Theo nghiên cứu của Giáo sư, tiến sĩ Phạm Gia Khải:
Edler và Hetz một thầy thuốc và 1 kỹ sư Thụy Điển lần đầu tiên đã ghi được hình ảnh hoạt động của van 2 lá hẹp bằng siêu âm kiểu 1 chiều (1954). Từ thập kỷ 60 kỹ thuật chẩn 9oán bằng siêu âm được phát hiện tại Châu Âu rồi tại Hoa Kỳ, Nhật Bản. Từ thập kỷ 70 trở đi nhiều tiến bộ kỹ thuật thực sự có giá trị chẩn đoán và hoàn toàn không gây nguy hại. Cho đến nay người ta đã có siêu âm kiểu 1 chiều (1D), 2 chiều (2D) phối hợp với hiệu ứng Doppler, với tâm thanh cơ động đỡ. Đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh, người ta dùng phương pháp bơm chất tạo bọt và tĩnh mạch để xác định Shunt giữa tim phải và trái, ngoài việc dùng hiệu ứng Doppler.
Máy siêu âm hiện nay có 2 loại chính : máy siêu âm 1 chiều (1D) dùng đầu dò ống 1 tinh thể áp điện. Chùm siêu âm thăm dò và cấu trúc trên 1 trục thẳng qua một điểm và cấu trúc đó.
Máy siêu âm 2 chiếu (2D) thăm dò nội tạng theo 1 mặt cắt lớp siêu âm. Có thể coi đó là chụp cắt lớp nội tạng bằng siêu âm. Có 2 loại chính : dàn đầu dò gồm nhiều đầu dò được xếp liên tiếp trên cùng 1 trục, từng đầu dò 1 phát sóng siêu âm liên tiếp nhau trên màn hình ta thấy được các cấu trúc cùng xuất hiện và di động như trong thực tế do tác dụng của tồn lưu ánh sáng. Loại đầu dò này có nhược điểm là chiếm nhiều chỗ đối với thăm dò tim mạch.
Đầu dó quét vòng cung, có loại dùng 1 đầu dò lắc trên 1 trục theo 1 góc nhất định (30 – 60o), có loại dùng 1 số đầu dò quay quanh 1 trục (3 hoặc 4 đầu dò), góc mở có thể lớn hơn (80 – 90o). Cả 2 loại này đều được vận hành nhờ 1 động cơ. Có loại quét điện tử lệch pha, loại này không gây rung đầu dò và cho phép ghi đồng thời vừa hình ảnh 2D và vừa cả 2 hình ảnh 1D ở 2 vị trí khác nhau trên màn hình. Loại đầu dò dùng động cơ cũng cho phép ghi được đồng thời 2D và 1D (kiểu TM) nhưng lúc đó động cơ ngừng quay; hình ảnh 2D cố định, còn hình ảnh TM tiếp tục chuyển động theo trục của đầu dò đã dừng. Có máy chỉ ghi được trên màn hình 2D hoặc 1D và 1D ™ tương ứng với trục qua giữa vòng cung 2D; có máy có nút điều khiển vị trí ghi TM trên 1 vạch thẳng di động trên diện quét vòng cung tức là vị trí ở đó đầu dò sẽ dừng lại để ta ghi 1D (TM). Loại pha có tính chất tức thời của nó, cho phép theo dõi đồng thời hoạt động co bóp của tim trên màn hình 2D, trong khi ta có thể điều khiển các vị trí ghi 1D. Năng lượng của các chùm siêu âm dùng cho chẩn đoán không gây nguy hiểm vì rất thấp trung bình là 5mW/cm2.
Siêu âm một chiều :
Điều chỉnh máy để có thể ghi đạt tiêu chuẩn. Điều chỉnh cường độ âm độ. Âm độ từ xa về có thể yếu đi, cần được khuếch đại tăng dần lên từ nông tới sâu, loại bỏ các âm dội nhỏ gây rối hình. Giảm cường độ âm dội, do đó làm giảm khoảng cách λ của sóng âm, làm tăng độ phân giải theo trục dọc, giúp phân tích các cấu trúc gần nhau có phản hồi âm mạnh. Chọn vị trí cần phân tích trên màn hình, điều chỉnh độ lớn của hình ghi được.
Các vị trí và hường đặt đầu dò : tim nằm ở trung thất trước và dưới, bao quanh bởi phổi, xương ức và lồng ngực. Người ta phải sử dụng 1 số vị trí không có cấu trúc cản sóng siêu âm để thăm dò tim.
Vị trí cạnh xương ức : đầu dò đặt ở cạnh bờ trái xương ức, khoảng liên sường 4 hoặc 3. Người bệnh nằm nghiêng sang trái, đầu tiên là xác định van 2 lá, rồi chếch hướng đầu dò lên phía cổ và vai phải để tìm gốc động mạch chủ và nhĩ trái theo đường kính trước – sau. Chếch hướng đầu dò xuống dưới, dịch sang phải 1 ít tìm van 3 lá. Chếch sang trái trở lại vị trí của van 2 lá, tiếp tục chếch đầu dò xuống dưới, phía mào chậu trái, tới lúc thấy khuất van 2 lá, lá vùng thường được dùng để đo các kích thước ở thất trái. Chếch tiếp tục xuống dưới nữa là vùng mỏm tim với vùng tim nhỏ dần và cơ tim dầy lên. Từ vị trí van 2 lá nếu chếch hướng đầu dò lên trên và lệch nhẹ sang trái có thể thấy van động mạch chủ.
