U tinh hoàn tương đối hiếm, chiếm 1% trong tổng số bệnh ung thư ở nam, nhưng là một bệnh nguy hiểm vì phần lớn là u độc (90%) và thường phát sinh ở những người trẻ 25-34 tuổi đang hoạt động sinh dục mạnh. Những di căn sớm qua đường bạch huyết (sémioma) và cả đường máu (carcinoma embryonnaire, choriocarcinoma) làm tăng phần nguy hiểm của u tinh hoàn.
Cách đây hơn 10 năm, u tinh hoàn có tiên lượng rất xấu. Tỉ lệ tử vong nói chung khoảng 70%. Nhưng trong thập niên gần đây, tiên lượng bệnh có rất nhiều thay đổi nhờ có sự xuất hiện của hóa trị liệu, mà hóa chất trung tâm là cis - platium. Tỉ lệ tử vong hiện nay chỉ còn khoảng 20% và nhiều trường hợp khỏi hẵn đã được ghi nhận, nhất là đối với loại u - tinh (séminoma). Điều trị càng sớm thì kết quả càng tốt.
Phân loại u tinh hoàn, theo mô học, vẫn còn có những ý kiến khác nhau về phân loại u, nhưng phần lớn các tác giả đều đồng ý có 2 loại chính: loại thuộc mầm sinh và loại không thuộc mầm sinh.
Loại thuộc mầm sinh: Loại u mầm chiếm 97% tổng số u tinh hoàn. Trong các bảng sắp xếp u mầm thì bảng của Dixon và Moore được nhiều người chấp nhận vì khá rõ ràng và cho một ý niệm về sự tiến triển cũng như tiên lượng của u. Tế bào mầm sinh có cả 2 tính chất nam và nữ, nên có thể tiến triển theo tính nam hay tính nữ.
U tiến triển theo tính nam.
U tính (séminoma): chiếm 40% tổng số u rắn màu trắng hay hồng, di căn theo đường bạch huyết vào các hạch cùng bên với tinh hoàn có u, rồi sau đó mới sang hạch bên đối diện.
U tính nhạy cảm đối với tia xạ và có tiênlượng tốt.
U tiến triển như một bào thai (không có thụ thai) gồm các loại:
Ung thư phôi hay cacxinôm phôi (carcinoma embrynnaire): chiếm 20% tổng số u tinh hoàn tiến triển như một phôi thai không nảy nở.
U không đồng sắc thể, mềm và dễ chảy máu, có những tế bào phôi thai và dị dạng thuộc nội phôi diệp, ngoài phôi diệp và trung phôi diệp. Ngoài ra, còn có những tế bào khổng lồ, tế bào biệt hóa, tế bào gai và hạch. U này có tiên lượng xấu vì có nhiễm tế bào ác tính.
U quái (tératoma) chiếm 20% tổng số u tinh hoàn, tiến triển như một phôi thai có nảy nở, có nhiều tế bào phôi thai biệt hóa thuộc nội, trung và ngoại bì, như mô xương, sụn, da phổi. U quái độc hơn ungthư phôi và có thể râấ to mà vẫn không có di căn. U quái kháng với tia X.
U hỗn hợp: Ngoài các loại u chính đơn thuần kể trên, còn có loại hỗn hợp, gồm các loại tế bào của cả 5 loại hoặc của 2 hay 3 loại. Ví dụ:
U tinh + u quái
U quái biểu mô + ung thư rau
U tinh + ung thư rau + u quái
Loại không thuộc mầm sinh gồm hai loại: U chủ mô tinh hoàn và u phần phụ tinh hoàn.
U chủ mô tinh hoàn gồm có 3 loại:
U gian bào hay u tế bào kẽ là u tế bào Leydig: thường là lành tính. Khi có u này thì chất 17 ketosteroit nước tiểu tăng rất cao và trẻ em sớm dậy thì.
U tế bào Sertoli, lành tính, tức u nữ tính hóa. Khi có u này, trẻ em có nhiều tính nữ và vú lớn.
U nguyên bào nam tính, ác tính, có tế bào biệt hoá giống như tế bào buồng trứng.
