Ung thư cổ tử cung đã có một lịch sử nghiên cứu trên một thế kỉ. Phát hiện sớm để có thể chữa khỏi loại ung thư này chỉ được giải quyết trên diện rộng trong mấy thập niên vừa qua và điều này đã trở thành một ví dụ điển hình trong ung thư học hiện đại vì khá nhiều lí do:

Tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao. Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm toàn cầu có khoảng 500.000 ung thư cổ tử cung xâm nhập mới được phát hiện cùng chừng ấy trường hợp tử vong. Song người ta đã phát hiện mỗi năm có hàng chục triệu phụ nữ có những thương tổn ung thư tử cung rất mới (coi như tiền ung thư) được gọi là thương tổn loạn sản từ cách đây trên 40 năm.

Do dễ tiếp cận, có thể áp dụng các test sàng lọc trên diện rộng ở cổ tử cung cho hàng chục triệu phụ nữ bề ngoài bình thường, khỏe mạnh, tạo điều kiện cho tư tưởng chiến lược của thời đại trong phát hiện sớm ung thư trở thành hiện thực: phát hiện chủ động, định kì, có hệ thống cho hàng loạt phụ nữ có khả năng bị ung thư bằng xét nghiệm tế bào học.

Phương pháp tế bào học đã được thừa nhận là phương pháp mũi nhọn trong các test sàng lọc.

Xác định được lịch sử tự nhiên của ung thư cổ tử cung kéo dài mấy chục năm với hai giai đoạn: một in lặng (loạn sản nhẹ, vừa, nặng, ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập), một có biểu hiện lâm sàng (ung thư xâm nhập). Đối với các thương tổn loạn sản, ung thư tại chỗ, có thể chữa khỏi bằng những phương tiện và biện pháp không quá phức tạp, tốn kém đối với các cơ sở y tế từ huyên trở lên: đối thương tổn bằng lade CO₂, cắt chóp cục bộ hay toàn phần.

Kinh nghiệm lấy bệnh phẩm và đọc kết quả được cải thiện rõ rệt. Đặc biệt đã xác định được hơn 90% ung thư cổ tử cung phát sinh từ vùng nối giữa biểu mô phù cổ trong và cổ ngoài, do đó bay Ayre cải tiến ra đồi lấy trúng, lấy đủ bệnh phẩm cần thiết, nâng tỉ lệ phát hiện (+) cao hơn rất nhiều so với trước đây.

Các thuật ngữ và các phân loại bệnh về hình thái học vi thể đã thay đổi, tiêu biểu của Tổ chức y tế thế giới (OMS) của Richat, của hệ Bethesda, hiện đã và đang được áp dụng trên thế giới và Việt Nam.

Thông thường, sự đổi mới thuật ngữ và phân loại thuộc phạm vi quốc gia, nhất là quốc tế, phản ánh một cách tổng hợp những tiến bộ về mặt lí luận lẫn thực hành của chủ đề nghiên cứu. Song vì nhiều lí do khác nhau, ngay cả những thuật ngữ và phân loại bệnh đã được thống nhất ở các hội nghị quốc tế, đã được in qua nhiều sách, bài báo và đã được thử thách qua thời gian, vẫn chưa được mọi người thừa nhận hoặc áp dụng ở mọi nơi. Chính vì vậy, để có thể hiểu nhau và có được tiếng nói chung, Wikinson E.J (Hoa Kỳ, 1990) đã nêu lên những đặc điểm được coi là tương xứng trong 3 bảng danh pháp nổi tiếng toàn cầu theo trình tự như sau:

Chú thích: * SII.: Squamous intraepithelial lesion.

** HPV: Human Papillovirus: virut sinh u nhú ở người

Các thuật ngữ và phân loại của Richart nêu năm 1973 cũng gần giống của Tổ chức y tế thế giới. Ông gọi loạn sản là tân sản nội biểu mô (CIN: cervical intraepithelial neoplasia) trong đó CIN I tương ứng loạn sản nhẹ, CIN II tương ứng loạn sản vừa còn CIN III tương ứng loạn sản nặng hoặc ung thư tại chỗ. Sở dĩ có sự gộp chung hai loại tổn thương sau vào CIN III vì trên thực tế, Richart cũng như nhiều tác giả khác, thấy rất khó phân biệt về tế bào học loạn sản nặng với ung thư tại chỗ.

