Đầu thập kỉ 80 của thế kỉ XX, nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí rất được chú ý trong các bệnh nhiễm trùng có lẽ một là do khả năng phân lập nuôi cấy ngày một hoàn thiện, hai là do các kỹ thuật can thiệp trực tiếp đến cơ thể bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức ngày càng phức tạp và kéo dài ngày, ba là do điều trị ức chế miễn dịch càng ngày càng phát triển.

Ở Việt Nam, chương mục về các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí chưa được chú ý đúng mức do thiếu các phòng xét nghiệm chuyên khoa về phân lập vi khuẩn kị khí cũng như nhận thức của thầy thuốc chữa bệnh về vấn đề này cũng chưa được đầy đủ do thiếu thông tin.

Bài này có ý định bước đầu nêu những khái niệm cơ bản về nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí.

Phân loại vi khuẩn kị khí gây bệnh trên người.

Do bệnh lí khác nhau và cách gây bệnh khác nhau nên thích hợp là chia vi khuẩn kị khí làm hai nhóm:

Nhóm vi khuẩn kị khí có nha bào:

- Clostridium tetani (gây uốn ván)

- Clostridium botulinum (gây ngộ độc thức ăn)

- Clostridium perfringens (vai trò chủ yếu trong hoại thư sinh hợi). Clostridium difficile (gây viêm ruột già có giả mạc có liên quan đến sử dụng kháng sinh).

Hai loại Clostridium perfringens và difficile là những vi khuẩn vốn cư trú bình thường trong ruột già của người tuy số lượng không nhiều lắm so với các vi khuẩn kị khí.

Nhóm vi khuẩn kị khí không có nha bào: nhó này rất nhiều, hầu hết sống hoà bình trong cơ thể người, gồm có 4 nhóm chính:

- Bacteroid

- Fusobacterium

- Peptococcus

- Peptostreptococcus.

Vị trí cư trú của vi khuẩn kị khí trong cơ thể và tỉ lệ so sánh với vi khuẩn ái khí cùng một nơi cư trú.

Như vậy, về số lượng vi khuẩn kị khí so với ái khí sống bình thường trong cơ thể trên những cơ quan kể trên thì ít nhất là bằng gấp cả nghìn lần như ở ruột già và nếp lợi răng.

Điều kiện để vi khuẩn kị khí có thể gây bệnh được là phải có tình trạng giảm hiệu thế oxy hoá - khử (oxydation - reduction potential) kí hiệu là EH hay không có oxy.

EH máu phụ thuộc vào độ bão hoà oxy của hemoglobin hồng cầu và với mức độ ít quan trọng hơn là nồng độ oxy hoà tan trong huyết thanh.

EH của hầu hết tổ chức trong cơ thể là từ +0,126 V đến +0,246 V, phụ thuộc vào mức độ cung cấp máu và nơi đo gần vùng có nồng độ oxy cao (động mạch) hay thấp (tĩnh mạch). Với trị số EH như trên, vi khuẩn kị khí không hoạt động gây bệnh được.

Trong phòng thí nghiệm, phần lớn các vi khuẩn kị khí chỉ hoạt động trong phạm vi EH từ -0,100 đến -0,250V.

Một số vi khuẩn kị khí cũng không hoạt động được khi EH thấp (-0,500V) mà nồng độ oxy lại cao.

Y học đã biết được clostridium tetani dạng không có nha bào thì EH phải là +0,100V, còn có nha bào thì EH phải là -0,100V mới phát triển được.

Do đặc tính sinh học để tồn tại và phát triển của vi khuẩn kị khí như trên nên trong bệnh lí ở người chỉ khi nào có thương tổn làm giả hay ngừng tuần hoàn đến các tổ chức như phẫu thuật, chấn thương, xơ gan động mạch hay do tác động của nội độc tố vi khuẩn Gram âm (L.P.S), do viêm tắc động tĩnh mạch, do ung thư chèn ép, cản trở lưu huyết tại chỗ. Ngoài ra, phần lớn còn cần sự phối hợp của các vi khuẩn ái khí gây bệnh cũng như nhiều loại vi khuẩn kị khí với nhau.

