Đó là chưa tính đến các thương tổn nặng: dập nát cụt nhiều ngón, đứt nhiều gân. Nhiễm khuẩn ở đây sẽ trở nên phức tạp và làm hỏng các khoang tổ chức, làm các cơ teo và gân bị viêm dính. Việc điều trị phải dành cho các thầy thuốc chuyên khoa.

Chúng ta nên biết về: chín mé; viêm tấy bàn tay và cách điều trị nhiễm trùng bàn tay.

Triệu chứng

- Chín mé: là khi bàn tay bị một ổ viêm cấp tính nằm ở một phần nào đó của ngón tay.

Ngón tay bị các vết chọc, các vết xuớc sâu nên chín mé rất hay gặp. Để thành chín mé thì chữa lâu khỏi, chín mé thường là do lỗi của điều trị, có thể phải điều trị dai dẳng thậm chí đe dọa đến tính mạng. Chín mé trở nên một bệnh quan trọng, phổ biến trong đời sống và tốn kém đáng kể. Rất hay thấy chín mé ở người lao động bằng tay, sau các tai nạn lao động.

Nam giới hay bị hơn và chín mé là hậu quả của một vết thương ban đầu bé nhỏ: một vết chọc, một vết xước sâu. Nhìn ngoài tưởng là không có gì đáng kể nhưng các vết chọc này lại là cửa ngõ xâm nhập các vi khuẩn độc, hay gặp nhất là các tụ cầu khuẩn vàng và liên cầu khuẩn tan huyết.

Người ta có thể phân chia chín mé thành 3 loại:

+ Chín mé nông nằm ở một lớp của da, nằm ở quanh móng hay dưới móng.

+ Chín mé dưới da, nằm trong các khoag tế bào.

+ Chín mé sâu, có thể bị viêm xương (viêm xương đốt ngón tay), viêm xương khớp (ở các khớp gian đốt) hay ở bao gân (viêm bao gân gấp cấp tính của các ngón).

Để ngăn ngừa chín mé ở ngón tay, khi ngón tay mới bị thương do các vết chọc, cần sơ cứu và điều trị ngay. Ta làm như sau:

Nặn bóp đầu ngón tay nơi bị chọc, cho chảy ra vài giọt máu. Máu chảy ra đẩy bớt các chất bẩn ra ngoài.

Bịt ngay vết thương với bông tẩm cồn. Có thể tẩm cồn iot loãng hay cồn 70^o. Sau đó rửa tay với nước ấm và xà phòng. Nếu bàn tay đầy dầu mỡ thì rửa với xăng, dầu hoả hay ete (dùng để rửa). Cắt móng tay.

Sau đó băng sạch, bảo vệ kín vết thương. Đặt một ít bông hay gạc, tẩm cồn 70^o lên vết thương và băng kín, giữ cố định bằng cuộn băng hay băng dính. Băng này bảo vệ kín chỗ bị chọc, không cho vi khuẩn xâm nhập thêm, gây viêm. Đặt băng 3-5 ngày/chỗ tẩm cồn 70^o, không lẫn iot vì iot làm cháy da.

Ở đa số trường hợp, sơ cứu và điều trị tốt ngay từ đầu, vết chọc sẽ lành lại, không gây viêm, chín mé.

- Chín mé nông: Đó là chín mé với nốt phỏng có mủ, hoặc nằm dưới móng tay quanh móng. Ta có thể gặp:

- Chín mé ửng đỏ: đó là viêm bạch mạch. Bệnh nhân có cảm giác nóng rát, căng và đau từng nhịp theo nhịp tim. Nhìn thấy tấy đỏ.

Chỉ còn băng cồn hay ngâm tay trong nước nóng vài ngày bệnh sẽ đỡ.

- Chín mé có cốt phỏng: đây là nốt phỏng nông, nằm ở dưới thượng bì. Bệnh nhân chỉ thấy đau nhẹ, tại chỗ đau thấy xuất hiện một nốt phỏng nhỏ, xung quanh da ửng đỏ. Nốt phỏng ban đầu thấy chứa dịch trong, sau đó dịch màu vàng chanh rồi thành nước đục và mủ. Nếu băng bảo vệ tẩm cồn 70^o thì sau vài hôm nốt phỏng tự vỡ và bệnh khỏi đơn giản.