Vị trí dưới mũi ức : thường sử dụng khi thăm dò ở vị trí cạnh xương ức, dãn phế nang, khoảng liên sườn hẹp. Người bệnh nằm ngửa, gối cao để cho thân hơi cao 1 chút, chi dưới gấp nhẹ, đầu dò đặt dưới mũi ức hướng lên trên rồi chếch theo các hướng cần thiết.
Vị trí trên hõm ức : thường sử dụng khi nghiên cứu các cấu trúc mạch máu nhất là trong các bệnh tim bẩm sinh, trong thăm dò van động mạch chủ nhân tạo, vị trí này và vị trí trên xương đòn bên phải thường được dùng.
Hình ảnh siêu âm TM ở người bình thường :
Van 2 lá : lá trước và lá sau van 2 lá di động ngược chiều nhau dạng chữ M. Biên độ di động lá trước gấp 2 lá sau, lá trước dễ xác định và được phân tích với những điểm sau :
+ Điểm A : van 2 lá mở tiếp do nhĩ bóp (nhĩ thu) vào lúc cuối tâm trương của thất.
+ Điểm B : khó xác định hơn khi nhịp tim nhanh, tương ứng với thời điểm bắt đầu co đẳng thể tích của tâm thất.
+ Điểm C : Hai van 2 lá áp vào nhau lúc tâm thu đồng thời với tiếng T1 do đóng van 2 lá. Sau đó đoạn tâm thu CD chếch nhẹ lên trên, phía vách liên thất là do sàn nhĩ - thất bị kéo xuống phía mỏm tim và chếch về phía thành ngực, vị trí của đầu dò.
+ Điểm D : bắt đầu mở van 2 lá.
+ Điểm E : van 2 lá đã mở tối đa sau đó van trở lại vị trí nửa đóng sau khi kết thúc thời kỳ dầy thất nhanh.
+ Điểm F : nhiều khi đoạn EF có điểm gãy khúc Fo và EFo không dốc bằng dốc FoF.
Van 2 lá di động phía sau vách liên thất và phía trước thành sau thất trái, lá trước van liên tục với thành sau của động mạch chủ khoảng cách từ điểm E tới vách liên thất bình thường ở người trưởng thành là dưới 1cm.
Van động mạch chủ : lá van tương ứng với lỗ động mạch vành phải ở phía trước, tạo thành dạng hộp với lá gan không tương ứng với lỗ động mạch vành nào; thành trước động mạch chủ di động song song với thành sau, tiến ra phía trước lúc tâm thu, khi van động mạch chủ mở và lui ra sau lúc tâm trương, khi van động mạch chủ đóng lại tạo ra 1 vệt ở giữa gốc động mạch chủ. Tỷ lệ biên độ mở đầu tâm thu của van động mạch chủ/đường kính trong của gốc động mạch chủ thường trên 70%. Phía trước của gốc động mạch chủ là phần ra của thất phải, phía sau là nhĩ trái.
+ Nhĩ trái : ở phía sau gốc động mạch chủ. Đo đường kính trước – sau của gốc động mạch chủ và nhĩ trái trên hình siêu âm có van động mạch chủ. Đo động mạch chủ từ bờ ngoài của thành trước tới bờ trong của thành sau động mạch chủ lúc tâm trương (tương ứng với điểm thấp nhất của thành sau động mạch chủ). Đo nhĩ trái lúc tâm thu vào thời điểm nhĩ trái, rộng nhất. Đo từ bờ trong của thành sau động mạch chủ tới bờ trong của nhĩ. Bình thường nhĩ trái/gốc động mạch chủ = xấp xỉ 1 (đường kính gốc động mạch chủ theo số liệu của chúng tôi : 16 – 32mm, đường kính nhĩ trái : 15,7 – 30,2mm), đường kính trước-sau của phần ra thất phải cũng tương tự.
+ Van 3 lá : ở phía trước của vách liên thất dạng chữ M tương tự van 2 lá. Thường ta dễ dàng bắt được lá trước van 3 lá, đôi khi cả van 3 lá sau.
+ Van động mạch phổi : đáy sóng a : nhĩ phải bóp, điểm b : bắt đầu thất phải bóp, điểm c : van động mạch phổi mở tối đa, sau đó van dần dần trở về điểm d, thời điểm bắt đầu đóng van e là lúc van đã đóng hẳn. Có trường hợp còn điểm e’: dấu hiệu van động mạch phổi còn dội xuống 1 chút sau khi đóng (e’ ở phía trước e). Van động mạch phổi mở sớm và đóng muộn hơn van động mạch chủ.
Siêu âm hai chiều :
Điều chỉnh máy : nguyên tắc điều chỉnh máy trong siêu âm 2D cũng như đối với 1D. Ghi băng hình video có lợi và theo dõi được hình ảnh động với thời gian thực và cũng có thể đo được thời gian và các cấu trúc. Ngoài ra chụp ảnh ghi trên giấy ảnh đều được cả.
