Trong các bệnh nhiễm virut của hệ thần kinh, bệnh viêm não Nhật Bản chiếm một vị trí quan trọn đặc biệt. Đây là loại viêm não - màng não virut do muỗi truyền, thường gặp tại nhiều nước ở châu Á với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong khá cao. Hiện nay, người ta đã biết rõ về các đặc điểm chủ yếu của bệnh này, vẫn còn nhiều vấn đề quan trọng cần được tiếp tục nghiên cứu nhất là đối với các nước thuộc khu vực Đông Nam Châu Á và Tây Thái Bình Dương.

Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm não Nhật Bản đã trải qua một số thời kỳ quan trọng.

Trước năm 1924: nghiên cứu lâm sàng.

Theo mollaret P. và Schneider J. (1963), người ta đã biết có bệnh này từ năm 1871. Theo Kawakita (1961, 1962), từ năm 1873 đã thấy xuất hiện tản phát tại một số vùng ở Nhật Bản, nước đã gắn liền tên xứ sớ với bệnh này. Nhưng viêm não Nhật Bản chỉ được coi là một thực thể giải phẫu - lâm sàng riêng biệt từ sau vụ dịch lớn năm 1924 với hơn 6.000 người mắc bệnh trên toàn đất Nhật. Futaki (1924) gọi đây là bệnh viêm não mùa hè và nhấn mạnh bệnh có những đặc điểm dịch tể - lâm sàng khác hẳn bệnh viêm não ngủ lịm của Von Economo.

Từ năm 1932: nghiên cứu virut

Năm 1933, Inada R. Và cộng sự nêu lên những đặc điểm chi tiết của viêm não Nhật Bản. Năm 1934, Hayashi đã thành công trong việc lấy chất não ở tử thi bệnh nhân và truyền bệnh vào não cho năm thế hệ khỉ Macacus. Năm 1935, Mitamura, Takagi, takenouchi và cộng sự phân lập được virut ở tử thi bậnh nhân và tìm thấy kháng thể trung hòa ở bệnh nhân sống sót sau viêm não. Từ năm 1937, Kii và cộng sự phát hiện được một loại bệnh viêm não ở ngựa và phân lập được ở ngựa chết một virut gây bệnh viêm não giống như trên người. Sau đó, Mitamura và cộng sự đã xác định được vai trò truyền bệnh của muỗi Culex tritacniorhynchus. Đồng thời, một nhóm nghiên cứu khác cũng phát hiện được có trạng thái nhiễm khuẩn của viêm não Nhật Bản.

Từ chiến tranh thế giới II tới nay: nghiên cức dịch tể và phòng bệnh

Năm 1942, Smithburn chứng minh có miễn dịch chéo đối với ba virut arbor bề ngoài khác nhau là virut tây Nile, virut nhiễm não Saint - Louis và virut viêm não Nhật Bản. Năm 1944, Casals khẳng định viêm não Nga mùa thu chính là viêm não Nhật Bản. Vào cuối đại chiến thế giới II, các nhà nghiên cứu Hoa Kì đã chế tạo vacxin phòng viêm não Nhật Bản từ chủng Nakayama. Từ 1945-51, hai loại vacxin - vacxin bất hoạt bằng formol và vacxin phôi gà nhiễm virut rồi bất hoạt đã được sử dụng rộng rãi trong quân đội Hoa Kì và để xét nghiệm kiểm tra cho hàng ngàn học sinh Nhật Bản.

Cũng từ sau chiến tranh, Buescher và cộng sự phân lập được virut viêm não Nhật Bản ở muỗi Culex tritaeniornynchus. Tatelsu và Goto (1948) nghiên cứu về các triệu chứng thần kinh và tâm thần trên một số lớn bệnh nhân viêm não từ giai đoạn cấp sang giai đoạn muộn đến thời kỳ di chứng.

Năm 1958, Gordon Smith chứng minh là ở Malaixia, nơi không bao giờ có bệnh sốt vàng mà chỉ có sốt xuất huyết và viêm não Nhật Bản, thì 49% nhân dân ở đó có mang kháng thể đối với sốt xuất huyết và viêm não Nhật Bản, cũng đồng thời có cả kháng thể đối với bệnh sốt vàng.

Năm 1962, tại Hội nghị chuyên đề về viêm não Nhật Bản ở Tokyo (Nhật Bản), Miles đã khẳng định vectơ chính truyền viêm não Nhật Bản là culex tritaeniorhynchus, vectơ phụ là culex Pipiens, ổ dự trữ virut chủ yếu là các loài chim hoang dã đặc iệt là loài diệc (héron), bên cạnh đó cần chú ý tới vai trò của lợn đối với các vụ dịch xảy ra ở người. Năm 1963, shiraki H. và cộng sự trình bày trong hội thảo quốc tế lần thứ 26 về thần kinh học tại Paris (Pháp) báo cáo về tình hình viêm não Nhật Bản tại Nhật Bản trong một công trình nghiên cứu khá đầy đủ, nhất là về các mặt dịch tể, lâm sàng và giải phẫu bệnh. Cũng tại Hội thảo này, trong báo cáo về phân loại dịch tể và virut học các viêm não ở người, Mollaret P. và Schneider J. đã đề nghị một sơ đồ minh họa chu kì của bệnh viêm não Nhật Bản giữa người và súc vật.

Giai đoạn từ năm 1963-1969, nhiều tác giả đã quan tâm nghiên cứu về chu kì của virut viêm não Nhật Bản ở các vật chủ khác nhau trong môi trường thiên nhiên về quá trình phát triển trong tế bào và sự đột biến của virut.

Năm 1970, Yamamoto và cộng sự nhấn mạnh tới vai trò trung gian của lợn trong các vụ dịch đã xảy ra ở Nhật Bản.

Trong những năm gần đây, sinh thái học của virut viêm não Nhật Bản là một vấn đầ rất được chú ý. Reeves (1974) đã tóm tắt các nghiên cứu liên quan đến sinh thái học của virut viêm não Nhật Bản ngoài mùa dịch và đã đưa ra một vài giả thuyết về các ở dự trữ virut để giải thích sự tồn tại của virut trong mùa đông. Đối với vùng Đông Nam Châu Á, viêm não Nhật Bản là mọt vấn đề được Tổ chức y tế thế giới hết sức quan tâm như đã được nêu lên trong Hội nghị chuyên đề năm 1979 tại Niu Đêli (Ấn Độ). Một chương trình hành động đối với khu vực Đông Nam Châu Á và Tây Thái Bình Dương cũng đã được thông qua tại hội nghị của tổ chức y tế thế giới năm 1982 ở Thái Lan. Vai trò của muỗi truyền bệnh, của súc vật chủ trung gian, các ổ dự trữ virut trong thiên nhiên cũng như sự tồn tại của virut viêm não Nhật Bản trong các điều kiện khác nhau là những nội dung được đặc biệt chú ý. Vấn đề chẩn đoán nhanh bằng các kỹ thuật phát hiện các kháng nguyên và kháng thể virut, nhất là globulin miễn dịch IgM, được nghiên cứu từ năm 1976 đã và đang được áp dụng rộng rãi ở nhiếu nước trên thế giới. đối với phòng bệnh và điều trị cũng nổi lên nhiều chủ đề

quan trọng như: sử dụng interfernon đối với các viêm não do virut Arbor, tiêm phòng cho ngựa và lợn bằng các vacxin cho người, gây miễn dịch để bảo vệ các đối tượng có nguy cơ cao dễ bị nhiễm virut viêm não Nhật Bản, triển khai các biện pháo khống chế viêm não Nhật Bản và các bệnh nhiễm khuẩn khác lồng ghép trong chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu v.v...

Viêm não Nhật Bản lan tràn trên một lãnh thổ khá rộng lớn bao gồm tất cả miền Đông Châu Á, từ vùng biển của Xibêri ớ phía bắc xuống các đảo Inđônêsia ở phía nam. Khu vực có bệnh này lan tới các đảo ở ngoài khơi vùng biển Châu Á như Nhật Bản, Ôkinaoa, Guam, Đài Loan, philippin, bocnêô và carolines. Cho tới nay, người ta đã thấy viêm não Nhật Bản xảy ra ở miền đông Cộng hòa các quốc gia độc lập (Liên Xô cũ, Trung Quốc, Myanma, Triều Tiên, Nhật Bản, Đài Loan, Singgapo, Malaixia, Thái Lan, Inđônêxia, Băngladet, Sri lanka, pakixtan, Ấn Độ, Nêpan, Philippin và Việt Nam).