U phần phụ ác tính có loại: sacôm cơ vân (rhabdomyosarcoma) và sacôm cơ trải (leiomyosarcoma).
Tiến triển u tinh hoàn rất thất thường, thời gian ngắn dài, từ thời lỳ này sang thời kỳ khác, không tiên đoánđược. Về di căn cũng vậy, sớm hay muộn là tuỳ trường hợp và tùy loại u. Bệnh viện Walter Reed (Hoa Kỳ) phân biệt 3 thời kỳ:
Thời kỳ I: Chia làm 2 giai đoạn
Giai đoạn I.A: u nằm trong tinh hoàn hoàn toàn chưa có di căn ở hạch hay ở các cơ quan khác.
Giai đoạn I.B: như giai đoạn I.A nhưng đã có di căn sang hạch bạch huyết.
Thời kỳ II: Đã có triệuchứng di căn sang hạch, có thể phát hiện qua các dấu hiệu cận lâm sàng hay lâm sàng. Chưa có di căn sang các cơ quan khác.
Thời kỳ III: Đã có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của di căn vào các cơ quan xung quanh.
- Di căn sang hạch là yếu tố quan trọng trong điều trị. Các tác giả thường phân ra hai trường hợp:
- Có di căn sang hạch, nhưng hạch bị thâm nhiễm còn khu trú ở phần dưới cơ hoành.
Di căn đã lan đến các hạch ở phần trên cơ hoành, thậm chí đã đến hạch thương đòn bên trái. Trên lí thuyết, thì chạm hạch vùng cuống thận được coi là biên chắn để ngăn chặn sự phát triển của di căn, nhưng nhiều khi tế bào di căn vượt qua cả trạm chắn này để đi thẳng vào các hạch trên cơ hoành và ống ngực.
Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm: Bệnh thường xuất hiện một cách âm thầm, không gây đau, không có triệu chứng gì đáng chú ý, ngoài dấu hiệu duy nhất là có một khối u cứng và không đau ở một bên tinh hoàn. Có thể bệnh nhân tự phát hiện một cách ngẫu nhiên hay nhân một sang chấn ở vùng bìu. Khi khối u đã đạt được một kích thước nhất định, bệnh nhân mớicó cảm giác nặng hay vướng một bên bìu và tinh hoàn bên ấy hơi xệ xuống so với bên cò lại, nhưng vì khối u không đau, nên bệnh nhân ít chú ý, do đó ít khi đi khám sớm.
Ung thư tinh hoàn là một loại ung thư có độ ác tính cáo. Chẩn đoán sớm là yếu tố cơ bản nhất để giảm tỷ lệ tử vong. Bệnh nhân cũng như thầy thuốc cần nắm vững cách phát hiện bệnh chủ yếu là thăm khám lâm sàng: một người bệnh được khám đầy đủ nếu hai tinh hoàn chưa được khám.
Thăm khám khối u nằm trong tinh hoàn: Khốiu ứng, không đau khi sờ nắn. Mào tinh hoàn, thừng tinh bình thường. Thămtrực tràng thấy tuyến tiền liệt và túi bình thường.
Tóm lại: một khối u đơn độc, nằm trong tinh hoàn, thông thường là một ung thư,. Những trường hợp tương tự có thể gây nên do bệnh lao, nhưng bệnh lao thường gây ra khối u ở mao tinh hoàn, còn khối u bìu gây nên do bệnh giang mai thường là rất hiếm.
Ở giai đoạn muộn hơn, có thể sờ thấy tinh hoàn to cứng, có chỗ lồi lỏm làm cho khó phân biệt được mào tinh hoàn và tinh hoàn. Thừng tinh có thể bị thâm nhiễm cứng. Màng tinh hoàn có thể bị thâm nhiễm và tiết dịch gây ra nước màng tinh hoàn, làm cho việc khám tinh hoàn trở nên khó khăn hơn.
Có thể chọc hút nước ở màng tinh hoàn để thăm khám được tinh hoàn. Có một số trường hợp, nước màng tinh hoàn có lẫn máu, cần thử tế bào trong nước này để tìm tế bào ung thư và do prolan trong ấy.