Các vị trí đặt đầu dò :
Vị trí cạnh xương ức : trục lớn hay trục dọc : mặt phẳng quét của chùm siêu âm cắt dọc theo trục dọc của tim, đầu dò đặt cạnh ức, người bệnh nằm nghiêng sang trái. Ta ghi được thiết đồ dọc của tim với phần ra của thất phải, gốc động mạch chủ, thất trái, nhĩ trái, van 2 lá. Phía sau rãnh nhĩ - thất trái có thể thấy xoang vành và sau nữa là động mạch chủ ngực, nhánh xuống. Từ vị trí này nếu hướng nhẹ đầu dò về phía mũi ức theo chiều kim đồng hồ, có thể thấy được thất phải và nhĩ phải, buồng đẩy (phần ra) thất phải, van 3 lá. Trục nhỏ hay trục ngang : đầu dò vẫn ở vị trí cũ nhưng quay 90o, vị trí qua th6át : thấp nhất đi qua vùng gần mỏm tim thấy được 2 cột cơ, thất trái, 1 phần thất phải. Vị trí qua van 2 lá : cao hơn vị trí qua thất, thấy được lá trước và lá sau van 2 lá và thấy được 2 lá van khi mở tạo thành hình trái xoan mà hai đầu là 2 mép van. Phối hợp với trục lớn ta xác định được khoảng cách giữa hai bờ của van 2 lá, sau đó trên trục nhỏ khi đã thấy được hình trái xoan có khoảng cách 2 bờ bằng khoảng cách 2 bờ vai trên trục lớn ta có thể coi đó là lỗ van 2 lá và đo được diện tích. Vị trí qua lỗ van động mạch chủ : chếch đầu dò lên cao hơn nữa ta thấy được lỗ van động mạch chủ với 3 lá van ở giữa. Ở ngay dưới lỗ van động mạch chủ là nhĩ trái, phía trước lỗ van là phần ra của thất phải dạng lưỡi liềm, mà bên trái là các van 3 lá, bên phải là van động mạch phổi. Phía dưới của động mạch phổi có thể thấy 2 phân nhánh lớn của động mạch vành trái, đối diện với phần dưới của van động mạch chủ tương ứng với động mạch này.
Vị trí mỏm tim : vị trí 4 buồng tim : đầu dò đặt ở mỏm tim, hướng lên đáy tim, ghi được cả 4 buồng tim. Chú ý tìm “chữ thập giữa tim” gồm phía trên hình là nhánh dọc của vách liên thất, tiếp nối phía dưới bởi nhánh dọc của vách liên nhĩ. Nhánh ngang chữ thập là van 2 lá, cắm xa mỏm tim hơn van 3 lá 1 chút. Đây là 1 điểm mốc để phân biệt các van nhĩ - thất và các buồng tim trái phải. Vị trí 2 buồng tim trái hay là “trục lớn qua mỏm tim”. Từ vị trí mỏm tim xoay đầu dò 30o theo chiều kim đồng hồ ta thấy xuất hiện động mạch chủ rồi thất trái xuống dưới và sang phải. Vị trí này giúp phân tích thành trước thất trái thành sau nhĩ trái, van 2 lá và nhìn rõ vách gây hẹp dưới van động mạch chủ.
Vị trí dưới mũi ức hay dưới sườn : vị trí 4 buồng tim dưới mũi ức : đầu dò đặt dưới mũi ức, hướng lên van trái, theo mặt phẳng chắn của ngực. Ta thấy từ trên xuống các buồng tim phải với nhĩ phải bên trái màn hình, thất phải ở trên, bên phải, ở dưới là nhĩ trái, thất trái. Có thể chếch đầu dò sang phải 1 chút để tìm tĩnh mạch trên gan. Tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ phải và từ vị trí này xoay nhẹ mặt cắt đầu dò theo chiều kim đồng hồ có thể thấy được động mạch chủ, lỗ van động mạch chủ và thân động mạch phổi, phân nhánh động mạch phổi. Ví dụ dưới mũi ức giúp nhiều cho việc xác định lỗ thông liên nhĩ hay thông liên thất vì chùm sóng siêu âm ở đây thường vuông góc với bình diện các vách tim. Vị trí trên hõm ức : mặt phẳng quét chùm siêu âm có thể theo mặt phẳng đứng của thân, phát hiện được qua động mạch chủ, các động mạch cảnh gốc, thân tay đầu động mạch dưới đòn trái và dưới đó là diện cắt ngang của nhánh phải động mạch phổi, dưới nữa là nhĩ trái. Nếu mặt phẳng quét của chùm siêu âm theo mặt phẳng chắn của thân thì ta có hình ảnh cắt ngang quai động mạch chủ, bên trái màn hình là động mạch chủ trên và nhánh phải động mạch phổi được cắt dọc, ở ngay dưới quai động mạch chủ. Trong 1 số trường hợp đặc biệt, người ta thăm dò mạch chủ ngực xuống trên trục dọc, động mạch chủ bụng trên đường dưới mũi ức và thấp hơn nữa.
Chẩn đoán siêu âm trong các bệnh van tim : Các bệnh van tim chiếm tỷ lệ cao trong số những người được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch. Tỷ lệ thấp tim ở trẻ em 7 – 15 tuổi, qua điều tra trong phạm vi cả nước 1986 – 1988 là 3,94%, như vậy trong tương lai không xa nữa chúng ta còn phải giải quyết các di chứng van tim trên 1 số lượng đáng kể. Chẩn đoán siêu âm các bệnh tim từ 1975 đến tháng 07/1991 tại bệnh viện Bạch Mai phát hiện có 2.200/4.000 trường hợp bệnh van tim do thấp. Theo thống kê từ tháng 01/1989 đến tháng 07/1991, trên 1.856 trường hợp được xét nghiệm siêu âm 1D và 2D có 43,45 thương tổn van tim trên siêu âm. Thực tế trên đây đã chứng minh giá trị chẩn đoán của siêu âm góp phần xác định hướng điều trị.