Tính chất của virut: virut viêm não Nhật Bản được xếp vào nhóm B của các virut arbor thuộc họ Togaviridae, dòng virut Flavi. Đuờng kính của phức hợp virut này do qua siêu li tâm là 15-22nm, đo bằng kính hiển vi điện tử là 50nm. Virut bị bất hoạt ở 56⁰C trong vòng 30 phút, bị desoxycholat và focmol 0,2% phá hủy nhưng tồn tại được ở nhiệt độ thấp (-70⁰C), hoặc trong glyxerin ở 4⁰C hay dưới dạng đông khô. Có thể nuôi cấy virut này trong trứng ấp lộn và trên một số nuôi cấy tổ chức.

Dịch tể học ở người: từ năm 1873, nhiều trường hợp bệnh lưu hành và dịch đã được ghi nhận hằng năm ở Nhật Bản. Theo Matsuda S. (1961) trong các vụ dịch từ năm 1924-1959 tỉ lệ tử vong dao động từ 24-91,7%. Từ năm 1972 đến nay, theo thống kê của Bộ Y tế và phúc lợi Nhật Bản, mỗi năm thường có dưới 100 trường hợp (Bundo K, 1986).

Ở Triều Tiên, trong vụ dịch năm 1949 có 5.616 trường hợp (tỉ lệ mắc bệnh là 27,8 đối với 100.000 người) và 2.729 tử vong. Từ năm 1949-1958, các vụ dịch thường xảy ra cách ba năm một lần với trên 1.000 trường hợp trong 9 năm liền. Riêng trong vụ dịch năm 1958 đã có 6.897 bệnh nhân (tỉ lệ mắc bệnh là 29,7 cho 100.000 người) và 2.177 tử vong (tỉ lệ 9,4 cho 100.000 người). Cho đến năm 1969, hàng năm vẫn thường có tới 1.000 trường hợp, tới nay đã giảm xuống 100 trường hợp, riêng năm 1973 có 769 trường hợp và năm 1982 có 1.197 (kyong H.K, 1986).

Ở Trung Quốc, Warren J (1946) báo cáo có 42 trường hợp trong thời gian từ 1934-41. Chiu Fu Hsi và cộng sự 1965) thấy phản ứng huyết thanh dương tính trên 74 bệnh nhân trong số 213 trường hợp nghi mắc viêm não Nhật Bản. Theo Gu Pei Wei và Ding Zhi Fen (1987), tỉ lệ mắc bệnh ở Trung Quốc là 15-20 đối với 100.000 người và tỉ lệ tử vong là 30%.

Ở Malaixia, cruickshank E.k. (1951), Hale J.H và cộng sự (1957) đã thấy viêm não Nhật Bản xảy ra tại Singgapo.

Ở Ấn Độ, dịch xảy ra tại nhiều địa phương (Taneja B.L và cộng sự, 1955), Kerr J. A. Và gathne P.B (1954) thấy 3,2% nhân dân có mang kháng thể đặc hiệu đối với virut viêm não Nhật Bàn. Trước năm 1970 thường chỉ gặp viêm não Nhật Bản ở miền nam Ấn Độ nhưng từ năm 1973 đã thấy có bệnh cả ở miền Tây bengal và nhiều nơi khác. Theo Rodrigues F.M (1988), tần số mắc bệnh là từ 31 trường hợp (1983) trong vụ dịch ở Goa đến 3.451 trường hợp (1978) ở Uttar Pradesh, tỉ lệ tử vong từ 25-45%.

Ở Nepan, từ năm 1978-1984 đã ghi nhận được 2.508 trường hợp mắc viêm não Nhật Bản với 886 trường hợp tử vong; tỉ lệ tử vong là 35,32% tại các bệnh viện. Đặc biệt đối với trẻ em dưới 14 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh là 33% và tỉ lệ tử vong lên tới 28,7% (Joshi D. D., 1986). Gần đây trong vụ dịch năm 1985 ở Nepan có 595 trường hợp mắc bệnh trong mọi lứa tuổi và đã có 146 tử vong; năm 1986 có 1.299 trường hợp mắc à 357 đã tử ong (Joshi D. D., 1987).

Tại miền bắc Thái Lan, năm 1969 tỉ lệ mắc bệnh là 20,3 đối ới 100.000 dân (Yamada, 1971). Riêng đối với trẻ em dưới 15 tuổi, tỉ lệ mắc viêm não Nhật Bản hàng năm thường vượt mức 100 đối với 100.000 cháu (Donald Burke S. và cộng sự, 1986).

Còn ở Myanma, theo tài liệu của tổ chức y tế thế giới (1984) hàng năm cũng có tới 100 trường hợp chủ yếu ở trẻ em.

Ở Việt Nam, năm 953 đã có một báo cáo sơ bộ của Puyuelo H. à Prévot M. về 98 trường hợp viêm não Nhật Bản trong quân đội viễn chinh Pháp tại miền bắc Việt Nam. Sau ngày hoà bình lập lại trên miền Bắc, các tác giả Việt Nam đã tiến hành nghiên cứu có hệ thống về viêm não Nhật Bản. Bệnh thường thấy lan tràn ở hầu hết các địa phương trên miền Bắc nhưng nói chung số trường hợp ghi nhận được phần lớn khá cao ở các tỉnh quanh Hà Nội. Tại Hội nghị vệ sinh phòng dịch toàn miền Bắc lần thứ nhất tháng 1-1961, nhận xét về công tác chẩn đoán huyết thanh, Hoàng Thủy Nguyên và Lê Xuân thiên cho biết trong số 1.033 xét nghiệm với các kháng nguyên khác nhau đã thấy có 237 trường hợp dương tíh với viêm não Nhật Bản. Từ các nhận xét trên đã đưa đến kết luận miền Bắc Việt Nam có viêm não do virut viêm não Nhật Bản gây ra. Tiếp theo việc xác định virut HN-60 là một virut, Arbor gây viêm não Nhật Bản (Đỗ Quang Hà, Đoàn Xuân Mượu, 1965), vai trò truyền bệnh của muỗi Culex tritaeniorhynchus cũng đã được khẳng định (Đỗ Quang Hà, Vũ Thị Phan và cộng sự, 1972). Các nghiên cứu về dịch tể học, lâm sàng và xét nghiệm đã cho phép thừa nhận vai trò quan trọng của viêm não Nhật Bản trong các vụ dịch xảy ra vào mùa hè ở Việt Nam dưới hình thái lâm sàng phổ biến là “hội chứng não cấp tính” (thường được gọi tắt là “hội chứng não cấp”). Theo dõi tìnhhình mắc “hội chứng não cấp” từ năm 1961-1980, thống kê của vụ vệ sinh và phòng dịch Bộ y tế cho biết, ở miền Bắc, tính trên 100.000 dân: tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 1,77 (1962) đến 20,05 (1970); tỉ lệ tử vong từ 0,477 (1962) đến 4,982 (1970). Theo tài liệu của Viện vệ sinh dịch tể học (1973, thống kê tình hình “hội chứng não cấp” ở Việt Nam từ năm 1979-1990 cho thấy tỉ lệ mắc tính trên 100.000 dân dao động từ 1,62 (1990) đến 5,96 (1984) và tỉ lệ tử vong dao động từ 0,18 (1990) đến 0,76 (1983). Kinh nghiệm cho biết chẩn đoán huyết thanh viêm não Nhật Bản thường dương tính 50% - 70% trong các trường hợp có biểu hiện của “hội chứng viêm não cấp tính”: nói trên.

Viêm não Nhật Bản có đặc điểm bùng lên theo mùa ở các vùng khí hậu ôn hòa ví dụ ở Nhật Bản, còn tại các nơi nóng như ở Malaixia bệnh xuất hiện không theo mùa.