Tuy vậy, nên biết có một số ít trường hợp chín mé ở sâu và phá ra ngoài qua một khe nhỏ, tạo nên một nốt phỏng mủ ở nông. Cần chữa như với chín mé sâu.

Chín mé quanh và dưới móng: chín mé nằm ở rìa móng tay, có thể lan ra sau, viền quanh móng. Viêm mủ có xu hướng làm bong móng và gây viêm mủ dưới móng.

Bệnh biểu hiện ban đầu chỉ là một nốt phỏng ở một bên của móng. Có triệu chứng thông thường của bệnh viêm cấp tính và nếu bệnh không lan vào dưới móng thì chữa dễ dàng.

Nếu viêm mủ lan vào dưới móng thì chữa khó khăn hơn. Bệnh dễ thành mạn tính, móng dễ bị rụng hay phải mổ cắt bỏ móng. Nếu điều trị không tốt, bệnh viêm lan vào múp ngón tay, thậm chí lan vào xương đốt ngón tay.

- Chín mé dưới da: loại chín mé này hay gặp nhất ở đốt 3, đầu các ngón tay. Đây là loại chín mé khu trú ở múp ngón tay.

Ở các đốt khác, gần bàn tay thì ít gặp loại này, song nếu có thì viêm hay lan toả.

- Chín mé ở múp ngón tay: vùng này về giảiphẫu có cấu trúc đặc biệt: ở dưới da đầu ngón tay có các vách xơ. Chúng có kiến trúc theo kiểu tổ ong, làm cho ổ viêm bị vách xơ ngăn cách, khó dẫn lưu cho hết.

Về lâm sàng, đau nhức ngày càng dữ dội, đau tăng theo nhịp tim đập và đau làm suốt đêm mất ngủ. Bệnh nhân bị sốt đến 39^oC.

Thăm khám ta thấy phần gần móng tay có sưng nề ửng đỏ và ấm mềm. Đầu múp ngón căng đỏ. Ấn đau nhói dữ dội. Phần cẳng tay có các vệt đỏ biểu hiện của viêm mạch bạch huyết và có hạch nổi ở khuỷu và nách.

- Chín mé dưới da của đốt 2 ngón tay: ổ viêm thường khu trú, khó kan vào gân. Gân được các dải xơ bảo vệ. Hiếm khi viêm lan vào bao hoạt dịch hay vào xương.

- Chín mé dưới da ở đốt 1 ngón tay: ổ viêm ít khi lan vào bao hoạt dịch hay lan vào xương ma hay lan theo tổ chức dưới da đến các khoang tổ chức của các ngón tay lân cận hay đến bàn tay.

Ngoài các biểu hiện của viêm cấp tính ta còn thấy sưng đỏ lan về phía mu tay. Tuy nhiên, dấu hiệu viêm nề thường lan về phía bờ đốt ngón tay, làm cho ngón tay sưng về một bên.

- Chín mé sâu: Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp 3 ngón tay 2, 3, 4.

Do cấu trúc giải phẫu, viêm bao gần ngón 2, 3, 4 chỉ nằm ở phía gan tay ở các ngón tay. Nếu viêm bao gần ngón 1 và 5 thì chúng lan lên cao quá cổ tay, lên đến cẳng tay.

Viêm bao gân gấp thường là hậu quả của các vết chọc. Cũng hay bị các chín mé dưới da điều trị muộn hay điều trị kém, viêm lan vào bao hoạt dịch.

Trên lâm sàng, đau rất dữ dội dọc theo gân gấp ngón tay. Tình trạng nhiễm khuẩn, sốt cao 40^oC. Các ngón có viêm bọ co lại tư thế gấp nhẹ như hình cái móc. Tư thế này như là cố định. Mọi thăm khám thử cho gấp duỗi nhẹ các đốt ngón tay, ví dụ thử cho gấp duỗi nhẹ đốt 3 đầu ngón tay đều không được, đau nhói sẽ rất dữ dội, bệnh nhân rên la.