Hẹp 2 lá : phần lớn là do thấp tim. Chẩn đoán TM : van 2 lá di động song song do viêm dính các mép van; khi mở, đóng, lá trước hay lá lớn, kéo theo lá sau, đây là dấu hiệu quan trọng. Trong khoảng 10% trường hợp lá sau di động kém hơn, dốc tâm trương EF thấp : dốc EF là do luồng máu từ nhĩ xuống tâm trương rồi dội lại từ các vách thất, đẩy 2 lá van nhĩ -thất về phía nhĩ. Trong hẹp 2 lá áp lực trong nhĩ trái cao, độ chênh áp lực nhĩ - thất trái cao trong suốt thời gian tâm trương, áp lực do luồng máu dội lại từ vách thất càng nhỏ, nếu lỗ van 2 lá càng hẹp khít và càng không đủ làm van 2 lá đóng về phía nhĩ ở đầu thời kỳ tâm trương và chỉ đóng lại khi đột ngột áp ực trong thất trái bắt đầu cao hơn trong nhĩ trái. Theo số liệu chúng tôi dốc tâm trương EF ở lứa tuổi 17 – 59 bình thường là 75 – 197mm/giây. Trong hẹp 2 lá dốc tâm trương thấy rõ rệt và trong hẹp khít (lỗ van không cho lọt dễ dàng ngón trỏ, tương ứng diện tích dưới 1,5cm2), dốc EF thường dưới 15mm/giây (80% số bệnh nhân), dốc EF tăng lênrõ rệt sau phẫu thuật mở tách van có kết quả.
Tuy nhiên dốc EF thấp nhưng 2 lá van vẫn di động ngược chiều nhau thì không phải là do hẹp 2 lá, mà thường gặp trong nhiều trường hợp có giảm khả năng dãn của thất trái; dầy thất trái do nhiều nguyên nhân khác nhau, suy mạch vành… Khi đó máu từ nhĩ thất về thất trái khó khăn tuy không có hẹp 2 lá vì thất trái không dãn ra đủ; ngoài ra biên độ mở của van 2 lá cũng thấp. Biên độ di động CE của lá trước van 2 lá : bình thường 13 – 31mm, trong hẹp khít, vôi hoá van, CE thấp, CE không phải là chỉ số nhạy để đánh giá mức độ hẹp 2 lá.
Chẩn đoán 2D ; khoảng cách giữa 2 bờ van lá hẹp lại trên trục lớn, 2 lá van di động cùng chiều. Trên trục nhỏ thấy được lỗ van 2 lá, diện tích lỗ van có thể tính được. Diện tích đo được có thể sai do diện tích cắt hoặc ở cao trên bờ van qua thân van hoặc ở thấp vị trí dây chằng, khi dây chằng đã dày thành 1 khối. Do đó có thể xác định bờ van và khoảng cách giữa 2 bờ van trên trục lớn, rồi từ đó chuyển sang trục ngắn để tìm diện tích lỗ van với khoảng cách 2 bờ van bằng khoảng cách trên trục lớn.
Các dấu hiệu gián tiếp của hẹp 2 lá khít có thể thấy được với TM và 2D : nhĩ trái to, thân và nhánh động mạch phổi lớn, van động mạch phổi di động dạng tăng áp; sóng a mờ đi hoặc mất, dốc e – b ngang, nhĩ phải và thất phải to.
Chẩn đoán tình trạng van và mô dưới van : đánh giá độ dày vôi hóa của van, dây chằng, đây là ưu thế của siêu âm, giúp quyết định thái độ điều trị. Nếu van chưa dày nhiều đặc biệt mép van chưa vôi hóa (ít nhất là 1 mép van), dây chằng chưa dầy dính thành một khối (hẹp hình phễu) thì có thể xét mổ tách van. Ngược lại thì cần phải thay hoặc sửa van, dây chằng dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. Hai hướng phẫu thuật khác hẳn nhau về tính chất và phí tổn. Siêu âm 2D có nhiều tác dụng về phương diện này hơn 1D, tuy với TM ta cũng có thể đánh giá được tình trạng dầy của van (đúng trong 92/102 bệnh nhân được theo dõi) với những vệt sáng trên van và tình trạng dây chằng dầy với những dải sáng giữa nội mạc thành sau thất trái và van (đúng trên 86/102 bệnh nhân được theo dõi)
Hở 2 lá : không có dấu hiệu đặc trưng nào trên 1D và 2D thông thường không có thể nghi ngờ nếu : TM các cấu trúc tim trái tăng biên độ di động vách thất, van 2 lá, thất trái dã, nhĩ trái dãn và thành sau của nhĩ trái dãn ra lúc tâm thu, 2D đôi khi thấy được hiện tượng 2 lá van không đóng kín được lúc tâm thu, trên trục lớn và trục nhỏ.
Chẩn đoán nguyên nhân :
+ Hở 2 lá do thấp tim : nhiều khi thấy van 2 lá có dốc tâm trương EF bằng hoặc gần như bình thường nhưng van di động song song và dây chằng van dầy, các buồng tim trái dãn và co bóp mạnh, có thể gặp dốc EF dạng trượt tuyết hay là ghế nằm dài, trên 2D thường thấy có van 2 lá dầy, các dây chằng dầy.
