Yếu tố trợ giúp
Về phôi học: trên phôi 4-8 tuần, hệ niệu (ống Wolff với nu niệu quản) và hệ sinh dục (ống Muller và củ Muller) đều do trung phôi diệp kế cận xoang niệu sinh dục sinh ra và phát triển song hành rồi cũng đổ vào xoang niệu sinh dục. Sau này, ống Wolff ở nam giới chuyển thành đường sinh dục (mao tính hoàn, ống tinh, ống phóng tinh, túi tinh), còn ở nữ giới thì thoái hoá dần và chỉ để lại một vết tích thô sơ là ống Gartner. Ống Muller ở nữ giới sẽ sinh ra tử cung, vòi Fallope và 4/5 trên của âm đạo, còn ở nam giới thỉ thoái hóa dần và cũng chỉ để lại một vết tích thô sơ là túi tuyến tiền liệt, riêng củ Muller sẽ thành ụ núi (lồi tinh) ở nam giới và màng tinh ở nữ.
Nụ niệu quản ổ cả hai giới sẽ phát triển thành niệu quản, bể thận, dài thận, ống góp vào theo hậu phôi thận di chuyển lên trên.
Tại bàng quang, theo Hutch và Tanagho, thành niệu quản sẽ toả ra d0ể sinh ra tam giác nông, còn tam giác sâu do bao Waldeyer tạo thành.
Phôi học giải thích sự liên hệ chặt chẽ giữa bàng quang với tử cung, giữa niệu quản với eo tử cung, âm đạo và buồng trứng hay vòi, giữa niệu đạo và âm đạo. Do đó, bệnh ở hệ niệu sớm gây ảnh hưởng hoặc xâm lấn vào hệ sinh dục và ngược lại
Tật bẩm sinh ở cơ quan niệu thường có liên hệ với cơ quan sinh dục, ví dụ: niệu quản lạc chỗ mở vào âm đạo, hoặc tử cung: niệu đạo mở vào âm đạo bẩm sinh trong lưỡng tính giả nũ.
Về giải phẫu học: bàng quang và cổ bàng nằm ngay sát mặt trước tử cung niệu đạo và âm đạo cũng áp vách nhau. Sự liên hệ chặt chẽ này giải thích một số trường hợp bệnh lí sau: bướu cổ tử cung nhất là bướu kệt trong túi cùng Douglas sớm chèn bàng quan và gây khó đái, đái nhiều lần, có khi đái không hết.
Sa tử cung độ III hay IV thường kéo theo sa bàng quan đưa đến đái không tự chủ, hay nhẹ hơn là đái vắt, đái cấp kì hoặc có thể làm niệu đạo và tam giác niệu quản sát bàng quang tụt ra ngoài ổ bụng, lâu dần cũng đư đến suy thận do ứ đọng nước tiểu và viêm thận ngược chiều.
Ung thủ cổ tử cung sớm muộn cũng gây viêm hay lan ra sang bàng quang và cuối cùng làm suy thận.
Bàng quang lúc căng đầy không xa buồng trứng bao nhiêu nên bướu buồng trứng như bướu nội mạc buồng trứng, nhất là bướu độc, phát triển xuống dưới vào túi cùng Doulas cũng dễ chèn ép hoặc lan sang bàng quang.
Niệu quản sau khi bắt chéo qua động mạch chậu chung (niêụ quản trái) hay động mạch chậu ngoài (niệu quản phải) có chiều hướng đi vào hốc chậu để đổ vào mặt sau bàng quang nên có liên hệ tới buồng trứng, mặt bên tử cung, cổ tử cung, động mạch tử cung. Do đó bướu cổ tử cung, buồng trứng có thể chèn ép niệu quản hoặc dính vào niệu quản gây thận ứ nước rồi viêm thận ngược dòng.
Ung thủ cổ tử cung ở giai đoạn cuối dể lan sang vùng chậu sau phúc mạc, đưa đến bệnh ung thư biểu mô sau phúc mạc (hay bệnh xơ sau phúc mạc tự phát) làm cho niệu quản dính chặt vào mãng xơ hoá, ít khi bóc tách ra được.
Về nội tiết: như đã trình bày, tam giác bàng quang và 4/5 trên của âm đạo thuộc về trung mô (ống Muller nụ niệu quản); những rối loạn nội tiết nữ ảnh hưởng
Tới âm đạo cũng có thể ảnh hưởng tới tam giác bàng quang. Chu kì kinh nguyệt làm dẫn đến niêm mạc âm đạo thường làm sung huyết tam giác, dẫn đến hội chứng đau bàng quang nữ hay bệnh bàng quang nội tiết.
Vào cuối thai kì, sự bài tiết nhiều progesteron làm giảm đau động niệu quản, dễ đưa đến ứ nước tiểu trên đường bài tiết của thận và viêm thận ngược chiều.
Yếu tố quyết định
Không kể những tật bẩm sinh của hệ sinh dục nữ thường có liên quan tới đường tiết niệu, những bệnh sản phụ khoa, trong quá trình diễn biến, cũng có thể gây biến chứng ở đường tiết niệu.
Liệu pháp tia phóng xạ, liệu pháp Curie trong ung thư cổ tử cung không ít thì nhiều cũng làm viêm bàng quang; dùng quá liều, còn làm hoại tử mô chung quanh đư đến dò bọng đái - âm đạo, dò niệu đạo - âm đạo, dò niệu quản - âm đạo, dò bọng đái - trực tràng (biến chứng sớm 4-6 tuần). Những biến chứng muộn chỉ xuất hiện sau 3-4 năm, có khi 12-14 năm (Pellerin, 1982) với tỉ lệ 1,4-2,5%. Thực ra tỉ lệ này phụ thuộc vào yếu tố: phương pháp điều trị tia phóng xạ, giai đoạn phát triển của ung thư sinh dục, loại ung thư nguyên phát. Đa số tác giả đều đồng ý là bức xạ ngoài gây biến chứng niệu với tỉ lệ đáng kể (12-24%)
Trong hậu phẫu xạ, liệu pháp tia phóng xạ kết hợp với phẫu thuật sâu và rộng vùng chậu có thể gây bệnh xơ sau phúc mạc, chèn ép niệu quản như đã trình bày ở trên (Schmitz, 1920), hoặc viêm xơ bàng quang dẫn đến bàng quang nhỏ (Dean, 1927; Pellerin, 1982). Trong một số trường hợp, liệu pháp tia phóng xạ làm thiếu máu cục bộ cơ quan trong hố chậu và hoại tử dần dần, sau cùng đưa đến dò bàng quang - âm đạo, dò niệu quản - âm đạo, dò bàng quang đại tràng sigam, dò bàng quang - trực tràng, dò bàng quang - ngoài da. Nếu không làm sinh thiết nhiều thì khó phân biệt được hoại tử do liệu pháp tia phóng xạ với hoại tử do ung thư tái phát (70-80%). Ung thư tái phát thường kèm theo đau vùng chậu xương cùng, đùi, phù nề chi dưới.
Thủ thuật phụ sản: đẻ khó và lâu vì khung chậu hẹp, ngôi vai, thai quá lớn phải cặp thai hoặc làm thủ thuật xoay thai, kéo thai mạnh tay có thể làm rách hay hoại tử thành âm đạo và bàng quang với hậu qủa là dò bàng quang - âm đạo đơn giản hay phức tạp: đơn giản khi chỉ có một lỗ dò khu trú ở bàng quang, phức tạp khi có nhiều lỗ dò, hay lỗ dò ăn sang cả cổ bàng quang, hoặc hiệu đạo, niệu quản.
Phá thai, nạo sót rau không vô trùng dễ làm nhiễm trùng huyết và suy thận cấp nặng, đôi khi phải chạy thận nhân tạo.
Phẫu thuật phụ sản: cắt bỏ buồng trứng kẹt trong túi cùng Douglas dính vào niệ quản có thể làm chấn thương, làm rách hay đứt niệu quản. Cắt bỏ tử cung, cắt mở tử cung lấy thai cấp cứu có thể xâm phạm vào niệu quản: thắt phải niệu quản, làm rách đứt hẳn niệu quản. Tai biến này thường xảy ra ở hai giai đoạn của phẫu thuật: lúc kẹp, thắt động mạch cổ tử cung và lúc khâu, đóng phúc mạc.