Thời điểm bệnh xảy ra hằng năm trùng hợp với thời kỳ các công trùng truyền bệnh phát triển mạnh trong thiên nhiên. Sự kiện này giải thích tại sao viêm não Nhật Bản là một bệnh của mùa nóng ở các nước khí hậu ôn hòa còn ở những nơi thời tiết ít biến đổi lớn thì bệnh lại có thể xảy ra quanh năm. Ví dụ ở Việt Nam, trong vòng 30 năm qua các vụ dịch viêm não Nhật Bản đã xảy ra vào mùa hè ở các tỉnh miền Bắc. Thực tế cho thấy các trường hợp khả nghi thường xuất hiện vào giữa tháng 5 dương lịch, vọt nhanh lên đỉnh cao vào giữa tháng 6 rồi giảm dần đi vào cuối tháng 7 và kết thúc khoảng tháng 10. Trong lúc đó, ở các tỉnh miền Nam, ngoại trừ một vài trường hợp mắc viêm não Nhật Bản một cách lẻ tẻ, chưa bao giờ thấy xảy ra dịch như ở các tỉnh miền Bắc. Tuy nhiên, xét nghiệm huyết thanh học năm 1962 ở thành phố Hồ Chí Minh trên người lành đã thấy tỉ lệ dương tính đối ới viêm não Nhật Bản là 62% (Beytout, 1962), ở Mỹ Tho tỉ lệ đó là 30,355 (Đỗ Quang hà, 1978). Dù sao vẫn có những ngoại lệ, nhất là đối với người nước ngoài, mùa hè năm 1968 đã có 57 trường hợp viêm não Nhật Bản xảy ra trong quân đội Hoa Kì tại Sài Gòn-Long Bình trong đó có 1 trường hợp tử vong (Ketel W.B., Ognibene A.J., 1971). Tình trạng dịch tể học nói trên cũng tương tự như Thái Lan, Malaixia và philippin; ví dụ từ năm 1969 tới nay chưa bao giờ thấy nổ ra các vụ dịch ở miền nam Thái Lan (Burke D.S. và cộng sự, 1986).

Cổ điển coi các loài chim hoang dã, đặc biệt là diệc (héron) là ổ dự trữ virut. Ở Việt Nam đã phân lập được virut viêm não Nhật Bản từ nội tàng của chim liếu điều (Garrulax perspicillatus Gmelin) (Đỗ Quang Hà, Đoàn Xuân Mượu, 1965). Ngoài các chim hoang dã, vai trò của ngựa và nhất là lợn khá quan trọng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh chính lợn là một khâu trung gian giữa chu kỳ thiên nhiên “chim - muỗi” với các vụ dịch ở người. Hiện nay người ta coi lợn là một vật chủ quan trọng làm lan rộng dịch, gia tăng truyền virut viêm não Nhật Bàn mạnh mẽ (amplifier) ở các vùng Đông Nam Châu Á và Tây Thái Bình Dương (Umenai T. và cộng sự, 1985).

Vật truyền bệnh viêm não Nhật Bản chủ yếu là muỗi culex tritaeniorhynchus. Ngoài muỗi này còn có muỗi Culex pipiens với hai loại pallens và fatigans. Trong một số vụ dịch ở miền Viễn đông của khu vực Cộng đồng các quốc gia độc lập (Liên Xô cũ) người ta còn thấy có cà muỗi Aedes. Ở Ấn độ, chủ yếu là culex vischnui rồi mới tới Culex tritaeniorhynchus và Culex bitaeniorhynchus. Tại Guam phải kể tới Culex annulirostris còn ở Malaixia là Culex gelidus. Ở Việt Nam, trong số 169 loài muỗi khác nhau (Stojanovich C.J. và Scott H. G., 1966), vai trò truyền bệnh của culex tritaeniorhynchus đã được khẳg định (Đỗ Quang hà, 1972; Nguyễn thị Kim Thoa, 1974). Hiện nay người ta đã phát hiện được irut viêm não Nhật Bản ở 30 loài muỗi khác nhau thuộc 5 họ: Culex, Anopheles, Aedes, mansonia và Amergeres.

Người ta thừa nhận chu kì bình thường của virut viêm não Nhật Bản trong thiên nhiên là mjột chu kì “chim- muỗi”. Về mùa hè chu kì cơ bản này phát triển thêm ra một chu kì “muỗi- lợn” từ đó có thể phát sinh tiếp nối một chu kì đặc biệt “muỗi- người”. Căn cứ vào ý kiến đề xuất của Mollaret P. và Schneider J. (1963) và trên cơ sở những hiểu biết về sinh thái học của virut viêm não Nhật Bản chúng ta có thể minh hoạ chu kì tự nhiên của bệnh viêm não Nhật Bản như sau:

Viêm não Nhật Bản thường gặp ở trẻ em, người nước ngoài (nơi không có viêm não Nhật Bản) tới vùng có bệnh lưu hành và cả ở người cao tuổi. bệnh không liên quan với giới tính; tuy nhiên trong thực tế số bệnh nhân nam thường lớn hơn số bệnh nhân nữ. Tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi biến đổi hàng năm và cũng khác nhau từ nước này sang nước khác. Ví dụ ở Nhật Bản trước năm 1935 nhóm người cao tuổi mắc nhiều nhất còn từ sau năm 1935 tỉ lệ mắc ở trẻ em ngày càng tăng. Ở Việt Nam, phần lớ gặp ở trẻ em trước tuổi đến trường, theo dõi từ 1985-1992, Hoàng Thủy Nguyên, Trần Văn Tiến và cộng sự thấy nhóm trẻ em từ 1-4 tuổi chiếm tỉ lệ 36,9%, 5-9 tuổi chiếm 34,6% và tỉ lệ tử vong của trẻ em dưới 1 tuổi là 3,9%.

Nhiễm khuẩn ẩn: có tầm quan trọng đặc biệt đối với người nhưng khó xác định được thật cụ thể. Ở Nhật Bản, Bawell và cộng sự (1950) và Southam (1956) ước tính hàng năm có 10% trẻ em bị nhiễm bệnh; đối với 1 trường hợp biểu hiện lâm sàng, tỉ lệ nhiễm bệnh ẩn là 500-1.000. Ở Triều Tiên, tỉ lệ này là 1:25 trong các binh lính Hoa Kì (Sabin A. B. Và cộng sự, 1947). Đối với quân đội Hoa Kì tại miền Nam Việt Nam trước đây, tỉ lệ đó đã được ước tính là 1:210 (Russell P. K. và cộng sự). Theo tài liệu của tổ chức y tế thế giới (1983), ở khu vực nhiệt đới, tỉ lệ nhiễm khuẩn ẩn rất cao và có thể vượt mức 1:300, dao động từ 1:20 đến 1:1.000. Điều tra huyết thanh học từ năm 1964-1978, Đỗ Quang Hà (1978) thấy tỉ lệ người có kháng thể đối với kháng nguyên viêm não Nhật Bản là 30,35-82,94%. Còn ở Ấn Độ, theo Rodrigues F. M. (1988), tỉ lệ có biểu hiện lâm sàng đối với nhiễm khuẩn ẩn là 1:300-1:1.000; tuy vậy một số nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ 1:20-1:30.

Nghiên cứu vấn đề nhiễm khuẩn ẩn ở người cũng như ở súc vật cho thấy rõ sự khác biệt đáng kể về mặt phản ứng của các đối tượng đó trong cùng một vùng hoặc trong cùng một nước. Điều đó nói lên sự khác biệt về tính mẫm cảm đối với bệnh và khả năng miễn dịch bảo vệ đối với viêm não Nhật Bản.

Dịch ở súc vật: song song với vụ dịch lớn năm 1935 của người tại Nhật Bản, lần đầu tiên cũng đã thấy xảy ra một vụ dịch viêm não ở 1.180 con ngựa. Sự kiện đó tái diễn vào năm 1936 và năm 1948. Một số gia súc khác như trâu bò và lợn cũng đều có thể bị nhiễm bệnh. Người ta đã phân lập được virut từ não của phôi thai ở các lợn nái hay bị sảy thai. Các vụ lợn sẩy thai đó cũng thường trùng hợp với các vụ dịch viêm não ở người.

Có thể phát hiện nhiễm khuẩn ẩn ở lợn bằng các xét nghiệm huyết thanh học. Đỗ Quang Hà, Nguyễn Khấu và cộng sự(1972) nhận thấy ở lợn tỉ lệ mang kháng thể đặc hiệu là 64,23%, trong từng thời gian nhất định và ở một số nơi, tỉ lệ đó có thể lên tới 97,4% thậm chí có khi tới 100%. Ở Huế, Trần Văn Hưng (1983) dùng kháng nguyên Nakayama xét nghiệm thấy tỉ lệ này là 71,57%. Ở Thái lan, nghiên cứu tại ba tỉnh miền nam, Burke D. S. Và cộng sự (1986) thấy tỉ lệ huyết thanh dương tính ở lợn là 74%.