Phát hiện sớm để chữa khỏi ung thư cổ tử cung đã là một thành tựu lớn. Song nếu phòng tránh được căn bệnh này còn có ý nghĩa lớn hơn. Người ta đã tìm hiểu được hàng loạt yếu tố nguy cơ có liên quan như tuổi lấy chồng hoặc có quan hệ tình dục đầu tiên, số bạn tình dục, số lần chửa đẻ, độ tuổi, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, các thuốc tránh thai, thuốc lá... Đáng chú ý là việc phát hiện các conđilôm và virut sinh u nhú ở người có liên quan mật thiết đến lịch sử phát triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung.

Cố gắng hạn chế tới tối đa các yếu tố nguy cơ để làm giảm tỉ lệ mắc bệnh cũng như phát hiện sớm bằng sàng lọc tế bào học trên diện rộng để làm giảm tỉ lệ tử vong là hai hướng chiến lược trong phòng chống ung thư cổ tử cung hiện nay.

Tài liệu này hi vọng đóng góp phần nào vào hướng thứ hai của hoàn cảnh Việt Nam.

Viêm thông thường: rất hay gặp ở Việt Nam do môi trường và vệ sinh sinh dục của nhiều phụ nữ chưa được đảm bảo: Ở cộng đồng từ 60-80% ở bệnh viện từ 70-90% thậm chí hơn nữa (tất nhiên không xét nghiệm trước khi hành kinh và sau khi hành kinh). Thường chia 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng tùy mức độ phân tán và tập trung của bạch cầu đa nhân trên phiến đồ, mức độ thoái hóa của chúng (luôn tương phản với lượng trực khuẩn Doderline) có loét hay không tùy sự hiện diện của tế bào đáy, cận đáy và viêm cả cổ ngoài và trong nếu phát hiện các tế bào trụ chế nhầy ở cổ trong. Thương tổn viêm càng nặng thì tỉ lệ viêm loét càng tăng. Hầu như không có chẩn đoán nhầm nếu bệnh phẩm được lấy và xét nghiệm đúng quy cách.

Viêm do nấm: thường gặp 2 loại: Candida alnicans và Leptothrix, có thể đơn độc hay kết hợp trên cùng một bệnh nhân.

Trên nền viêm có bạch cầu da nhân (không nhất thiết nhiều) ít nhiều thoái hóa, có các sợ nấm Candida albicans, nhận được do đó có các đốt (như đốt tre) hoặc chi nhánh như các cành cây hoặc các sợi nấm Leptothrix mảnh, dài (không có đốt) như sợi tóc. Các tế bào cổ tử cung - âm đạo co ở những mức độ khác nhau tùy mức độ viêm.

Viêm do Trichomounas vaginalis: Nhữngtỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau trong y văn: 13-50% số phụ nữ từ 30-35 tuổi (Takahashi), trung bình 14%. Những thống kê của chúng tôi dao động từ 1-3% ở cộng đồng và gấp hơn hai lần ở bệnh viện.

Hình thái điển hình của Trichomonas vaginalis như nêu trong y văn hiếm gặp: sinh vật đơn bào dài 10-30 micromet, bào tương hìanh quả lê, có 4 tiêm mao (roi) trước và một roi sau với màng kiểu sóng lượn. Nhân hình bầu dục, lệch một bên, nhỏ và có nhiều hạt, có thể ưa axit nằm trong bào tương xanh xám nhạt.

