Trong thời bình, vết thương hở của thận thường rất hiếm so với chấn thương kín. Ngược lại trong chiến tranh, vết thương hở hay gặp hơn so với chấn thương kín và chủ yếu là vết thươnhg hở do hòa khí. Trong chiến tranh Nga - Phổ có mô tả 18 trường hợp vết thương thận. Chiến tranh Nga - Nhật có 4 trường hợp. Ở Đại chiến thế giới lần thứ I, Chevassu thông báo gặp 56 vết thương thận, Legueu: 27 và Goras V.A năm 1919 khi kết thúc Đại chiến thế giới I, tập hợp được 621 vết thương thận. Đến Đại chiến thế giới thứ II, tỉ lệ lên cao do các loại vũ khí sử dụng được cải tiến, tỉ lệ thương vong cao. Trong chiến tranh Nga - Đức: Spéransky G.D, đã gặp 100 vết thương thận. Theo số liệu của Dounacvsky L.I tỉ lệ tử vong ở tuyến đầu do vết thương thận là 37,5%, vết thương thận kèm các vết thương phổi là 62,5%. Trong chiến tranh chống Mỹ của Việt Nam do có nhiều khó khăn vì phải vận chuyển xa nên ở bệnh viện tuyến cuối chỉ gặp 23 di chứng vết thương thận. Đến chiến tranh biên giới Tây Nam (1977 - 1978) do tổ chức vận chuyển và cấp cứu được thuận lợi, chỉ riêng khoa tiết niệu bệnh viện tuyến trước đã nhận 88 vết thương thận mới.

Trong thời bình, vết thương thận thường là do đâm chém, còn trong chiến tranh hiện đại chủ yếu do vếtthương hòa khí: đạn thẳng, mãnh đạn pháo, mãnh mìn, bom hoặc lựu đạn., v.v...

Đặc điểm của vết thương cũng tùy thuộc ở đạn thẳng hay mãnh, ở khoảng cách gần hay xa chổ bắn hoặc nổ, ở tốc độ đi nhanh hay yếu của viên đạn, v.v... có khi đường đi của vết thương lại quanh co, không nhất thiết là một đường thẳng.

Những biến đổi ở thận ngay sau khi bị thương cũng như về sau rất khác nhau. Điều này tùy thuộc trước hết ở các tác nhân gây thương (đạn thẳng, mãnh, hoặc dao đâm, v.v...), ở tư thế của thương binh lúc bị thương. Nếu vết thương do dao đâm thì vết thương thẳng. Cũng có thể theo hình nan hoa hay theo chiều ngang so với các mạch máu ở thận, nếu vết thương, do đường đi của viên đạn. Thận bị thương tổn càng gần cuống, thì nguy cơ nhồi máu vùng thận ở dưới các mạch máu lớn càng nhiều, dẫn đến hoại tử và làm mủ. Các biến đổi giải phẫu bệnh lý thường rất nặng ở các vết thương hòa khí, do các tổ chức xung quang đường đi của viên đạn bị giập nát.

Các vết thương thận thường nặng, nhất là vết thương mà đầu đạn bằng chì. Vết thương ở gần rốn thận rất nặng, còn vết thương ở cực thận thì nhẹ hơn. Thường các vết thương phối hợp làm cho tình trạng thương binh nặng lên. Các vết thương cùng một lúc bị nhiều vết thương phối hợp: vết thương tủy sống, sọ não và thần kinh ngoại vi, phổi, gan, lách, dạ dày, tụy, ruột naon và ruột già.

Mặc dù vết thương rất đa dạng, có thể phân loại như sau:

Thương tổn ở mô mở quanh thận

Thương tổn lớp vỏ thận (nhu mô và bao thận)

Thương tổn vùng tủy và bể thận

Thương tổn các mạch máu thận

Triệu chứng của vết thương thận do hòa khí là đáy ra máu, máu tụ quanh thận, rỉ nước tiểu qua vết thương. Nếu có một trong ba dấu hiệu đó là có thể nghĩ đến vết thương thận.

Đái ra máu: Quan trọng và hay gặp hơn cả (80% các trường hợp). Ở một số bệnh nhân có đái ra máu nặng, kèm theo nhiều máu cục ở bàng quang gây bí đái, dễ nhầm với thương tổn ở bàng quang. Ngoài ra cần lưu ý: không có đái ra máu vễn có thể có thương tổn ở thận.