Nếu nước tinh mạc có ít, có thể khám tinh hoàn theo thủ thuật Chevassu: lấy ngón tay ấn mạnh bất thình lình túi thủy tinh mạc, sẽ có cảm giác chạm u tinh hoàn cứng, nằm ở dưới.
Tinh hoàn bên có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo the8ảng thừng tinh làm đau vùng bẹn và bụng dưới.
Tính chất của u có thể xác định được một cách chắc chắn sau phẫu thuật nhờ giải phẫu bệnh lý, nhưng thăm khám toàn diện và cận lâm sàng trước phẫu thuật cũng có thể giúp chúng ta có hướng chẩn đoán về tính chất của u.
Nếu có vú to kèm theo với u tinh hoàn, có thể nghĩ đến Chorio - éithélioma.
Đo prolan trong nước tiểu sẽ cho yếu tố chẩn đoán quan trọng sự hiện diện của prolan B trong nước tiểu là dấu hiệu đặc trưng của ung thư rau và nhiều tác giả cho rằng trong trường hợp tương tự mà giải phẫm bệnh lí nhận thấy là u tinh thì phải cắt thêm nhiều chỗ, vì thế nào cũng có tổ chức ung thư rau xen lẫn ở bên trong.
Protan A bình thường có trong nước tiểu với ồng độ là 25 đơn vị chuột.
Nếu prolan A tăng cao cũng có giá trị quan trọng.
Nếu khoảng 500 đơn vị có thể nghĩ đến ung thư phôi, khoảng 1.000-2.000 đơn vị thường là loại u tinh.
Từ 30.000-50.000 đơn vị: thường là loại ung thư rau.
Tuy nhiên, nếu prolan trong nước tiểu không cao, thì cũng không thể loại được bệnh ung thư tinh hoàn. Ngược lại sự hiện diện của prolan trong nước tiểu với một nồng độ cao là một yếu tố quan trọng. Sau khi cắt hết khối u, thì prolan trong nước tiểu phải bình thường và sự tái xuất hiện chứng tỏ có sự tái phát. Đây là một khả năng tốt để theo dõi bệnh nhân trong quá trình và sau khi điều trị.
Bên cạnh phương pháp do prolan, các xét nghiệm sinh học nhờ phương pháp miễn dịch có tầm quan trọng để chẩn đoán, theo dõi và sự kiến tiên lượng của u tinh hoàn. Hai chất đánh dấu sinh học chính là: Human chorionic gonadotrophine (H.C.G), Alpha - Pocto - Protein µ (FP).
µFP là một glucoprotein có trọng lượng phân tử 70.000, do túi noãn hoàng của phôi bài tiết vào tuần thứ 12. Trên người bình thườngh, tỉ lệ µFP vào khoảng 3 - 30 mg/lít. µFP không tăng trong u tinh hoàn Séminoma, nhưng tăng trong Carcinôm phổi, do đó, một u tinh hoàn được chẩn đoán là u tinh, mà µFP lại tăng thì coi như u tinh không thuần túy vì có nhân Carcinôm phôi lẫn ở bên trong.
H.C.G và bêta H.C.G là glycoprotein có trọng lượng phân tử 36.000-38.000, do hợp sơ bào nuôi của mô nhau bài tiết. Lượng trung bình ở nam trưởng thành là 2-5ml/người; lượng này tăng trong tất cả các u tế bào mầm sinh: 70% trong u tinh, 100% trong ung thư rau. 40-60% trong các u khác.
Các chất đánh dấu sinh học có nhiều ưu điểm vì giúp xác định được loại u chính xác hơn, ước lượng sự tồn tại của các di căn sau khi cắt bỏ u chính, theo dõi và phát hiện sớm u tái phát.
Tìm các di căn là bước quan trọng thứ hai sau khi chẩn đoán có u tinh hoàn.
Di căn sang hạch bạch huyết: các hạch bạch huyết của tinh hoàn đi theo đường của tĩnh mạch thừng tinh để đổ vào các hạch ở vùng lưng, nằm rải rác hai bên động mạch chủ bụng, từ động mạch chậu gốc đến động mạch thận. Nếu có di căn vào hạch, có thể sờ nắn thấy các hạch này rắn và to, ở hai bên động mạch chủ bụng. Các hạch bị thâm nhiễm có thể chèn ép đẩy niệu quản sang bên cạnh. Ngoài ra di căn còn ăn vào các dây thần kinh vùng động mạch chủ để gây ra những hổn loạn cơ năng của dạ dày và ruột, gây các rối loạn tiêu hoá như đau bụng ở thượng vị hay quanh rốn, bụngđềy hơi, ăn khó tiêu, hoặc gây ra hiện tượngđau vùng thắt lưng.
Để phát hiện các hạch di căn có thể: Chụp X quang hệ bạch huyết có bơm thuốc cản quang (lymphographie), nhưng giá trị của phương pháp này hiện nay còn đang được xem xét lại vì tỉ lệ âm tính và dương tính giả vào khoảng 15-20%. Ngoài ra, chụp X quang hệ bạch huyết khá phức tạp, đòi hỏi nhiều thời gian để thực hiện và có thể gây ra một số biến chứng như nóng sốt, giảm chức năng hô hấp. Do đó, một số tác giả chủ trương thay thế bằng siêu âm và chụp mật độ lớp kế (lomodensitographie). Gần đây, máy cộng hưởng từ hạt nhân (résonnance magnétique nucléaire, R.M.N) giúp rất nhiều trongviệc phát hiện hạch quanh động mạch chủ, cả các hạch ở trên cơ hoành và đồng thời phát hiện được cả các di căn ở gan và phổi.
Di căn sang các cơ quan khác: Di căn sang phổi và trung thất: Có thể chụp X quang phổi, thấy có hình bong bóng bay ở một hay hai phế trường, hoặc thấy hình ảnh trung thất bị giản rộng.
Di căn sang gan: Có thể phát hiện qua siêu âm, kết hợp với mật độ lớp kế.
Chẩn đoán phân biệt trong hai trường hợp: trường hợp bìu lớn nhưng không đau; trường hợp bìu lớn và đau.
Trong trường hợp bìu lớn, không đau cần chẩn đoán phân biệt giữa u tinh hoàn với các bệnh sau:
Nang nước tinh mạc (hydrocèle), nhất là khi tinh mạc dày và xơ hóa. Không nên quên là u tinh hoàn có thể sinh ra nước tinh mạc. Chọc hút hết nước ở tinh mạc rồi thăm khám tinh hoàn và mào tinh hoàn. Nếu chọc hút ra nước tinh mạc có lẫn máu, rất có nhiều khả năng là do u độc ở tinh hoàn gây ra. Cần li tâm và thử tế bào để tìm tế bào ung thư và đo lượng prolan trong nước ấy.
Lao mào tinh hoàn và lao tinh hoàn: Phải khám toàn bộ máy tiết niệu để tìm bệnh lao thận, lao bàng quang và tuyến tiền liệt, vì lao mào tinh hoàn thường là một biểu hiện của lao bộ máy tiết niệu và sinh dục. Ngoài ra, cần làm xét nghiệm nước tiểu để tìm B.K.
Gôm tinh hoàn do giang mai (gomme syphilique) thường rất hiếm so với bệnh u tinh hoàn. Bệnh nhân có tiền căn giang mai. Xét nghiệm V.D.R.L dương tính. Điều trọ bằng thuốc chống giang mai, tinh hoàn sẽ nhỏ lại.
Trường hợp bìu lớn và đau, cần chẩn đoán phân biệt với:
Viêm tinh hoàn do quai bị: Ở đây có triệu chứng của bệnh quai bị, dễ phát hiện. Bìu đỏ và đau, cả hai tinh hoàn bị viêm một lượt.
Xoắn thừng tinh: bệnh xảy ra một cách đột ngột, cơn đau dữ dội, thừng tinh sưng lớn và có thể nắn thấy nút xoắn.
Điều trị và tiên lượng: Có rất nhiều sự thay đổi trong vòng 10 năm gần đây nhờ có sự xuất hiện của hóa trị liệu.
Phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm vẫn là vấn đề cơ bản nhất. Do đó, cần phổ biến kinh nghiệm cho cả thầy thuốc và mọi người là:
Khám một bệnh nhân chưa có thể gọilà đầy đủ, nếu hai tinh hoàn chưa được khám.