Vì vậy, đặc trưng nhiễm khuẩn kị khí là đa nhiễm khuẩn (polimicrobic dissease) khác với khái niệm 1 vi khuẩn - 1 bệnh như vẫn thường gặp trong đa số các bệnh nhiễm vi khuẩn ái khí như thương hàn, tả, bạch cầu, ho gà, v.v...

Đa nhiễm khuẩn có thể được thể hiện trong nhiễm trùng hoại tử niêm mạc miệng cần phải có 4 loại vi khuẩn trong đó nhóm kị khí diphteroid và bacteroid melaninogenicus giữ vai trò chính. Trên thực nghiệm với súc vật cũng như đã từng gặp trên thực tiễn lâm sàng những apxe phúc mạc, apxe trong ổ bụng cũng như apxe phổi đều là đa nhiễm khuẩn.

Xác định vi khuẩn kị khí trong một bệnh cảnh nhiễm trùng là rất quan trọng vì các vi khuẩn kị khí sống bình thường trong cơ thể người với số lượng rất lớn, ít nhất là bằng hoặc gấp 1.000 lần vi khuẩn ái khí, tuy vậy, chỉ có một số ít trong số đó có thể trở nên gây bệnh. Ví dụ: như trong nhóm bacteroid thì bacteroid fragilix là có khả năng gây bệnh nhất vì có bỏ bọc polysaccharid.

Vì vậy, khi phân lập được bacteroid fragilix thì vai trò gây bệnh hoặc phối hợp gây bệnh là chắc chắn nhưng nếu phân lập được bacteroid vulgatus thường có mặt trong các bệnh cảnh nhiễm trùng có nguồn gốc từ phân nhưng vai trò thực sự gây bệnh chỉ là rất hạn hữu.

Những dấu hiệu và bệnh cảnh lâm sàng gợi ý là có khả năng có vi khuẩn ái khí.

Có mùi thối đặc biệt (mủ màng phổi, apxe các loại).

Khu trú trong niêm mạc, dưới niêm mạc (nhiễm trùng trong miệng hay lợi, răng).

Có dấu hiệu hoại tử đặc biệt có hơi (nhiễm trùng các cơ lớn, ngoài da có các nội hoại tử).

Co giả mạc (viêm ruột già có giả mạc).

Viêm nội tâm mạc mà nuôi cấy đúng kỹ thuật thích hợp với vi khuẩn ái khí vẫn âm.

Nhiễm trùng trên cơ sở thuận lợi do ung thư mà có hoại tử tổ chức.

Nhiễm trùng sau khi dùng kháng sinh nhóm aminosit.

Có viêm tắc tĩnh mạch do nhiễm khuẩn.

Nhiễm trùng sau khi bị súc vật cắn.

Nhiễm trùng các khoang mặt có các chất tiết dạng các hạt sulfur.

Vi khuẩn huyết có vàng da.

Kháng sinh sử dụng trong trường hợp nhiễm trùng kị khí.

Hiện nay y học đã có đủ các loại kháng sinh để điều trị các nhiễm trùng kị khí và vấn đề vi khuẩn kị khí kháng thuốc cũng chưa nghiêm trọng như đối với vi khuẩn Gram âm ái khí.

Metronidazol: Biệt dược flagyl

Có tác dụng rộng trên các nhóm vi khuẩn kị khí:

- Bacteriod fragilix

- Clostridium perfringens

- Fusobacterium nucleatum

- Peptostreptococcus

Cho đến nay chưa thấy hiện tượng kháng thuốc

Liều lượng:

Người lớn:

- Đường uống: 1-3g/24 giờ, chia 3 lần.

- Đường tĩnh mạch: 1,5g/24 giờ, chia 3 lần.

Trẻ em:

- Đường uống: 40mg/1kg/24 giờ, chia 3 lần.

- Đường tĩnh mạch: 20- 30mg/1kg/24 giờ, chia 2 lần.

Chống chỉ định: phụ nữ có thai 3 tháng đầu hoặc đang cho con bú.

Tai biến phụ: không uống rượu trong lúc dùng thuốc nếu không sẽ đau đầu, nôn mửa, rối loạn dây thần kinh ngoại vi.