Bàng quang, cổ bàng quang trong các phẫu thuật trên cũng có khi bị tổn thương nếu không rách rời bàng quang ra khỏi phúc mạc, tử cung, cổ tử cung.
Cơ chế sinh bệnh:
Chèn ép: u xơ cơ tử cung, ung thư cổ tử cung có thể chèn ép niệu quản làm ứ nước tiểu trong thận, giãn bể thận, đài thận và cả niệu quản. Niệu quản có thể giãn to bằng ngón tay cái, giống như đoạn ruột non.
Bàng quang, cổ bàng quang bị chèn ép gây đái khó, đái nhiều lần và đái không hết, lâu ngày dẫn tới bàng quang phản ứng, có cột, hốc, túi nghách, cúi cùng ảnh hưởng sâu sắc đến niệu quản và thận, tương tự như niệu quản bị chèn ép trực tiếp.
Viêm cấp tính và mạn tính: nhiễm trùng và viêm đường niệu, viêm thận khá phổ biến trong bệnh sản phụ thường là viêm mủ, viêm hoại tử phần phụ, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung.
Ăn lan và xâm lấn: ăn lan và xâm lấn đường niệu là giai đoạn cuối cùng và nặng của ung thư hố chậu, điển hình là ung thưcổ tử cung, buồng trứng.
Hoại tử: là phương pháo nặng nhất làm dò đường niệu, thường gặp trong ung thư cổ tử cung, sau đẻ lâu và đẻ khó làm thiế máu cục bộ thành bàng quang và âm đạo.
Chẩn đoán: tương đối dễ, ít khi đòi hỏi những xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt, tốn kém. Dựa vào:
Bệnh sử: tiền sử, tình hình bệnh hiện tại của sản phụ, những khó khăn, trong phẫu thuật nhiều khi cùng đủ để cho hướng chẩn đoán. Thiếu niệu trong ung thư cổ tử cung là phải nghĩ đến ung thư xâm lấn hay chèn ép niệu quản,vô niệu trong hậu phẩu, thắt nhầm hai niệu quản, mất nước tiểu tự nhiên qua âm đạo sau phẫu thuật, thắt nhầm hai niệu quản, mất nước tiểu tự nhiên qua âm đạo sau phẫu thuật, dò bàng quang hay dò niệu quản hoặc niệu đạo vào âm đạo.
Khám lâm sàng: có thể phát hiện dễ dàng thận to do tắc niệu quản, cầu bàng quang do bàng quang mất trương lực sau phẫu thuật, lỗ dò bàng quang - âm đạo do ung thư cổ tử cung di căn hay tổn thương bàng quang - âm đạo, bơm phẩm xanh vào bàng quang và ấn gạc nhỏ vào âm đạo: gạc nhuộm xanh là thử nghiệm dương tính.
Nếu nghi ngờ có cả lỗ dò niệu quản - âm đạo kết hợp, làm thử nghiệm hai gạc: đặt hai miếng gạc vào âm đạo, một nằm sâu trong túi cùng, một nằm giữa âm đạo. Tiêm thuốc xanh (patent blue) vào tĩnh mạch, 5-10 phút sau bơm thuốc đỏ vào bàng quang: miếng gạc nằm sâu nhuộm xanh, miếng gạc nằm ngoài nhuộm đỏ là có hai lỗ dò: lỗ dò niệu quản - âm đạo và lỗ dò bàng quang - âm đạo.
Xét nghiệm
Nước tiểu: về tế bào học (bạch cầu/phút, hồng cầu/phút), vi khuẩn học (cấy, số lượng vi khuẩn/ml): phát hiện nhiễm trùng niệu không khó.
Máu: urê huyết cao (trên 1g/l), crêatinin huyết cao (40mg/l), P.S.P giảm (dưới 50% sau 70 phút), hệ số thanh thải urê nội sinh giảm (dưới 60ml/phút) là những triệu chứng suy thận.
Rối loạn ion đồ, nhất là kali huyết cao (6mEq/L) thường thấy trong vô hiệu do thắt phải hai niệu quản (vào ngày thứ ba).
Nội soi: bàng quang, niệu đạo nhằm phát hiện: các tổn thương viêm loét, phù nề, sung huyết.
Các biến dạng của tam giác bàng quang như độI lên, niêm mạc thiếu máu, miệng niệu quản bị kéo lệch sang bên, ra đằng sau (dấu hiệu của viêm xơ, dính bàng quang) làm phẫu thuật tách rời bàng quang - niệu quản có khó khăn.
Ung thư cổ tử cung sang bàng quang: vị trí, độ xâm lấn, độ lớn của thương tổn u.
Lỗ dò: lỗ dò bàng quang âm đạo: nội soi giúp xác định lỗ dò đơn giản hay phức tạp, vị trí của lỗ dò đối với miệng niệu quản và cổ bàng quang; lỗ dò niệu quản -âm đạo: bơm thuốc xanh vào tĩnh mạch, bên dò niệu quản không thấy tia nước tiểu xanh phun ra.
Riêng trong ung thư cổ tử cung thì nội soi, ngoài chẩn đóan ảnh hưởng của bệnh đối với bàng quang, còn ước đoán độ dính, mức độ thương ổn mô quanh bàng quang. Trên 1105 trường hợp soi bàng quang trong ung thư cổ tử cung gồm 200 trường hợp (1950); 497 (1978), chúng tôi đã xác định.
Viêm bàng quang sung huyết (ung thư cổ tử cung: T1- T2): 29 trường hợp. Gồm: viêm sung huyết, chưa có dính bàng quang. Tiên lượng đúng: 14/17. Viêm sung huyết với tam giác bị dội lên nhưng còn đối xứng, chứng tỏ có dính vừa phải quanh bàng quang. Tiên lượng đúng: 9/9. Viêm sung huyết với tam giác bị dội lên và mất đối xứng, dấu hiệu của dính bàng quang. Tiên lượng đúng:2/3.
Viêm bàng quang với giảm huyết mạch, tam giác bị dội lên, triệu chứng của viêm bàng quang xơ hoá. Tiên lượng đúng: 32/37 (86%).
Tam giác biến dạng: 40 trường hợp. Gồm: tam giác biến dạng vừa phải, miệng niệu quản khó tìm, tụt ra sau, biểu hiện của ung thư phát triển vào mặt sau bàng quang. Tiên lượng đúng: 16/20 (80%).
Tam giác biến dạng sâu rộng, chồi lên không đều, có nhiều u, kèm phù nề, giảm huyết mạch, do ung thư đã ln ăn lan vào bàng quang. Tiên lượng đúng: 18/20 (90%).
Phù nề bàng quang: phù có thể đơn độc, hoặc rải rác nhưng thưa (chưa dính) hay lan toả, choán hết tam giác (dính chặt bàng quang) hoặc nổi u giảm huyết mạch, biến dạng (ung thư xâm lấn hoặc có dính chặt bàng quang). Tiên lượng đúng: 84,2%.
Tam giác rắn chắc: là có dính mức độ vừa, nếu kết hợp với biến dạng, nổi nhiêù u, phù lan tỏa, giảm mạch máu: thường có dính chặt quanh bàng quang hoặc ung thư xâm lấn. Tiên lượng đúng: 94,1%.
Những bất thường khác: lỗ dò bàng quang - âm đạo: 2 trường hợp, chồi ung thư: 3 trường hợp, bàng quang dung tích lớn (700ml) do xơ chai cổ bàng quang và có ảnh hưởng tới cuộc giải phẫu: 2 trườg hợp, miệng niệu quản tụt lại đằng sau: 52 trường hợp.
Miệng niệu quản tụt lại dằng sau chính nó không có ý nghĩa nhưng là hậu quả của biến dạng tam giác và phù nề bàng quang nặng, thường thấy khi hiện tượng dính quang bàng quang đã phát triển.
Ngoài ra, có 10 trường hợp làm sinh thiết kết hợp với nội soi, kết quả giải phẫu bệnh: 5 trường hợp viêm bàng quang mạn tính, 2 trường hợp ung thư di căn. Trong 5 trường hợp viêm mạn tính này thì bất thường nội soi chủ yếu là biến dạng tam giác, tam giác rắn chắc, giảm huyết mạch và nổi u như đã trình bày ở trên.