Trên thực tế, chẩn đoán không khó:

Trước hết, phiến đồ thoạt nhìn thấy rất bẩn (kỹ thuật được hoàn thành tốt): nhiều tế bào viêm thoái hóa, tan rã, hoại tử bắt màu ưa axit, nhiều mãnh vụn tế bào, vi khuẩn khó xác định. Trên một vi trường, có thể thấy rất nhiều Trichomonas to nhỏ khác nhau, ít nhiều dạng quả lê, mất roi hay chỉ còn một phần roi, có nhân lệch một bên hay không rõ nhân song vẫn dễ phát hiện chúng do màu xanh xám khác với màu đen của nhân tế bào viêm hay bào tương ưa axit của loại sau ít nhiều thoái hóa và luôn luôn to hơn các tế bào viêm và bé hơn các tế bào nông hoặc trung gian.

Hình ảnh quầng sáng quanh nhân tế bào ngoại vi chỉ có giá trị gợi ý đi tìm Trichomonas và hiện ít được chú ý. Có thể thấy viêm do Trichomonas kết hợp nấm Leptothrix hoặc Canada albicans. Đôi khi bên cạnh thương tổn quá sản (dị sản, loạn sản) đi kèm.

Chúng tôi không nêu ở đây một số thương tổn viêm hiếm gặp như lậu, nấm tia, trứng giun, amip, v.v... song một số loại viêm tuy không phổ biến lại dễ nhận như do Gardnerella viginalis ecpet đơn giản, Chlamydia Trachomatis cũng không được minh họa vì số lượng ảnh hạn chế. Tuy nhiên, có thể nhắc lại nét đặc trưng nhất trong viêm do Gardnerella vaginalis là các tế bào nông và trung gian bị thoái hóa, không nhận rõ màng tế bào vi vi khuẩn này, tuy nhỏ nhưng dày đặc tới mức phủ kín, chỉ còn hình tế bào với rất nhiều chấm nhỏ (các tác giả nói tiếng Anh gọi là clue - cells); trong viêm loại eepet có sự xuất hiện các tế bào lạ, thường có nhân kì quái (không giống trong ung thư) hoặc nhiềunhân chồng chất, màng nhân dày, hạt nhân nổi rõ, hoặc cả nhân, bào tương đều có thương tổn thoái hóa; trong viêm do Chlamydia trachomatis, các tế bào cận đáy có rất nhiều không bào tròn trong bào tương, có khi đẩy lệch nhân về hẳn một phía ở ngoại vi (hình tế bào nhẫn) đặcbiệt có thể thấy các thể vùi trong các không bào nhỏ hơn là trong các không bào cỡ lớn hoặc trung bình.

Thương tổn dị sản: Bao gồm hai loại: điển hình và không điển hình. Cần nêu ở đây vì có thể nhầm với thương tổn loạn sản. Do đã có bản quy chiếu của Wilkinson E.J. đã giới thiệu ở trên, chúng tôi chọn danh pháp của Tổ chức y tế thế giới không phải vì đúng nhất mà vì tiện nhất cho iệc tìm các thuật ngữ tương ứng trong các danh pháp khác.

Dị sản điển hình: được thừa nhận là do sự biến đổi của biểu mô trụ cổ tử cung thành biểu mô dạng vảy (có thể cục bộ hay toàn bộ) không có thay đổi về cấu trúc và hình thái tế bào trên mô học. Thương tổn dị sản còn gặp ở các tuyến nhưng rất khó phân biệt về tế bào học dị sản của biểu mô phù hay ở tuyến (thường không lấy được loại sau trên phiến đó).

Những tế bào dị sản có thể đứng riêng lẻ hoặc xếp thành nhóm, đám, kích thước tương đương các tế bào cận đáy nhưng phần lớn hình đa diện, có mối liên hệ mật thiết, xếp thành nhiều tầng như tế bào vảy ở da, có thể thấy các đuôi bào tương hay cầu nối tế bào nhưng không nhận được chất sừng. Các tế bào này ưa bazơ (cả nhân lẫn bào tương), nhân tương đối to, nằm giữa tế bào và khá đều nhau, không rõ hạt nhân vì chất nhiễm sắc mãnh, phân bố đều nhưng cũng có thể bào tương ưa axit (bắt màu hồng). Phân biệt rõ tế bào dị sản với tế bào viêm (thường kết hợp) ở xung quanh cũng như các tế bào trung gian, tế bào ngoại vi (ảnh 1). Trường hợp dị sản cục bộ, nếu tế bào dị sản có ít, đứng riêng lẻ, quanh nhân có vùng sáng và bào tương ở ngoại vi đặc, có thể nhầm với tế bào cận đáy vì thương tổn dị sản rất hay gặp cùng thương tổn viêm: kể cả viêm loét.