Mọi người ông trẻ nên để ý đến hai tinh hoàn của mình. Khi nào có cảm giác tinh hoàn to và không đau, thì phải đi khám bệnh vì bệnh u tinh hoàn tuy hiếm, nhưng là một bệnh rất ác tính.
Điều trị: gồm ba phần chủ yếu: Cắt bỏ tinh hoàn và nạo hạch; điều trị bằng tia X và hóa trị liệu.
Cắt bỏ tinh hoàn là phương pháp trị liêu cơ bản của u tinh hoàn: nguyên tắc cơ bản là phải phẫu thuật ở đường bẹn, tìm buộc thừng tinh trước ở điểm cao nhất, sát lỗ bẹn trong và trước khi phẫu thuật bìu vào tinh hoàn để khống chế được tuần hoàn trở về, nhằm tránh gây gieo rắc tế bào ung thư. Sau khi lấy toàn bộ tinh hoàn và thừng tinh, lấy máu ở thừng tinh để tìm các chất đánh dấu sinh học là H.C.G và µF.P. và đưa tinh hoàn để thử giải phẫu bệnh lí.
Trong trường hợp u tinh đơn thuấn, thì H.C.G và µF.P. có thể âm tính và đây là trường hợp có tiên lượng tốt nhất.
Xét nghiệm giải phẫu bệnh lí cho biết thêm những chi tiết có ích vì các u thường không phải đơn thuần mà là u hỗn hợp: điều này rất quan trọng về mặt tiên lượng và chọn phương pháp điều trị thích hợp sau phẫu thuật, cắt u. Hiện nay, các tác giả đều thống nhất không nên làm sinh thiết trước khi phẫu thuật, kể cả những phương pháp chọc dò sinh thiết.
Nạo hạch kèm theo với cắt bỏ tinh hoàn hiện nay cũng được xem xét lại. Trước đây, người ta cho rằng nạo hạch là biện pháp bắt buộc trong hệ thống điều trị u tinh hoàn, nhất là loại u không phải u tinh. Nạo hạch nhằm hai mục tiêu: phân định mức độ tiến triển của u và hoàn chỉnh liệu pháp. Người ta thường phải lấy toàn bộ chuỗi hạch đi từ động mạch chậu gốc, lên đến sát cơ hoành. Từ ngày xuất hiện hóa trị liệu, đặc biệt là thuốc cisplatinum, người ta cho rằng nạo hạch lớn như vậy là không cần thiết và phẫu thuật nạo hạch lớn thường có các biên chứng là liệt dương hoặc bệnh nhân mất xuất tinh. Nạo hạch lớn còn có một tỉ lệ tử vong đáng kể do phẫu thuật.
Liệu pháp X quang hiện nay cũng ít được ưa chuộng vì tia xạ chỉ có tác dụng tốt đối với các loại u tính, còn các loại u khác thì tia xạ rất ít có hiệu lực. Hơn nữa, ngay cả đối với u tinh, cũng thường không phải là u đơn thuần mà có lẫn cả các loại u khác nằm bên trong.
Liệu pháp hóa học hiện nay đã đem lại rất nhiều thay đổi trong điều trị ung thư tinh hoàn, nhất là từ khi xuất hiện các loại muối platin và kỹ thuật hoá trị liệu bằng nhiều loại thuốc.
Phương pháp điều trị: Liều tấn công bằng 3 thứ hóa chất là ít nhất. Dùng thuốc mỗi tháng một tuần, trong 3 tháng. Sau thời gian điều trị liền tấn công thông thường có sự thuyên giảm rất khả quan.
Nếu sau liêu tấn công mà còn có hiện tượng tái phát thì cho liều tiếp tục bằng 3 hay 4 loại hoá chất. Nếu có rối loạn về cơ quan tạo máu thì phải điều trị bằng cách chuyển tủy xương cho bệnh nhân, vì trong trường hợp này, tình thế rất khó khăn, đòi hỏi phải hành động một cách kiên quyết.
Chỉ định điều trị cụ thể tùy thuộc vào giai đoạn phát triển củ ung thư.