Thông niệu quản và chụp tia X niệu quản - bể hận ngược dòng: có nhiều tác dụng, nên thực hiện ngay nếu có vô niệu hậu phẫu (Couvelaire, 1960):
Xác định chít hẹp, tắc niệu quản do bệnh hoặc do phẫu thuật phụ sản: ống thông dừng lại ở đoạn chít hẹp.
Phát hiện lỗ dò niệu quản - âm đạo hay niệu quản - da: chất cản quang tràn ra ngoài niệ quản, không lên được bể thận.
Phát hiện thận ứ nước (bể thận và đài thận giãn rộng), hay thận viêm ngược dòng mạn tính (đài thận mất hình cốc, mất góc anpha).
Áp lực đồ bàng quang: khi có rối loạn thần kinh ngoại biên, đường biến đổi sẽ keó dài về bên phải, với dung tích lớn (400-600m) và áp lực đồ tổng thoát thấp (20-30cm) với dung lượng để lại cao (300-400ml). Áp lực đồ bàng quang vừa chẩn đoán lẫn kiểm tra kết qủa điều trị bàng quang có rối loạn thần kinh.
Chụp tia đường niệu tiểu: (U.L.V): cần thực hiện trước và sau khi phẫu thuật trong mọi trường hợp lâm sàng nghi bệnh phụ sản ảnh hưởng đến đường tiểu và thận như: buồng trứng, u tử cung kẹt trong túi cùng Douglas, ung thư cổ tử cung (còn hay không cò chỉ định phẫu thuật, thiểu niệu hay vô niệu (phim cchụp chậm, khi urê cao hơn 0,50-1gr/l). Nếu xét nghiệm có hệ thống, tai biến và biến chứng niệu trong sản khoa phát hiện được sẽ cao hơn nhiều. Thận to và đài thận giãn, bài tiết chậm, thận câm, niệu quản giãn to, uốn khúc là những dấu hiệu tổn thương thận và niệu quản. Bàng quang bị chèn ép bởi u hố chậu: hình ảnh không đối xứng trên phim chụp vì vùng chóp hoặc một bên sừng bàng quang không giãn được. Bàng quang viêm xơ hoá mạn tính do liệu pháp tia pgóng xạ: hình ảnh biến dạng, hai bờ, túi ngách giả, dung tích nhỏ, đôi khi còn có ngược dòng bàng quang - niệu quản.
Trong ung thư cổ tử cung (90 trường hợp), tỉ lệ có bất thường qua chụp tia X đường niêu tĩnh mạch, chúng tôi (1960) ghi nhận được là 49/90 (54,4%), tỉ lệ này gia tăng theo sự pháat triển của ung thư: T1: 21%; T2: 56,5%; T3: 71,4%; T4: 81,8%.
Kiểm chứng trong lúc phẫu thuật (95) thấy: niệu quản giãn rộng (13), dính chặt (11), chìm trong vùng cận tử cung (10), bàng quang dính chặt vào tử cung (24), thâm nhiễm ung thư (4), xâm chiếm bởi ung thư (4).
Chụp tia X bàng quang ngược dòng:
Trong sa bàng quang gây đái không kiềm chế đựơc khi gắng sức, chụp tia X bàng quang ngược dòng trong lúc nghỉ cho thấy bàn quang tụt xuống sau và dưới xương mu giống như hình ảnh bình thường trong lúc đái.
Chụp tia X bàng quang ngược dòng còn có chỉ định dễ chẩn đoán tổn thương bàng quang ngoài hay phúc mạc, tổn thương ngoài phúc mạc: bàng quang có hình quả lê với chất cản quang tràn ra ngoài vào vùng hố chậu, tổn thương trong phúc mạc bàng quang xẹp với chất cản quang tràn lên trên, vào ổ bụng.
Trong trường hợp có rối loạn thần kinh ngoại biên, liệt mềm, chụp tia X cho thấy bàng quang giãn rộng.
Thận đồ đồng vị phóng xạ: thận đồ đồng vị phóng xạ giúp phát triển tắc niệu quản: đoạn “c” (đoạn bài tiết) của biểu đồ kéo dài sang phải và xuống rất chậm, chứng minh niệu quản bị chèn ép hoặc bị thắt.
Lấp lánh đồ: chụp lấp lánh thận sau chụp tia X đường niệu tiêm tĩnh mạch khi thận câm cho phép ước lượng mức độ giảm chức năng thận do ảnh hưởng của bệnh phụ sản hay do phẫu thuật.
Thận câm không có nghĩa là thận chết hẳn, thận vẫn có thể phục hồi chức năng sau khi điều trị tắc đường niêu nên vẫn thấy lấp lánh đồ hình ảnh thận.
Ghi vang siêu âm: giúp chẩn đoán thận ứ nước do tắc niệu quản, thận teo do viêm thận kẽ mạn tính.
Các thể lâm sàng.
Rối loạn tiểu tiện: bướu xơ cơ tử cung, ung thư cổ tử cung, bướu buồng trứng kẹt trong túi cùng Douglas, nang thành âm đạo dễ chèn ép bàng quang, cổ bàng quang và cả niệu đạo, dẫn đến đái khó, đái nhiều lần và đái không hết. Điển hình nhất là sa tử cung kèm sa bàng quang làm rộng góc niêu đạo - bàng quang sau (1800) gây đái không kiềm chế khi gắng sức.
Bọng đái rối loạn thần kinh ngoại biên: đẻ lâu và khó, cắt bỏ tử cung, nhất là kết hợp với nạo hạch trong ung thư cổ tử cung, dễ làm tổn thương các dây thần kinh và hạch thần kinh quanh và sát bọng đái đưa đến rối loạn thần kinh ngoại biên, nhược trương, hay vô trương nên đái không được nhất thời, hoặc đái nhiều lần, đái yếu và không hết.
Viêm bọng đái cấp tính và mạn tính: viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, ung thư cổ tử cung thường làm viêm phù nề hay sung huyết bọng đái với ba triệu chứng chân vạc: đái buốt, đái nhiều lần và đái đục, do nước tiểu có cặn, sợi, hoặc có mủ và máu.
Viêm bọng đái cấp tính và mạn tính xơ hoá còn thấy trong xạ trí, nhất là bức xạ ngoài, cobalt liệu pháp.
Dò nước tiểu: dò nước tiểu là hậu quả của tổn thương nặng đường nước tiểu, có thể do đặc tính của bệnh niêu sinh dục, nhưng thường là do tai biến hay biến chứng của thủ thuật và phẫu thuật sinh sản, hoặc do xạ trị.
Dò bọng đái - âm đạo: dò bọng đái - âm đạo thường xuất hiện ít ngày sau khi sinh nếu là đẻ khó, vì lúc này mô hoại tử mới bị loại bỏ hẳn, còn do phẫu thuật thì có thể xuất hiện ngay sau khi phẫu thuật.
Bệnh nhân đôi khi vẫn tiểu được, như ng có rất ít nước tiểu nếu lỗ dò nhỏ, ngoài ra nước tiểu tự động chảy dầm dề suốt ngày và đêm từ cửa mình ra.
Riêng về ung thư cổ tử cung, trong 15 trường hợp dò bọng đái - âm đạo chúng tôi thấy nguyên nhân dò như sau: sau phẫu thuật: 5; cắt bỏ tử cung và cắt bỏ một phần bọng đái vì dính hay ung thư ăn lan: 2; phẫu thuật Wertheim Meigs: 3; ung thư tái phát vào âm đạo: 1; hoại tử bọng đái: 2; xạ trị: 3; ung thư phát triển: 7.
Dò niệu quản - âm đạo: dò niệu quản - âm đạo thường là một bên, ít khi hai bên. Bệnh nhân vẫn đi tiểu như thường và lượng nước tiểu tương đối cao, nhưng ngày và đêm vẫn mất nước tiểu tự nhiên qua cửa mình. Dò niệu quản - âm đạo cùng bên nếu là vết thương hay là chấn thương nặng làm rách cả thành bọng đái kế cận. Trong trường hợp này, nước tiểu tự nhiên không còn nữa.
Dò niệu quản - tử cung: dò niệu quản - tử cung làm nước tiểu liên tục chảy từ tử cung vào âm đạo trong khi đó âm đạo không có tổn thương.