Dị sản không điển hình: Khi điển hình, các tế bào dị sản nay xếp thành đám tế bào đa diện nhiều tầng có mốiliên kết chặt chẽ như tế bào vảy ở da, song điểm đáng chú ý nhất để phân biệt với dị sản điển hình là các tế bào này lẫn nhân của chúng đều to nhỏ không như nhau (anisocytose; anisocaryose). Thông thường, dị sản không điển hình có các tế bào đa diện ít nhiều có đuôi, liên kết lỏng lẻo hơn, có khi đứng riêng lẻ, bào tương có những hốc sáng nhưng đáng chú ý nhất vẫn là tế bào và nhân của chúng to nhỏ không đều nhau, nhân không rõ hạt nhân và/hay có thương tổn viêm đi kèm. Phải xem kỹ nhiều vi trường ở cả hai phiến đồ: sẽ có thể thấy cả hai dạng sắp xếp của tế bào dị sản không điển hình đã mô tả.

Trong một số trường hợp, phân biệt dị sản không điển hình với loạn sản là một vấn đề tế nhị.

Conđilôm (condylome): mối liên quan giữa virut sinh u nhú ở người (HPV) và condilôm cũng như lịch sử phát triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung đã được nhiều tác giả đánh giá condilôn nhưn thương tổn loạn sản nhẹ hoặc thương tổn nội biểu mô vảy độ thấp.

Các conđilôm được đặc trưng về tế bào học bằng các tế bào bóng (hoặc hình quả bóng: ballon - cell, koilocyte).

Những tế bào này thường to hơn những tế bào dị sản, đứng riêng lẻ, xếp thành nhóm nhỏ hoặc thành đám với đặc điểm là nhân tế bào không đều hoặc hai nhân, có những vùng sáng không đều quanh nhân và màng bào tương vừa cô đặc vừa dầy lên rõ rệt.

Tuy phát sinh từ tế bào trung gian hoặc ngoại vi, các tế bào này có thể hình tròn hay đa diện, có thể thấy những vết nứt rạn của bào tương, đôi khi toàn bộ bào tương sáng, vô hình, chỉ còn màng bào tương cô đặc; có một số nhân đông hoặc tan.

Đối chiếu mô bệnh học, thấy rõ các “tế bào bóng” xuất hiện ở nửa trên biểu mô vảy cổ tử cung và càng xuống dưới, tế bào cũng như các hốc sáng càng nhỏ dần. Sự bất thường của nhân khó nhận hơn trong tế bào học.

Thương tổn loạn sản: vừa có sự bất thường về cấu trúc lẫn hình thái tế bào của biểu mô vảy ở những mức độ khác nhau.

Loại sản nhẹ: Các tế bào ở đây nhỏ hơn tế bào trung gian hoặc ngoại vi, chúng đứng riêng lẻ hoặc xếp thành những đám nhỏ, hoặc nhóm tế bào thưa thớt với hình thái tế bào tròn hay đa diện, có tính đa hình nhẹ. Bào tương không rộng, có thể chứa những hốc sáng nhỏ. Tỉ lệ nhân trên bào tương bao giờ cũng tăng so với tế bào trung gian và ngoại vi, các nhân này có tính đa hình và to nhỏ không đều, mức độ nhẹ, luôn tăng sắc, không thấy rõ hạt nhân vì chất nhiễm sắc lấm chấm hạt nhỏ, màng nhân không đều, chỗ hơi dầy lên, chỗ như mất. Đối chiếu mô bệnh học thấy sự lát tầng của biểu mô tuy hơi dày lên nhưng vẫn đều và còn giữ được cực tính tế bào. Những biến đổi về cấu trúc và hình thái tế bào chỉ diễn ra ở 1/3 dưới: chẳng những các tế bào nằm sát ngay trên lớp mầm có quá sản mà trở nên lát tầng, có những biến đổi không điển hình về hình thái như loạn phân nhẹ đã nêu.