Hoàn toàn không có đái ra máu ở người bị rách cuống thận, bị thươngtổn ở niệu quản, máu cục làm tắc lưu thông nước tiểu. Ở một số trường hợp, đáira máu xảy ra muộn sau một vài ngày, có khi lâu hơn (từ 10 - 23 ngày sau khi bị thương). Điều này có thể giải thích là ngay từ đầu sau lúc bị thương không chú ý đến, đái ra máu vi thể. Đái ra máu muộn là loại đái ra máu thứ phát, thường mang tính chất ra máu nhiều do các cục máu đông bị bong ra. hoặc do viêm loét các mạch máu đã bị thương tổn trước đó, các máu cục ở niệu quản được đào thải ra ngoài không còn làm tắc niệu quản nữa. Còn đái ra máu vi thể là do đái ra máu nguyên phát.

Đái ra máu kéo dài, mức độ nhiều ít không nói lên thương tổn nặng nhẹ ở thận. Phải chú ý đái ra máu có dẫn đến thiếu mạch, mạch nhanh, yếu làm tụt huyết áp.

Máu tụ quanh thận: Thường là cả máu và nước tiểu cùng chảy và thấm ra tổ chức quanh thận qua lỗ vết thương vùng thắt lưng. Nếu lỗ vết thương hẹp, máu cục làm tắc lại và hình thành các ổ máu tụ quanh thận to hoặc nhỏ. Ngược lại có máu tụ quanh thận không nhất thiết là tổ chức thận bị thương tổn, mà chỉ là các mô quanh thận bị thương mà thôi.

Máu tụ quanh thận có thể lan tỏa xuống phí dưới khoang sau phúc mạc, dọc cơ đái chậu và khi có rách phế mạc, phúc mạc, máu lại còn chảy vào phế mạc và ổ bụng.

Rỉ nước tiểu qua lỗ vết thương là dấu hiệu khẳng định có thương tổn thận, nhưng rất ít gặp trong c1c giờ đầu khi bị thương (2,2% các vết thương thận) mà thường muộn hơn. Do đó phải biết quan sát vết thương để phát hiện chẩn đoán. Có thể dùng indigocarmin tiêm tĩnh mạch, nếu gạc thấm thuốc xanh tức là có nước tiểu.

Nếu vết thương phối hợp kèm theo rách phúc mạc, nước tiêu chảy vào ổ bụng, dễ gây ra viêm phế mạc do nước tiểu. Đó là biến chứng rất nguy hiểm, diễn biến rất nhanh và đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Máu và nước tiểu ở khoang sau phúc mạc vẫn có thể thấy ở thời kỳ sau bị thương.

Ngoài các dấu hiệu kể trên, khi khám bệnh nhân nghi vấn có vết thương thận, đều phải chú ý đến đường đi của vếtthương. Nếu lỗ vào của vết thương ở vùng thắt lưng thì có khả năng là có thương tổn thận.

Phần lớn các vết thương thận là nặng, do mất máu và sốc. So sánh với chấn thương kín thì tỷ lệ sốc trong vết thương thận cao hơn. Ngoài ra bệnh nhân cón bị đau ở vùng bị thường, các cơ bắp bị cương đau, có khi phản ứng phúc mạc, kể cả khi không có thương tổn phúc mạc.

Đặc biệt cần lưu ý là khi có các vết thương phối hợp ở bổ bụng thì hình ảnh lâm sàng nổi bật là viên phúc mạc mà các dấu hiệu thương tổn ở thận ít được chú ý.

Đái ra máu, rò rỉ nước tiểu lẫn máu qua lỗ vết thương, đường đi của vết thương ở vùng, thắt lưng là căn cứ để chẩn đoán. Muốn chẩn đoán cho chính xác, phải tiến hành các nghiệm pháp thăm do về tiết niệu. Điều này thực hiện rất khó đối với các vết thương hòa khí, ở ngoài mặt trận, không có điều kiện để chụp X quang được.

Soi bàng quang có tiêm chất màu giúp xem bàng quang có bị thương không, thận bên nào bị thương, bên nào lành. Tuy nhiên, cần hạn chế các nghiệm pháp thăm dò, trừ khi tình trạng bệnh nhân còn tốt, điều kiện kỹ thuật cho phép.

Ở các cơ sở điều trị có trang bị, nên làm các xét nghiệm chẩn đoán bằng X quang, bắt đầu là chụp một phim hệ tiết niệu, rồi chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch để thăm dò chức năng thận thương tổn có bị giảm, thuốc cản quang có ngấm ra tổ chức quanh thận, có khi vào cả ổ bụng, phát hiện xem bể thận có bị biến dạng, dài thận có bị cụt hoặc không ngấm thuốc.

