Mổ lấy thai là một phương pháp lấy thai qua đường rạch vào thành bụng và tử cung. Nếu lấy thai ở trong ổ bụng như những trường hợp vỡ tử cung hay chửa trong ổ bụng thì không gọi là mổ lấy thai.
Nguồn gốc của mổ lấy thai có từ bao giờ, tới nay vẫn chưa được rõ ràng. Theo truyền thuyết thì Julius Caesar được sinh ra bằng mổ lấy thai và từ đó phẫu thuật này có tên là mổ Caesarean, thường gọi tắt là mổ Caesar. Cách giải thích này không được thuyết phục vì mẹ Julius Caesar đã sống nhiều năm sau khi con bà ra đời tCn, 102 là 44 năm và suốt trong thời gian tCn và ngay cả sCn tới thế kỉ thứ 4 vẫn không có một tài liệu nào trong y văn nói về phẫu thuật này. Danh từ Caesarean gốc Latinh ở động từ “Caedere” là “cắt” mới có từ thời kì Trung cổ, ngay từ đời Hyppocrate đến Galien, v.v... và các tác giả viết về y học đều không nói gì đến mổ lấy thai.
Mãi tới khi Công giáo La Mã nắm quyền thống trị thì mổ lấy thai trên người chết mới được tiến hành vì họ coi đó là một biện pháp trực tiếp rửa tội cho đứa bé.
Năm 1500, người mổ lấy thai được nói tới là Jacob Nufer (người Đức) mổ cho chính vợ mình và sau đó đẻ đường dưới hai lần.
Năm 1794, Virgina (người Mĩ) là người mổ lấy thai đầu tiên ở Mĩ sống cả mẹ lẫn con. Thời kì đầu người ta mổ dọc thận tử cung mà không khâu cơ tử cung cho nên sản phụ thường chết do chảy máu hoặc nhiễm khuẩn; tới năm 1865, tỉ lệ chết mẹ về hai tai biến này vẫn còn rất kinh sợ, lên tới 85% ở Anh quốc.
Năm 1882, đánh dấu một bước ngoặt trong sự phát triển mổ lấy thai, do Max Sanger 28 tuổi, trợ lí cho ông Crede ở Trường đại học Leipzig đã khâu cơ tử cung sau khi mổ lấy thai. Nhưng ở nơi đó người ta không chấp nhận mà áp dụng ở vùng biên giới nước Mĩ, từ Ohio đến Louisiana và đã mổ 17 trường hợp khâu bằng chỉ bạc, cứu sống được 8 sản phụ. Một thành tích phi thường vào thời đó và mối lo sợ chảy máu đã được giải quyết.
Năm 1907, Frank người đầu tiên mô tả lấy thai ngoài phúc mạc qua khoang Retzius để vào đoạn dưới.
Năm 1912, Krong cải tiến bằng cách cắt và bóc tách nếp phúc mạc bàng quang tử cung, bộc lộ đoạn dưới để lấy thai ra bằng phóoa - xép rồi khâu chỗ cắt và phủ phúc mạc kín.
Năm 1962, Kerr đã cải tiến không rạch dọc mà rạch ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai, từ đó kỹ thuật mổ lấy thai của Kerr đã được phổ biến rộng rãi đến ngày nay, nhất là sau khi Fleming Washman (1928) tìm ra kháng sinh thì việc mổ lấy thai được chỉ định nhiều hơn vì không sợ bị nhiễm khuẩn như trước, tỉ lệ chết do mổ lấy thai giảm xuống rất rõ rệt.
Ở Việt Nam mổ lấy thai qua thân tử cung đã được áp dụng từ thời kì Pháp thuộc nhưng chỉ thực hiện ở một số tỉnh thành, nơi có bác sĩ ngoại khoa và có cơ sở phẫu thuật. Cho tới năm 1954, hoà bình lập lại ở miền Bắc, công tác đào tạo cán bộ y tế ngày càngnhiều và cho tới nay hầu hết các huyện thị ở cả nước có bác sĩ chuyên khoa ngoại sản nên đã có khả năng mổ được các cấp cứu về sản khoa, trong đó có mổ lấy thai bằng kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung.
Chỉ định mổ lấy thai
Về nguyên tắc mà nói bất kì trường hợp nào, nếu để đẻ hoặc can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa qua đường âm đạo làm thương tổn nghiêm trọng đến mẹ, đến thai hoặc cả hai đều được chỉ định mổ lấy thai.
Nhưng trên thực tế chỉ định mổ lấy thai lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: điều kiện về cơ sở phẫu thuật, trình độ chuyên môn về gây mê hồi sức và phẫu thuật viên, hoàn cảnh của từng sản phụ, quan niệm của từng nơi, v.v... nhưng nhìn chung tỉ lệ mổ lấy thai có xu hướng ngày càng tăng. Ở Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh tỉ lệ mổ lấy thai từ năm 1954-1974 là 12-15% trên tổng số người đẻ nhưng từ 1974-1994 tỉ lệ này đã tăng lên từ 20-50% và cùng thời gian này ở hầu hết các khoa sản bệnh viện tỉnh, tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới là từ 10-15%.
Nói chung người ta chia chỉ định mổ lấy thai ra làm hai nhóm: chỉ định mổ tuyệt đối và chỉ định mổ tương đối.
Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối:
Do mẹ: Các loại khung chậu hẹp, méo, dẹt,v.v... đã mổ đẻ cũ hai lần, người ta mổ dò bàng quang âm đạo; các khối u tiền đạo làm ngăn cản không cho chai lọt như: u xơ tử cung ở đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt sâu xuống tiểu khung; các dị dạng đường sinh dục cản trở không cho thai sổ ra.
Do thai: Các ngôi thai bất thường như: ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng không tiến triển; thao to (không tương xứng với khung chậu).
Chỉ định mổ lấy thai tương đối: Chỉ định này ngày càng được mở rộng ở Việt Nam vì trình độ dân trí và sự hiểu biết về lợi ích của kế hoạch hoá gia đình được nâng cao nên y tế phải đãm bảo an toàn cho mẹ và con trong lúc sinh đẻ vì vậy đã mở rộng chỉ định này không riêng về chuyên môn đơn thuần mà còn phụ thuộc vào những yếu tố xã hội khác; tuy nhiên một số thầy thuốc đã lạm dụng mổ những tai biến cho mẹ và con trong và sau mổ đôi khi còn cao hơn là đẻ đượng dưới.
Chỉ định mổ lấy thai tương đối thường do những nguyên nhân phối hợp của mẹ, của thai, phần phụ thai nhiều nhất là những nguyên nhân dẫn đến suy thai do bệnh lí của mẹ, của rau thau do rối loạn cơn co tử cung, ngôi thai không tiến triển, đẻ chỉ huy không kết quả, ối vỡ sớm quá 12 giờ, nước ối bẩn, chuyển dạ kéo dài quá thời gian quy định, thai giá tháng, đã chữa vô sinh lâu năm, sinh con so khi người mẹ đã lớn tuổi, đẻ con liên tiếp, thai chết lưu, v.v...
Chỉ định mổ lấy thai chủ động: Chỉ định mổ lấy thai chủ động không phải là để giải quyết những khó khăn sản khoa trước mắt, mà đề phòng những biến cố có thể xảy ra cho mẹ và thai nhi nếu để sản phụ đẻ qua đường dưới. Nhờ có các máy siêu âm, máy theo dõi (montioring) sản khoa, máy đo pH máu thai nhi, v.v... đã góp phần cho mổ chủ động được chắc chắn và chính xác hơn. Mổ chủ động có hai loại:
Mổ chủ động trước khi chuyển dạ: Cho những trường hợp nếu chờ cho đến lúc chuyển dạ sẽ gây nguy hiểm đến tính mạng mẹ - con như: bệnh tim, bệnh thận, bệnh tăng huyết áp, tiền sản giật, ... đã được điều trị tích cực mà bệnh vẫn tiến triển.