Loạn sản vừa: trong đa số trường hợp, tế bào loạn sản vừa nhỏ hơn tế bào trung gian hay ngoạivi nhưng nhân không đều, tăng sắc và thường lớn hơn trong loạn sản nhẹ. Vẫn có thể thấy các hốc sáng trong bào tương ở những mức độ khác nhau và không nhận được hạt nhân to, nỗi rõ. Những tế bào này có thể đứng riêng lẻ, xếp thành dài kiểu “dòng chảy”, “nối đuôi”, “điếu xì gà” và khi thành đám thì mức đảo lộn cấu trúc cũng rỏ hơn ở loạn sản nhẹ biểu thị bằng các tế bào có liên kết lỏng lẻo và hướng lộn xộn.

Trên mảnh cắt mô học, sự bất thường về cấu trúc và hình thái tế bào vượt quá 1/3 nhưng thường không quá 2/3 chiều dày biểu mô vảy. Phần 1/3 ngoại vi biểu mô có thể gần như bình thường, ít nhiều thành thục hoặc có một số tế bào bóng.

Trên thực tế, có nhiều hình thái tế bào học khác nhau của loạn sản vừa làm cho việc phân biệt với loạn sản nặng có khó khăn và mang tính chủ quan của người đọc. Nhiều tài liệu trong y văn kể cả của Tổ chưc y tế thế giới đều nêu: đây là thương tổn trung gian hĩưa loạn sản nhẹ và loạn sản nặng. Chính vì sự phân biệt có khó khăn trong một số không ít trường hợp, kể cả với ung thư tại chỗ nên hệ Bethesda mới gộp cả loạn sản vừa, nặng, ung thư tại chỗ vào thương tổn biểu mô vảy độ cao.

Loạn sản nặng: Các tế bào có tính chất không điển hình rõ trong đó loại cận đáy và trung gian sâu chiếm ưu thế so với các tế bào trung gian nông và tế bào ngoại vi cũng có loạn nhân. Thường nhân tế bào sẫm màu, to nhỏ không đều rõ, lưỡi nhiều sắc đặc. Có thể thấy những nhân tố có múi, hình nhân chia trong khi bào tương hẹp, ưa bazơ và lẽ đương nhiên, tỉ lệ nhân/bào tương tăng lên.

Về mô bệnh học, sự đảo lộn cấu trúc và bất thường về hình thái tế bào diễn ra trên 2/3 độ dày biểu mô phủ, chỉ còn vài lớp bề mặt chưa thấy rõ tính chất ác tính hoặc bị sừng hóa. Trong vùng loạn sản nặng, có thể thấy các nhân có múi, nhân quái, nhân chia.

Trương hợp tế bào ngoại vi sừng hóa, có thể thấy hình hạt sừng hoặc tế bào sừng hóa ưa axit trên phiến đồ.

Ung thư tại chỗ: y văn bàn rất nhiều về loâi thương tổn này, đưa ra nhiều ảnh minh hoạ khác nhau nhưng nói chung đều thống nhất khó phân biệt với loạn sản nặng về tế bào học. Nói gọn lại, tiêu chuẩn để phân đoán phân biệt là tế nhị.