+ Sa van 2 lá : nguyên nhân thường được nói đến là thoái hóa nhầy van 2 lá. TM : khoảng 30% các trường hợp có dạng võng phần cuối đoạn tâm thu CD (cup like), khoảng 60% có võng toàn bộ đoạn CD (hammock). Nhưng giá trị của triệu chứng chỉ tin được nếu võng sâu nhất ở giữa tâm thu và xuống quá mức CD ít nhất 30mm và đầu dò không ở vị trí cao quá. Đối với hầu hết các trường hợp, van 2 lá có nhiều vệt lúc tâm thu và tâm trương, biểu hiện của di động mạch van do dây chằng dài. 2D : trên trục lớn cạnh xương ức và vị trí mỏm tim 2 bờ van 2 lá đóng chệch nhau, một bờ van sa vào nhĩ thất, có trường hợp cả 2 bờ van đều sa vào nhĩ trái, thân van lồi vào nhĩ trái, vượt qua đường nối qua vành van.
+ Đứt dây chằng : van 2 lá có nhiều vệt uốn lượn song song lúc tâm thu và tâm trương có thể thấy dạng võng van (hammock). 2D : mở đóng quá mức và hỗn loạn, bờ van 2 lá có khi bật mạnh vào nhĩ trái ở 2 lá do thiểu năng vành vùng cột cơ nhú : cơ nhú đậm bình thường do xơ hóa, di động van 2 lá dạng sa van.
+ Ở 2 lá do vôi hóa vành van 2 lá : TM : vành van 2 lá hóa có dạng âm dội sáng đậm, uốn lượn theo hướng của vành sau thất trái, ở giữa thành sau thất trái và van 2 lá. 2D : dội đậm vùng nền lá van sau, có khi lớn đẩy van 2 lá ra trước gây cản trở luồng máu từ nhĩ về thất. Ngoài ra hở van 2 lá có thể phát hiện được qua phối hợp TM và 2D với hiệu Doppler trong một số trường hợp như bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn.
Chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩ trái : thoái hóa nhày mạc tim thường gặp trong nhĩ trái, đôi khi trong nhĩ phải trước thất, phần lớn u lành nhưng cũng có thể ác tính ở các buồng tim và di căn nhiều nơi. u nhầy nhĩ trái gây những triệu chứng lâm sàng gặp trong hẹp 2 lá. Chẩn đoán phân biệt qua siêu âm có giá trị quyết định. TM : sau van mở 2 lá E xuất hiện 1 đám âm dội đặc gồm nhiều chấm dầy, không đều lọt giữa 2 lá van di động ngược chiều nhau, dố EF cũng thấp như trong hẹp 2 lá, nhưng di động ngược chiều và đám âm dội giữa 2 lá van lúc tâm trương giúp cho chẩn đoán u nhầy. Chếch đầu dò lên vị trí nhĩ trái và động mạch chủ : có âm dội trong nhĩ trái. 2D : xác định được vị trí bám, kích thước khối u nhầy, sự di động của khối u.
Máu đông trong nhĩ : cục máu đông khi đã hình thành không động như khối u nhầy và thường bám vào thành sau nhĩ trái, đông lọt vào thất lúc tâm trương. 2D giúp chẩn đoán không cứng cục máu đông mà còn cho phép dự đoán khả năng xuất hiện cục máu đông khi phát hiện hiện tượng âm dội từng đám lên trong buồng tim gọi là âm dội tự phát.
Hẹp van động mạch chủ : TM : chỉ có thể thấy rõ van động mạch chủ dầy lên lúc đóng lại, khoảng cách đầu tâm thu giữa van động mạch chủ nhỏ lại nhưng biên độ mở còn phụ thuộc cung lượng tim. 2D : xác định được bờ van dầy, độ mở các van và tình trạng phình, vôi hóa gốc động mạch chủ, bệnh vữa xơ động mạch. 1D và 2D còn giúp xác định các vách thất trái phổ biến trong hẹp van động mạch chủ. Chẩn đoán các nguyên nhân : hẹp van động mạch chủ bẩm sinh dạng vòm : van động mạch chủ vẫn thanh mảnh, không hạn chế khi mở, đóng nhưng chỉ có 1 lỗ mở nhỏ như chắn của máy ảnh, 2D cho thấy thân van mở, đóng bình thường nhưng bờ van lại mở rất hạn chế.
Van động mạch chủ 2 cánh : dị tật bẩm sinh của động mạch chủ với 2 cánh van, 1 cánh to, 1 cánh nhỏ, do đó khi mở van 2 bờ không đủ áp lên chu vi mặt trong gốc động mạch chủ được như trong trường hợp có đủ cánh van : lỗ van động mạch chủ hẹp. TM cho thấy van động mạch chủ đóng lệch, không ở giữa gốc động mạch, chỉ số lệch trung tâm : ½ (a+b) lớn hơn 1,3 (a = khoảng cách từ van động mạch chủ lúc tâm trương tới bờ trong thành trước động mạch chủ, b = khoảng cách từ van động mạch chủ lúc tâm trương tới bờ trong thành sau động mạch chủ). 2D : thấy vệt đóng van lúc tâm trương lệch 1 bên gốc động mạch chủ; không thấy dạng 3 van như chữ Y của người bình thường.