Khi nắn thấy đau dữ dội theo gân gấp suốt cả ngón tay, đau nhất ở túi cùng phía trên của các bao gân này, túi cùng này nằm ở trước của chỏm đốt bàn tay, ở rìa bờ lỏng bàn tay. Nếu không điều trị kịp thời, mủ phá vỡ bao gân gấp, làm hoại tử gân, mủ phá rò sang bên cạnh, điều trị rất dai dẳng và ngón tay bị hỏng. Có khi mủ phá ra ở túi cùng phía trên, làm viêm nhiễm lan ra cả bàn tay.

- Chín mé lan vào xương: Ít khi xương bị viêm tiên phát, phần nhiều xương bị viêm thứ phát và hay gặp nhất là khi chín mé ở múp ngón tay, ở đốt 3 điều trị kém, viêmlan vào xương, tiêu huỷ xương.

Xương có thể sớm bị viêm vì các khoang mủ ở các hốc xơ đầu múp các ngón tay lại thông với hệ thống mạch máu trong xương. Tuy nhiên, phần nhiều xương bị viêm sau khi điều trị muộn, dai dẳng, đó là lỗi của điều trị. Phim X quang cho thấy xương đốt 3 ngón tay bị tiêu mất một phần, nếu điều trị tốt xương đốt 3 sẽ xuất hiện trở lại. Nếu xương bị tiêu huỷ hoàn toàn, viêm sẽ lan vào khớp, thành viêm xương khớp. Lúc này chức năng ngón tay bị hỏng, xương không tái tạo được nữa.

Trên lâm sàng, nếu đã chích mủ chín mà ổ viêm vẫn rò mủ kéo dài phải nghi viêm lan vào xương. Có thể dùng que thông thăm dò, qua chỗ dò thấy cảm giác chạm vào xương. Cho chụp X quang thấy đốt ngón tay bị tiêu, mất vôi và có thể thấy mẩu xương chết (ngấn vôi đậm).

Nếu xương chết bị hoại một phần thì mổ lấy bỏ và nạo viêm có thể khỏi bệnh. Nếu hoại tử xương lan vào khớp, có khi phải cắt cụt ngón tay.

Chín mé lan vào khớp: Phần nhiều chín mé làm viêm toàn bộ xương đốt ngón rồi viêm lan vào khớp.

Biểu hiện: sau 2-3 ngày, đau dữ dội vùng khớp, khớp đốt ngón tay bị gấp chừng 30^o, hơi cử động khớp rất đau.

Thường phải mổ song cuối cùng hay bị cứng khớp.

Đôi khi trên lâm sàng có những ca rất nặng như chín mé gây nhiễm khuẩn huyết, chín mé kèm viêm tấy lan toả, thể chín mé hoại tử ở một người bị đái đường mà không biết, v.v... Tử vong thường cao.

Viêm tấy bàn tay: Đây là viêm nhiễm ở tổ chức liên kết lỏng lẻo của bàn tay. Viêm tấy có thể ở nông hay ở sâu tuỳ theo viêm nằm ở trên hay ở dưới lớp cân nông bàn tay.

Viêm tấy nông có các biểu hiện sau đây:

Viêm tấy nốt phỏng do viêm ở lưới bạch mạch. Ngâm tay vào nước nóng hay tự nhiên có thể khỏi.

Viêm tấy kiểu cụm nhọt: ở mu tay làm viêm do cụm nhọt ở các chân lông. Ở gan tay là viêm các tuyến mồ hôi.

Viêm tấy dưới thượng bì: thường đây là viêm mủ một túi nhầy nằm dưới lớp thượng là chai dày, tạo nên các nột phỏng có mủ.

Ổ viêm hay thấy ở gan tay, phía trước chỏm đốt bàn 4 hay 5.