Dò bọng đái - âm đạo - trực tràng: dò bọng đái - âm đạo - trực tràng hiếm xảy ra trong thủ thuật hay phẫu thuật phụ sản và đôi khi biến chứng nặng của ung thư cổ tử cung ở thời kỳ cuối. Bệnh nhân đái ra hơi và phân, đồng thời mất nước tiểu và phân cửa mình.
Thận trương nước: thận trương nước thường diễn biến âm thầm và là hậu quả của cột niệu quản trong lúc phẫu thuật hay bướu buồng trứng, bướu tử cung, ung thư cổ tử cung chèn ép niệu quản.
Một số trường hợp thận ứ nước trở thành thận to do viêm kẽ mạn tính.
Nhiễm trùng niệu: nhiễm trùng niệu có thể xảy ra trong thủ thuật phụ khoa không vô trùng, trong viêm mủ đường sinh dục, trong sót rau mà để đến hoại tử, trong ung thư cổ tử cung; nói tóm lại trong tất cả những trường hợp có một ổ mủ tại cơ quan sinh dục: từ ổ mủ này, vi khuẩn mượn đường máu (trong nhiễm trùng huyết) hay đường bạch dịch để xâm nhập thận vào đường tiểu. Theo dõi lượng nước tiểu, kiểm tra sinh hoá nước tiểu một cách hệ thống hoá trong hậu phẫu và sau khi sinh, sớm phát hiện nhiễm trùng niệu hay thiểu niệu.
Viêm thận ngược chiều: viêm thận ngược chiều là hậu quả của nhiễm trùng niệu kết hợp với bế tắc đường tiểu trên hoặc dưới. Biến chứng này thường thấy trong ung thư cổ tử cung ăn lan vào hốc chậu, trong bướu ử cung chèn ép niệu quản. Nếu nhiễm trùng nặng, thì viêm thận ngược chiều có thể trở thành viêm thận mủ hay thận mủ.
Vô niệu và suy thận cấp tính:vô niệu và suy thận cấp tính trong sản pụ khoa có thể xảy ra trong 3 trường hợp:
Cắt hay thắt hai niêu quản trong lúc phẫu thuật mà không biết.
Giảm thể tích máu trong cơ thể do sôc phẫu thuật, do mất máu và nước nhiều trong lúc phẫu thuật mà không bồI hoàn đủ.
Nhiễm trùng hiện nay nhiễm độc nặng làm hoại tử tiểu qảun thận và viêm mô kẽ thận cấp tính.
Hai trường hợp đầu thường làm nhà phẫu thuật lúng túng và nhiều lúc hồi sức nhầm vì ít ai chấp nhận ngay lúc đầu bệnh nhân vô niệu là do thắt nhầm hai niệu quản.
Suy thận mạn tính: điển hình của suy thận mạn tính trong sản phụ khoa là suy thận do ung thư cổ tử cung vào những giai đoạn chót, chèn ép từ từ hay xâm lấn bọng đái - niệu quản làm viêm thận ngược chiều mạn tính. Nước tiểu ít dần và thường kết hợp với nhiễm trùng niệu để đến một ngày nào đó gây vô niệu, mà phải can thiệp để chyển lưu nước tiểu, nhằm kéo dài đời sống bệnh nhân.
Thận teo một bên: thận teo một bên là hậu qảu sau cùng của viêm thận ngược chiều mạn tính, và thường chỉ chẩn đoán được khi có những biến chứng như đau lưng nhiều, huyết áp cao đưa đến phải làm niệu kí nội tĩnh mạch, kết hợp với bơm hơi sau phúc mạc hay làm âm vang kí, lấp lánh kí thận.
Trước khi phẫu thuật
Chẩn đoán chính xác các bệnh sản phụ: chẩn đoán chính xác những chứng bệnh sản phụ để biết trước sẽ phải can thiệp như thế nào, áp dụng phẫu thuật nào, đồng thời dự kiến sự liên hệ giữa sản phụ và đường tiểu.Như vậy ta biết trước sẻ phài tránh né hay nương nhẹ những cơ quan nào của hệ niệu trong lúc phẫu thuật.
Ước lượng ảnh hưởng của các bệnh sản phụ vào hệ niệu: những ảnh hưởng này sẽ được chẩn đoán qua lâm sàng và nhất là qua nội soi, niêu kí nội tỉnh mạch, âm vang kí, xét nghiệm chức năng thận. Đây là khâu quan trọng để tiên đoán những khó khăn sẽ gặp phải.
Trong các xét nghiệm thì soi bọng đái và niệu kí nội tĩnh mạch là hai xét nghiệm cơ bản và tương đối đơn giản.
Bướu tử cung mà thấy độI đáy bọng đái lên qua nội soi làm biến dạng bọng đai, giãn nở niệu quản thận trong niệu kí nội tĩnh mạch, là bước khó lấy, cần giải phóng những cơ quan này trong quá trình phẫu thuật
Như đã trình bày ở phần chẩn đoán bằng nội soi trong ung thư cổ tử cung ở giai đoạn TII-TIII, những hình ảnh giúp tiên đoán giải phóng bọng đái và niệu quản sẽ gặp khó khăn là : hình ảnh phù nề sung huyết quanh miệng niêu quản, với miệng niệu quản bị kéo sang bên, chứng tỏ niệu quản và vùng tam giác đã bị viêm nang hoặc xâm lấn bởi ung thư.
Chẩn đoán các bệnh niệu kết hợp: phát hiện và chẩn đoán những bệnh của hệ niệu kết hợp của hệ niệu kết hợp với các bệnh sản phụ cốt để giải quyết cùng một lúc, hay để biết trước mà tránh. Ví dụ: thận nước kết hợp với bướu buồng trứng. Bướu bọng đái kết hợp với bướu tử cung. Sa bọng đái kết hợp với sa tử cung. Sỏi niệu quản vùng chậu có thể lấy ra cùng một lúc với cắt bỏ bướu buồng ytứng hay bướu tử cung. Sỏi niệu quản hai bên đe doạ bít nghẹt đường tiểu, đôi khi phải phẫu thuật để lấy sỏI trước khi cắt bỏ bướu sợi tử cung. Bướu độc buồng trứng ăn lan vào bọng đái sẽ đòi hỏi cắt bỏ một phần bọng đaí cùng với cắt bỏ bướu.
Thông bọng đái trước khi phẫu thuật hay làm các thủ thuật sản phụ: thông bọng đái ở đây phải hệ thống hoá, nếu cần phải đặt ống thông bọng đí tại chỗ trong suốt cuộc phẫu thuật, vừa để bọng đái luôn luôn xẹp, vừa để kiểm soát có xâm phạm bọng đái hay niệu quản trong lúc phẫu thuật không.
Xâm phạm vào bọng đái, niệu quản sẽ làm nước tiểu lẫn với máu, thắt hai niệu quản để không có nước tiểu thoát ra ngoài ống thông.
Thông bọng đái sau khi phẫu thuật, nếu không đặt ống thông bọng đái tại chỗ cũng có mục tiêu nêu trên.
Đặt hai ống thông niệu quản tại chỗ: một số tác giả cchủ trương đặt ống thông niệu quản tại chỗ trước khi cắt bỏ tử cung toàn phần, hay bướu buồng trứng kẹt trong túi cùng Douglas đẩ dễ tránh niêu quản (mc Aninch, 1970)
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chủ trương này không cần thiế mà còn làm cho giải phóng niệu quản khó khăn. Điều chủ yếu là luôn luôn đặt niệu quản dưới tầm kiểm soát trong suốt cuộc phẫu thuật kể cả lúc đóng phúc mạc sau.
Điều trị nhiễm trùng niệu: điều trị nhiễm trùng niệu trước khi phẫu thuật sản phụ nhằm 3 mục tiêu:
- Giúp nâng tổng trạng nhanh chóng, làm giảm những rối loạn tiểu tiên và như vậy hậu phẫu sẽ nhẹ nhàng hơn.
- Phòng ngừa những cơn viêm bồn thận - thận bột phát làm hậu phẫu phức tạp, nặng thêm và kéo dài.
- Làm bớt viêm đường tiểu và vùng chung quanh đường tiểu nên giảm nhẹ hiện tượng dính giữa đường tiểu và cơ quan sinh dục.