Hẹp dưới van động mạch chủ : thất trái dầy đồng tâm, buồng tim hẹp, van động mạch chủ thanh mảnh, thường có hõm đóng đột ngột đầu tâm thu rồi lại mở. 2D cho biết vị trí màng ngăn dưới van động mạch chủ, ở phía trước lá van 2 lá, trên vách trên thất. Vị trí trục lớn thường cho thấy rõ hình ảnh này, hẹp phần ra của thất trái dạng đường hầm ít gặp hơn và thấy rõ trên TM và 2D. Hẹp van động mạch chủ : 2D giúp chẩn đoán, chếch đầu dò về phía động mạch chủ lên có thể thấy chỗ hẹp và sau đó dãn ra sau hẹp.
Bệnh cơ tim phì đại : phần ra của thất trái bị hẹp lại lúc tâm thu do vách liên thất dầy và đoạn CD của van 2 lá vòng lên phía trước, van 2 lá mở sát vách liên thất.
Hở van động mạch chủ : TM : nếu van 2 lá không bị dầy nhiều ta có thể thấy rung cánh van. Phân biệt rung cánh van với rung nhĩ gây hình ảnh răng cưa ở van 2 lá : tần số của rung cánh van do hở van động mạch chủ lớn hơn 10/giây. Có thể thấy rung cả ở vách liên thất, dây chằng van 2 lá. Dốc EF thấp hơn bình thường thất trái dãn và các vách thất co bóp mạnh, 2D : thấy được rung cánh van 2 lá và dãn thất trái, co bóp mạnh các vách thất.
Phân biệt rung tâm trương do hẹp 2 lá và rung Flint do hở van động mạch chủ được xét nghiệm siêu âm giúp một cách hữu hiệu : rung cánh van 2 lá do hở van động mạch chủ vẫn có hình ảnh 2 lá di động ngược chiều, còn trong hẹp 2 lá di động lại song song.
Chẩn đoán nguyên nhân : hở van động mạch chủ do thấp tim, bờ van động mạch chủ dầy khi van cơ vôi hóa. Hở van động mạch chủ do dãn động mạch chủ lên : phình tách động mạch chủ, bệnh Marfan là những nguyên nhân thường gặp, gốc động mạch chủ dãn to đặc biệt trong bệnh Marfan là 1 triệu chứng gợi ý có giá trị.
Chẩn đoán đặc biệt : rung cánh van 2 lá cũng có thể gặp trong các trường hợp tăng lưu lượng máu nhĩ - thất, thất trái - thất phải nhưng có ở cả lá sau, đứt dây chằng van 2 lá có hình ảnh hỗn loạn của di động van trong suốt chu chuyển tim.
Hẹp van 3 lá : TM : van 3 lá di động song song (lá ngoài và lá sau) dốc tâm trương thấp như trong hẹp 2 lá, 2D : cho thấy rõ hẹp 3 lá như đối với hẹp 2 lá. 2D giúp chẩn đoán phân biệt hẹp 3 lá do thấp tim nguyên nhân thường gặp nhất với u nhầy nhĩ phải mà hình ảnh tương tự u nhầy nhĩ trái.
Hở van 3 lá : 2D : có thể thấy tĩnh mạch chủ và trên gan dãn ra khi van 3 lá đóng lại (tâm thu)có thể dùng phương pháp bơm chất tạo bọt, thấy âm dội của bọt được tạo ra đi qua lại lỗ van 3 lá (vị trí 4 buồng tim ở mỏm tim và dưới mũi ức) và đi ngược lên tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch trên gan.
Tăng áp lực động mạch phổi : TM : van động mạch phổi có biên độ sóng a giảm hoặc mất, dốc e – f (hoặc e – b) thấp có thể đi ngang, đoạn tâm thu có thể rung hoặc rút ngắn thời gian tiền tống máu dài. 2D : van động mạch phổi mở đóng mạnh, động mạch phổi dãn to đều, các buồng tim phải dãn to.
Hở van động mạch phổi : có thể thấy rung cánh van 3 lá ngoài những dấu hiệu thường gặp khi tăng áp lực động mạch phổi.
Hẹp van động mạch phổi : thường là bẩm sinh, TM : sóng a sâu, biên độ mở b – c hạn chế.
Hẹp phần ra của thất phải hay phần phễu của động mạch phổi : thường là bẩm sinh đôi khi gặp trong bệnh phì đại cơ thất phải, phần phễu của động mạch phổi. TM : ở đoạn tâm thu, điểm e (đóng van sigma phổi) đến sớm và có hiện tượng rung mạnh van động mạch phổi, 2D : phần ra của thất phải hẹp rõ rệt trên các vị trí thăm dò.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay sùi loét : từ những trường hợp đầu tiên được phát hiện trên siêu âm TM có đối chiếu với giải phẫu bệnh và cấy máu năm 1978 và tiếp tục nghiên cứu trên TM và 2D chúng tôi rút ra những nhận xét sau :
Xác định thương tổn sùi : theo nhiều tài liệu có thể thấy được trên 50 – 75% trường hợp viêm sùi nội mạc. TM và 2D đều có thể xác định thược thương tổn với điều kiện các hạt sùi ít nhất lớn hơn 2mm. TM : âm dội nham nhỡ hoặc có dạng đám bông (shaggy echoes) rung rất nhẹ. Đám sùi rất di động và đi theo di động của các cấu trúc tim, các đám sùi có thể bám chặt vào van tim hoặc có dạng cuống, sa vào các buồng tim trong chu chuyển tim; thất trái, nhĩ trái, đôi khi thất phải nhĩ phải.