Cũng có thể làm chẩn đoán bằng các chất đồng vi phóng xạ, bằng siêm âm, chụp tỉ trọng bằng cắt lớp. Các nghiệm pháp này giúp biết được hình thái cấu trúc giải phẫu của thận lành và thận bị thương cũng như chức năng của cả hai thận.

Jose, năm 1968 khuyên nên chụp động mạch thận để chẩn đoán vếtthương thận.

Trong hoàn cảnh không cho phép làm các nghiệm pháp chẩn đoán kể trên mà cần phải xử trí cấp cứu ngay, cần chú ý có thể gặp thận đơn độc hoặc thận móng ngựa. Do đó khi phẫu thuật, nên đi qua đường bụng để kiểm tra các nội tạng; trước khi có quyết định cắt thận bị thương, phải kiểm tra thận đối diện, hoặc có thể dùng nghiệm pháp có tiếm chất màu indigocarmin ngay trên bàn phẫu thuật.

Các biến chứng và di chứng

Vết thương thận do hỏa khí coa tỉ lệ tử vong cao (Gourevich I.N. 38%, Speransky G.D. 42%). Các biến chứng và di chứng sau đây thường gặp:

Nhiễm khuẩn: Nếu như các giờ đầu và ngày đầu nguy cơ là chảy máu, thì từ 3 - 5 ngày sau vấn đề nổi lên là nhiễm khuẩn, đặc biệt là các vếtthương do mìn, do mãnh đạn. Tùy theo tính chất vết thương, diễn biến có thể nặng lên. Bệnh nhân sốt cao, ăn không ngon, mệt mõi, lưỡi khô, mắt lỏm sâu, bạch cầu máu tăng, nước tiểu cũng có nhiều bạch cầu, toàn thân suy sụp.

Nhiễm khuẩn máu là một biến chứng rất nặng, tử vong cao. Theo Sulter, tỷ lệ tử vong vào khoảng 50%. Do đó thầy thuốc phải hết sức thận trọng trước các biểu hiện của viêm nhiễm, phải chửa sớm, nếu để muộn thì điều trị ít kết quả. Nếu do thận thương tổn thì phải cắt thận, sau đó cho kháng sinh liều cao, bù dịch và máu. Nhiễm khuẩn thường do loại yếm khí.

Viêm nhiễm mô quanh thận: Có thể làm mủ hoặc xơ hóa. Mủ sẽ vỡ ra và chảy theo đường đi của vết thương ra ngoài. Cũng có thể xơ hóa thành một bao cứng, rắn như gỗ, dẫn đến teo thận..

Rò: Thường là rò mủ hoặc nước tiểu, có khi cả mủ lẫn nước tiểu. Rò mủ thường xảy ra ở vết thương sượt thận, kể cả sau khi cắt thận vẫn có viêm mủ ứ đọng ở tổ chức quanh thận. Rò nước tiểu là do có thương tổn ở bể thận hoặc đài thận.

Nguyên nhân là do các ổ mủ ở thận, việc dẫn lưu nước tiểu từ bể thận ra bị cản trở, do các đường dẫn niệu bị xơ sẹo, hoặc có dị vật.

Rò sau bị thương sẽ tự liền, nếu nước tiểu lưu thông từ trên xuống dưới tốt, nếu rò lâu không liền phải can thiệp phẫu thuật như mỗ lấy dị vật, cắt bỏ tổ chức xơ sẹo gây tắc đường dẫn niệu, có khi phải cắt thận.

Thận giãn ứ nước: vết thương hòa khí thường gây biến dạng thận, bể thận, do quá trình thành sẹo, làm cho bể thận hoặc niệu quản chíthẹp hoặc gấp khúc niệu quản, làm cản trở lưu thông nước tiểu, gây giãn ứ nước ở thận.

Viêm thận sau chấn thương: Sau khi bị thương lâu, bệnh nhân vẫn có thể còn đái ra máu vi thể là do viêm thận sau chấn thương có các biến đổi thoái hóa ở cầu và ống thận.

Việc chẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân khác như: Có dị vật và sỏi tiết niệu sau khi thận bị thương. Ở đây, phải loại trừ yếu tố nhiễm khuẩn. Hơn nữa trong vết thương thận do hòa khí thường gây ra các biến đổi ở một số cơ quan nội tạngđặc bịêt là gandễ bị rối loạn chức năng chống nhiễm độc.

Sỏi thận: Thận bị thương tổn dễ phát sinh sỏi tiết niệu. Nguyên nhân là do các máu cục, các tổ chức hoại tử của nhu mô thận ở hệ thống bể, đài thậnh, các viêm nhiễm xơ sẹo, làm cản trở lư thông nước tiểu.