Chính sự kiện gia súc bị nhiễm ệnh do bị muỗi nhiễm virut viêm não Nhật Bản hút máu đã thúc đẩy sự lan truyền nhanh chóng của virut viêm não Nhật Bản trong loại muỗi và sự xuất hiện viêm não Nhật Bản ở người gắn với nguy cơ bị muỗi nhiễm virut viêm não Nhật Bản đốt phải.

Ngoài các vật chủ nói trên, cũng còn cần phải chú ý tới các loài la, lừa, dê, cừu, dơi, diệc, cò bạch, bồ câu, chim sẻ v.v... Vì chúng đều có thể bụi nhiễm virut - huyết.

Các triệu chứng lâm sàng trong các thể khác nhau của viêm não Nhật Bản ở giai đoạn cấp đã được các tác giả Nhật Bản trình bày trong một công trình đặc sắc tại Hội thảo quốc tế lần thứ 26 về thần kinh học (Shiraki H. và cộng sự, 1963). Trong phạm vi tài liệu này chúng tôi sẽ mô tả ngắn gọn các đặc điểm lâm sàng và tiến triển chủ yếu của bệnh, có liên hệ với các tài liệu kinh điển.

Thể điển đình: Giai đoạn tiền chứng thường từ 1-6 ngày ngắn nhất dưới 24 giờ và dài nhất có khi tới 14 ngày. Theo các tác giả Nhật Bản, thường ít thấy có tiên chứng. Tuy nhiên ở các trẻ em có khi xuất hiện đau bụng và ỉa chảy.

Nói chung bệnh thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng như sốt và nhức đầu, lợm giọng và nôn. Ngày thứ hai nhiệt độ có thể lên tới 39⁰C. Co giật, co cứng và lú lẫn thường hiếm. Nếu khám kỹ có thể thấy lúc này gáy bệnh nhân hơi cứng kèm theo biến đổi trong dịch não - tủy như tănh tế bào và tăng protein. Vào ngày thứ ba, bệnh nhân sốt cao tới 40⁰C và lú lẫn. Hầu hết các trường hợp có thể thấy dấu hiệu màng não, động tác tự động, phản xạ bệnh lí, liệt vận động cơ v.v... Ngày thứ tư và thứ năm nổi lên các rối loạn tâm thần; các dấu hiệu tháp và ngoại tháp xuất hiện rõ hơn. Liệt vận nhãn và liệt mặt cũng khá phổ biến.

Đối với các bệnh nhi Việt Nam đã theo dõi trong nhiều năm qua, chúng tôi nhận thấy có vài nét hơi khác. Nói chung không có dấu hiệu tiền chứng gì đặc biệt. Một vài trường hợp bị đau bụng, ỉa lỏng, chảy máu cam hoặc ho còn phần lớn trước khi mắc bệnh trẻ vẫn ăn chơi bình thường. Ở thời kỳ khởi đầu những triệu chứng khá phổ biến là sốt và nôn: mọi trường hợp đều có sốt và 56,8% có nôn. Shiraki H. và cộng sự thấy ở các bệnh nhân Nhật Bản 80% có sốt và nhức đầu, 30% lợm giọng và nôn. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thấy 18,9% có nhức đầu, chú yếu ở các trẻ trên 4 tuổi. Ngoài ra thân nhiệt tăng nhanh dễ gây co giật, nhất là đối với các trẻ bé. Trái lại, những triệu chứng đau bụng, ỉa lỏng mà shiraki H. và cộg sự thường gặp chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trên các bệnh nhi của chúng tôi.

Những triệu chứng nổi bật trong giai đoạn toàn phát là nhữnh dấu hiệu màng não, những triệu chứng não và những rối loạn thần kinh thực vật. Đối với dấu hiệu màng não, có hai triệu chứng phổ biến là cứng gáy và dấu hiệu kernig. Rối loạn vận động thể hiện trên nhiều như co cứng cơ, co vặn, cứng đờ lìa não, cơn quay mắt quay đầu, biến đổi phản xạ gân xương, co giật, động kinh liên tục, run, liệt nửa người hoặc tứ chi, thương tổn thần kinh sọ não, mất vận động ngôn ngữ, v.v... Hiện tượng co giật hiếm gặp đối với các tác giả Nhật Bản nhưng chiếm một tỉ lệ khá cao trên các bệnh nhi của chúng tôi. Thương tổn dây thần kinh sọ não thể hiện bằng liệt vận động nhãn cầu, rối loạn nuốt hoặc liệt mặt. Các triệu chứng tâm thần chủ yếu là rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau từ u ám, ngũ gà đến hôn mê sâu. Tỉ lệ rối loạn ý thức chúng tôi đã gặp cũng cao hơn số liệu của các tác giả Nhật Bản. Các triệu chứng thần kinh thực vật rất đa dạng và nghiêm trọng: nhiệt độ dao động trong khoảng 38-40⁰C và nhiều khi sốt quá cao hơn nữa, xanh tái, rối loạn hô hấp, tăng tiết đờm dãi, nhịp tim nhanh, chướng bụng, nôn, bí đại tiểu tiện, đầu nóng chân tay lạnh; ngoài ra có thể xuất hiện nôn ra chất màu nâu (nôn ra mau và ngừng hô hấp đột ngột.

Nói chung, các rối loạn kể trển phát triển khá nhanh chóng, có thể biến đổi hàng ngày và khác nhau tùy theo từng trường hợp; nhiều khi bệnh có thể diễn biến một cách dao động.

Dưới đây là bảng tóm tắt một số triệu chứng chủ yếu thường gặp trong lâm sàng qua các bệnh nhân chúng tôi đã theo dõi trong một số vụ dịch

Tiến triển: trong các trường hợp cực kì nặng tiến tới tử vong thườnh thấy sốt cao quá 40⁰C kèm với các rối loạn thần kinh thực vật nặng nề khác. Chúng tôi đã nhiều lần chứng kiến sự xuất hiện nhanh chóng của một bệnh cảnh phức tạp gồm các rối loạn hô hấp nặng nề, tăng tiết đờm dãi, động kinh liên tục, nôn ra chất màu nâu và đột nhiên ngừng thở.

Tử vong thường xảy ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ tám của giai đoạn cấp. Tỉ lệ tử vong khác nhau tùy theo từng nơi và từng tác giá. Ở Triều Tiên, trong số 3 bệnh nhân của sabin và cộng sự (1947), có 1 tử vong. Tại Okinawa có 2 tử ong trong số 38 trường hợp (Sabin, 1947). Theo Hullinghorst và cộng sự, căn cứ trên 5548 người mắc bệnh trong vụ dịch năm 1949 ở Triều Tiên, tỉ lệ tử vong là 44%. Ở miền bắc Việt Nam, theo Puyuelo và prévot (1953) tỉ lệ tử vong thônbg thường là 35,7% và vào mùa hè là 48,5%. Ở Nhật Bản, trong các vụ dịch từ 1924-1959, tỉ lệ tử vong là 24-91,7%. Theo Dicherson và cộng sự (1952), tỉ lệ từ 7-33%. Timofeev (1964) ước tính từ 40-70%. Trong các binh lính Hoa Kì ở miền nam Việt Nam mắc bệnh năm 1969 đã có 1 trường hợp tử vong trong số 57 bệnh nhân của Ketel và Ognibene. Gần đây, theo tàu liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (1983) con số này có thể tới 30% tại các nước trong vùng nhiệt đới. Riêng tại cơ sở điều trị của khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã ghi nhận được các tỉ lệ tử vong như sau: 31,7% năm 1970; 23,6% năm 1971; 20,5% năm 1977; 18% năm 1978-1980; 15% năm 1984; 10,7% năm 1986; 7,5% năm 1988. Tại khoa truyền nhiễm viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, tỉ lệ tử vong trước kia là 17,54% cũng đã giảm xuống 8,6% năm 1988 và xuống 3,35% năm 1989 (Trần Văn Luận, 1994).