2D : giúp đánh giá được rõ hơn vị trí, kích thước, tình trạng bật các đám sùi vào các buồng tim, đặc biệt đối với van 3 lá, van động mạch phổi, siêu âm 2D có tác dụng chẩn đoán hơn TM. Tuy nhiên đối với van tim đã bị xơ dầy từ trước, xác định sùi không dễ, đặc biệt là đối với các loại van cơ học mà bản chất là gây âm dội mạnh. Ý nghĩa tiên lượng của các đám sùi có cuống cà bật vào các buồng tim: đe dọa tắc mạch, đe dọa gây suy tim do hủy hoại van tim.
Xác định thương tổn gây hủy hoại van tim : TM và 2D : đứt dây chằng van 2 lá hoặc 3 lá: âm dội rung hỗn loạn lúc tâm trương, võng van lúc tâm thu, bờ vam bật vào các buồng tim. Van 2 lá bật vào nhĩ thất lúc tâm thu, van động mạch chủ sa vào thất trái lúc tâm trương. Theo Wray và Lee, di động hỗn loạn, gián đoạn âm dội lúc tâm trương của van động mạch chủ là dấu hiệu rách van.
Thủng van không có biểu hiện trực tiếp nhưng chỉ có dấu hiệu gián tiếp là dãn các buồng tim tương ứng.
Apxe vành van : khó thấy, có thể thấy trên 2D dưới dạng ở loãng âm dội ở vách liên thất hoặc vành van 2 lá.
Chẩn đoán vị trí sùi van : sùi van 2 lá : van 2 lá sùi và đứt dân chằng. Sùi van động mạch chủ : TM sùi van động mạch chủ, sùi van động mạch chủ sa vào thất trái, ngay trước lá trước van 2 lá. Sùi van 3 lá : 2D và 1D cho thấy rõ. Sùi van động mạch phổi : chúng tôi đã gặp 2 trường hợp xuất hiện tiếng thổi tâm trương nhưng không có thay đổi mạch và huyết áp như trong hở van động mạch chủ ở người bị nhiễm khuẩn huyết do sót nhau.
Các bệnh van tim phối hợp :
+ Hẹp hở 2 lá : nếu hẹp là chủ yếu, hình ảnh siêu âm là của hẹp 2 lá, ở đây hiệu ứng Doppler có thể giúp cho chẩn đoán, nếu hở là chủ yếu hay thấy dạng hở 2 lá trên siêu âm : thất và nhĩ trái dãn to, có thể thấy dốc EF gần bình thường và dạng dốc trượt tuyết.
+ Hai lá động mạch chủ : siêu âm giúp chẩn đoán thương tổn van 3 lá, thương tổn van động mạch chủ mà nhiều khi trên lâm sàng và với các xét nghiệm thông thường khác ta không phát hiện được. Do đó hẹp 2 lá khít nên máu về thất trái ít đi, các tuyến phổi xuất phát từ thất trái do thương tổn van động mạch chủ khó phát hiện và những thay đổi về cấu trúc và hình thái của thất trái cũng chưa bộc lộ được. Phẫu thuật van 2 lá nhưng bỏ qua van động mạch chủ hẹp hoặc hở sẽ làm tăng gánh thất trái và gây suy tim.
+ Hẹp 3 lá phối hợp với thương tổn van tim trái : hẹp 2 lá hoặc động mạch chủ và thương tổn hẹp 3 lá nói chung là do thấp tim và bao giờ cũng phối hợp với thương tổn ở van tim bên trái. Ở đây siêu âm có vai trò chẩn đoán quyết định và giúp quyết định hướng điều trị phẫu thuật.
+ Phối hợp bệnh tim hậu phát và tim bẩm sinh : ở Việt Nam vẫn còn một tỷ lệ quan trọng bệnh nhân thấp tim. Trong thực tế lâm sàng đã có những trường hợp Fallot 4 phối hợp với hẹp 2 lá, 3 buồng nhĩ phối hợp với hở 2 lá, hẹp 2 lá phối hợp vớithông liên nhĩ…, chẩn đoán lâm sàng có siêu âm đã giúp phẫu thuật bệnh.
Hiệu ứng Doppler áp dụng trong chẩn đoán các bệnh tim : hiệu ứng Doppler nhịp, liên tục và màu đã có những đóng góp đáng kể trong kỹ thuật siêu âm TM và 2D, trong chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh và bệnh tim mắc phải.
Nguyên lý hiệu ứng Doppler : khi 1 chùm sóng siêu âm với tần số Fo gặp 1 cấu trúc đang di chuyển thì sẽ phản xạ lại với 1 tần số F1 và hiệu ứng của Fo và F1 là :
ΔF = 2Fo x V x cosθ/C
V = tốc độ dòng máu theo cm/s.
θ :góc hợp bởi chùm siêu âm tới và chiều di chuyển của dòng máu, ở đây nói tới cấu trúc đang di chuyển, tới dòng máu là nói tới hồng cầu vì hồng cầu chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tế bào máu đang di chuyển.
C : tốc độ sóng siêu âm trong các mô của cơ thể : 1560m/s.
F sẽ cao nhất khi góc θ = 0, nghĩa là khi chùm sóng siêu âm tới cùng trên 1 đường thẳng với dòng máu đang chảy.