Nhìn chung, đặc điểm ác tính biểu hiện rõ hơn: tế bào u loại đáy, cận đáy có viền bào tương mỏng, ưa bazơ, nhân cỡ lớn, không đều nhau rõ, tăng sắc, có thể thấy thùy, mũi, góc cạnh, tỉ lệ nhân/bào tường bị đảo ngược, chất nhiễm sắc kết tụ thành cục lớn, không đều, có khi đen như mực. Có thể thấy hạt nhân vừa quá sản, phì đại, nỗi rõ. Trên các phiến đồ, tế bào u đều khá nhiều, mật độ dày nhưng thường có hình ảnh khác đặc trưng: xếp thành dải, vết dài như tập hợp một hàng dọc, nối đuôi nhau. Tổ chức y tế thế giới còn nêu thêm: Phiến đồ bẩn hơn loạn sản nặng và phản ứng viêm với nhiều bạch cầu đa nhân cũng rỏ nét hơn. Tiêu chuẩn này ít có giá trị với chúng tôi vì các loạn sản từ vừa trở lên hầu như đều có viêm đi kèm trong đại đa số trường hợp.

Trên mảnh cắt mô bệnh học, toàn bộ độ dày biểu mô phủ loại vảy có hình ảnh của thương tổn ung thư với đầy đủ các tính chất không điển hình về cấu trúc lẫn hình thái học tế bào, có xâm nhập viêm nội biểu mô và khá rõ ở lớp đệm. Chẩn đoán ung thư tại chỗ chỉ được xác nhận khi cắt mảnh hàng loạt không thấy có tế bào u phá vỡ lớp đáy xâm lấn vào chất đệm.

Chẩn đón phân biệt: tuy khó nhưng người ta vẫn cố nêu lên một số điểm về tế bào học bởi vì trước hết, ngừơi ta coi đây là mức độ cao nhất về tính không đồng nhất của tế bào ung thư so với mọi mức độ loạn sản. Sự phân chia các tip ung thư biểu mô tại chỗ trong nhiều tài liệu làm cho sự phân biệt với loạn sản càng phức tạp.

Để bạn đọc tiện tham khảo, ngoài hình thái trung gian thường gặp đã nêu ở ảnh, chúng tôi nêu hai biến thể: tip tế bào nhỏ và tip tế bào lớn.

Ở tip tế bào nhỏ, các tế bào u chiếm ưu thế thuộc loại tế bào đáy, bào tương hẹp, ưa bazơ vừa. Nhân tăng sắc, chất nhiễm sắc nhiều, loạt hạt thô hay đặc, không nhận rõ hạt nhân. Người ta cho: nếu trên 30% tế bào u trên phiến đồ thuộc tip đây là chắc chắn có ung thư tại chỗ. Xu hướng các tế bào này là đứng tách rời hay thiên về tụ tập lỏng lẻo theo hướng phết phiến đồ, điển hình là kiểu xếp theo hàng một (file indienne). Không có chảy máu và hoại tử do u, nếu có hồng cầu và tế bào viêm là do có viêm loét đi kèm.

Ở tip tế bào lớn, tế bào u chiếm ưu thế thuộc loại cận đáy, bào tương nhiều hơn so với tip trên, đôi khi có sự biệt hóa sưng với nhân đông (các tế bào u bong ở vùng ngoại vi) nhưng khác với tế bào ung thư vảy xâm nhập ở kích thước và tính đa hình thái (không phải loại sợi hay nòng nọc). Cũng không có hoại tử chảy máu do u và tế bào u cũng vẫn xếp lỏng lẻo theo hướng phết phiến đồ.

Ung thư biểu mô vi xâm nhập: Chẩn đoán ung thư biểu mô vi xâm nhập (microinvasive) dù trong mô bệnh cũng rất khó khăn và hiếm gặp vì ngay cả kỹ thuật cắt mảnh hàng loạt cũng không dễ trúng thương tổn này. Nhưng yêu cầu này vẫn được đặt ra những năm gần đây đối với chẩn đoán tế bào học, kể cả xét nghiệm lâm sàng lọc cổ tử cung vì thương tổn cưa xâm phạm mạch bạch huyết, do đó chỉ cần điều trị bằng cắt bỏ tử cung bảo tồn mà tiên lượng vẫn tốt. Chúng tôi chỉ mới phát hiện được 2 trường hợp và cũng có những nhận xét về tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học phù hợp với y văn (Koss I. G. dẫn của một nhóm tác giả nghiên cứu trên 52 bệnh nhân): 1) có thương tổn viêm kết hợp hoại tử, hồng cầu thoái hóa. 2) Đa số tế bào ung thư sắp xếp thành đám. 3) Chất nhiễm sắc của tế bào ung thư phân bố không đều (trong khoảng 50%). 4) Tế bào ung thư (khoảng 20%) có hạt nhân nổi rõ.