Đau rất dữ dội, cảm giác căng nhiều vì ổ viêm nằm dưới lớp thượng bì chai dày. Bệnh nhân phải nghỉ việc, không dùng được bàn tay. Tuy ổ viêm nằm ở gan tay song biểu hiện sưng đỏ ở mu tay nhưng ấn lại không đau, phải tìm các ổ viêm mủ sâu nằm ở các chỗ chai sần tại gan tay. Do lớp thượng bì ở gan tay dày nên mới thoạt nhìn chưa thấy. Da ở đấy dày, chai sừng, bầm đen nên tuy nhìn khó thấy song ấn đau nhói tại chỗ chai. Về sau mới hiện dần nốt phỏng có mủ và bong vảy để lại nền trắng.

Do da ở đây dày nên để tự nhiên, khó bị vỡ mủ. Ổ viêm thường phá ra phía mu tay vì ở đây tổ chức lỏng lẻo hơn, tạo nên một apxe có 2 ổ thông nhau.

Viêm tấy sâu, dưới cân: Viêm nằm ở khoang tế bào hay ở các bao gân gấp.

Viêm tấy các khoang tế bào bàn tay. Các khoang tế bào gan tay được choa thành 3 lô:

Lô gan tay giữa: lô này nằm ở trước gân và ở dưới cân gan tay nông. Phía sau lô này có các gân và các cơ dun, các mạch máu, thần kinh. Có thể bị viêm nhiễm sâu hơn, ở sau các gân gấp, viêm hay lan đến các gân theo các cơ dun: Lô mô cái; lô mô út.

Khi bị viêm tấy gan tay, thường sau một vết chọc, nếu không được điều trị kịp thời, thường hình thành một apxe 2 ổ thông nhau hình khuy áo ở cổ tay. Đau rất sớm và rất dữ dội, suốt đêm không ngủ. Các cử động ngón tay và cổ tay tuy có đau nhẹ song vẫn còn được.

Do ổ viêm dưới da gan tay dày nên căng dưới áp lực và biểu hiện lâm sàng ở gan tay không rõ, chỉ có điểm đau nhói, không thấy dấu lùng bùng. Để muộn, viêm mủ phá ra kẽ ngón, ô mô cái.

Trái lại ở mu tay thì sưng nề nhiều có thể sưng lan lên cẳng tay, tuy nhiên các ngón vẫn cử động được, đau ít.

Một thể bệnh hay gặp là:

Viêm tấy kẽ ngón: kẽ ngón bị sưng nề to, phồng lên phía trước, cả phía sau, làm 2 ngón tay dang rộng ra như càng cua.

Viêm tấy bao gân gấp.

Bao hoạt dịch gân gấp ở bàn tay có cấu trúc như sau: bao gân gấp ngón cái bao quanh gân gấp dài ngón cái. Bao này hẹp với bao gân gấp ngón 5.

Hai bao gân gấp 1 và 5 lên cao quá dây chằng nông trước cổ tay là 3cm.

Các bao gân gấp ngón 2, 3, 4 nằm ở phía trước các ngón.

Khi bị viêm tấy bao hoạt dịch, đau rất dữ dội, thõng thấp tay càng đau nhau nhiều, sốt cao 39^o-40⁰, hay mất ngủ.

Nhìn: bàn tay hay để sấp. Mu tay sưng nề, tấy đỏ. Muốn ngửa bàn tay bệnh nhân phải xoay cánh tay và vai.

Ngón tay co lại hình móc câu.

Mọi thử cử động, thụ động ngón tay đều đau nhói và không được.

Viêm mủ ở bao gân hay phá vào gân gấp ngón. Gân nằm trong mủ, mất vẻ bóng, về sau gân dễ bị hoại tử và bị loại bỏ.

Điều trị

Nguyên tắc chung

Trước khi rạch, cho kháng sinh và chờ cho ổ viêm mủ khu trú, biểu hiện chính là có điểm đau nhói khi ấn.

Vô cảm cần thật tốt, chỉ có viêm mủ đầu ngón thì có thể đặt dây garô ở gốc ngón tay và vô cảm bằng tiêm thấm dung dịch novocain và 2 phía trước của ngón, sát dưới dây garô, hoặc gây mê.