ΔF là 1 chỉ số đánh giá tốc độ di chuyển của dòng máu, có thể nghe thấy được vì tần số thấp trong phạm vi tai ta nghe được và cũng có thể ghi được dưới dạng phổ, đánh giá sự phân bố các tốc độ khác nhau ở các thời điểm khác nhau của dòng máu tại vị trí thăm dò.
Tim bình thường có những dạng phổ biến sau đây: phổ của dòng chảy dạng vệt mảnh, hẹp, tạo thành đường cong bọc lấy 1 khu vực không có âm dội, tương ứng về mặt âm học với khu vực này là âm thanh phát ra êm dịu : tiếng có âm độ cao khi dòng máu chảy về nơi đặt đầu dò, tiếng trầm hơn nếu dòng máu chảy theo chiều đi xa vị trí đặt đầu dò. Phổ của dòng rối rộng hơn và không có khu vực nào thấy không có âm dội, tương ứng về mặt âm học với khu vực này là âm thanh thô, ráp, cường độ mạnh.
Doppler liên tục : đầu dò phát ra chùm siêu âm để có hiệu ứng Doppler gồm 2 tinh thể áp điện 1 là phát và 1 là thu âm dội về. Loại này cho phép đo được tất cả các loại tốc độ cao hay thấp của dòng máu nhưng lại có độ phân giải kém ở vị trí sâu.
Doppler nhịp : đầu dò gồm 1 tinh thể áp điện lần lượt phát rồi nhận âm dội về, loại này kết hợp với 2D và có thể định vị được chiều sâu và thể tích cấu trúc cần thăm dò, những hạn chế là không đo ở mức sâu tối đa, không đo được tốc độ máu rất cao và quá mức tốc độ giới hạn cho phép đo được sẽ xuất hiện hiện tượng “aliasing” hay hiện tượng “không rõ ràng về tốc độ”, phổ ghi được bị cắt cụt các tần số cao nhất mà lúc đó lại xuất hiện ở khu vực trị số âm.
Doppler màu trong siêu âm 2D : đây là 1 loại Doppler nhịp và có thể cho ta nhận biết qua màu sắc của dòng máu mang hiệu ứng đó là máu đang tiến tới (màu đỏ da cam) nơi đặt đầu dò. Ví dụ đầu dò ở vị trí mỏm tim nhận luồng máu từ van động mạch chủ đổ về thất trái trong bệnh hở van động mạch chủ hay là dòng máu đang đi xa (màu xanh thẩm) nơi đặt đầu dò. Ví dụ cũng ở vị trí mỏm tim khi đầu dò ghi chiều dòng máu phụt từ thất lên nhĩ trái trong bệnh hở van 2 lá.
Nhận định kết quả xét nghiệm Doppler : điện tim giúp xác định thời điểm xuất hiện các hiện tượng ghi được. Đối với chiều của dòng máu : dương (hướng lên trên đường nền O) nếu hướng về mặt nơi đặt đầu dò. Âm (hướng xuống dưới đường nền O) nếu đi xa nơi đặt đầu dò. Phân tích dạng phổ : dòng chảy hay dòng rối. Phân tích hiệu ứng Doppler tối đa hay tốc độ cao nhất của dòng máu.
Ứng dụng trong các bệnh van tim : dựa vào nguyên lý cơ bản về mối quan hệ tốc độ - độ chênh lệch áp bức, từ phương trình đã giản ước của Bernouilli : P1 – P2 = 4V2. Trong đó : P1 – P2 là gradien áp lực máu qua lỗ van tim và V2 là tốc độ cao nhất đã đạt được tại nơi có dòng máu phụt sau khi đi qua nơi hẹp.
Dùng hiệu ứng Doppler trong thăm dò siêu âm tim có thể giúp xác định được hở van tim mạ siêu âm 1D và 2D không thấy được, lượng hóa được mức độ hở van, độ chênh lệch áp lực trong hẹp van và hoạt động của các van nhân tạo. Phương pháp thăm dò siêu âm trong các bệnh van tim không gây nguy hiểm, có giá trị cao và có nhiều triển vọng phát triển, áp dụng cho tất cả các lứa tuổi. Ưu điểm của siêu âm là giúp đánh giá hình thái, mật độ, kích thước, hoạt động về cơ học của các cấu trúc tim trong phạm vi mà chùm sóng siêu âm với tính năng vật lý của nó, có thể thăm dò được. Do đó có tác giả đã coi siêu âm trong chẩn đoán như X quang của các phần mềm. Hiệu ứng Doppler đã bổ sung cho phần đo lưu lượng và độ chênh lệch áp lực mà siêu âm 1D và 2D không cung cấp được. Do đó ngày nay siêu âm là 1 xét nghiệm khó có thể thiếu được trong chẩn đoán các bệnh van tim đặc biệt khi xét khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên siêu âm chưa phải là điều kiện đủ hoàn toàn cho chẩn đoán vì còn những hạn chế của bản thân tính năng vật lý : khả năng lan truyền hạn chế đối với các cấu trúc khí, xương, độ phân giải và đi sâu liên quan tới bước sóng, độ chếch tối ưu của đầu dò nhiều khi khó đạt được… Những nhược điểm đó đang được khắc phục bằng những kỹ thuật mới như đầu dò thực quản, siêu âm 3 chiều với vai trò của điện toán. |