Mổ chủ động trong lúc chuyển dạ: Cho những trường hợp có chỉ định mổ tuyệt đối và những trường hợp mẹ có bệnh lí nếu để chuyển dạ kéo dài sẽ làm bệnh nguy kịch thêm.
Chống chỉ định mổ lấy thai:
Có hai chống chỉ định tương đối:
Thai chết hoặc thai quá non tháng nếu lấy ra cũng không thể nuôi sống được.
Những thai dị dạng.
Cả hai trường hợp trên đôi khi vẫn phải chỉ định mổ để cứu mẹ như: rau tiền đạo trung tâm, phong huyết tử cung rau, ngôi ngang buông trôi dọa vỡ tử cung, thai đôi dính vào nhau, v.v...
Kỹ thuật mổ lấy thai
Mổ ngang đoạn dưới
Chỉ định: Tất cả các trường hợp mổ lấy thai đề mổ ngang đoạn dưới trừ khi vào ổ bụng thì dính quá không thể tách đoạn dưới xa bàng quang được; hoặc đã có ý định cắt tử cung ngay sau khi lấy thai thì mới phải mổ thân tử cung. Ích lợi của mổ ngang đoạn dưới là vết sẹo lành tốt, được phủ kín phúc mạc tránh bị nhiễm khuẩn và dính ruột sau mổ, không dễ bị vỡ tử cung khi có thai lại.
Các bước tiến hành:
Chuẩn bị: Vệ sinh sản phụ, vô khuẩn vùng mổ; tiền mê; gây mê nội khí quản, v.v...; đón sơ sinh và chữa ngạt.
Kỹ thuật (các thì mổ). Đường rạch vàoổ bụng có hai cách: Rách giữa đường dưới rốn; rạch đường ngang trên xương mu.
Đường rạch vào tử cung: Cắt lớp phúc mạc dính lỏng lẻo giữa tử cung và bàng quang rồi đẩy phúc mác và bàng quang xuống khoảng 3 - 4cm, đặt van trên khớp mu; dùng hai ngón tay trỏ hoặc kéo cắt để mở rộng ngang đoạn dưới sang bên đủ chỗ cho đầu thai ra.
Cách lấy đầu hoặc lấy chân ra; tháo van vệ trước khi lấy thai; đưa bàn tay trái nếu phẫu thuật viên đứng ở bên trái sản phụ (và ngược lại) luồn vào trong tử cung để bật đầu đứa bé lên, trong lúc đó dùng tay phải hoặc người phụ đẩy đáy tử cung để giúp đưa đứa bé ra ngoài; trường hợp đầu đã lọt ra thấp, lấy đầu ra khó cầnphải có người phụ đi găng tay sạch đẩy đầu thai từ phía âm đạo lên. Nếu là ngôi ngang, ngôi ngược phải chọn được chân để kéo từ từ ra như người đỡ đẻ ngôi ngược.
Cắt dây rốn và bóc rau: Khi thai đã ra ngoài, lau sạch mũi miệng và hút đờm dãi rồi cặp và cắt dây rốn. Tiêm oxytocin hay ergometrin chậm vào tĩnh mạch hay bắp thịt rồi bóc rau và màng rau. Khi rau đã bóc rồi phải lau sạch buồng tử cung và kiểm tra lại xem có sót rau và màng rau không.
Khâu lại cơ tử cung hai lớp bằng chỉ tiêu lớp trong, khâu mũi rời, lớp ngoài có thể khâu vắt nên tránh khâu qua lớp niêm mạc để sau này đỡ bị lạc nội mạc tử cung và tử cung sẽ lành tốt. Phủ kín phúc mạc tử cung bằng chỉ tiêu và sau đó không quên lau sạch ổ bụng, kiểm tra vòi trứng, buồng trứng và đếm gạc trước khi đóng thành bụng.
Đóng thành bụng: Lớp phúc mạc khâu vắt bằng chỉ tiêu; lớp cân khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu; lớp cơ, lớp mỡ đày khâu mũi thưa bằng chỉ tiêu; lớp da khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu thật nhỏ.