Ngoài các di chứng kể trên còn phải kể đến viêm bể thận, cao huyết áp do thận hoặc phồng động mạch thận.

Sau khi bị thương một thời gian lâu, trong nước tiểu có các yếu tố bệnh lý như: protein niệu, trụ niệu, hồng cầu, bạch cầu, v.v... do viêm nhiễm bể thận - thận. Lâu dài có thể làm xơ teo thận. Thậ bị xơ teo hoặc xơ hóa quanh thận, làm cho thận bị chèn ép, thiếu máu dẫn đến tăng huyết áp động mạch do thận.

Cũng có khi các mạch máu thận bị thương tổn nhẹ, sau đó hình thành các túi phồng động - tĩnh mạch thận.

Điều trị vết thương hở hoặc vết thương hỏa khí của thận, cần tuân thủ các nguyên tác sau:

Ở tuyến sơ cứu, phải làm cấp cứu nhanh như băng bó, cho thuốc giảm đau nếu có sốc, vận chuyển ngay về các tuyến sau để điều trị. Ở đây bệnh nhân phải được chống sốc, khám xét tỉ mỹ và có thái độ xử trí.

Điều trị bảo tồn chỉ thực hiện được với bệnh nhân bị vất thương đơn độc nhẹ ở thận, không có thương tổn nhiều tổ chức, sức khỏe toàn thận tốt, đái ra máu nhẹ. Bệnh nhân phải nằm bất động, chườm lạnh nước đá vùng thắt lưng, cho thuốc giảm đau, cầm máu như chlorur Ca, vicasol, truyền máu, hemocaprol. Để dự phòng viêm nhiễm ổ thận, đường dẫn niệu phải cho kháng sinh, sulfanilamid, nitrofurantoin. Cho các loại vitamin nuôi dưỡng tốt và theo dõi hoạt động của ruột. Trong quá trình điều trị bảo tồn thấy có máu tụ quanh thận, hình thành các ổ máu mủ nước tiểu, đái ra máu nhiều lần, thì phải can thiệp phẫu thuật ngay. Nếu đái ra máu đại thể kéo dài 10 - 12 ngày cần có chỉ định can thiệp để kiểm tra thận và chỉ khi phẫu thuật ra mới quyết định nên làm gì.

Một vấn đề quan trọng đặt ra là nên phẫu thuật theo đường nào? Nếu có thương tổn phối hợp các cơ quan nội tạng, nên đi đường bụng qua phúc mạc. Trong trường hợp cần thiết phải đi qua đường ngực, bụng. Khi vết thương của thận nhẹ, đơn độc, hoặc khi có vết thương phối hợp, mà thận bị chảy máy dữ dội đe doạ tính mạnh bệnh nhân, thì phải đi nhanh vào thận để cầm máu, sau đó mới xử trí các cơ quan khác.

Nên làm phẫu thuật gì?

Chỉ định cắt thận khi: nhu mô thận bị giập nát nhiều, nhu mô thận bị rách, làm thủng bể thận, giập nát ở một cực của thận, có nhiều đường nứt rạn vào rốn thận đi về phía các mạch máu lớn ở thận, có thương tổn các mạch máu lớn ở thận.

Phẫu thuật bảo tồn thận chủ yếu là khâu các vết rách ở thận hoặc cắt thận bán phần. Chỉ định khi: bao thận bị rách, bề mặty nhu mô thận rách, rạn, các đường viền của thận có rách, các tổ chức nhu mô, các cực thận bị thương tổn. Trong phẫu thuật còn phải lấy bỏ dị vật, các mãnh kim khí và máu cục, phải tiết kiệm khi cắt bỏ nhu mô thận bị giập nát, cầm máu thật tốt, có như vậy mới đem lại kết quả tốt. Có thể tiến hành phẫu thuật tiết kiệm máu cho bệnh nhân, bằng cách tạm thời kẹp cuống thận và làm hạ nhiệt độ thận tại chỗ bằng nước đá đang tăng áp lên bề mặt của thận.

Tất các các phẫu thuật trong thương tổn thận đều phải dẫn lưu ổ thận. Nếu có rách bể và các đài thận, cần phải dẫn lưu bể thận hoặc nhu mô thận bằng ống nhựa số 12 - 14 - 16 charriere trong 7 - 14 ngày. Qua ống dẫn lưu có thể kiểm tra chảy máu thứ phát, hoặc dẫn lưu các máu cặn, bơm rửa khánh sinh hoặc furacillin 1/4.000 ở giai đoạn sau phẫu thuật.