Thời kỳ I: Cắt bỏ toàn bộ tinh hoàn và lấy hết thừng tinh cho đến lỗ bẹn trong, nạo hạch cho đến động mạch chủ với mục đích để xem mức độ thâm nhiễm hạch của ung thư. Nếu có sự thâm nhiễm thì phải điều trị phối hợp với X quang nếu u thuộc loại u tinh, hay với liệu pháp hóa học liệu nếu u thuộc các loại khác.
Thời kỳ II; Đã có di căn sang hạch: Phải áp dụng hóa trị liệu sớm, với liều mạnh và trong thời gian ngắn. Theo dõi diễn biến bệnh bằng các xét nghiệm thử protan µ.E.P.H.C.G. Nếu sau điều trị còn một số hạch tan chưa hết, có thể phẫu thuật lấy hạch vì các hạch này tuy đã bị xơ hóa, nhưng bên trong có thể còn chứa đựng những tế bào ung thư còn sót lại.
Thời kỳ III; Ở giai đoạn này mọi người đều đồng ý liệu pháp hoá học là phương pháp tối ưu và có thể đem lại kết quả mà trước đây ta không ngờ đến. Mặc dù có những truờng hợp không đáp ứng, hoặc còn có trường hợp tái phát sau khi điều trị, nhưng nói chung kết quả rất khả quan.
Nói chung đối với loại u tinh đơn thuần, tỉ lệ bệnh nhân được chữa khỏi có thể lên đến 95% (theo Castaigne, 1987) chung của cả 3 thời kỳ và nếu bệnh nhân được điều trị sớm kết quả có thể lên đến 100%. Đối với các loại u quái biểu mô, kết quả đạt được cũng tương tự. Riêng đối với loại ung thư rau thì tỉ lệ tái phát co cao hơn, nhưng hiện nay theo thống kê của nhiều tác giả phương Tây, tỉ lệ sống 5 năm cũng lên đến 80%.
Nếu chúng ta so sánh vớicác thống kê của 15 năm trước (Revue de praticien, số 7, tháng 2/1975) thì tỉ lệ sống sau 5 năm là 50% đối với loại u quái biểu mô, 35% đối với loại carcinôm phôi và 10-15% đối với ung thư rau, thì chúng ta thấy có một sự tiến bộ rất lớn trong những năm gần đây.
Hóa dược thường dùng là vinblastin. Bléomycin, cislatinum và actinomycine, cách dùng:
Vinblastin 0,3mg/kg trong 4 tuần
Bleomycine 10mg/m2/tuần. Liều tối đa tổng cộng 330mg/m2
Cisplatinum 20mg/m2/ngày trong 5 ngày.
Tóm lại, sau khi cắt bỏ tinh hoàn và định được thời kỳ phát triển, thì xạ trị là chính đối với loại u tính đơn thuần, còn đối với các loại khác thì sẽ kết hợp nạo hạch hạn chế với liệu pháp hóa học.
Dùng liệu pháp hóa học sau phẫu thuật ở thời kỳ I và trước khi nếu phẫu thuật ở thời kỳ II và III.
Như vậy rõ ràng liệu pháp hóa học có một tác dụng quan trọng đối với u tinh hoàn và đã thay đổi tiên lượng của bệnh.
Một vấn đề cuối cùng cần đặt ra là tiên lượng về khả năng hoạt động sinh dục và có con của bệnh nhân sẽ như thế nào sau khi được điều trị như trên. Từ ngày không còn áp dụng các phẫu thuật lớn để nạo hạch hai bên động mạch chủ lên đến cơ hoành, thì hiện tượng liệt dương do điều trị không còn nữa. Tuy nhiên hóa chất sẽ gây ra hiện tượng liệt dương hay vô sinh tạm thời. Hóa chất cũng có thể gây ra hiện tượng không có tinh trùng, nhưng cũng chỉ tạm thời trog thời gian 2-3 năm. Do đó, ở các nước phát triển, trước khi điều trị người ta lấy tinh trùng của bệnh nhân lưu trữ ở ngân hàng tinh trùng để thỏa mãn ước muốn có con nếu sau này bệnh nhân thấy cần thiết. |