Trong khi phẫu thuật
Những nguyên tắc chung: tránh làm tổn thương đường tiểu trong phẫu thuật sản phụ tương đối dễ, vì trên thực tế chỉ có hai cơ quan liên hệ với hệ sinh dục tại hốc chậu là niệu quản và bọng đái. Bọng đái là một túi rỗng, với thể tích lớn, chỉ có một phần của chóp và mặt sau là bao bọc bởi phúc mạc, khi rỗng bọng đái nằm úp dưới xương mu nên dễ gạt ra ngoài phẫu trường bằng banh tự trụ. Trong cắt bỏ tử cung nhất là toàn phần, sau khi kéo tử cung lên trên, sẽ cắt ngang lá phúc mạc bọc mặt trước cổ tử cung và bó tách tử cung rời khỏi túi cùng và mặt sau bọng đái.
Xác định vị trí của niệu quản trong suốt cuộc phẫu thuật và trong quá trình phẫu tích, như khi thắt một huyết mạch của buồng trứng hay tử cung, cũng như lúc đóng phúc mạc.
Niệu quản có thể nhận định dễ nhất tại nơi bắt chéo với động mạch hông chung (niệu quản trái) hay động mạch hông ngoài (niệu quản phải), vì đoạn niệu quản này nằm ngoài hốc chậu, ít khi bị chèn ép và dính cào cơ quan sinh dục. Do đó, trong trường hợp tiên đoán bộc lộ niệu quản tận cùng khó, sẽ bộc lộ niệu quản bắt đầu từ chỗ niệu quản bắt chéo với động mạch hông rồi đi lần xuống.
Điều trị rối loạn tiểu tiện.
Đái khó, đái nhiều lần, đái không hết chỉ khỏi khi nào loại bỏ được tác nhân gây bệnh như:
Đặt lại tử cung về vị trí bình thường trong tử cung lật ngược ra sau để cổ họng đái khỏi bị chèn ép bởi cổ tử cung đưa ra đằng trước.
Cắt bỏ bướu tử cung, bướu buồng trứng kẹt trong túi cùng Doglas chèn ép bọng đái.
Cắt bỏ tử cung trong loại ung thư tử cung hoa cảI chèn ép cổ bọng đái- niệu đạo.
Đái không kiểm soát..
Đái không kiểm soát khi gắng sức do sa tử cung kéo theo bọng đái, sẽ điều trị bằng cắt bỏ tử cung đường âm đạo nếu là bệnh nhân nhiều tuổi, còn đối với bệnh nhân trẻ, sẽ treo cố định tử cung vào vị trí bình thường trong hốc chậu và tạo hình hội âm trước (Cukier, 1980).
Điều trị viêm bọng đái
Viêm bọng đái phản ứng: viêm bọng đái phản ứng dưới dạng sung huyết thường gặp trong ung thư cổ tử cung hay viêm âm đạo. Nếu không có nhiễm trùng niệu, thì chỉ cần cho thuốc chống viêm như mictasol bleu, pyridium. Viêm bọng đái phù nề do ung thư cổ tử cung ở thời kỳ T2-T3 khó điều trị hơn và thường kết hợp với nhiễm trùng niệu, nên có thể điều trị bằng kháng sinh, thuốc giảm co thắt như banthin.
Viêm bọng đái do xạ trị: phát triển dưới ba dạng chính:
Dạng phù nề tản mát, hoặc thành cụm như chùm quả.
Dạng viêm huyết mạch. Kiểu tăng sinh khu trú hay tản mác như mạng lưới. Kiểu giảm sinh với tổn thương hoại tử trước còn nông sau đó sau dần.
Dạng loét có thể kết hợp với hoại tử và đưa đến dò bọng đái.
Trên thực tế ba dạng này thường phối hợp với nhau, và phát triển nhanh khi có ứ đọng nuớc tiểu, nhiễm trùng niệu, hay khi pH nước tiểu alcalin.
Không có thuốc điều trị đặc hiệu các tổn thương bọng đái do xạ trị. Dù sao, kháng sinh liệu pháp, axit hóa nước tiểu, cho thuốc chống đau cũng làm dịu phần nào các triệu chứng viêm.
Điều trị chèn ép niệu quản
Chèn ép niệu quản do bướu sinh dục sẽ khỏi sau khi cắt bỏ bướu. Chèn ép niệu quản do ung thư cổ tử cung xâm lấn vùng chậu điều trị khó khăn hơn. Nếu là chèn ép nhẹ, có thể nong niệu quản và đặt ống thông niệu quản tại chỗ trong 7-10 ngày.
Nếu là chén ép niệu quản hai bên đưa đến thiểu niệu hay vô niệu. Với thận ứ nước, đành phải chyển lưu niệu quản ra da trực tiếp hay gián tiếp qua khúc ruột non.
Chuyển lưu niệu quản đã giãn nở, kém nhu động vào đại tràng sigma một số tác giả không chấp nhận vì nguy cơ ngược dòng hay ứ đọng nước tiểu để đưa đến viêm bồn thận - thận. Tuy nhiên vào những năm gần đây, một số tác giả lại đề cao phương pháp chuyển lưu nước tiểu này vì những ưu điểm sau:
Phẫu thuật tương đối nhanh.
Bệnh nhân giữ được nước tiểu.
Ngược dòng có thể tránh được bằng kỹ thuật: cắm niệu quản kiểu Goodwin (xuyên đại tràng, với đường hầm dưới niêm mạc), hay kiểu Mathisen (kiểm núm vú).
Những rối loạn điện giải như thặng axit tăng chlori có thể điều trị nhanh chóng bằng bicarbonat natri.
Điều trị bọng đái hỗn loạn thần kinh ngoại biên hậu phẫu.
Cắt bỏ tử cung kiểu Wertheim Meigs, cắt đoạn chậu sau dễ xâm phạm vào những dây thần kinh đối giao cảm, dậy thần kinh chậu (Mundy, 1982) và hạch thần kinh nằm quanh bọng đái, với hậu quả là bọng đái nhất thời bị mất liên hệ với trung tâm đối giao cảm Budge (S2-S4) tức trung tâm phản xạ chi phối tác động đi đái. Bệnh nhân sau khi phẫu thuật mất cảm giác muốn đi đái, và bị bí đái hoàn toàn.
Nguyên tắc điều trị trong trường hợp này giống như trong bọng đái hỗn loạn thần kinh liệt mềm hay vô trương do chấn thương cột sống dưới trung tâm Budge mà còn gọi là dưới nhân.
Phương pháp đơn giản nhất, ít gây nhiễm trùng, đồng thời để tập luyện bọng đái, là thông bọng đái ngắt quãng ngày 3-4 lần. Kích thích bọng đái co bóp bằng các loại thuốc đối giao cảm như prostigmin, tăng sức co bóp của bọng đái bằng Vitamin B1, B6, kích thích sự cảm ứng của niêm mạc bọng đái bằng bơm urecholin vào bọng đái.
Sự tê liệt của bọng đái thường chỉ nhất thời, vì không phải tất cả các dây thần kinh và hạch thần kinh quanh bọng đái đều bị huỷ hoàn toàn, trung bình chỉ 3-4 ngày sau là bọng đái phục hồi chức năng.
Tổn thương đường tiểu phát hiện ngay trong lúc phẫu thuật.
Trên nguyên tắc, trước khi đóng phúc mạc và thành bụng, cần kiểm tra lại cẩn thận vùng phẫu thuật, để phát hiện vết thương bọng đái và niệu quản. Trong lúc phẫu thuật, cắt nhầm phải niệu quản và bọng đái sẽ làm nước tiểu tràn vào phẫu trường, trên thực tế, nước tiểu lẫn với máu nên khó nhận thấy được là đã xâm phạm vào bọng đái hoặc niệu quản.
Bóng đái bị cắt mở: Ngoại phúc mạc hóa vùng bị tổn thương, sau đó khâu bọng đái làm hai lớp bằng chỉ Catgut 1/0 và đặt ống thông Foley tại chỗ, nếu chưa đặt từ trước.
Niệu quản bị thắt: Sẽ gở nút thắt và kiểm tra màu sắc, nhu động của niệu quản.