Ngoài các trường hợp tử vong, tiến triển của bệnh có liên quan tất nhiên với điều trị. Co giật thường ngừng sau 24-48 giờ. Rối loạn ý thức giảm dần trong vòng 3-5 ngày. Nhiệt độ có khuynh hướng trở về mức tương đối bình thường từ tuần thứ hai trở đi. Các rối loạn khác cũng thoát giảm sau 10-14 ngày.

Tuy nhiên có thể vẫn còn lại một số dấu hiệu thần kinh khu trú và thất ngôn vận động. Trong phần lớn các trường hợp ở giai đoạn lui sốt, cùng với các triệu chứng tháp sẽ thấy nổi lên các triệu chứng ngoại tháp kèm theo rối loạn tính tình và tác phong. Trường hợp bệnh tiến triển tốt, các biểu hiện đó sẽ thoái giảm cùng với việc phục hồi chức năng vận động và ngôn ngữ dần dần.

Trên các bệnh nhi sống sót, nói chung có thể còn lại ít nhiều di chứng thần kinh và tâm thần. Về mặt thần kinh, nếu kiểm tra lại bệnh nhân sau nhiều năm có khi vẫn thấy còn một vài dấu hgiệu thiếu sót kín đáo. Sự xuất hiện muộn của động kinh cũng không phải hiếm gặp. Về mặt tâm thần có thể thấy chậm phát triển tâm trí, rối loạn cảm xúc hoặc rối loạn hành vi tác phong sau này.

Thể lâm sàng: thể điển hình của viêm não Nhật Bản đã được mô tả trên đây.

Thể màng não khởi đầu có sốt và nhức đầu. Thường thấy nổi bật các triệu chứng màng não nhưng không có dấu hiệu thương tổn khu trú của não, tuy nhiên đôi khi ý thức có thể bị rối loạn nhẹ. Phần lớn đối tượng bệnh nhân thuộc nhóm từ 10-30 tuổi. Đối với thể màng não, bệnh không để lại di chứng.

Thể thô sơ nói chung nhẹ hơn thể màng não. Bệnh nhân có thể bị sốt, nhức đầu, nôn và các triệu chứng đó thường thoái giảm nhanh chóng.

Ngoài ra, các tác giả Nhật Bản còn mô tả mnột số thể không điển hình như thể liệt hành tủy, thể khởi đầu bằng thuơng tổn tủy hoặc thể xảy ra sau một chấn thương.

Để có một khái niệm đầy đủ về viêm não Nhật Bản cần phải nhắc cả tới thể nhiễm khuẩn ẩn đã trình bày ở phần trên.

Xét nghiệm

Virut học: khâu chính xác nhất trong các mặt chẩn đoán viêm não Nhật Bản là sự phân lập ra virut. Cho tới nay việc phân lập virut viêm não Nhật Bản từ dịch não - tủy và từ máu của bệnh nhân ngay ở giai đoạn sớm vẫn cực kì khó khăn. Người ta chưa bao giờ phân lập được virut này từ phổi, gan, lách, nước bọt và phân của bệnh nhân nhưng có thể phân lập được từ chất não đặc biệt trong thời kỳ cấp tính của viêm não Nhật Bản. Điều kiện cần thiết là phái tiến hành lấy bệnh phẩm ở trục thần kinh ngay sau khi bệnh nhân vừa tử vong hoặc chậm nhất là sau 3 giờ.

Ở Việt Nam, Đỗ Quang Hà và cộng sự (1964) đã phân lập được chủng virut HN-60 trên một bệnh nhi ở Đông Anh thuôc Hà Nội. Các nghiên cứu của Bochkova N.G và pagodina V. V. (1980) đã xác minh chủng virut này thuộc về típ miễn dịch nakayama. Từ năm 1964-1976, các tác giả Việt Nam đã tìm ra được 25 chủng virut viêm não Nhật Bản ở khu vực các tỉnh phía bắc. Riêng tại bệnh viện Bạch Mai cũng đã phân lập được virut BM-79 trên một bệnh nhi của chúng tôi trong vụ dịch 1979. Tại các tỉnh thuộc khu vực phía nam, từ 1978-92, Đỗ Quang Hà và cộng sự đã phân lập được 25 chủng virut viêm não Nhật Bản từ người và muỗi.

Huyết thanh học: đối với tất cả các trường hợp không dẫn tới tử vong, các xét nghiệm huyết thanh học rất quan trọng. Hiện nay, các phòng xét nghiệm virut học ới những kỹ thuật chính xác đã có thể xác định được virut viêm não Nhật Bản. Các phản ứng huyết thanh giúp ta phát hiện các kháng thể đặc hiệu là kháng thể trung hòa, kháng thể kết hợp bổ thể và kháng thể ngăn ngưng kết hồng cầu. Ở Việt Nam từ năm 1964 tới nay vẫn dùng kháng nguyên nakayama và HN-60. Nguyên tắc là phải lấy máu hai lần: lần thứ nhất vào ngày thứ tư hoặc thứ năm của bệnh và lần thứ hai sau đó khoảng 10-20 ngày. Chẩn đoán huyết thanh dựa trên sự phát triển của động lực kháng thể. Phản ứng được coi là dương tính nếu hiệu giá kháng thể lần thứ hai tăng gấp 4 lần so với hiệu giá kháng thể lần thứ nhất. Kinh nghiệm cho biết mọi phản ứng huyết thanh âm tính có thể trở nên dương tính vào tuần lễ thứ tư của bệnh, vì thế xét nghiệm cần được tiến hành trong một tháng hoặc lâu hơn nữa. Kháng thể ngăn ngưng kết hồng cầu tồn tại 5-10 năm; kháng thể kết hợp bổ thể chỉ tồn tại trong òng 6-9 tháng, còn kháng thể trung hòa tồn tại mãi, có khi suốt đời, mặc dù hiệu giá sau này xuống thấp hơn thời kỳ đầu. Chính vì thế, sự có mặt của kháng thể kết hợp bổ thể phản ánh tình trạng bệnh mới mắc. Buescher (1959) cho rằng dùng cả hai phương pháp ngăn ngừng kết hồng cầu và kết hợp bổ thể đạt được kết quả cao hơn 15-25% so với cách dùng một phương pháp, còn khi cả hai âm tính thì cần tới phản ứng trung hòa.

Những mẩu huyết thanh chỉ xét nghiệm một lần dù chưa kháng thể cũng không thể kết luận ngay là dương tính thì trong máu người lành sống trong ổ bệnh tự nhiên có thể có kháng thể tiền sử; nhưng nếu hiệu giá kháng thể cao quá 1.320 thì có thể coi là phản ứng dương tính (Đàm Xuân Mượu, 1969). Caubet và Netter (1957) nhận thấy, trong các trường hợp viêm não Nhật Bản ở Miền Nam Việt Nam, hiệu giá kháng thể thường trên 1:320. Theo nghiên cứu của chúng tôi, đối với máu đơn ở giai đoạn bán cấp, phản ứng có thể được coi là dương tính khi hiệu giá kháng thể là từ 1:640 trở lên với phản ứng ngưng kết hồng cầu.