Đường rạch dẫn lưu theo hướng dọc 2 bên ngón, tránh bó mạch thần kinh nằm ở phía trước bên của 2 bên ngón tay. Tránh cắt đứt các dây chằng tạo ròng rọc cho gân, tránh các sẹo xấu.

Mổ có 2 điều cơ bản: Rạch tháo mủ: Cắt bỏ các tổ chức hoại tử bằng kéo cong sau đó dẫn lưu bằng lam cao su, không nên đặt các ống dẫn lưu cứng.

Các nguyên tắc xử lí.

Chín mé nốt phỏng: cắt bỏ lớp da trên nốt phỏng không cần vô cảm.

Chín mé quanh móng: rạch dọc hai bên móng nếu không có mủ dưới móng. Nếu có mủ ở dưới móng lấy bỏ một phần móng bị bong. Phần móng chưa bị bong cần để lại.

Chín mé đốt thứ 2: rạch 2 đường dọc hai bên ngón, đặt lam cao su.

Chín mé đốt thứ 1: cần dẫn lưu cả kẽ ngón.

Chín mé sâu có viêm xương: xương hay bị viêm, cần chụp X quang.

Chín mé có viêm xương thường là hậu quả của chín má dưới da và chủ yếu bị ở đốt 3 đầu ngón. Nếu chụp X quang vào mấy ngày đầu thường chưa thấy có bất thường gì ở xương. Sau 7 ngày nhất là sau 10-14 ngày, thay đổi trên xương biểu hiện rõ trên X quang. Cần biết nơi bị viêm xương để mở rộng ổ viêm đúng nơi.

Khi rạch, thường đặt garô như sau: dùng một ống cao su nhỏ thắt lấy gốc ngón tay và thít chặt, cố định bằng một panh cặp lấy ống, sau đó tiêm thuốc tê vào phần dưới của dây thắt, tiêm phía trước ngoài ở 2 bên ngón. Nhờ garô, khi mổ ổ viêm thấy rõ phần xương chết máu trắng ngà, nằm tách rời.

Sau mổ, đặt ngón đau lên một nẹp bất động. Đôi khi xương bị khớp giả nhiễm trùng. Nên chờ 6 tháng đến 1 năm sau khi hết viêm, sẽ nhồi xương xốp để điều trị.

Có khi viêm xương tiêu huỷ gần hết một đốt ngón, buộc phải cắt cụt ngón tay.

Do ổ viêm xương nằm nông nên điều trị bằng thuốc dân gian có trường hợp rất tốt. Thường dùng đắp lá mỏ quạ. Khi hết viêm, xương đốt ngón sẽ cốt hoả trở lại.

Nếu viêm mủ kéo dài hằng năm, bệnh nhân lại có bệnh khác (như đái đường...) thường phải cắt cụt ngón sớm.

Chín mé gây viêm khớp có mủ:

Các khớp bàn tay: nhất là khớp bàn ngón tay nằm nông, chỉ có da và gân che phủ. Khi khớp ngón bị thương, bị viêm mủ, có thể đặt ống nhựa nhỏ vào khớp và hằng ngày rửa khớp 2-3 lần với dung dịch kháng sinh.

Viêm khớp cấp tính ở bàn tay cần điều trị bảo tồn. Cho bất động, kháng sinh và đặt tay cao. Nếu sau 1-2 ngày, thấy viêm không đỡ, cần rạch tháo mủ khớp. Sau đó có thể cho một ống nhựa nhỏ vào khớp, tưới dung dịch kháng sinh 6 giờ một lần.

Viêm mủ khớp đã cũ với các biểu hiện thay đổi nhiều trên X quang thì rạch khớp phía mu biểu, bên cạnh gân duỗi. Sụn khớp bị huỷ hoại cần gọt vỏ. Mảnh xương chết cần lấy bỏ. Nếu cả khớp bị huỷ hoại thì cắt đoạn các đầu khớp và bất động cho hàn khớp ở tư thế cơ năng.

Nếu sau viêm, khớp bị dính xơ và tuy cử động được tí chút song đau nhiều cần mổ cắt đoạn, làm cứng khớp.