Penicilllin G:

Có tác dụng chủ yếu trên nhóm:

- Clostridium gây hoại thư sinh hơi

- Clostridium pertringens

- Clostridium novyi

- Clostridium septicum

- Peptostreptococcus

Chú ý: Penicilllin G không có tác dụng trên nhóm bacteroid. Trong hoại thư sinh hơi và nhiễm trùng pepstostreptococcus nặng phải áp dụng liều penicilllin tối đa truyền tĩnh mạch.

Tổng liều:

Người lớn: 18-24 triệu đơn vị, chia 4 lần truyền tĩnh mạch

Trẻ em: 100.000 đơn vị/1kg/24 giờ.

Tai biến penicilllin đáng lo ngại nhất là choáng phản vệ gây tử vong.

Clindamycin: biệt dược dalacin

Có tác dụng rộng trên các nhóm:

Clostridium

Bacteroid fragilix.

Liều lượng: người lớn và trẻ em: 10- 30mg/1kg/24 giờ chia 3 lần, uống, tiêm bắp thịt tuỳ theo dạng thuốc.

Tai biến phụ: ỉa chảy và viêm ruột già có giả mạc. Dị ứng do Clostridium difficile. Độc cho gan (nhẹ): tăng men gan nhẹ. Hạ bạch cầu, tiểu cầu.

Cephalosporin thế hệ thứ 2, thứ 3:

Chỉ giới thiệu một loại ít tai biến là cefuroxyme

Cepuroxyme: Biệt dược Curoime

Có tác dụng vừa phải trên:

- Clostridium

- Fuobacterium,

- Bacteroid pragilix.

Nhưng lại còn có tác dụng trên vi khuẩn Gram âm tiết ra betalactamaza và tụ cầu tiết ra penicilllinaza, do đó rất có chỉ định trong các nhiễm trùng nghi có vi khuẩn kị khí phối hợp và lại giảm được một kháng sinh về các cầu khuẩn ái khí Gram dương.

Liều lượng: Người lớn: 2-6g/24 giờ, tiêm bắp thịt hay tĩnh mạch, chia làm 2-3 lần.

Trẻ em: 50-100mg/1kg/24 giờ.

Tai biến phụ rất ít.

Chloramphenicol:

Có tác dụng vừa phải trên:

- Bacteriod

- Clostridium

- Fusobacterium

Nhưng không phải là thuốc chuyên dùng vì tai biến suy tuỷ với tần số xảy ra 3/1.200 lần điều trị có thể dẫn đến tử vong hoặc sau đó xảy ra ung thư máu. Ngoài ra ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra hội chứng xanh tái (grey syndrom).

Vì vậy, chỉ dùng cloramphenicol khi không có thứ thuốc gì khác nếu chỉ vì mục đích diệt vi khuẩn kị khí.

Loại vi khuẩn kị khí có nha bào đã được y học biết và mô tả kỹ thành các bệnh riêng biệt như uốn ván, hoại thư sinh hơi, ngộ độc botulinisme... tài liệu này chỉ đề cập đến các vi khuẩn kị khí không tạo nha bào và bệnh ỉa chảy giả niêm mạc do clostridium difficile vì ở Việt Nam hầu như không có tài liệu đề cập vấn đề này.

Nhiễm trùng kị khí đường hô hấp trên

Vi khuẩn kị khí chủ yếu:

- Peptostreptococcus

- Bacteroid fragilix

- Bacteroid funduliformis

- Bacteroid melaninogenicus

Thường kết hợp với vi khuẩn ái khí chủ yếu là:

- Staphylococcus aureus

- Streptoccus pneumoniae

- Hemophilus influenza

- Neisseria catrarrhalis

Kháng sinh có chỉ định: penicilllin hoặc cefuroxyme

Sâu răng và viêm quanh răng

Vai trò chủ yếu của Streptoccus metans và thường có thêm Streptoccus salivatus, Streptoccus feacalis, actinomyces và vi khuẩn kị khí phân lập từ cao răng và viêm qianh răng chủ yếu là fusobacteroid funduliformis.

Kháng sinh có chỉ định: penicilllin hoặc cefuroxyme (chú ý: ở đây có yếu tố quá mẫn không chỉ đơn thuần nhiễm trùng, nhất là viêm quanh răng).

Nhiễm trùng đường phổi: Có thể 3 dạng biểu hiện:

- Apxe phổi: ổ apxe thường độc từ 2cm đường kính trở lên.