Về mô học, ung thư biểu mô vi xâm nhập biểu hiện bằng những nhú ung thư nội biểu mô lồi vào trong chất đệm (mũi tên) và chỉ thực sự đúng với thuật ngữ vi xâm nhập nếu các nhú ung thư này liên tục với ung thư biểu mô vảy ở bên ngoài, không bị chất đệm ung gián đoạn hay chia cắt thành đảo nhỏ.

Thường tế bào của nhú ung thư vi xâm nhập chứa nhiều bào tương ưa cozin hơn tế bào u kề nó trong biểu mô vảy, thậm chí có biểu hiện sừng hóa. Có thể thấy rõ xâm nhập viêm đi kèm.

Ung thư biểu mô vảy xâm nhập: Về mô học cũng như tế bào học, có thể phân loại ba thứ nhóm: tip tế bào nhỏ, tip tế bào to không sừng hóa và tip tế bào to sừng hóa. Điều này dành cho những công trình nghiên cứu sâu trong đó người ta mô tả chi tiết tế bào đồ của từng nhóm.

Đặc điểm chung: Trên nền phiến đồ bẩn có nhiều tế bào viêm, mảnh vụn tế bào, hồng cầu thoái hóa và chất hoại tử (nhất là hoại tử huyết) là nhiều tế bào ung thư có khi dày đặc khắp nơi, đứng rải rác thành từng đám, bó, to nhỏ không đều nhưng kích thước tế bào và nhân thường không lớn lắm tuy đôi khi nhân có chồi, nụ, múi..

Chất nhiễm sắc ít khi mịn, phân bố rải rác đều và thường tăng sắc rõ, hạt thô to, vón thành đám, cục, hạt nhân to, nhiều nổi rõ.

Loại sừng hóa nhân không đều, tăng sắc rõ, có thể có nhân quái và nét đặc trưng là bào tương ưa axit vì có chất sừng. Nền bẩn, hoại tử, chảy máu. Đôi khi có kèm rải rác tế bào hình thoi hoặc nòng nọc với nhân dài, sẫm, cũng có thể thấy tế bào u rất to.

Loại tế bào nhỏ có tế bào gần giống tế bào mầm của của biểu mô vảy, chúng nhỏ nhưng nhân to, tăng sắc, bào tương hẹp, ưa bazơ có thể thấy hạt nhân nhiều, to, nổi rõ, chất nhiễm sắc bất thường. Vẫn nền bẩn, viêm, hoại tử quen thuộc.

Loại tế bào to không sừng hóa có tính đa hình thái rõ, kể cả nhân trơ. Nhân tròn, hình bầu dục hoặc đa hình. Bảo tương ưa bazơ, có khi hoại tử. Tế bào ở đây thường nhỏ hơn ở loại sừng hóa, đứng riêng lẻ hay tụ tập như hợp bào. Cũng thường thấy rõ hạt nhân, viêm và chảy máu u.

Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập: Thường ít gặp trên phiến đồ sàng lọc.

Tế bào u thường lớn hơn tế bào trụ bình thường ở biểu mô, bảo tương thường sáng, có thể có các không bào, bắt màu ưa bazơ hơn ưa axit, ít khi thấy chế nhầy, màng bào tương cũng như ranh giới các tế bào không rõ, nhân to vừa, tròn, hình bầu dục, ít khi hai hay nhiều nhân trong một tế bào u, chất nhiễm sắc lấm chấm hạt, thường tăng sắc.

Hạt nhân to tỉ lệ với biệt hóa tế bào u và cỡ, số lượng rất thay đổi. Tỉ lệ nhân/bào tương bao giờ cũng tăng lên trong mức độ khác nhau tùy từng trương hợp.