Khớp viêm đã nguội từ lâu (ít nhất một năm) nếu được tí chút đi và da, gân, cô còn tốt, ở một số bệnh viên, có điều kiện thay thế khớp huỷ hoại bằng khớp nhân tạo, nhằm cho cử động khớp. Khớp nhân tạo bằng chất dẻo mềm kiểu Swanson, áp dụng tốt nhất là cho các ngón 3 và 4.

Nếu thất bại không làm cho khớp cử động được, thì hàn khớp bằng cách bắc cầu miếng xương ghép tự thân.

Viêm mủ vao gân: khó điều trị. Người điều trị phải iết chính xác vị trí giải phẫu của các bao gân vì nó sẽ có các kết quả khác nhau: hoặc khỏi bệnh, hoặc tàn phế.

Bunnell cho biết chừng một nửa số trường hợp viêm mủ bao gân thì gân bị hoại tử và hỏng cử động ngón. Chẩn đoán và xử lí sớm mới cứu được chức năng ngón tay.

Cách rạch dẫn lưu hai bên gân theo Klapp ngày này đã cũ. Hiện nay, người ta chỉ rạch một bên gân. Thêm nửa, người ta rạch túi cùng củ bao gân ở nền của ngón tay (ở ngón 2, 3, 4) với một đường rạch ngang, xong đặt ống dẫn lưu nhỏ. Cần tránh để lại các ngách túi không được dẫn lưu.

Nếu điều trị sớm, vào ngày 2-3, tưới kháng sinh vào bao gân thì ngay cả viêm tấy chữ V (bao gân ngón 1 và 5), ổ viêm cũng khỏi và chức năng sẽ trở lại hoàn toàn. Nếu rạch dẫn lưu muộn quá, diện trượt của gân ở nền của gân bị thương tổn, mạch máu nuôi gân bị tắc lại, gân sẽ bị hoại tử. Tiên lượng sẽ xấu và cần đặt vấn đề phẫu thuật phục hồi chức năng.

Nếu viêm nhiễm, chín mé ở ngón tay mà chưa xác định, liệu có vào bao gân chưa thì nên thay vải che phủ và thay dụng cụ mới, nên rạch vào bao gân để kiểm tra. Khi không phát hiện thấy nhiễm khuẩn thì khâu vết rạch theo nguyên tắc vô khuẩn. Thà rằng thăm dò hơi rộng quá mức còn hơn là để muộn, không xử lí. Khi mổ vào bao gân còn phải mổ cắt bỏ phần gân bị chết, màu xám, mất bóng; có khi phải cắt bỏ hoàn toàn gân. Trường hợp bị nhẹ, chỉ cần cắt bỏ phần gân bị viêm hoặc cắt bỏ phần gân bị hoại tử một phần, có thể mong đợi cơ năng của ngón tay vẫn còn khá.

Khi bị viêm mủ nặng phải mổ rộng, cắt bỏ tất cả các tổ chức bị bệnh. Nếu có thể được thì vẫn để lại các vòng của bao gân và cứu lấy diện trượt của gân để có thể tạo hình gân về sau. Sau khi đặt ống dẫn lưu kiểu Redon, thì khâu da thức. Nếu không thể lấy bỏ hoàn toàn tổ chức hoại tử thì có thể để ống dẫn lưu và tưới kháng sinh liên tục vài ba ngày.

Viêm tấy bàn tay: ngày nay ít gặp các nhiễm khuẩn lan rộng, các viêm tấy sâu ở gan tay, các viêm tấy kẽ ngón, viêm tấy ngón cái và cả cẳng tay, viêm mủ khớp cổ tay.

Với viêm tấy bao hoạt dịch của gân ngón 1 và ngón 5, rạch dẫn lưu một bên của ngón, rạch cả một bên cẳng tay, trên dây chằng vòng cổ tay.

Cần gây mê và đặt garô vì cần phải cắt bỏ tổ chức hoại tử một cách triệt để nhất. Bao gân có thể được tưới kháng sinh và bàn tay được bất động ở tư thế cơ năng. Bị viêm nặng cần được theo dõi điều trị tại bệnh viện cho đến khi triệu chứng toàn thân và tại chỗ khá lên