- Viêm phổi do vi khuẩn yếm khí được chẩn đoán nhờ vào hình ảnh X quang với hình ảnh mờ rải rác, 2 phế trương nhưng không có hang.

- Viêm phổi hoại tử (Nescrositing pneumonia): phổi có nhiều vùng hoại tử và có hang nhỏ trên nhiều thuỳ phổi hay trên nhiều phân thuỳ của một thuỳ. Có thể lan sang màng phổi.

Nguồn nhiễm khuẩn kị khí có thể từ họng hầu xuống, có thể từ một viêm tắc ở ổ bụng hay khung chậu, nhưng nguồn nhiễm khuẩn nào thì cũng thường có vai trò của tụ cầu vàng có khả năng tiết ra độc tố hoại tử tham gia, vì để tạo ra một môi trường yếm khí phát triển gây bệnh.

Các vi khuẩn yếm khí thường gặp:

- Bacteroid melaninogenicus

- Fusobacterium nucleatum

- Peptotreptococcus

Kháng sinh có chỉ định: penicilllin liều cao tối đa hoặc cefuroxyme, nếu không có cefuroxyme có thể dùng chloramphenicol.

Nhiễm trùng bụng

Apxe gan: nếu nuôi cấy dùng kỹ thuật thì apxe do nhiễm vi khuẩn thường có vi khuẩn yếm khí phối hợp vì apxe gan thường xảy ra trên những hoàn cảnh thuận lợi như sỏi đường mật ngoài gan, viêm tắc tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch cửa. Các vi khuẩn kị khí như bacteroid fragilix, clostridium perfringens lại có khả năng phát triển trong mật.

Chỉ định kháng sinh sau khi giải quyết ổ nhiễm trùng bằng phẫu thuật metronidazon và cefuroxyme.

Nhiễm trùng huyết từ nguồn gốc nhiễm trùng ổ bụng do loét dạ dày tá tràng, do u ác tính ở ruột già bên phải, lymphoma ruột non, viêm ruột thừa bị vỡ đã tạo ra điều kiện thuận lợi, khởi đầu là nhiễm trùng các hạch lâm ba rồi từ đó tràn vào máu.

Nhiễm trùng đường sinh dục nữ

Nghiêm trọng là vi khuẩn huyết sau khi nạo phá thai, ngoài ra không liên quan đến thai nghén thì có viêm phần phụ.

Vi khuẩn kị khí thường gặp là peptostreptococcus, peptococci đôi khi là bacteroid và clostridium.

Penicillin G rất có thể chỉ định hoặc cefuroxyme.

Viêm nội tâm mạc

Kỹ thuật nuôi cấy kị khí đã có nhiều tiến bộ và cũng do yêu cầu của các nhà lâm sàng ngày càng chú ý nên việc phân lập được vi khuẩn kị khí trong nhiễm trùng nội tâm mạc ngày càng tăng. Đặc điểm là ít xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim từ trẻ nhưng sau thay van động mạch chủ lại hay gặp và hay có biến chứng nghẽn mạch.

Nguồn gốc là từ nhiễm trong miệng họng và dạ dày ruột.

Các chủng thường gặp:

- Bacteroid fragiliy

- Fusobacterium nucleatum

- Fusobacterium necophorun

- Clostridium perfringens

Việc điều trị khá khó khăn, phải kết hợp clindamycin với imipinem.

Nhiễm trùng kị khí tại não

Nguồn gốc là từ nhiễm trùng xoang mặt hoặc từ xương chũm gây apxe màng cứng hay viêm màng não. Cũng có thể từ một cục tắc di chuyển lên não từ apxe phổi hay từ các nốt sùi của van tim nội tâm mạc cấp.

Những bệnh nhân có bệnh tim tiên thiên mà có mạch rẽ phải sang trái thì dễ có apxe não do vi khuẩn kị khí vì nồng độ bão hoà oxy giảm trong máu động mạch hơn người tim bình thường, cùng một nguyên nhân là do giảm oxy và giảm EH nên những người bị nhũn não thường bị apxe não.

- Điều trị: phải phẫu thuật.

- Kháng sinh: penicillin hay cefuroxyme.