Tế bào u khá biệt hóa nên tương đối đều nhau, xếp gợi hình ống tuyến, nhân có nhiều hạt nhân to.

Như ở mọi loại ung thư xâm nhập, nền u thường bẩn, có mảnh vụn tế bào, tế bào viêm. hồng cầu thoái hóa...

Sinh thiết của ung thư tuyến cổ tử cung xâm nhập với các tế bào ung thư kiềm tính, to nhỏ không đều, có chỗ nhiều tầng, xâm lấn chất đệm và xếp thành hình ống tuyến, khi tròn, khi kéo dài, khi ngoằn ngoèo. Chất đệm ung bẩn, xâm nhập viêm rõ.

Một vài nhận xét tổng hợp

Xét nghiệm tế bào học để xác định thương tổn ung thư ở cổ tử cung nói chung không khó. Song việc phân loại chính xác có khó khăn. Vì vậy, hệ Bethesda đã gộp cả loạn sản vừa, nặng và ung thư tại chỗ vào thương tổn nội biểu mô vảy độ cao để hạn chế sự chủ quan và định tip tim đỡ sai lầm.

Thông thường, người ta cần biết độ nhậy (Sc), độ đặc hiệu (Sp) của phương pháp cũng như những nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán sai lầm để xác định giá trị của xét nghiệm. Một số tác giả còn nêu cả giá trị dự báo (P.V) và độ chuẩn xác (A) của xét nghiệm. Chúng được tính theo các công thức sau:

            Se =    (+) thật        x 100

          (+) thật + (-) giả

            Sp =     (-) thật        x 100

           (-) thật + (+) giả

            P.V =    (+) thật        x 100

           (+) thật + (+) giả

            A   =  (+) thật + (-) thật   x 100

               Tổng số

Bằng đối chiếu mộ bệnh, có thể xác định các số liệu chẩn đoán tế bào học từ loạn sản trở lên nhưng rất khó biết tỉ lệ âm tính (-) giả qua test sàng lọc. Mức độ chẩn đoán của chúng tôi đạt loại khá trong y văn vì các độ Se, độ A.P.V đều đạt từ 92-98% và Sp từ 80-88%.

Người ta đã tính khoảng 70% những trường hợp (-) giả là do lấy bệnh phẩm. Có trường hợp sinh thiết đã lấy hết thương tổn nên cắt chóp cục bộ sau đó cho kết quả âm tính dù với cắt mảnh hàng loạt. Nhà tế bào học có thể chẩn đoán (-) giả vì chưa đọc kỹ, bỏ sót hoặc chưa nhận thấy tính chất bất thường của tế bào tân sản trên phiến đồ. Họ có thể chẩn đoán (+) giả vì áu nhấn mạnh ý nghĩa biến đổi tế bào, thường do sai lầm của cố định các phiến đồ tồi tạo nên những hình ảnh giả tạo về thoái hóa tế bào hoặc cường điệu về bắt màu. Có một tỉ lệ dương tính thật sau khi lặp lại xét nghiệm. Kết quả (-) vì thương tổn loạn sản có thể thoái triển tự phát (30-70% tùy tác giả). Ở Việt Nam, (+) giả thường do kích thích viêm và sửa chửa biểu mô. Sau điều trị viêm, lặp lại xét nghiệm, kết quả sẽ (-) nhưng thường chỉ xảy ra trong một số trường hợp nhẹ và vừa...

Bởi vậy, cần luôn nhấn mạnh: chẩn đoán tế bào học chỉ có thể chính xác nếu các khâu kỹ thuật làm phiến đồ chuẩn: nếu lâm sàng, nội soi nghi ngờ, chẩn đoán tế bào học (-), phải lặp lại xét nghiệm. Nếu đã điều trị viêm, lặp lại xét nghiệm tế bào học nhiều lần, kết quả loạn sản độ cao vẫn (+), dù sinh thiết (-) vẫn cắt chóp cục bộ, cắt mảnh hàng loạt để xác chẩn.

Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Vượng - Tiến sĩ Trịnh Quang Diện và cộng sự