Niệu quản bị cắt mở: Sẽ khâu vết cắt bằng chỉ catgut 4/0; niệu quản bị cắt đứt đôi sẽ nối lại tận trên một ống thông niệu quản làm nòng và đặt tại chỗ, đầu ống thông nằm trong bồn thận, đuôi ống thông nằm trong bọng đái, vào 10-12 ngày sẽ lấy kim gắp sỏI luồn qua niệu đạo để lắp và lôi ống thông ra ngoài. Weinberg không đặt ống thông tại chỗ mà cắt mở dọc niệu quản ở bên trên chỗ khâu hợp niệu quản vào khoảng 5cm để thoát lưu nước tiể qua một penrose đặt bên cạnh niệu quản.
Niệu quản dưới phải cắt bỏ trên một đoạn khá dài vì bị kẹp nát, vì rách tung trong lúc phẫu tích, vì dính chặp vào bướu độc buồng trứng.
Sẽ cắm lại niệu quản vào bọng đái, kiểu chống ngược dòng phối hợp nếu cần với kỹ thuật bọng đái - cơ thăn (vessie - psoique): giải phóng sừng bọng đái, kéo sừng bọng đái lên trên rồi khâu dính vào cân cơ thăn để nối vào niệu quản.
Thương tổn đường tiểu chỉ phát hiện được trong hậu phẫu gần và xa.
Thương tổn bọng đái: Vết thương bọng đái do phẫu thuật mà không biết, diễn biến dưới hai dạng:
Dạng viêm hốc chậu: Viêm ngoài phúc mạc hay dò bọng đái trong phúc mạc.
Dạng dò: dò bọng đái rada hay dò bọng đái - âm đạo
Nếu là viêm hốc chậu sẽ tháo vết khâu cũ, thám sát lại vùng hốc chậu, thám sát ổ bụng và khâu lại bọng đái như vết thương phát hiện được trong lúc phẫu thuật. Nếu nước tiểu đục, có mủ do viêm bọng đái nhiễm trùng thì nên tạm thời khai khẩu bọng đái rada.
Dò bọng đái rada: sẽ được điều trị như vết thương bọng đái ngoài phúc mạc.
Dò bọng đái - âm đạo đơn giản sẽ được khâu đóng lại qua đường bọng đái hay đường âm đạo: đạo tùy thao kinh nghiệm của nhà phẫu thuật. Dò bọng đái - âm đạo kết hợp vói tổn thương cổ bọng đái niệu đạo sau, có thể gặp nhiều khó khăn cho phẫu thịât tạo hình. Đôi khi phải áp dụng phương pháp Leadbetter: cắt xén một mãnh bọng đái tại mặt trước của bọng đái, cuốn thành ống để thay thế cổ bọng đái niệu đạo.
Dò bọng đái - âm đạo do xạ trị quá liều cũng khó tạo hình. Mỗt số tác giả chủ trương giải phóng hoàn toàn bọng đái ra khỏi phúc mạc, cắt xẻ đôi mặt sau bọng đái cho tới lỗ dò như trong cắt bỏ một phần bọng đái, phẫu tích và tách rời hẳn bọn đái ra khỏi âm đạo để nhìn rõ và để có nhiều mô khâu lỗ dò. Khâu kín bọng đái làm hai lớp. Đắp và khâu dính mãnh đại võng (mạc nối lớn) có chân vào mặt sau bọng đái.
Sau đó khâu kínm lỗ dò âm đạo. Nhờ có đại võng, lớp khâu âm đạo có thể chỉ cần hoàn chỉnh tương đối cũng được. chúng tôi đã dùng đại võng làm chất liệu đệm trong một số lỗ dò bọng đái- âm đạo đơ6n giản cũng như phức tập, do phẫu thuật cũng như do đẻ khó, hay do xạ trị và đạt được kết quả 95% thành công. Sau đây là kinh nghiệm của chúng tôi trong phương pháp dùng mạc nổi lớn để điều trị dò bọng đái - âm đạo.
Mạc nối lớn có nhiều đặc tính thuận lợi cho giải phẫu bổ hình các cơ quan trong bụng hay hệ niệu.
Mạc nối lớn vừa dài, vừa mỏng lại có rất nhiều mạch máu nên có thể cắt xén ra một mạch có chân với kích thước theo yêu cầu, rồi uốn thành hình thể cần thiết mà không sợ thiếu máu cục bộ.
Mạc nối lớn còn có tính chất thực bào, hấp thu và sinh nhau bào nên có thể ngăn chặn viêm thường hoặc viêm mủ ở màng bụng.
Mạc nối lớn thường được dùng trong phẫu thuật tạo hình dạ dày, tá tráng, ống mật.
Về niệu học, chúng tôi đã dùng mạc nối lớn trong phẫu thuật bổ hình bể thận, niệu quản, lỗ dò đường tiểu dưới (bọng đái, niệu đạo) và cắt bỏ một phần thận.
Thương tổn niệu quản: trên nguyên tắc, thương tổn niệu quản phát hiện trong hậu phẫu nên điều trị càng sớm càng hay, nếu tổng trạng bệnh nhân cho phép. Để lâu có nhiều điều bất lợi.
Hiện tượng viêm, viêm xơ hóa, viêm hoại tử mỗi ngày một phát triển, làm hư hại thêm niệu quản và làm cho phẫu tích thêm khó khăn. Chúng tôi đã có một số kinh nghiệm về cắm lại niệu quãn vào bọng đái vì dò niệu quản rada sau cắt bỏ tử cung vào ngày thứ ba hoặc thứ năm hậu phẫu, và nhận thấy phẫu tích cũng như tách biệt các lớp kâu thành bụng cũ đều dễ dàng; phúc mạc cũng dễ gạt sang bên để bộc lộ niệu quản và mặt bên bọng đái. Ngược lại, phẫu thuật muộn vào nhiều tháng sau tai biến, thường phải bộc lộ niệu quản tại nơi bắt chéo với động mạch hông, sau đó tách dần xuốn dưới để giải phóng niệu quản ra khỏi mô xơ hóa bao quanh.
Hiện tượng nhiễm trùng vùng phẫu thuật mỗi ngày một nặng, gây viêm thận một chiều, làm giảm chức năng thận.
Niệu quản mỗi ngày một hẹp, làm ứ đọng nước tiểu trong bồn thận và gây ngược dòng bồn thận và đài thận, tăng áp lực trong bồn thận và gây ngược dòng bồn thận - niệu quản, bồn thận - mô kẽ, bồn thận - tĩnh mạch, bồn thận - mạch bạch dịch, tức gia tăng mức độ nặng của viêm thận ngược chiều.
Phương pháp điều trị thương tổn niệu quản phát hiện muộn, qua dò nươc tiểu rada vào âm đạo hay tử cung (Moussu, 1980) tương tự như trong trường hợp phát hiện ngay trong lúc phẫu thuật. Có điểm khác biệt là tỉ lệ áp dụng kỹ thuật bọng đái - cơ.
Thăn, tạo hình niệu quản kiểu Boari, đôi khi phối hợp với hạ thấp thận kiểu Popescu cao hơn vì thường phải hi sinh một đoạn dài niệu quản sát bọng đái, hay niệu quản vùng chậu.
Một dạng diễn biến đặc biệt của vết thương niệu quản là nang giả niệu vùng hốc chậu hay vùng bụng dưới. Đây là vết thương niệu quản làm dò nước tiểu nhưng không thoát ra ngoài được nên đọng lại tại vùng phẫu thuật và được bao bọc bởi lớp mô để cuối cùng trở thành một nang nước sau phúc mạc; nang nước có thể đẩy niệu quản đối diện ra ngoài và choán cả vùng hạ vị làm chẩn đoán nhầm ới bướu buồng trứng.
Niệu kí nội tĩnh mạch, xa kí niệu quản ngược chiều giúp chẩn đoán dễ dàng nang giả niệu, tương tự như điều trị vết thương niệu quản với kết quả đa số thành công.
Điều trị suy thận do biến chứng và tai biến niệu trong sản phụ khoa.
Dù ở dưới dạng nào thì tai biến và biến chứng niệu trong sản phụ khoa cuối cùng cũng làm giảm chức năng thận nếu không điều trị kịp thời. cả hai thận đều bị ảnh hưởng song hành hay lần lượt, sẽ đưa đến suy thận cấp hay suy thận mạn.