Phương pháp hiện đại nhất trong chẩn đoán nhanh chóng viêm não Nhật Bàn hiện nay là xét nghiệm miễn dịch enzym ELISA (enzyme - lunked immunosorbnet assay) nhằm mục đích thu hút kháng nguyên hoặc kháng thể hòa tan ở trong các dịch sinh học. Kỹ thuật MAC - ELISA có thể phát hiện được những hàm lượng rất thấp của globulin miễn dịch IgM trong huyết thanh cũng như trong dịch não - tủy của bệnh nhân viêm não Nhật Bản. Ngay từ năm 1976, xét nghiệm đặc biệt này đã được một số tác giả ứng dụng để phát hiện kháng thễ IgM kháng virut viêm não Nhật Bản (Voller, Bidwell, Anh Barlett). Sau này, nhiều tác giả khác như Burke, Bundo, Igarashi đã đưa thử nghiệm này vào công tácchẩn đoán nhanh, sớm và đặc hiệu đối với viên não Nhật Bản và sốt xuất huyết dengue. Ở Việt Nam, gần đây, Viện vệ sinh dịch tể học đã sản xuất được bộ sinh phẩm MAC - ELISA dùng trong chẩn đoán cả hai bệnh nói trên. Các bộ sinh phẩm này có ưu điểm: giúp cho chẩn đoán nhanh (chỉ cần xét nghiệm trên máu đơn, không cần máu kép); có khả năng phát hiện bệnh sớm vì globulin miễn dịch IgM xuất hiện từ ngày thứ 2-5 sau khi khỏi bệnh; độ nhạy cao vì có thể phát hiện IgM ở nồng độ huyết thanh pha loãng từ 50-100 lần, hơn nữa kết quả chính xác vì thử nghiệm này ít chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác có trong huyết thanh. Trong hoàn cảnh của Việt Nam, ngoài viêm não Nhật Bản còn có bệnh sốt xuất huyết dengue cũng là loại bệnh nhiễm virut Arbor do muỗi truyền, chính kỹ thuật xét nghiệm MAC - ELISA có thể giúp cho chẩn đoán phân biệt hai loại bệnh này (BundoK và cộng sự, 1986). Theo Bundo K. và cộng sự, hiệu giá IgM - ELISA đối với kháng nguyên viêm não Nhật Bản thường trên 200 cón đối với kháng nguên dengue hiệu giá này thường dưới 400. Thực tế cho thấy, với kỹ thuật phát hiện kháng thể IgM này, người ta có thể chẩn đoán được bệnh vào khoảng ngày thứ 3-4 sau khi có triệu chứng bắt đầu. Và cũng chỉ với một bệnh phẩm huyết thanh hoặc dịch não - tủy của bệnh nhân cũng đủ xác định chẩn đoán vì tỉ lệ dương tính có thể lên tới 70%.

Giải phẫu bệnh: Các nhận xét đại thể thường không đủ đễ xác định chẩn đoán. Phải thông qua các nghiên cứu vi thể mới có bằng chứng để phân biệt thương tổn của viêm não Nhật Bản với các loại viêm não khác. Hiện nay ngoài kỹ thuật từ thiết người ta có thể tiến hành sinh thiết não trong giai đoạn cấp và bán cấp một cách tương đối an toàn.

Đặc tính chủ yếu của viêm não Nhật Bản ở thời kỳ cấp tính là các vỏ ngoại quản, các đám tế bào và các ổ hoại tử thưa chiếm ưu thế trong chất xám (Shiraki H. và cộng sự, 1963).

Vỏ ngoại quản là các bao viêm quanh mạch, thường thấy phần lớn quanh các tĩnh mạch, gồm tế bào lympho, bạch cầu đa nhân và một nhân trong các tầng chất xám khác nhau. Vỏ ngoại quản quanh động mạch hóêm có hơn. Bạch cầu đa nhân chiếm ư thế trong giai đoạn tối cấp rồi biến đi nhanh chóng trong giai đoạn sau. Phần lớn các trường hợp có hiện tượng xâm nhập lympho và tỗ chức bào vào màng não thành từng ổ với cường độ thấp hoặc trung bình.

Các đám tế bào có hai loại: Đó là những đám tăng sinh tế bào glia cấu tạo dày đặc hoặc cấu tạo lỏng lẻo. Các đám này đặc biệt phát triễn tự do trong mô nhu não gồm các tế bào thần kinh đệm và một ít bạch cầu đa nhân. Bạch cầu chỉ thấy trong giai đoạn đầu và thường tập trung ở phần giữa các ổ. Tại các ổ này các tế bào thần kinh tương đối nguyên vẹn nhưng thường bị bạch cầu và tế bào glia bao quanh; về sau sẽ có hiện tượng thực thần kinh. Ở giai đoạn kế tiếp, các bạch cầu cũng biến mất nhanh chóng và được thay thế bằng tế bào glia. Kích thước các đám tế bào tăng sinh này cũng khác nhau: có thể nhìn thấy trên đại thể và có khi phải kiểm tra qua vi thể nhưng thường nhỏ hơn các ổ hoại tử thưa. Các đám tăng sinh cấu tạo lỏng lẽo phát triển trong một lớp vỏ não hoặc lan tỏa trong mọi lớp và toàn bộ chất xám. Ở đây cũng thấy có hủy hoại nhẹ tổ chức và các thành phần tế bào cũng giống như trong các đám tăng sinh có cấu tạo dày đặc. Hiện tương thực thần kinh rất mạnh ở những vùng tiếp cận với các đám glia tăng sinh; tuy lúc đầu phát triển độc lập đối với các đám này nhưng về sau lan rộng ra và khi đó khó phân biệt thực thần kinh với các đám tăng sinh glia.

Hai loại thương tổn noi trên chiếm ưu thế trong chất xám nhưng cũng có loáng thoáng trong chất trắng quanh sừng não thất và đặc biệt rất nặng nề trong chất trắng kề dưới các thương tổn vỏ não. Các thương tổn này phân bố rộng rãi ở đại não, gian não, tiểu não, thân não và tủy sống; các thương tổn nặng nhất khu trứ trong sừng Ammon, hạt nhân bên của đôi thị và liềm đen.

Một đặc tính nổi bật khác của viêm não Nhật Bản là các ổ hoại tử thưa có ranh giới rõ rệt, hình tròn hoặc bầu dục, nhìn thấy được bằng mắt thường trong chất xám và có khuynh hướng hợp nhất với nhau. Các ổ này thường phát triển rõ rệt quanh bao mạch của những động mạch nhỏ trước mao mạch. Có nhiều dạng khác nhau: hay gặp nhất là các hoại tử xốp, tan rã tế bào thần kinh hoặc thương tổn tế bào thần kinh do thiếu máu cục bộ, đôi khi có hiện tượng thực thần kinh và vật gắn quanh nơron; tại đây hiếm hoặc không có xâm nhập tế bào. Một loại khác cũng thường thấy là có một vùng trung tâm gồm mãnh tế bào, bạch cầu và một vùng rìa gồm những tế bào thần kinh thiếu máu cục bộ. Một loại ổ hiếm gặp là loại có trung tâm xốp ới những tế bào thần kinh bị hủy hoại, bao quanh có một vùng tế bào glia. Người ta có thể thấy chảy máu trong các ổ đó tuy rằng hiếm. Các ổ hoại tử thưa này thường chiếm ưu thế ở vùng vỏ não, nhất là ở những lớp sâu. Các thương tổn nặng nhất gặp ở liềm đen và các nhân của đồi thị. Các hạch ở đáy não bị thương tổn. Người ta không thấy thương tổn ở thân não trừ cầu não, tủy sống và nhân răng của tiểu não. Cũng có thể thấy một vài ổ trong lớp phân tử và lớp tế bào Purkinje nhưng không bao giờ có trong lớp hạt nhân của tiểu não.

Một đặc điễm cần chú ý là trong giai đoạn tối cấp và cấp của viêm não Nhật Bản, các ổ hoại tử thưa bao giờ cũng phát triển một cách độc lập đối với các vỏ ngoại quản và các đám tăng sinh glia. Hơn nữa sự phân bố cũng khác nhau ít nhiều, ví dụ ổ hoại tử thưa thường chủ yếu giới hạn ở đai não và tiểu não còn vỏ ngoại quản và đám tăng sinh glia thấy ỡ khắp nơi từ não xuống tủy. Các tác giả Nhật Bản nhấn mạnh các vỏ ngoại quản cùng các đám tế bào chính là đặc điểm chủ yếu của giải phẫu bệnh trong viêm não Nhật Bản.

Dịch não - tủy xét nghiệm dịch não - tủy rất quan trọng. Theo Shiraki H. và cộng sự, phần lớn thấy quá tăng tế bào. Một đặc điểm đáng chú ý là có những trường hợp biểu hiện lâm sàng khá trầm trọng nhưng số lượng tế bào não - tủy không tăng cao lắm. Ở giai đoạn đầu thường gặp bạch cầu đa nhân là chủ yếu, còn bạch cầu một nhân xuất hiện vào cuối tuần đầu. Cũng theo các tác giả Nhật Bản, lượng protein não - tủy tăng ít nhiều: 0,31-0,40g/l; lượng glucoza não - tủy là 0,71-0,80g/l và không có trường hợp nào dưới 0,50g/l (Shiraki H. và cộng sự, 1963). Theo Timofeev (1964), protein não - tủy tăng không quá 1g/l còn tế bào từ 20-400/ml với ư thế lympho.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khoảng hơn 90% các trường hợp viêm não Nhật Bản đều có biến đổi trong dịch não - tủy, đối với riêng tế bào hoặc protein hoặc đồng thời cả hai thành phần đó. Mức tăng của protein từ 0,50-1,0g/l và tế bào từ 10-100 bạch cầu/ml với ưu thế lympho. Còn lượng glucoza và natri clorua nói chung không biến đỗi. Theo dõi diễn biến của dịch não - tủy chúng tôi thấy sau tuần lễ thứ ba dịch não - tủy chúng tôi thấy sau tuần lễ thứ ba dịch não - tủy dần dần trở về mức bình thường với xu hướng mức tế bào ỗn định trước protein.