Như phần trên đã nói, nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí có nha bào do clostridium botulinum gây nhiễm độc thức ăn, clostridium perfringens gây hoại thư sinh hơi đã được y văn mô tả đầy đủ và thành các mục riêng biệt nên tài liệu này không đề cập chi tiết mà chỉ giới thiệu danh mục bệnh của các vi khuẩn kị khí gây bệnh cho người để người đọc có một nhận thức tổng quát. Trong các loại clostridium gây bệnh thì có bệnh ỉa chảy giác mạc do clostridium difficile mà y văn ở Việt Nam ít đề cập nên chúng tôi thấy cần mô tả chi tiết.

Ỉa chảy do viêm ruột già có giả mạc sau khi dùng kháng sinh.

Ỉa chảy thông thường thấy có sau khi dùng kháng sinh như penicillin G, ampiciline, tetraciline, chloramphenicol, cotrimoxasol, lincomycine... nhưng viêm ruột già có giả mạc (Pseudomembrannous) là một trạng thái riêng biệt khá nặng và thường xảy ra sau khi dùng clindamycin trong đó vai trò của clostridium difficile được nêu lên hàng đầu.

- Lâm sàng thể hiện: đau bụng, ỉa chảy, sốt cao.

- Tỉ lệ tử vong khá cao, có tài liệu giới thiệu đến mức 60%.

Xét nghiệm giải phẫu bệnh lí cho thấy trên niêm mạc ruột già có những màng thương tổn màu vàng, có sự thâm nhập của nhiều tế bào đa nhân trung tính, còn trên ruột non thì các nhung mao mất sự liên tục và trên niêm mạc cũng có những tế bào viêm lắng đọng fibrin và vi khuẩn. Soi trực tràng thì viêm ruột già giả mạc lại ít dấu hiệu phù nề và ứ huyết hơn là ỉa chảy thông thường.

Về vai trò clostridium và thuốc clindamycin

Tần số xuất hiện viêm ruột già giả mạc thấy nhiều hơn hẳn khi sử dụng clindamyclin để điều trị các nhiễm trùng kị khí. Có bệnh viện xảy ra đến 10%.

Sau khi nghiên cứu nhiều giả thiết đã hướng về một độc tố. Dùng clindamycin uống trên súc vật thí nghiệm thấy sự phát triển quá mức của nhóm clostridium difficile và clostridium sordelti. Lấy toàn bộ vi khuẩn hay lấy chắt lọc củ môi trường nuôi clostridium difficile tiêm vào mạch tràng của chuột Hamster thì luôn luôn gây được viêm ruột giả mạc còn clost ridium soldelti thì không gây được nhưng kháng thể kháng độc của clostridium difficile và ngăn cản xảy ra viêm ruột già giả mạc.

Đo nồng độ độc tố clostridium difficile trong phân ỉa chảy do kháng sinh và trong phần viêm ruột già có giả mạc thấp rất cao. Cũng như trong phân của các bệnh do viêm ruột nguyên nhân khôn gliên quan đến kháng sinh thì không tìm thấy độc tố clostridium difficile.

Vì vậy, clostridium difficile là nguyên nhân của viêm ruột giả mạc có liên quan đến kháng sinh, đặc biệt là clindamycin.

Clostridium difficile là một thành phần bình thường trong ruột già nhưng số lượng rất ít và việc phân lập cũng rất khó khăn. Độc tố của clostridium difficile có tính kháng và kém chu nhiệt cũng như tác động của axit. Về hoạt tính sinh học thì nó không gây kích hoạat adenylcylase.

- Chẩn đoán

Dựa vào hoàn cảnh thường xảy ra sau khi dùng clindamycin.

Đau bụng, ỉa chảy.

Sự có mặt của độc tố trong phần chứng minh trên thương tổn tế bào nuôi cấy và được trung hoà bởi kháng độc tố của nhóm clostridium gây hoại thư sinh hơi.

Phân lập clostridium difficile (rất khó).

- Điều trị:

Bồi phụ nước điện giải nếu thấy cần thiết.

Kháng sinh bắt đầu bằng vanomycin (25-30mg/1kg/24 giờ chia 3 lần cho người lớn cũng như trẻ em), nếu không có thì dùng metronidazon (người lớn: 1-3g/24 giờ chia 3 lần, trẻ em: 40mg/1kg/24 giờ chia 3 lần).