Mổ thân tử cung:
Chỉ định: Chỉ khi nào không thể mổ ngang đoạn dưới được như dính ruột vào tử cung, bàng quang, khối u tiền đạo dính vào đoạn dưới hoặc có ý định cắt tử cung từ trước khi mổ lấy thai.
Kỹ thuật: Giống như mổ ngang đoạn dưới, chỉ khác đường rạch vào ổ bụng không xuống thấp tới gần xương mu, mà rạch lên cao và trên rốn; khi vào thân tử cung không có lớp phúc mạc phủ nên cần rạch đúng giữa thân để tránh chảy máu và lấy thai ra bằng chân như như đỡ ngôi ngược.
Phẫu thuật này nhanh và dễ dàng nhưng dễ xảy ra viêm phúc mạc và tắc ruột, sự co hồi của cơ tử cung có thể cho sẹo không liền tốt và sẹo dễ bị nứt vỡ trong lần có thai sau.
Mổ lấy thai ngay sau khi mẹ chết hoặc hấp hối: Chỉ định này tuy rất hiếm nhưng lại phụ thuốc vào nhiều yếu tố mà quyết định không phải chỉ cho người người thầy thuốc như: Tuổi thai phải đủ để nuôi sống; sự dự đoán trước cái chết của người mẹ; dựa vào phong tục tập quán, tôn giác, đặc biệt dựa vào nguyện vọng của gia đình.
Chăm sóc phẫu thuật
Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, lượng máu chảy qua âm đạo, sự co hồi của tử cung ít nhất 1 giờ, 1 lần trong 4 giờ đầu, sau đó 4 giờ một lần theo dõi như trên trong ngày đầu và đo nhiệt độ hàng ngày; dịch truyền: trung bình truyền 3 lít ngày đầu kể cả dịch truyền trong khi mổ nếu nước tiểu dưới 30ml một giờ phải xem lại lượng máu mất. Ngày thứ 2 có thể không phải truyền dịch mà cho uống; nếu đặt xông nước tiểu phải đãm bảo vô khuẩn và lấy ra sau 12 giờ; trung tiện thường sau 48 giờ, sau đó sảnphụ được ăn như thường; ngày đầu cho sản phụ ngồi dậy và cử động ít nhất 2 lần; hàng ngày phải xem vết mổ, thay băng, nếu thấy mũi khâu nào bị sưng tấy phải cắt mũi chỉ đó; giữ cho đầu vú sạch và khô, nên cho bú sau 1 ngày; dùng kháng sinh như ampicilline... ít nhất 5 ngày liền; bình thường sau 5-7 ngày cắt chỉ và ra viện.
Các tai biến.
Chảy máu sau mổ: Thường xảy ra ở những trường hợp để nhiều, đa thai, chuyển dạ kéo dài, rau tiền đạo hoặc do phẫu thuật đoạn dưới bị rách, khâu cầm máu không kỹ nhất là để sót rau không khâu kỹ hai đầu mép; nhiều khi sau mổ sản phụ bị choáng nặng mới phát hiện ra và phải mổ lại để cầm máu, trường hợp khó đôi khi phải cắt tử cung.
Nhiễm khuẩn: Nhẹ: vết mổ bị sưng tấy, toác vết mổ.
Nặng hơn: viêm nội mạc tử cung, vết mổ tử cung bị bục do hoại tử dẫn tới viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn bộ.
Rất nặng là nhiễm khuẩn huyết. Nếu điều trị bằng kháng sinh phối hợp liều cao mà không bớt thì phải cắt tử cung, đôi khi vẫn không tránh khỏi tử vong.
Viêm tắc tĩnh mạch tuy hiếm nhưng vẫn có thể xảy ra cho tất cả các phẫu thuật làm trong tiểu khung, vì vậy cần cho sản phụ vận động sớm.
Giáo sư, Tiến sĩ Lê Điềm |