Vô niệu do bệnh lí
Điển hình của vô niệu do bệnh lí và vô niệu trong ung thư cổ tử cung ở thời kỳ cuối. Thông niệu quản ít khi thành công vì nhiều nguyên nhân: khó làm nội soi do bọng đái viêm, phù nề, sung huyết hay bị ung thư xâm lấn; khó tim miệng niệu quản vì niệu quản bị che lấp bởi các thương tổn bọng đái nêu trên; niệu quản nới sát thành bọng đái thường bị chít hẹp.
Do đó, trong đại đa số trường hợp đến với chúng tôi là phải can thiệp cấp cứu bằng khai khẩn niệu quản dưới hay giữa ra da một bên và nếu có thể cà hai bên qua gây tê tại chỗ. Một đôi khi, sau này còn phải khai khẩu thận ra da vì những biến chứng của niệu quản mở ra da như: chíp hẹp miệng niệu quản mà không nong được, tụt niệu quản vào trong.
Vô niệu do phẫu thuật
Vô niệu do phẫu thuật có hai nguyên nhân như đã trình bày ở trên.
Sốc giảm thể tích huyết vì mất máu, mất nước và điện giải quá nhiều trong lúc phẫu thuật.
Thắt hay cắt nhầm hai niệu quản hay một niệu quản trong khi đó thận bên kia mất hết chức năng trước khi phẫu thuật mà đã biết hoặc không biết.
Vô niệu do giảm thể tích huyết sẽ điều trị bằng truyền máu, truyền dịch ngọt và mặn đưa vào ion đồ, thể tích hồng cầu.
Nếu sau 24-48 tiếng mà vẫn không có nước tiểu thì phải nghĩ tới vô niệu do cắt thắt phần niệu quản. Cần thông hai niệu quản qua nội soi, làm xạ kí niệu quản ngược chiều để xác định đoạn niệu quản bị thương tổn niệu quản phát hiện ngay lúc phẫu thuật, sau đó điều chỉnh nước và điện giải. Tỉ lệ cứu sống bệnh nhân bị vô niệu hậu phẫu cao nếu can thiệp kịp thời và tổng trạng bệnh nhân không quá suy sụp. Đến quá muộn, có khi phải chạy thận nhân tạo một vài lần rối mới can thiệp được.
Suy thận cấp do nhiễm trùng huyết.
Đây là một thể nặng của suy thận cấp trong sản phụ khoa, thường do thủ thuật hay phẩu thuật trên một môi trường đã nhiễm trùng với mô hoại tử. Kháng sinh liệu pháp mạnh, điều chỉnh nước điện giải, nếu cần kết hợp với thận nhân tạo có thể cứu được bệnh nhân.
Sau đây là một số kinh nghiệm của chúng tôi về tai biến niệu trong sản phụ khoa (Hy, 1963, 1973, 1974).
Từ năm 1972 đến năm 1980, có 120 trường hợp tai biến niệu trong sản phụ khoa không kể những trường hợp biến chứng do diễn tiến của ung thư cổ tử cung gây vô niệu hay lỗ do bọng đái âm đạo. Như vậy, trung bình mỗi năm có 15 trường hợp, riêng năm 1979 có nhiều nhất là 24 trường hợp.
Tổn thương bọng đái
Tổn thương đơn giản: 62 trường hợp;
Khâu bọng đái: 2 trường hợp (kết quả tốt);
Khâu lỗ dò bọng đái - âm đạo: 60 trường hợp
Với tạo hình bằng mạc nối lớn: 50 trường hợp (1 trường hợp thất bại và tử vong). Không dùng mạc nối lớn: 4 (kết quả đều tốt). Tạo hình bằg mãng bọng đái: 1 (kết quả tốt).
Để ống thông tại chỗ: 1 trường hợp (kết quả tốt)
Không phẫu thuật: 4 trường hợp trong 4 trường hợp không phẫu thuật, có 1 trường hợp vì ung thư cổ tử cung tái phát vào âm đạo.
2 trường hợp sau khi phẫu thuật cắt bỏ tử cung vì thai trứng và bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
1 trường hợp đã khâu lỗ dò ở nơi khác nhưng thất bại và bệnh nhân không trở lại dù rằng có hẹn.
Tổn thương phức tạp: 9 trường hợp
Lỗ dò bọng đái - cổ bọng đái - niệu đạo - âm đạo
Cắm hai niệu quản vào đại tràng sigma vì bệnh nhân đã phẫu thuật ở nơi khác 3 lần và thất bại: 1 trường hợp (kết quả tốt). Khâu lỗ dò: 2 trường hợp (kết quả tốt). Tạo hình niệu đạo kiểu Leadbetter kết hợp với: cắm niệu quản 2 bên vào bọng đái: 1 trường hợp (kết quả tốt); tạo hình niệu quản hồitràng - bọng đái, vì bọng đái nhỏ; 1 trường hợp (kết quả tốt).
Tạo hình niệu đạo kiểu Martius kết hợp với: cắm niệu quản vào bọng đái: 1 trường hợp (kết quả tốt).
Lỗ dò bọng đái - niệu đạo - âm đạo - trực tràng.
Khâu lỗ dò - hậu môn tạm: 1 trường hợp (kết quả tốt). Không phẫu thuật vì tổng trạng quá yếu và nhiễm trùng nặng: 1 trường hợp.
Tổn thương niệu đạo
Lỗ dò niệu đạo - âm đạo:
Khâu lỗ dò: 3 trường hợp (kết quả tốt)
Tạo hình niệu đạo kiểu Mertius: 1 trường hợp (thất bại)
Lỗ dò niệu đạo - âm đạo - trực tràng:
Khâu lỗ dò: 1 trường hợp (kết quả tốt)
Tổn thương niệu quản
Tiếp khâu niệu quản tận - tận ngay lúc phẫu thuật vì thấy cắt đứt niệu quản: 1 trường hợp (kết quả tốt).
Chuyển lưu niệu quản ra da:
Một bên: 1 trường hợp. Hai bên: 1 trường hợp.
Cắm niệu quản của thận trên vào niệu quản của thận dưới trên một thận kép và tạo hình niệu quản Boari: 1 trường hợp (kết quả tốt).
Giải phóng niệu quản: 2 trường hợp (kết quả tốt)
Cắm lại niệu quản vào bọng đái: Hai bên: 7 trường hợp (kết quả tốt). Một bên: 22 trường hợp (trong đó có 1 trường hợp tử vong vì nhiễm trùng).
Tạo hình niệu quản kiểu Boari: 8 trường hợp (kết quả tốt).
Tạo hình niệu quản - hồi tràng - bọng đái: 4 trường hợp: Một bên: 3 trường hợp (kết quả tốt); Hai bên: 1 trường hợp (tử vong).
Không phẫu thuật: 4 trường hợp, vì lỗ do niệu đạo âm đạo tự lành.
Vô niệu
Do cột niệu quản hai bên: 5 trường hợp
Khai khẩu niệu quản hai bên vào bọng đái: 3 trường hợp. Giải phóng niệu quản một bên và khai khẩu niệu quản bên kia vào bọng đái: 1 trường hợp. Giải phóng niệu quản 1 bên và tạo hình niệu quản bên kia kiểu Boari: 1 trường hợp.
Do hỗn loạn nước, điện giải: 1 trường hợp
Phẫu thuật bọng đái thảm sát 2 niệu quản và chạy thận nhân tạo. Cả 6 trường hợp vô niệu đều khỏi.
Tổng kết
Trường hợp không phẫu thuật: 9 trường hợp
Bốn trường hợp lỗ dò bọng đái - âm đạo đơn giản và bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc vì ung thư tái phát.
Một trường hợp lỗ dò bọng đái - âm đạo vì rất phức tạp và tổng trạng bệnh nhân yếu.
Bốn trường hợp lỗ dò niệu quản - âm đạo vì lỗ dò tự nhiên khỏi, tuy vậy chưa được kiểm chứng bằng xạ ảnh hoặc thông niệu quản.
Lỗ dò bọng đái - âm đạo đơn giản và phức tạp: Chỉ có 1 trường hợp thất bại và tử vong trên một bệnh nhân bị viêm bọng đái và nhiễm trùng niệu, phẫu thuật tạo hình bằng mạc nối lớn và cắm tại hai niệu quản vào bọng đái.
Lỗ dò niệu quản âm đạo: Có 1 trường hợp thất bại và 1 tử vong trên một bệnh nhân nhiễm trùng và tổng trạng suy sụp.