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa: Trong máu thường thấy bạch cầu tăng cao và chủ yếu tăng loại đa nhân trung tính. Tốc độ lắng máu nói chung cũng tăng.

Cấy máu thường âm tính. Kết quả đường huyết, urê huyết, điện giải đồ trong giới hạn bình thường. Đôi khi có thể gặp protein niệu đơn thuần (0,10-0,40g/l) trên một vài bệnh nhân.

X quang: xét nghiệm X quang phỗi thường gặp hình ảnh rốn phỗi đậm kèm theo vi6m hạch rốn phỗi. Đối với các trường hợp này kết quả của phản ứng tuberculin lại âm tính. Có thể nói rằng virut viêm não Nhật Bản, ngoài sự xâm phạm váo hệ thần kinh trung ương, còn có thể gây ra những phản ứng cả ở các nội tạng khác. Hình ảnh X quang phổi ở các bệnh nhân làm cho chúng ta nhớ tới kết quả giải phẫu vi thể trong công trình thực nghiệm cùa Ogata, Mykaye và Takaki (1938): đó là những hiện tượng phù, chảy máu, viêm quanh các phế quản nhỏ, viêm giữa các phếnang và lấp mạch ở phỗi.

Cho tới nay chưa thấy có tài liệu nào đề cập riêng tới hình ảnh não qua chụp cắt lớp vi tính trong viêm não Nhật Bản. Qua những kết quả bước đầu chúng tôi nhận thấy trên một số ít bệnh nhân các hình ảnh giảm tỉ trọng lan tỏa, các khe cuốn não rộng, hệ thống não thất hơi xẹp cũng như không bao giờ thấy các dấu hiệu của khối choán chỗ. Các hình ảnh nói trên thường phù hợp với các triệu chứng lâm sàng về thần kinh - tâm thần và các biểu hiện trên bàn ghi điện não.

Điện não đồ: Trong giai đoạn cấp thường thấy có những hoạt động sóng nhọn, gai chậm hoặc nhiều gai xen lẫn những hoạt động chậm. Các hoạt động này phản ánh một thương tổn nặng vừa là hình ảnh điện não của một co giật với những phóng lực kịch phát dữ dội vừa có tính chất của một phù não và hôn mê sâu.

Trong giai đoạn di chứng, các sóng cơ bản như alpha (nếu bệnh nhi đã lớn) và bêta hồi phục trở lại, các sóng thêta còn nhiều hơn so với cùng tuỗi; các hoạt động delta đa dạng xuất hiện rãi rác. Một đặc tính chung là thường xuất hiện cục bộ một điểm khác điện cao thế hơn bình thường và nhất là các sóng bệnh lí hay có dạng hình nhọn, thĩnh thỏang tìm thấy được gai hoặc phức hợp gai - sóng không điển hình (Lê Văn Thành, 1982).

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh viêm não Nhật Bản đòi hỏi phải căn cứ vào những tiêu chuẩn chặt chẽ.

Trước hết là những xét nghiệm virut học: phân lập được virut gây bệnh thuộc nhóm các flavivirus Arbor; sự xuất hiện của các kháng thể đặc hiệu đối với kháng nguyên gây bệnh; không phát hiện được yếu tố sinh bệnh nào khác có thể gây được bệnh cảnh tương tự (xét nghiệm máu, dịch não - tủy, chẩn đoán huyết thanh viêm não, kỹ thuật enzym miễn dịch MAC - ELISA, v.v...).

Kết quả thăm khám lâm sàng: tìm được các triệu chứng hoặc dấu hiệu kinh điển và phổ biến.

Tài liệu dịch tể: nghiên cứu môi trường có dịch, môi trường gia đình và xã hội, tập quán sinh hoạt, v.v...

Chẫn đoán virut học dựa trên phân lập và nuôi cấy được virut viêm não Nhật Bản cũng như đánh giá các phản ứng huyết thanh. Chúng ta biết rằng nuôi cấy được virut là phương pháp tốt nhất nhưng trên thực tế gặp rất nhiều khó khăn. Cho đến nay các nước trên thế giới thường kết hợp các kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh thông thường (đặc biệt là các phản ứng nhăn ngưng kết hồng cầu và kết hợp bổ thể) với kỹ thuật phát hiện globulin miễn dịch IgM - ELISA. Ngoài ra, cũng cần kết hợp phân lập virut với nghiên cứu giải phẫu vi thể trong mọi trường hợp tử vong.

Mặc dầu việc cố gắng phân lập virut và xét nghiệm huyết thanh là những vấn đề rất cơ bản và có tính chất quyết định đối với công tác chẩn đoán, nhưng vì đều cần có đủ thời gian nhất định cho nên chưa giúp được thầy thuốc lâm sàng đặt chẩn đoán kịp thời. Nếu kỹ thuật phát hiện IgM - ELISA được coi là phương pháp chẩn đoán nhanh nhất thì trong giai đoạn cấp và tối cấp của bệnh, chẩn đoán dịch tể - lâm sàng trở nên cấp thiết nhất.

Xét mối liên quan giửa các triệu chứng lâm sàng phổ biến, chúng tôi nhận thấy, bên cạnh các dấu hiệu màng não, nỗi lên bộ ba triệu chứng “sốt cao trên 38⁰C - co giật liên tiếp và liệt vận động - hôn mê” tiêu biễu cho “hội chứng viêm não cấp tính” của viêm não Nhật Bản và như vậy có tính chất gợi ý cho chẩn đoán viêm não Nhật Bản, nhất là trong mùa nóng nực. Ngoài vấn đề nhiễm khuẫn ẫn ra, chúng ta cũng cần đặt biệt chú ý tới lứa tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao là các đối tượng trẻ em. Trong các xét nghiệm sinh học, những biến đổi của thành phần tế bào và protein trong dịch não - tủy cũng là một tài liệu có giá trị. nếu công thức bạch cầu phản ánh một trạng thái nhiễm khuẫn cấp thì những trị số trong giới hạn bình thường của đường huyết và điện giải đồ sẽ cho phép loại trừ một trường hợp bệnh nhân não do rối loạn chuyển hóa.

Tóm lại, căn cứu vào các đặc điểm dịch tể - lâm sàng - sinh học của viêm não Nhật Bản, có thể đề xuất một sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh như sau:

Đối với chẩn đoán phân biệt, vấn đề cơ bản đặt ra là chẩn đoán một hội chứng viêm não cấp tính với nghĩa rộng của thuật ngữ này.

Trong thực tế,. cần phải loại trừ: các bệnh viêm não - màng não do vi khuẩn; bệnh não cấp tính xảy ra sau các bệnh truyền nhiễm (bệnh não sau phát ban, viêm não thứ phát, viêm não cận nhiễm khuẩn); bệnh não do rối loạn chuyển hóa, thường thấy hạ đường huyết tự phát và đặc biệt hội chứng Reye; bệnh não do rối loạn mạch máu, tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch; u não, apxe não, v.v...

Trong thực hành bệnh viện ở Việt Nam hiện nay, trước các trường hợp sốt kéo dài, cần luôn cảnh giác đối với nhiễm khuẩn huyết, lao, choáng nhiễm khuẩn, sốt rét, viêm gan virut, sốt xuất huyết đăngơ và cả bệnh dại.

Phòng bệnh

Đối với công tác phòng viêm não Nhật Bản có hai vấn đề được đặt ra là giám sát vectơ và tiêm phòng cá nhân.