Vô niệu: Tất cả các trường hợp vô niệu đều cứusống được.
Tử vong: 1 trường hợp
Hậu phẫu: 3 trường hợp
Ngoài hai trường hợp vừa nêu trên, có 1 trường hợp trên bệnh nhân đã phẫu thuật tạm thời niệu quản ra da và sau đó tạo hình niệu quản - hồi tràng - bọng đái vết phẫu thuật không xì, nhưng bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng à tổng trạng suy sụp.
Bình luận
Xuất độ: Biến chứng niệu trong sản phụ khoa được phát hiện từ cổ xưa nhưng sẽ còn tồn tại, nhất là mỗi ngày, càng phẫu thuật sâu và phẫu thuật rộng. Trong 2.800 trường hợp cắt bỏ tử cung qua đường bụng mà Bown sưu tầm, tổn thương niệu quản chiếm tỷ lệ 0,3%, tổn thương bọng đái 0,4%. Ở Bệnh viện Bình Dân năm 1972 tại Khoa giải phẫu tổng quát, trong 130 trường hợp cắt bỏ tử cung có 2 trường hợp thương tổn niệu quản (1,4%) và không có trường hợp thương tổn bọng đái nào.
Trong phẫu thuật Weiheim Meigs thì tỷ lệ tổn thương niệu quản đối với Vianna là 11% (1965) Magen die: 23%, Popovici: 29%, Martin, Pasquier và Campbell: 30%; Meigs: 10,9% (243 trường hợp). Thailefer: 0,86% (116 trường hợp), còn đối với Brenier là 0% và tác giả luôn luôn tôn trọng sự liên hệ giữa niệu quản và phúc mạc. mahon (1963) thông cáo 36 thương tích niệu quản trong 6.200 trường hợp can thiệp phụ sản với 458 trường hợp cắt mở tử cung lấy thai.
Trong 120 trường hợp biến chứng niệu trong sản phụ của bài thông cáo này thì 20 trường hợp nhận được vào tháng đầu năm 1980, tỷ lệ bệnh nhân được gởi đến từ thành phố Hồ Chí Minh là 45%, từ các tỉnh Miền Nam: 35%, Miền Trung: 15%.
Nếu tất cả các trường hợp phẫu thuật sản phụ khoa được kiểm tra trước và sau khi phẫu thuật bằng niệu kí nội tĩnh mạch (U.I.V) thì chắc rằng tỉ lệ thắt nhầm niệu quản còn cao hơn nữa.
Một điểm đáng chú ý là cắt mở tử cung lấy thai cũng gây tổn thương niệu quản: 6 trường hợp trong loạt thông cáo của chúng tôi năm 1976, 5 trường hợp khoảng thời gian từ 1975 - 1980.
Phẫu thuật ngay và phẫu thuật sớm: Điều trị ngay và sớm các tổn thương đường tiểu dưới trong sản phụ khoa là điều hợp lí.
Điều trị ngay các vết thương niệu quản và bọng đái thay được trong khi phẫu thuật, nhất là các vết thương niệu quản, có hai điều lợi:
+ Tránh cho bệnh nhân hai cuộc phẫu thuật.
+ Phẫu thuật trong môi trường không nhiễm trùng, chưa có xơ hóa các mô.
+ Không phải bóc tách khó khăn các cơ quan.
Có một trường hợp (bệnh án 8901) gửi cho chúng tôi mà lỗ dò bọng đái - âm đạo còn đang chảy máu, chúng tôi đã phẫu thuật ngay và kết quả tốt.
Chỉ có một số trường hợp vết thương niệu quản điều trị ngay vì chúng tôi được mời hội chẩn, còn các lỗ dò bọng đái - âm đạo thì chỉ nhận được sớm nhất là vài tuần sau.
Cohn và Weinberg, Balteur và Ballnger như đã nói ở trên chủ trương phẫu thuật những lỗ dò bọng đái. Âm đạo do kéo kìm ngay vào ngày đầu, hoặc chậm lắm là vào ngày thứ hai hoặc thứ ba và đạt được kết quả tốt là 10/12 (Balteur), 2/3 (Cohn), 4/6 (Faugere).
Điều trị sớm các lỗ dò nhất là lỗ dò niệu quản, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, có năm điểm lợi:
Tranh cho bệnh nhân sự dầm dề nước tiểu ngày này sang ngày khác.
Niệu quản chưa bị biến thể do xơ hóa gây bế tắc.
Thận chưa bị ảnh hưởng nhiều.
Bóc tách đỡ khó khăn.
Không phải bỏ đi một niệu quản quá dài do xơ hóa. Có thể là đại võng mà một người trong chúng tôi đả có dịp báo cáo, đã cho phép chúng tôi chủ trương phẫu thuật sớm một số lỗ dò bọng đái - âm đạo.
Riêng trong loạt này thì 11,85% bệnh nhân đến quá muộn (5-16 năm), có 14,7% đến trong vòng hai tháng sau tổn thương, chỉ có 1 trường hợp dò bọng đái, âm đạo phẫu thuật vào ngày thứ ba, một trường hợp phẫu thuật vào ngày thứ nhất sau khi cắt bỏ tử cung, trong loạt trước thì trường hợp giải phẩu chậm nhất là 46 năm, trường hợp phẫu thuật sớm nhất là 30 ngày.
Điều trị các trường hợp phức tạp.
Thương tích niệu quản khá dài: Tạo hình niệu quản bằng bọng đái hay hồi tràng là hai phương pháp được áp dụng để thay một đoạn niệu quản bị hư hại quá dài không thể khai khẩu niệu quản vào bọng đái được. Sarramon (1971) chứng minh trên thực nghiệm là khúc ghép hồi tràng càng dài thì càng che chở cho thận hiện tượng viêm ngược chiều do ngược dòng.
Lỗ dò bọng đái - âm đạo phức tạp: Điều trị thành công ngay lần phẫu thuật đầu những lỗ dò phức tạp, nhất là trong ung thư cổ tử cung đã có xạ trị, vẫn là ấn đề đôi khi rất khó khăn, và trong một số trường hợp sau cùng phải chuyển lưu nước tiểu tạm thời hay vĩnh viễn.
Simici ở Bucarest (1971) chủ trương phẫu thuật làm hai tay ba thì. Thì đầu chuyển lưu tạm thời nước tiểu bằng bọng đái - hồi tràng nhân tạo để làm kho bọng đái, nếu điều kiện cho phép thì cũng trong kì mỗ này, tạo hình phẫu thuật dò bọng đái âm đạo, hoặc tạo hình niệu đạo, cổ bọng đái nhân tạo vào bọng đái.
Tạo hình cổ bọng đái niệu đạo bằng mãnh bọng đái theo phương pháp Leadbetter ngay từ thì phẫu thuật đầu, hay sau khi tạo hình lỗ dò thất bại, đạt được kết quả về phương diện khô ráo, nhưng chỉ tương đối tốt về phương diện đi đái (phải đái nhiều lần và hơi khó). Chuyển lưu vĩnh viễn niệu quản vào đại tràng sigma là một lối thoát, nếu tình trạng tổn thương không cho phép tạo hình.
Chuyển lưu niệu quản ra da chỉ là tạm thời để chờ tạo hình khi tình trạng cho phép.
Để điều trị lỗ dò bọng đái - âm đạo phức tạp, ngoài mạc nối lớn và bọng đái, những cơ quan khác cũng được sử dụng làm chất liệu tạo hình. Trong 57 trường hợp tạo hình lỗ dò bọng đái phức tạp tại Phi Châu, Lufuma (1985), đã dùng khúc ruột (30 trường hợp), mô cơ (18 trường hợp), mô âm đạo (5 trường hợp) và mô da (4 trường hợp). Khúc ghép bằng ruột non hay đại tràng có ba công dụng:
Chuyển lưu tạm thời nước tiểu ra do kiểu Bricker giống như phương pháp Simici đã trình bày ở trên (thành cọng 82%).
Làm rộng bọng đái nhỏ xơ (thành công 100%).
Đắp kín lỗ dò bọng đái quá lớn (thành công 80%).
Trong tạo hình bằng mô cơ, các cơ sau đây đã được sử dụng: Cơ hành hang (thành công 78%); Cơ bụng thẳng trong, cơ bụng thẳng lớn (thành công 72%). |