Giám sát vectơ: Giám sát các vật chủ trung gian khó thực hiện vì viêm não Nhật Bản phổ biến khá rộng rãi, không những ở người mà cả ở súc vật có vú, chim muông, v.v... Hơn nữa, sự tồn tại của virut trong mùa đông và những vấn đề sinh thái học khác hiện nay vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu. Tuy vậy tìm cách hạn chế sự phát triển của vectơ truyền bệnh vẫn là phương thức tốt nhất đối với các bệnh nhiễm virut Arbor. Sử dụng các loại thuốc diệt côn trùng có thể mang lại kết quả tốt nhưng cũng có nguy cơ sản sinh ra những loài kháng thuốc. Mặt khác, cũng khó có thể thực hiện được triệt để ở khắp mọi miền nông thôn. Tuy nhiên, kinh nghiệm thực tế của một số nước như Nhật Bản, Triều Tiên, v.v... nhờ thay đổi lề lối canh tác trong nông nghiệp nên đã góp phần giảm tỉ lệ đáng kể đối vớisự phát triển của vectơ truyền bệnh. Ở Việt Nam, trước mắt phải phát động rộng rãi chiến dịch vệ sinh phòng bệnh và nhất là phải đẩy mạnh phong trào 5 dứt điểm của Bộ Y tế đã đề ra.

Tiêm phòng ở Nhật Bản, ngay từ năm 1945 đã nghiên cứu tiêm phòng cho người và súc vật. Các tài liệu thống kê cũng đã chứng minh rõ ràng hiệu lực của phương pháp này.

Ở Việt Nam, Viện vệ sinh dịch tể học đã sản xuất được mlột loại vacxin điều chế từ nuôi tế bào thuậ lợi vào năm 1974 (Đỗ Quang Hà và cộng sự, 1974). Từ năm 1971-1974 đã tổ chức tiêm thí điểm vacxin phòng viêm não Nhật Bản này cho 109.047 trẻ em từ 1-10 tuổi ở nhiều địa phương thuộc Hà Bắc, Bắc Thái, Hà Nội và Hải Phòng. Sau 4 năm nhận thấy tỉ lệ bảo vệ của vacxin này là 72,3% (Đỗ Quang Hà và cộng sự, 1975).

Ở Trung Quốc, đã dùng vacxin tiêm phòng hàng năm cho khoảng 70 triệu trẻ em. Ở Ấn Độ, đã sản xuất được tới 2 triệu liều vacxin vào năm 1986 (Uménai T. và cộng sự, 1985).

Tuy nhiên, việc sử dụng vacxin cũng có những mặt hạn chế nhất định, nhất là đối với tính chất thuần khiết của chế phẩm và khả năng gây miễn dịch bảo vệ. Vacxin phòng viêm não Nhật Bản thường được sản xuất từ 5 chủng: Nakayama - NIH, Nakayama Yokken, Ja Gar - OI, Yokoshiba (YS) và T8. Hai chủng Nakayama - NIH và Nakaiama Yokken đều được phân lập năm 1935 từ não người. Nhật Bản sử dụng chủng Nakayama - NIH để sản xuất vacxin dùng cho người và chủng Yokken để sản xuất vacxin dùng cho động vật. Sau Đại chiến thếgiới lần thứ II, chủng Nakayama - NIH được sử dụng rộng rãi để sản xuất vacxin vì đạt 4 tiêu chuẩn là: thuần khiết về mặt di truyền; thuần dòng làm ổn định đường chuẩn bất hoạt; không gây độc tế bào thần kinh, đãm bảo an toàn; có khả năng gây đáp ứng miễn dịch cao trong quần thể dân cư.

Từ năm 1954, ở Nhật Bản thường dùng chủng Nakayama - NIH và cho rằng tính kháng nguyên của các chủng virut viêm não Nhật Bản đều giống nhau. Năm 1968. Okuno và cộng sự phát hiện thấy đối với virut viêm não Nhật Bản ít nhất có 3 tip miễn dịch là Nakayama - NIH, JaGar - OI và tip trung gian. Năm 1983, một nhóm nghiên cứu ở Handai Biken nhận thấy loại vácxinđiều chế với chủng Beijing - I có hiệu lực cao nhất đối với các chủng virut viêm não Nhật Bản có các tip miễn dịch khác nhau, cho nên từ năm 1986, Bộ Y tế và phúc lợi Nhật Bản đã quyết định sử dụng chủng Beijing - I thay cho chủng Nakayama - NIH. Để xác định hàm lượng protein chứa trong vacxin phòng viêm não Nhật Bản, người ta cũng đã thay thế phương pháp vi lượng Kjeldaht bằng phương pháp Lowry chính xác hơn và quyết định hàm lượng của protein trong sản phẩm cuối cùng của vacxin phòng viêm não Nhật Bản không được quá 80 microgram trong 1ml (Oya A,. 1987). Hiện nay, ở Nhật Bản cũng đang tiếp tục nghiên cứu điều chế vacxin thế hệ thứ hai bằng các kỹ thuật hiện đại của sinh học phân tử.

Ở Việt Nam, Viện vệ sinh dịch tể học cũng đã thành công trong sản xuất vacxin phòng viêm não Nhật Bản có hiệu lực cao, tinh chế theo phương pháp hóa lí của Takaku là một phương pháp hiện nay được coi là tiên tiến nhất, ứng dụng các kỹ thuật hiện đại về virut học, sinh hóa học và miễn dịch học. Vacxin của Việt Nam có chất lượng phù hợp với các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và của Viện Biken, Nhật Bản; qua sử dụng vacxin này trên thực địa song song với vacxin Biken cho 203 trẻ em từ 2-4 tuổi đã thấy 100% trẻ em được tiêm đều có đáp ứng kháng thể đối với cả hai loại vacxin (Viện vệ sinh dịch tể học, 1994).

Điều trị:

Cho tới nay điều trị viêm não Nhật Bản ở giai đoạn cấp vẫn còn là một vấn đề phức tạp; tuy nhiên căn cứ vào lâm sàng và giải phẫu cũng như qua nghiên cứu thực nghiệm có thể đề ra phương hướng xử trí thích hợp.

Phác đồ điều trị viêm não Nhật Bản nhằm giải quyết các triệu chứng của giai đoạn cấp tính dựa trên cơ sở điều hòa thần kinh thực vật, chống phù não, lập lại cân bằng nước và điện giải, chống rối loạn thân nhiệt và co giật, giải quyết bí đại tiểu tiện, đề phòng bội nhiễm, trợ lực và nâng cao thể trạng bệnh nhân.

Trong thực hành thường dùng các dung dịch ưu trương như như manitol và ở giai đoạn cấp những ngày đầu có thể phốihợp promethazin với procain. Chỉ định cocticoide cần thận trọng trong những ngày đầu, khi thực sự cần đến tác dụng chống phù nề, chống quá mẫn. Diazepam hoặc phenobarbital có tác dụng cắt cơn động kinh. Thuốc trợ hô hấp, tim mạch cũng như kháng sinh được sử dụng một cách có hệ thống (ở đây dùng kháng sinh nhằm đề phòng bội nhiễm). Trong các trường hợp có rối loạn hô hấp trầm trọng sẽ có chỉ định dùng atropin liều cao cũng như khi có hiện tượng đe dọa nôn ra chất màu nâu cần tiến hành hút dịch dạ dày phối hợp với nhỏ giọt tĩnh mạch dung dịch có pha atropin. Đối với các trường hợp bị rối loạn ý thức và rối loạn nuốt cần nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường mũi bằng ống thông mũi - dạ dày. Điều hết sức quan trọng là phải theo dõi sát bệnh nhân để kịp thời phát hiện mọi diễn biến của các triệu chứng, từ đó mới có thể vận dụng phác đồ điều trị một cách linhhoạt và có hiệu quả.

Từ tuần thứ ba trở đi có thể dùng các thuốc roãi cơ và thuốc chống Parkinson để giải quyết các rối loạn trương lực cơ và động tác bất thường. Nói chung các di chứng thần kinh và tâm trí cần được kiên trì điều trị lâu dài. Trong suốt quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân viêm não Nhật Bản có thể kết hợp với các phương pháp y học dân tộc cổ truyền (như xoa bóp, bấm nắn, châm cứu, v.v...) với các kỹ thuật hiện đại về phục hồi chức năng.

Ở Việt Nam, bên cạnh viêm não Nhật Bản còn rất nhiều loại bệnh nhiễm khuẩn khác. Để giải quyết tốt việc phòng chống viêm não Nhật Bản, trong chương trình phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn nói chung cần phải kết hợp nhiều mặt hoạt động khác nhau, đặc biệt cần thực hiện tiêm chủng mở rộng và phải gắn các hoạt động đó với công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu.