Theo giáo sư Lê Xuân Trung, Apxe nội soi thường bao gồm : apxe não, apxe ngoài màng cứng và tụ mủ dưới màng cứng. Apxe não được chú trọng hơn cả vì khá phổ biến ở Việt Nam và tỷ lệ tử vong hiện nay còn rất cao. Tại bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh, trong 5 năm (1981 – 86) đã có 550 u não được mổ so với 80 apxe não được điều trị. Tại bệnh viện đa khoa Đà Nẵng trong 11 năm (1975 – 86) đã có 17 trường hợp apxe não được mổ khẩn cấp. Cũng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong cùng thời gian trên chỉ có 12 trường hợp apxe ngoài màng não do viêm xương sọ ở trẻ em và sau chấn thương sọ não, 5 trường hợp tụ mủ dưới màng cứng.
Apxe não : Những vi khuẩn gây apxe não có thể xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn của xương sọ, từ một cái nhọt ở mặt, có thể theo những mảnh xương vụn vào sâu trong mô não từ vết thương hoặc theo dòng máu vào não từ một ổ nhiễm khuẩn. Có trường hợp nhờ kết quả điều trị, ổ nhiễm khuẩn nguyên phát đã khỏi, nhưng sau đó apxe não mới phát triển nên chuẩn đoán có thể gặp khó khăn. Diễn biến các apxe não không phải lúc nào cũng giống nhau vì còn phụ thuộc vào chủng loại vi khuẩn có số lượng nhiều hay ít, độc tính khác nhau, apxe não cũng có thể do vi nấm gây nên.
Bệnh căn và vi khuẩn gây bệnh : các ổ nhiễm khuẩn thường gây apxe não là viêm tai, viêm xoang và viêm phổi. Theo Krayenbuhl (Thụy Sĩ 1967) trong 130 trường hợp tỷ lệ apxe não do viêm tai rất thấp chiếm 12%, nhưng Bradley và Shaw (Anh 1983) lại thấy, tuy apxe não ở Anh đã giảm rõ nhưng nguồn gốc thường là viêm tai và sau là các viêm xoang. Cũng theo 2 tác giả này trong vòng 30 năm qua tỷ lệ apxe não do chấn thương đã tăng lên rõ rệt. Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong số 80 ca apxe não, nguyên nhân do viêm tai là 25%, do chấn thương và vết thương chiến tranh là 48%.
Xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ : có vai trò quyết định đối với kết quả điều trị. Tuy nhiên có thầy thuốc quá chú trọng thao tác mổ xẻ mà quên lấy mủ nuôi cấy vi khuẩn. Nhiều trường hợp bệnh phẩm không được bảo quản đúng quy cách và đem đến phòng xét nghiệm quá muộn. Trên những tiêu bản nuôi cấy có kết quả thường thấy Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, v.v.v. Theo De Louvois (Anh 1987) từ kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí trở thành xét nghiệm thường xuyên tại các bệnh viện ở các nước phát triển, người tá thấy vi khuẩn gây apxe não phổ biến nhất vẫn là Streptococcus (Streptococcus milleri, Lancefield nhóm F hoặc Ottens và Zinkler tip O III). Tác giả này còn lưu ý vai trò các vi khuẩn gram âm ái khí và kỵ khí không kém phần quan trọng (ái khí như Proteus, Eterobacteriaceae, Haemophilus, kỵ khí bao gồm các Bacteroides).
Trong các tác nhân gây apxe não còn có vi nấm, đây là nguyên nhân ít gặp. Theo quan niệm hiện nay vi nấm được sắp xếp thành 2 loại : loại gây bệnh và loại cộng sinh. Loại gây bệnh (Pathogenic) gồm Histoplasma : H duboisii hay gặp ở Châu Phi, H. capsulatum hay gặp ở Châu Mỹ, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis thường gặp ở Châu Mỹ.
Loại cộng sinh thường không có khả năng gây bệnh, nhưng khi khả năng miễn dịch của cơ thể giảm sút, như sau quá trình điều trị bằng hóa chất chống ưng thư hay để bảo vệ một bộ phận đã được ghép khỏi bị loại trừ, chúng sẽ gây bệnh. Nghiên cứu những bệnh nhân chết sau một thời gian ghép tim, Schober và Herman (Anh 1973) nhận thấy 16% trong số này bị nhiễm vi nấm ở não, những bệnh nhân SIDA thường bị nhiều bệnh do vi sinh cộng sinh, trong đó có một số đáng kể bị nhiễm Toxoplasma ở não do suy giảm khả năng miễn dịch – theo nghiên cứu của Handler và cộng sự (Hoa Kỳ 1983), loại vi nấm cộng sinh gồm : Candida : C.albicans, C. tropicalis; Aspergillus : A. fumigatus, A. niger, Nocaroidia asterides; Cryptococcus neoformans.
Vị trí giải phẩu : của apxe não thường có liên quan với ổ nhiễm vi khuẩn nguyên phát. Các chấn thương cọ não liên quan đến phần trước của đầu, các quá trình nhiễm khuẩn ở mặt và các trường hợp viêm xoang thường gây apxe vùng trán. Các ổ nhiễm khuẩn ở tai thường gây apxe nhiều nhất ở thùy thái dương và kế đến là thùy đỉnh. Vi khuẩn lan truyền theo đường máu hay gây apxe ở thùy đỉnh, hầu hết apxe tiểu não đều do viêm tai. Thùy chẩm là nơi ít thấy apxe não, trong thống kê dựa trên 68 trường hợp của Tutton (Anh 1953) chỉ có 5% ở vị trí này, hầu hết các tác giả đều thấy apxe ở thân não rất hiếm. Tại bệnh viện Chợ Rẫy qua 80 trường hợp apxe não sự phân bố ở các thùy như sau : thái dương 27, trán 14, đỉnh 14, chẩm 9 và tiểu não 16.
Cơ chế sinh bệnh : Khi apxe não do ổ nhiễm nguyên phát ở phổi hoặc hình thành sau quá trình nhiễm trùng huyết cơ chế thường bắt đầu từ huyết khối. Tại bệnh viện Chợ Rẫy loại này chỉ chiếm một tỷ lệ thấp, trong 80 trường hợp chỉ xác định 60 trường hợp có nguồn gốc nhiễm khuẩn trong đó apxe não sau nhiễm trùng huyết chỉ là 10 trường hợp. Sau chấn thương và vết thương sọ não, vi khuẩn được đưa trực tiếp vào khu vực mô não hoại tử và máu tụ để từ đó hình thành apxe, loại này chiếm 28/60 trường hợp, một tỷ lệ đáng lưu ý như 2 tác giả Bradley và Shaw đã nhận xét. Apxe não do viêm tai chiếm tỷ lệ 15/60 có cơ chế sinh bệnh được bàn nhiều trong y văn. Trong 80% trường hợp, quá trình viêm tai đã diễn biến nhiều năm trước khi hình thành apxe não, vi khuẩn đã phải vượt qua 2 lớp cản mới vào được mô não. Lớp cản thứ 1 là xương sọ cụ thể là trần hòm nhĩ. Từ một khu vực hoại tử ở nêm mạc vi khuẩn lan truyền theo các tĩnh mạch và các mạch bạch huyết để vào xương từ đó bắt đầu viêm tuỷ xương, về sau khi xương đã bị hủy hoại vi khuẩn tiếp xúc với màng cứng. Đây là lớp cản thứ 2, nó có cấu trúc bền chắc và khả năng đề kháng mạnh vì tuần hoàn phong phú. Vì vậy apxe có thể tồn tại khá lâu ngoài màng cứng mà vi khuẩn không xâm nhập được vào khoang màng nhện. Nếu vi khuẩn theo các tĩnh mạch xuyên qua được màng cứng chúng còn phải vượt qua một trở ngại cuối cùng đó là màng nhện rồi mới vào được não tủy. Tuy rất mong manh nhưng màng nhện vẫn là một trở ngại, vì trong thực tế có khi mủ tụ lại dưới màng cứng nghĩa là bên ngoài màng nhện mà không lan vào bên trong gây viêm màng não mủ. Nếu vi khuẩn qua được màng nhện chúng sẽ theo các mạch máu nhỏ xuyên thẳng góc qua vỏ não, từ đó lan rộng ra và sâu hơn nhờ tuần hoàn dày đặc của lớp này. Những nhánh sâu nhất sẽ đưa vi khuẩn vào chất trắng. Màng cứng ngay sát với khu vực tủy xương tạo ra lớp mô hạt dày, ngày càng chắc dần dần sẽ dính chặt với bao apxe. Vì vậy phẩu thuật viên thường thấy bọc apxe được nối với ổ viêm nguyên phát ở xương đá bằng một “cuống” khá chắc.
Quá trình biến đổi mô học : Bất cứ mô não bị nhiễm vi khuẩn theo con đường nào, các biến đổi mô học dẫn đến sự hình thành một apxe não đều giống nhau. Thường chỉ có apxe trong chất trắng, trái lại có rất ít apxe trong chất xám có thể nhờ sức đề kháng mạnh do tuần hoàn phong phú. Theo Shaw (Anh 1987) quan niệm trước đây cho rằng apxe não hình thành theo từng giai đoạn nay không còn thích hợp. Những công trình gần đây cho thấy quá trình biến đổi dẫn tới một apxe não diễn ra liên tục và với tốc độ không đồng nhất tại các vị trí khác nhau ngay trong cùng một khối apxe. Thoạt tiên có một khu vực viêm não với các biểu hiện thông thường, phù não mạnh, dãn mạch, bạch cầu xuyên mạch, các mạch máu nhỏ bị huyết khối hoặc vỡ có những đốm xuất huyết. Khu vực trung tâm phù nề mạnh nhất lại có hoại tử nên hóa lỏng. Hiện tượng hoại tử ngày càng lan rộng do phù nề và do biến đổi bệnh lý ở các mạch máu, về sau có thể nhiều khu vực hoaị tử như vậy hòa nhập vào nhau. Có khi ổ apxe còn rất nhỏ đường kính mới độ 1cm mà toàn bộ một thùy não đã phù. Khu vực hoại tử được bao bọc bởi mô sung huyết chứa đầy tế bào có nhân đa dạng và tĩnh mạch dãn phồng to. Ở một chu vi xa hơn là vùng hoạt động của các tiểu tế bào thần kinh đệm và hiện tượng phù não ở đấy cũng giảm bớt. Khối mủ lớn dần và thành của apxe bắt đầu nhìn thấy rõ hơn, nếu dùng ngón tay thăm dò sẽ có cảm giác vỏ bọc đó có mật độ chắc hơn mô não chung quanh. Các nguyên bào sợi từ những mao mạch tân sinh chung quanh vùng hoại tử hoặc được điều động từ các màng não gần đấy để tạo thành một lớp mô hạt làm ranh giới. Các tiểu bào có thần kinh đệm có vai trò như người làm vệ sinh và trên cơ sở đó các tế bào thần kinh đệm sẽ tăng sinh. Lớp mô hạt ngày càng dày lên có thể đến mấy milimét và bền chắc đến nỗi phải dùng một dụng cụ sắt nhọn mới chọc thủng được. Chung quanh lớp vỏ mô hạt đó là sự tăng sản tế bào sao, càng ra xa sự tăng sản đó giảm dần. Do hiện tượng tăng sinh tế bào thần kinh đệm diễn ra không đều trên toàn bộ thành của khối apxe não, khối apxe thường có nhiều thùy nên khi bóc tách để lấy nó ra phẩu thuật viên dễ đi lạc đường và làm nó vỡ khiến mủ chảy ra. Hậu quả tất nhiên sẽ làm viêm não tại khu vực đó, lớp mô hạt tạo thành vỏ apxe phía gần vỏ não thường dày và bền chắc hơn cả, trái lại ở sâu trong chất trắng nơi thành bao gần não thất sẽ là chổ mềm và mỏng nhất. Chính vì vậy mà khi bóc bỏ một bao apxe không những vỏ của nó ở chổ sâu nhất dễ bục ra, mà phẩu thuật viên còn dễ bỏ sót một phần của thành apxe. Hai điều kiện tốt nhất để bóc vỏ bao apxe là khi lớp mô hạt tạo thành bao apxe đã dày và bền chắc nhưng mô não chung quanh vỏ bọc đó còn phù nhiều nên mềm nhão. Quá trình phù não chung quanh một khối apxe lan ra rất rộng thường gây tụt não đưa đến tử vong. Nguyên nhân thứ 2 ở đây hay gây tử vong là viêm màng não. Chính ổ nhiễm khuẩn nguyên phát cũng có khả năng gây viêm màng não, thành apxe gần não nhất như đã nói ở trên là khu vực mỏng manh nhất nên vi khuẩn có thể xâm nhập vào não thất và dẫn đến viêm màng não, biến chứng trần trọng là khi apxe vỡ vào não thất. Có thể sắp xếp các triệu chứng thành 3 nhóm : hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tăng áp lực trong sọ và các dầu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng nhiễm khuẩn : Trong giai đoạn đầu bệnh nhân có thể sốt, cũng có thể chính ổ nhiễm khuẩn nguyên phát gây sốt. Bonnal và cộng sự dựa trên 540 trường hợp, chỉ có 60% sốt nhẹ trong thời gian đầu và 30% các apxe não tiến triển mà thân nhiệt vẫn bình thường. Một số bệnh nhân có triệu chứng nhiễm độc có thể do viêm màng não hoặc viêm não thất hơn là do chính khối apxe. Khi tri giác bị giảm thường có thể sốt do viêm đường hô hấp. Trong nhiều trường hợp apxe não công thức máu vẫn bình thường.
Hội chứng tăng áp lực trong sọ : Biểu hiện tăng áp lực trong sọ là cơ sở quan trọng nhất để dựa vào đó chuẩn đoán apxe, nó còn quan trọng hơn cả những dấu hiệu thần kinh khu trú. Nhức đầu là triệu chứng nổi bật, người bệnh có thể nhức đầu do viêm xoang, viêm tai nhưng chỉ đau nhức khu trú nơi bị viêm. Đến khi nhức khắp cả đầu liên tục và tăng lên theo tư thế có thể nghĩ đến tăng áp lực trong sọ. Apxe tiểu não thường gây đau vùng chẩm và nôn mửa nhiều hơn apxe ở vị trí khác. Tăng áp lực trong sọ kéo dài sẽ gây tâm thần trì trệ, rồi tri giác giảm, bệnh nhân dần dần hôn mê vì thân não bị chèn ép. Tri giác giảm còn báo động có thể “tụt não” nếu mê sâu dần, mạch chậm dần thở nhanh và khò khè. Những báo hiệu đó thúc giục thầy thuốc phải có cách xử
lý khẩn cấp vỉ sắp đến giai đoạn cuối cùng của chèn ép thân não. Khi biến chứng “tụt não” xảy ra trong thực tế sẽ không thể cứu được bệnh nhân, tuy về lý thuyết người ta vẫn nói có thể cứu được vài trường hợp. Những trường hợp apxe não đã có bao rõ rệt có thể gây phù gai thị giác. Theo Bonnal và cộng dự (Pháp 1960) trong số 301 trường hợp apxe não đã có bao, 70% có biểu hiện phù gai thị giác.
Các dầu hiệu thần kinh khu trú : Dấu hiệu thần kinh của apxe não cũng giống như u não vì đều là thương tổn choán chỗ. Trong giai đoạn đầu khoảng ¼ số trường hợp có động kinh. Các triệu chứng thần kinh thường diễn biến với tốc độ nhanh hơn u não vì dung tích mủ tăng nhanh, nhất là apxe thùy thái dương dễ đưa đến “tụt não thái dương” chén ép trực tiếp vào thân não. Các apxe não thùy trán thường có rối loạn tâm thần, vô cảm (apathy), giảm trí nhớ, tư duy kém, thay đổi nhân cách. Nếu apxe ở gần rãnh trung tâm hội chứng tháp sẽ rõ rệt. Bán manh đồng danh ¼ trên (homonymous upper quadrantanopia) là triệu chứng phổ biến trong các apxe thùy thái dương do viêm tai. Những apxe não ở phía trước của thùy thái dương, vì không ảnh hưởng đến dải thị giác nên thị trường không biến đổi, nhưng apxe não do viêm tai thì ít hình thành quá xa ra phía trước. Apxe thùy thái dương cũng có thể gây liệt nhẹ nửa thân bên đối diện, liệt chân rõ hơn mặt và tay, nếu apxe ở bán cầu trội bệnh nhân có thể mất ngôn ngữ. Các biến đổi về thị trường và ngôn ngữ như vậy là những triệu chứng chỉ điểm chủ yếu của apxe thùy thái dương, nhưng trong các bệnh án ít khi ghi nhận, có thể vì bỏ sót trong lúc khám hoặc bệnh nhân khi vào viện đã hôn mê. Apxe tiểu não thường biểu hiện bằng các triệu chứng giảm trương lực cơ và thất đều cùng bên với thương tổn. Nếu liếc mắt về phía thương tổn không được nên nghĩ đến một khối apxe đã lớn đang chèn ép thân não cần xử lý khẩn cấp. Apxe thân não rất hiếm và thường có các triệu chứng : run giật nhãn cầu, liệt nữa thân, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt và có thể liệt lưỡi.
Có một số ý kiến cho rằng apxe não diễn biến thành 3 giai đoạn : giai đoạn khởi phát biểu hiện bằng nhức đầu, sốt, động kinh, liệt; giai đoạn thứ 2 tương đối yên lặng khi các triệu chứng ban đầu lu mờ dần; cuối cùng là giai đoạn toàn phát với đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng đã mô tả trên đây. Trong thực tế khó lòng mà thấy đầy đủ các giai đoạn đó, có chăng sau một chấn thương sọ não hay sau mổ viêm xương chủm, bệnh nhân được theo dõi tương đối sát mới có thể nghĩ đến một apxe não đang hình thành khi các biểu hiện gợi nghĩ đến các giai đoạn. Cũng cần lưu ý đến các tác dụng của kháng sinh làm cho các triệu chứng không bộc lộ rõ rệt nữa. Kinh nghiệm cho thấy khó mà dự đoán cụ thể diễn biến của một apxe não. Khi có triệu chứng trầm trọng như tụt não, hoặc apxe não vỡ vào não thất, các triệu chứng báo động chỉ mờ nhạt, thậm chí không có gì báo trước. Theo Bonnal và cộng sự khoảng 25% số apxe não diễn biến trong một tuần, 40% kéo dài 2 – 4 tuần, số còn lại có thể biến hàng tháng. Cũng như ở Việt Nam, Bonnal thấy có trường hợp hơn 20 năm sau một vết thương sọ não do hỏa khí vẫn còn khả năng gây apxe não.
Các triệu chứng cận lâm sàng : Để bổ sung và hỗ trợ cho lâm sàng cần vận dụng phương tiện cận lâm sàng để xác định chuẩn đoán : xét nghiệm máu, xét nghiệm dịch não tủy, ghi điện não, khảo sát bằng đồng vị phóng xạ, bằng siêu âm, chụp X quang không chuẩn bị, làm mạch não đồ, chụp bằng máy chụp Scane và máy NMR (cộng hưởng từ hạt nhân).
Xét nghiệm máu : Không có giá trị nhiều vì apxe chưa có biến chứng như viêm não, thường công thức máu thay đổi không đáng kể. Trong đa số trường hợp tốc độ lắng máu tăng, nhiều tác giả nước ngoài như Krayenbuhl (Thụy Sĩ 1967) cũng nhận xét như vậy.
Xét nghiệm dịch não tủy : Dù apxe não chưa gây biến chứng như viêm màng não, dịch não tủy vẫn có biến đổi rõ rệt và có ý nghĩa giúp cho chuẩn đoán. Nhưng trong thực tế khi đã ghi có apxe não người ta khuyên không nên chọc dò cột sống thắt lưng vì có nguy cơ tụt não. Khi nhất thiết phải xét nghiệm dịch não tủy như trường hợp đã có viêm màng não có 2 cách được đề xuất để khắc phục. Cách thứ 1 là chọc dò qua sừng trán trước và ngay sau đó chọc dò cột sống thắt lưng lấy không quá 2ml dịch tủy não. Cách thứ 2 là đặt bệnh nhân nằm đầu thấp dùng kim nhỏ (cỡ G20, G22) cho dịch não tủy chảy ra chậm, nếu thấy thành tia có thể dùng nòng kim hãm bớt cũng chỉ lấy 2ml không khí. Apxe não dù chưa vỡ thường cho thấy hàm lượng protein trong dịch não tủy tăng khoảng 1g/l, hàm lượng đường hơi giảm, lượng bạch cầu tăng nhiều khoảng 200/mm3. Nếu apxe sát thành não thất các biến đổi theo chiều hướng đó càng rõ. Kết quả xét nghiệm đó dễ làm thầy thuốc nhầm lẫn cho rằng bệnh nhân chỉ bị viêm màng não và điều trị theo hướng đó cho đến khi có biến chứng đáng sợ như tụt não.
X quang sọ không chuẩn bị : Theo các tác giả nước ngoài phim chụp sọ trước hết xác định xem hình tuyến tùng ngấm vôi có bị xê dịch khỏi đường giữa không. Nhưng ở người Việt Nam tuyến tùng ngấm vôi là điều rất hiếm. Chụp sọ theo các tư thế thẳng nghiêng, Stenvers, Schuller, v.v.v có thể phát hiện có viêm xương sọ, xương chũm là ổ viêm nguyên phát đưa đến apxe não hay không. Cũng có thể thấy một đường nứt sọ quắt ngang qua xoang trán và gợi nghĩ đến apxe thùy trán, cũng có thể thấy hơi trong sọ do vi khuẩn sản sinh ra nhưng đó là dấu hiệu ít gặp. Các mảnh xương vụn sau chấn thượng hoặc sau vết thương sọ não là gợi ý về nguồn gốc apxe.
Siêu âm : Hiện nay được dùng chủ yếu để xem các cấu trúc đường giữa có bị di lệch không (M – Echo, kiểu A) nếu có di lệch nó sẽ bổ sung cho triệu chứng lâm sàng để chỉ dẫn cho biết bán cầu nào có chứa apxe não bên trong. Đối vối em bé mà thóp chưa kín hoặc đối với người lớn sau khi đã mở một cửa sổ xương sọ với đường kính ít nhất 3cm, có thể qua đó dùng siêu âm kiểu B để xác định vị trí một hoặc nhiều apxe và có thể mổ chính xác hơn. Khi chọc hút mủ để xác định chuẩn đoán và ngay tiếp theo là một thao tác điều trị, có thể dùng siêu âm để hướng dẫn kim đi chính xác và phát hiện xem có còn bọc apxe khác không.
Điện não : Trên điện não đồ những sóng chậm dạng denta với biên độ cao gợi nghĩ đến apxe não khi có hội chứng nhiễm khuẩn và tăng áp lực sọ. Cũng đã có ý kiến nhận thấy hoạt động điện im lặng hẳn tại khu vực có apxe ở rất nông. Ngày trước khi chưa có chụp Scane người ta còn dùng điện não đồ làm phương tiện theo dõi quá trình điều trị, sau khi chọc hút mủ khối apxe teo lại và khu vực có sóng chậm trên điện não đồ không còn nữa. Nếu ghi điện não kiểm tra thấy khu vực sóng chậm lại xuất hiện có thể xem đó là chỉ định để chọc hút lại vì mủ đã tái tạo.
Chất đồng vị phóng xạ : Hình ảnh chất đồng vị phóng xạ tập trung nhiều gợi nghĩ đến apxe, nhưng không phải là tính chất đặc hiệu của apxe não. Có thể dùng bạch cầu đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ để tăng cường tính đặc hiệu của apxe trong kỹ thuật ghi hình.
Não thất đồ : Với không khí hoặc một chất cản quang khác trước đây đã một thời thịnh hành nay hầu như không còn sử dụng nữa. Khi đã có apxe bao giờ não cũng phù nặng và lan rộng chung quanh thương tổn đó, vì lý do đó không khí hoặc chất cản quang ít khi ngấm vào não thất cùng bên với apxe nên thường chỉ thấy não thất đối diện với apxe. Đấy là chưa kể đến nguy cơ tụt não khi rút dịch tủy não ra, khi áp lực trong não thất giảm đột ngột apxe còn có thể vỡ vào não thất.
Mạch não đồ : đã tỏ ra an toàn và có nhiều ưu điểm hơn não thất đồ. Thường chỉ cần làm mạch não đồ bên phía nghi ngờ có apxe. Khi có nghi ngờ apxe do vi khuẩn lan truyền theo đường máu thì cần làm mạch não đồ cho cả 2 bên. Mạch não đồ giúp phân biệt apxe với tụ mủ dưới màng cứng. Khu vực vô mạch còn do phù não tạo nên không hẳn chỉ riêng khối apxe như có thể nhầm tưởng. Nếu trên phim thấy được hình ảnh những mạch nhỏ tân tạo, có thể nghĩ đây là hình ảnh vỏ bọc của apxe đã hình thành rõ rệt và có thể đã dày, chắc, bóc tách được. Khi các mạch tân sinh chỉ khu trú một khu vực hẹp nhưng các mạch máu não lại di lệch nhiều nên lưu ý khả năng apxe có nhiều bọc mủ.
Chụp Scane : là phương tiện chuẩn đoán xác định và giúp theo dõi diễn biến của apxe não tốt nhất hiện nay. Khi đã phát hiện một khu vực giảm mật độ mô não cùng với hình ảnh di lệch các não thất, nên dùng chất cản quang tiêm qua tĩnh mạch để tăng cường tính tương phản cản quang. Tuy vậy hình ảnh giảm mật độ khu trú vẫn chưa phải là đặc hiệu của apxe, vì một ổ viêm não hoặc một thương tổn có mô hoại tử ở trung tâm cũng có thể tạo hình ảnh tương tự. Tính chất đặc hiệu của apxe là một hình giống như quầng chung quanh mặt trăng. Đường viền này càng rõ nếu dùng chất cản quang làm tăng tính tương phản vì đấy là khu vực có tuần hoàn tăng cường. Nếu bệnh nhân đang được điều trị bằng corticoide có thể hình quầng đó hơi mờ nhạt. Độ chính xác của chụp scane để chuẩn đoán apxe, kể cả apxe nhiều thùy hiện nay được đánh giá rất cao. Theo Shaw và Russell (Anh 1977) kết quả dương tính giả và âm tính giả chỉ khoảng 1%, trong khi độ chính xác trong chuẩn đoán bằng mạch não dò theo Garfield (Anh 1969) đối với từng thùy như sau : thái dương 100%, trán 65%, đỉnh 67%, tụ mủ dưới màng cứng 69%. Tuy nhiên Britt và Enzmann (Hoa Kỳ 1983) vẫn thấy có khi chụp scane không phân biệt chắc chắn được giữa một khu vực viêm não với một khối apxe, nếu không tăng cường tương phản bằng chất cản quang. Những hình ảnh ghi được bằng cộng hưởng từ hạt nhân (NMR) có lẻ giúp xác định khu vực phù não tốt hơn nhưng nó ghi hình vỏ bọc của apxe không rõ ràng bằng chụp scane như nhận xét của Brant – Zawadzki và cộng sự (Hoa Kỳ 1983).
Chuẩn đoán :
Chuẩn đoán xác định : có thể dựa vào 3 nhóm triệu chứng để chuẩn đoán apxe não : hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tăng áp lực trong sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng tăng áp lực trong sọ có tính chất cấp tính với những biến đổi các dấu hiệu sinh tồn như mạch chậm, huyết áp có thể tăng vừa phải, nhịp thở nhanh. Trong hoàn cảnh Việt Nam, trình tự sử dụng phương tiện cận lâm sàng để hỗ trợ cho chuẩn đoán phụ thuộc vào trang bị hiện có. Phương pháp ghi vang siêu âm được dùng thuận tiện vì không gây đau, không chảy máu, không độc hại. Nó chỉ gợi ý bán cầu não có thương tổn choán chổ vì thường dùng kiểu siêu âm A. Điện não đồ tuy cũng không đau, không gây chảy máu và cũng không độc hại nhưng trang bị phức tạp, kỹ thuật khó khăn hơn, có thể giúp xác định khu vực có apxe nhờ những sóng chậm denta và têta nó ghi được. Phương pháp tiếp theo là ghi xạ hình cũng nhằm giúp gợi ý khu vực ghi có khối tân sinh. Mạch não đồ sẽ có hình ảnh xác định chuẩn đoán nhờ sự di lệch các mạch máu não, hình khoang vô mạch và các mạch tân sinh phác họa bao của apxe. Tại các bệnh viện lớn nếu được trang bị máy chụp scane, hình ảnh ghi được sẽ giúp xác định chuẩn đoán apxe rõ ràng nhất, nó còn giúp theo dõi diễn biến sau mổ và diễn biến sau khi điều trị bằng phương pháp bảo tồn, chọc hút mủ nếu có chỉ định (sẽ nói rõ ở phần điều trị).
Chuẩn đoán phân biệt : Viêm màng não thường biểu hiện bằng những dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, mặt ửng đỏ, đổ mồ hôi. Nếu có rối loạn tâm thần, lú lẫn và về sau tri giác giảm nên nghĩ đến viêm não kèm theo hoặc tràn dịch não thất do viêm dính các màng ở đáy não gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy. Nếu cùng lúc viêm màng não lại có một khối apxe đang hình thành các triệu chứng do apxe tạo nên sẽ nổi bật hơn, thường ít nhức đầu hơn, mạch không nhanh bằng, sốt không cao như trong trường hợp chỉ viêm màng não. Nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú sẽ là một gợi ý tốt để nghĩ đến apxe não. Viêm màng não có thể do một khối apxe có trước nay vỡ ra, trước hết cần hỏi rõ diễn biến bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường là trầm trọng, biểu hiện sốc, cơ thể suy kiệt với tốc độ diễn biến khá nhanh, cứng gáy có thể có triệu chứng thần kinh khu trú rõ, dần dần sẽ có những cơn gồng cứng mất não, sốt cao, đồng tử hơi dãn và phản xạ ánh sáng lười, mạch nhanh, thở không đều, huyết áp có thể giảm dần.
Viêm xương chũm hoặc viêm xoang có mủ : là những trường hợp hay gặp và nhiều khi cần xác định xem đã gây apxe não chưa. Những trường hợp viêm khu trú, nếu có viêm xương lớp ngoài như thường gặp ở trẻ em vì xương còn mỏng, sẽ thấy da tại chổ phù nề, tấy đau, gáy cứng, các hạch bạch huyết sưng nhưng bệnh nhân không nhức khắp đầu. Sự phân biệt này có thể không dễ dàng vì khi đã đau nhức nhiều dù chỉ khu trú ở phía sau tai hay ờ vùng xoang cạnh mũi, một em bé cũng khó lòng phân biệt với nhức khắp đầu.
Huyết khối tĩnh mạch : nếu xoang tĩnh mạch dọc trên bị huyết khối sẽ có biểu hiện tăng áp lực trong sọ. Khi có huyết khối các tĩnh mạch não thì thường có động kinh và dấu hiệu thần kinh khu trú. Apxe ngoài màng cứng ít khi có khối lượng đủ để gây tăng áp lực trong sọ. Tụ mủ dưới màng cứng cũng gây tăng áp lực trong sọ và gây tê liệt nửa thân. Nói chung các thương tổn giải phẩu bệnh trên đây khó lòng phân biệt được với apxe não nếu chỉ dựa vào lâm sàng, nhưng có thể thấy chúng có 2 triệu chứng giống nhau là nhức đầu và về sau trí giác giảm dần. Trong khi chưa phân biệt được chuẩn đoán đa số các thầy thuốc chuyên khoa cứ tạm giữ ý kiến cho là apxe não cho đến khi có thể dựa vào các kỹ thuật X quang chuyên khoa để kết luận rõ ràng. U não có khi rất khó phân biệt với apxe não trước khi mổ, những lầm lẫn này phần lớn có thể tránh được nhờ chụp scane.
Điều trị : người đầu tiên nói về apxe não là nhà giải phẩu học Italia Fabricius Hildanus (1564 – 1634). Ông đã đề xuất khoan sọ để xử lý. Có lẽ Dupuytren (Pháp 1839) là người đầu tiên đã mổ cho anh lính bị apxe não sau nhiều năm bị vết thương sọ não, bằng cách đâm thủng bao và mủ từ trong não tràn ra, anh lính đã được cứu sống. Năm 1893, Macewen (Glasgow, Anh) đã báo cáo về 25 trường hợp apxe não, trong đó 19 bệnh nhân được mổ và chỉ có 1 trường hợp tử vong. Kết quả này làm cho các nhà thuốc đương thời vô cùng kinh ngạc vì tất cả đều là apxe đã diễn biến lâu ngày và có vỏ dày.Trong giai đoạn sau đó lại xuất hiện một kỹ thuật mới được nhiều người áp dụng : người ta khoan một lỗ ngay vị trí mà ghi có bọc apxe bên dưới, mô não được cắt bỏ cho tới khi gặp vỏ apxe để chọc thủng nó và mủ chảy ra ngoài da.Có khi dung tích apxe được nhét dày gạc và nhờ áp lực trong sọ tăng nên khối vỏ apxe sẽ bị đùn ra ngoài (theo King và Turney Hoa Kỳ 1954). Người đầu tiên đã bóc vỏ apxe nguyên khối là Sargent (Anh 1928) với 6 trường hợp được công bố mà không có tử vong. Năm 1934, Clovis Vincent (Pháp) đề xuất cách điều trị mới : có một bệnh nhân được mổ dưới dự đoán là u não, nhưng khi chọc hút thăm dò lại phát hiện một apxe nên ông ta chỉ hút mủ và đóng vết mổ lại. Sau 17 ngày lại hút mủ apxe ra và một tháng sau khối apxe đã được cắt bỏ hẳn. Ông ta chỉ cần mở nắp sọ để giải áp, không cần mở màng cứng, chờ cho vỏ bọc của apxe dày lên và sau đó bóc bỏ đi. Một chi tiết mà tác giả chú ý là không để nhiễm trùng ra da, nên không chủ trương dẫn lưu mủ ra da. Cách này được cho là hợp lý và 2 báo cáo sau đây đã được dẫn ra để xác minh. Báo cáo thứ 1 từ bệnh viện Luân Đôn (1936 – 41) trình bày có 31 apxe não, trong đó 12 trường hợp được dẫn lưu ra da và có 9 tử vong. Trong báo cáo thứ 2, Northfield (Anh 1942) xử lý 19 trường hợp đã mở sọ để giải áp, chọc hút mủ và sau đó bóc vỏ apxe chỉ có 8 tử vong. Một bước ngoặc trong điều trị apxe não đã xuất hiện khi kháng sinh được phát minh, đồng thời mạch não đồ được đưa vào sử dụng ngày càng phổ biến và thay thế cho não thất đồ trong chuẩn đoán. Chuẩn đoán sớm và xác định đúng vị trí của apxe não là 2 yếu tố quan trọng để cứu chữa có kết quả. Phải dùng kháng sinh liều cao qua đường tĩnh mạch; dùng kỹ thuật chọc vào bao apxe chính xác; trong một số trường hợp cần bóc bỏ bao apxe vào thời điểm thích hợp. Sự xuất hiện những dung dịch hút nước mạnh có khả năng giúp bệnh nhân vượt qua tình trạng tăng áp lực trong sọ; việc mở nắp sọ để giải áp không còn tuyệt đối cần thiết như trước nữa.
Chọc hút mủ : nhiều tác giả hiện nay cho rằng khi có apxe não nên chọc hút mủ càng sớm càng tốt. Các biến chứng đáng sợ nhất là tụt não và vỡ apxe vào não thất có thể xảy ra mà ít thấy triệu chứng báo hiệu trước, thậm chí có thể xuất hiện đột ngột không có gì báo trước. Nên chọn vị trí da đầu nguyên vẹn và có đường đi ngắn nhất vào đến apxe để dẫn lưu. Ví dụ nếu apxe do viêm tai thì dẫn lưu qua lỗ khoan phía trên và chếch ra sau lỗ tai ngoài là hợp lý nhất. Apxe do viêm xoang trán (ít gặp ở Việt Nam) thì dẫn lưu qua lỗ khoan của phía trên lông mày khoảng 2cm, nhiều người tránh không dẫn lưu apxe qua vết mổ xương chủm hoặc vết mổ xoang trán sẵn có vì sợ kim chọc dò sẽ đưa vi khuẩn vào mô não lành trên đường đi tìm bọc apxe. Dùng kim đầu tày kiểu kim não thất với hẩu kính to, có khi vào khối mủ mà không gặp trở ngại vì bao apxe chưa hình thành rõ rệt và chưa đủ chắc.. Đưa kim theo hướng dự kiến sâu khoảng 5cm tính từ vỏ não, hoặc 4cm từ mặt vỏ tiểu não nếu không thấy apxe thì rút ra và tìm theo hướng khác. Chỉ nên làm như vậy 3 lần, khi đã có 30ml mủ chảy ra từ một apxe não hoặc 10ml chảy ra từ tiểu não, áp lực trong sọ đã giảm đáng kể và tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện rõ rệt, khi mủ ngừng chảy bơm kháng sinh vào. Hiện nay nhiều bệnh viện sử dụng siêu âm hoặc scane để hướng dẫn kim khi chọc dò ổ apxe theo kỹ thuật mổ định vị. Nếu không có chụp scane nên bơm vào bọc apxe một ít chất cản quang cùng với kháng sinh để chụp bao apxe như Kahn (Hoa Kỳ 1939) đã đề xuất. Trước kia thorotrast được dùng làm chất cản quang nhưng đây là chất có nhiều độc tính nên được thay thế bằng sunfat bari (micropaque) nó có khả năng bám tốt vào mô hạt ở mặt trong bao apxe. Nhờ vậy chỉ cần chụp phim sọ theo các tư thế cần thiết có thể theo dõi được diễn biến của khối apxe. Đến kỳ chọc hút sau, có thể cho thêm sunfat bari vào để hình pyogram rõ hơn nếu trước đó hình ảnh chưa đạt yêu cầu. Khi chọc hút nếu cảm thấy vỏ apxe đã khá daỳ và chắc thì có thể quyết định bóc bỏ khối apxe. Có khi ngay từ lần chọc hút đầu tiên đã cảm thấy vỏ apxe dày và chắc chắn, nếu được xác minh bằng chụp scane nữa thì có thể quyết định bóc vỏ bao apxe ngay.
Bóc bỏ khối apxe : nói chung có 2 cách điều trị apxe não. Từ khi có chụp scane, apxe não có thể được chuẩn đoán rất sớm, vì vậy có thể dùng kháng sinh kết hợp với corticoide để điều trị tích cực, đồng thời theo dõi diễn biến. Cách điều trị thứ 2 là có can thiệp ít nhất là chọc hút mủ nhiều lần kế tiếp hoặc vào lúc thích hợp để mổ bóc vỏ bao apxe. Những lý do thường được nêu để bác bỏ việc bóc bỏ khối apxe là : nếu có bằng chứng apxe đang lành, không cần bóc bỏ nó nữa. Bóc bỏ là một thủ thuật gây thêm nguy hiểm cho bệnh nhân. Khi phẩu thuật mô não để bóc bỏ khối apxe có thể gây thương tổn để lại di chứng vĩnh viễn nặng hơn cho chính khối apxe đã tự nó gây nên. Nếu cho rằng bóc bỏ khối apxe nhằm mục đích loại bỏ một thương tổn do bọc mủ gây nên, thực ra chúng ta thay thế thương tổn bằng một thương tổn do chính phẩu thuật viên gây nên. Những người chủ trương bóc bỏ khối apxe lại đưa ra những ký do sau đây để giải thích : Bằng cách hút khối apxe có thể lành thật nhưng chỉ là tạm thời. Dựa trên những bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, Joocma và cộng sự (Anh 1951) thấy 8% trong số được đánh giá đã lành đó đã tái phát ngay tại cùng vị trí trước đây từ 3 tháng đến 13 năm sau và tất cả đều tử vong, để tránh diễn biến đó chỉ có cách bóc bỏ khối apxe.Với sự che chở của các loại kháng sinh, mối nguy hiểm do thao tác bóc bỏ tạo ra rất nhỏ và chắc chắn không còn đáng kể so với nguy cơ tái phát như đã nêu trên. Những di chứng vĩnh viễn nếu có cũng chấp nhận được. Vết sẹo do bóc để lại ít gây động kinh hơn khối tế bào thần kinh đệm tăng sinh và mô sợi xơ của apxe não đã lành sau khi hút mủ. Nếu có nhiều bọc apxe không chỉ chọc hút mủ mà giải quyết được tất cả các bọc, vì vậy bóc bỏ là biện pháp bắt buộc.
Apxe có vỏ dày và những apxe sau chấn thương có chứa mảnh xương vụn bên trong chỉ có thể khỏi sau khi bóc bỏ. Tuy 2 trường phái có những quan điểm khác nhau nhưng cũng có những tình huống khiến cho cả 2 đều có cách giải quyết giống nhau; mọi người dễ nhất trí với chỉ định mổ nếu : hút mủ một apxe có nhiều bọc mà tình hình không cải thiện. Là apxe có vỏ dày hoặc apxe sau chấn thương. Apxe có quá trình diễn biến chưa lâu nhưng hút mủ không làm cho bệnh tình giảm.
Là apxe tiểu não. Mọi phẩu thuật viên đều tránh mổ nếu apxe ở quá sâu hoặc ở vào vị trí có thể để lại rất nhiều di chứng trầm trọng về vận động hoặc về ngôn ngữ (apxe ở vùng bao trong, ở ngay vùng rãnh trung tâm nhất là thuộc bán cầu trội).
Thời điểm thích hợp nhất để bóc bỏ khối apxe là bao giờ? Ngày nay ai cũng nhất trí không thể định tuổi chính xác một apxe não, nhất là khi chưa biết rõ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát. Tuy nhiên ai cũng thấy rằng điều kiện tốt nhất để bóc bỏ apxe là khi đã có vỏ dày và chắc, nhưng mô não chung quang còn phù và mềm. Trái lại khi vỏ apxe đã rất dày, mô thần kinh đệm chung quanh đã tăng sinh dày đặc thì khi mổ dễ phẩu tích nhầm đường và bỏ sót lại một phần bao. hậu quả tất nhiên sẽ là apxe tái phát với khả năng tử vong rất cao. Ngày nay chụp scane có khả năng giúp xác định thời định tốt nhất để mổ, đó là khi bao apxe co dúm lại sau nhiều lần chọc hút mủ, vỏ bọc có mật độ tăng lên nhưng mô não chung quanh vẫn còn mềm. Trước khi có kháng sinh, dựa vào kinh nghiệm người ta dự tính vi khuẩn xâm nhập não cần 8 – 12 tuần mới đạt đến điều kiện tốt nhất như trên để mổ. Ngày nay nhờ có kháng sinh thời hạn đó rút ngắn lại chỉ còn 4 – 8 tuần. Khi mổ, nếu apxe đã có cuống như đã mô tả ở phần giải phẩu bệnh, cần cắt bỏ nó đi. Màng não dính vào thành apxe cũng phải cắt bỏ và sau đó đóng kín bằng cách ghép cân thái dương hoặc cân căng cơ đùi. Ngày nay nhiều phẫu thuật viên khuyên nên cho kháng sinh vào khu vực đã bóc bỏ khối apxe, nhất là khi thành não thất đã bị thủng trong quá trình phẫu tích.
Dựa vào tiêu chuẩn gì để đánh giá bệnh nhân đã khỏi hẳn? có thể trả lời dứt khoát, nếu xác minh chỉ có một bọc apxe và đã bóc bỏ đạt kết quả tốt. Nếu chỉ chọc hút mủ thì cần xác định còn có bọc apxe khác không và phải theo dõi một thời gian mới trả lời dứt khoát được. Từ khi có chụp scane các phẫu thuật viên đã có thể trả lời câu hỏi này dựa trên cơ sở chắc chắn.
Sử dụng kháng sinh : Trong điều trị apxe não 2 việc có ý nghĩa quyết định là xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Theo Shaw (Anh 1987) thông thường là apxe não là do nguồn vi khuẩn từ tai mũi họng là liên cầu khuẩn và vi khuẩn kỵ khí. Do đó khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng pénicilline, sau đó bổ sung chloramphénicol và aminoglycoside. Để chống vi khuẩn kỵ khí, métronidazole thường được dùng, chúng ta biết pénicilline có thể vượt qua hàng rà máu - dịch não tủy nếu có viêm màng não. Nhiều ý kiến khuyên nên dùng mỗi giờ 1 triệu đơn vị pénicilline tiêm thẳng vào tĩnh mạch, đối với chloramphénicol có thể tiêm đến 5 – 6g vào tĩnh mạch mỗi ngày mà trong thực tế tác hại đối với máu không đến nỗi như ta vẫn tưởng. Nếu có viêm não thất nên tiêm kháng sinh vào dịch não tủy với liều lượng bằng 1% liều lượng tiêm vào tĩnh mạch. Kháng sinh có thể xâm nhập vào apxe nhưng những đánh giá hiện nay chưa nhất trí. Theo De Louvois và cộng sự (Anh 1977) khả năng xâm nhập của kháng sinh vào mô của thành apxe như sau : pénicilline xâm nhập tốt nhất, các bêtalactamin khác và các aminoglycoside xâm nhập kém hơn. Black và cộng sự (Hoa Kỳ 1973) thấy chloramphénicol xâm nhập vào thành apxe tốt nên cho rằng không cần tiêm kháng sinh vào bao apxe sau khi đã hút mủ ra vì tiêm tĩnh mạch là đủ. Hiện nay chưa thể đánh giá sự xâm nhập của sunfamide và cotrimoxazole, nhưng Ingram và cộng sự (Anh 1977) thấy metronidazole xâm nhập tốt.
Điều trị vi nấm : loại thuốc chống vi nấm ở hệ thần kinh trung ương tốt nhất hiện nay là amphotericine B, nhưng cần sử dụng phối hợp các thuốc khác như 5 – fluorocytosine, miconazale hoặc ketoconazole. Các thuốc này nên tiêm thẳng vào dịch não tủy vì khó xâm nhập vào đó qua màng não, cần lưu ý những thuốc này khá độc.
Điều trị ổ nhiễm khuẩn nguyên phát : Apxe não khi đã được chuẩn đoán cần hút mủ càng sớm càng tốt. Các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát cũng cần điều trị hay mổ càng sớm khi tình trạng bệnh nhân cho phép; vì có loại bỏ được khu vực viêm xương sau này apxe mới không tái phát. Nếu apxe não do viêm phổi thì cũng phải điều trị cho khỏi vì đó là nguồn tiếp tế vi khuẩn liên tục; cũng cần chú ý khi thông khí đã giảm, phù não càng nặng thêm và những cơn ho dễ đưa đến tụt não.
Kết quả : từ khi có kháng sinh tỷ lệ tử vong của apxe não đã giảm khoảng một nữa. Theo tổng kết của Bonnat và cộng sự dựa trên 967 trường hợp, tỷ lệ tử vong chung là 32% nhưng nếu phân tích riêng từng nhóm bệnh nhân thì sẽ khó đi đến một kết luận chung, ví dụ tỷ số bệnh nhân chỉ chọc hút mủ có tỷ lệ tử vong cao hơn so với số được bóc bỏ apxe. Phương pháp chọc hút chỉ dành cho bệnh nhân khi vào bệnh viện đã quá nặng có khi đã hấp hối. Từ khi có kháng sinh nhất là có scane được phát minh, apxe não được chuẩn đoán và chọc hút sớm, ổ nhiễm khuẩn nguyên phát được điều trị triệt để khối apxe được bóc bỏ vào thời gian thích hợp. Alderson (Hoa Kỳ 1981) dựa vào số liệu trong 15 năm đã nêu ra tỷ lệ tử vong từ 42% giảm xuống 21% và cuối cùng chỉ còn 9,1%, tại bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ tử vong là 40% (1986). Những di chứng có thể nhẹ nhưng có thể rất nghiêm trọng như liệt, rối loạn tâm thần, động kinh. Di chứng do các yếu tố sau quyết định : vị trí giải phẫu của thương tổn, kích thước rộng hay hẹp và mức độ của chúng nặng hay nhẹ. Bonnat và cộng sự (Pháp 1960) có 1/3 tổng số bệnh nhân apxe não có di chứng thần kinh hoặc tâm thần, riêng trong một nhóm 121 bệnh nhân có 58 người liệt nửa thân, 54 người rối loạn tâm thần, 15 người bị rối loạn ngôn ngữ và 40 người bị rối loạn thị giác.
Apxe ngoài màng cứng : loại apxe này thường do một ổ viêm xương sọ gây nên. Thường gặp nhất là viêm xoang trán và viêm xương chủm, cũng có trường hợp viêm xương sọ ở vòm do vi khuẩn lan truyền theo đường máu. Sau khi mổ mở nắp sọ có thể bị viêm, cũng có thể dẫn đến apxe ngoài màng cứng. Vai trò chuẩn đoán của mạch não đồ ở đây bị hạn chế. Chuẩn đoán thường được xác định qua một lỗ khoan thăm dò. Từ khi có chụp scane việc làm chuẩn đoán đã trở nên dễ dàng và chính xác. Khi điều trị có 2 vấn đề cần giải quyết : tháo ổ mủ ra hết và thánh toán ổ viêm nguyên phát. Cần khoan một lỗ nhưng thường nhiều lỗ mới tháo hết mủ ra, cần bơm và rửa, sau đó cho kháng sinh vào. Viêm xương sọ ở vòm cần được gặm bỏ sạch, viêm xoang trán và viêm xương chủm thường phải nhờ chuyên khoa tai mũi họng. Nếu sau một thủ thuật nắp sọ bị viêm thì cần loại bỏ nó.
Tụ mủ dưới màng cứng : bên dưới màng cứng có một khoang gần như ảo, chứa một lớp dịch cực kỳ mỏng. Khoang ảo này được giới hạn bởi : phía ngoài hay phía nông là lớp biểu mô lót ở mặt trong màng cứng; phía trong hay phía sâu hơn là màng nhện. Giữa 2 lớp đó có một mạch máu nhỏ và những dây thần kinh rất nhỏ chạy ngang qua, ngoài ra màng nhện còn những nút lõm vào màng cứng. Ngoài những “sự ràng buộc” rãi rác đó, trong khoang dưới màng cứng thực sự có thể lưu thông dễ dàng từ vùng trước xuyên qua lỗ chẩm xuống đến túi cùng của màng tủy. Viêm các xoang thường khơi mào cho viêm tủy xương ở sọ để dẫn đến tụ mủ dưới màng cứng. Vì có sự thông thương về mặt giải phẫu, nên khi có mủ trong khoang màng cứng vùng trán có thể thấy mủ chảy ra khi chọc dò cột sống thắt lưng. Nhưng khi nhiễm vi khuẩn quá trình gây viêm xuất tiết và tạo mô hạt, nên màng nhện bị dính chặt vào màng cứng, kết quả là mủ bị khu trú lại, không tự do lưu thông khắp theo bề mặt của bán cầu não được, chính vì vậy có người gọi là apxe dưới màng cứng, thực ra đó là tụ mủ dưới màng cứng. Có người còn gọi đó là viêm dày màng não có mủ, vì thương tổn này chỉ là cách phản ứng của màng cứng ngay tại chỗ nó tiếp giáp với viêm tủy xương sọ. Nó có những đặc điểm chủ yếu là bề dày của màng cứng tăng lên các mạch máu cương tụ và rải rác có nhiều apxe nhỏ li ti ngay trong bề dày đó. Khi apxe dưới màng cứng mới hình thành, khoang màng nhện với dịch não tủy bên trong còn giữ được tính chất bình thường trong thời gian ngắn nhưng chẳng bao lâu sẽ có biểu hiện viêm trong dịch não tủy, màng nuôi cùng vỏ não sẽ dính chặt vào apxe dưới màng cứng, từ đó sẽ có huyết khối trong tĩnh mạch vỏ não gây hoại tử mô não và sau cùng một apxe khác sẽ hình thành ngay trong mô não. Nguồn gốc đưa đến tụ mủ dưới màng cứng theo công trình nghiên cứu của Schiller và cộng sự (Anh 1948) của Bannister và cộng sự (Hoa Kỳ 1981), trong 33 trường hợp thì 23 do viêm xoang, 6 do viêm xương chủm và 4 do ổ viêm từ xa. Trong mỗi nhóm nguyên nhân đó, viêm xương sọ chiếm ¾ số trường hợp. Mủ chỉ khu trú thành apxe dưới màng cứng trong một nửa số trường hợp còn lại đều là tụ mủ dưới màng cứng lan rộng.
Dấu hiệu lâm sàng : nói chung triệu chứng tụ mủ dưới màng cứng không giống apxe não. Vì thương tổn khơi mào thường là viêm tủy xương sọ, nên khi quan sát có thể thấy da đầu ngay bên trên sưng tấy; một số tác giả thường gọi là “u phồng Pott” (Pott’s puffy tumour). Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc, sốt cao, rét run, liệt nửa thân bắt đầu từ mặt và tay, tiến triển nhanh, tê nửa thân, bán manh đồng danh, hai nhãn cầu không liếc về phía nửa thân liệt được mà luôn xoay sang phía đối diện (thực ra đây là hậu quả của thương tổn thùy trán và cũng không đặc hiệu của tụ mủ dưới màng cứng). Nếu thương tổn ở bán cầu trội, bệnh nhân có thể mất hoàn toàn chức năng ngôn ngữ. Một số trường hợp có động kinh trong thời gian đầu, lúc này bệnh nhân kêu đau tại nơi viêm xương, về sau đau khắp đầu do tăng áp lực trong sọ. Thường bệnh nhân đã liệt sẵn nửa thân và có viêm màng não ở mức độ khác nhau nên cứng gáy, vì vậy khó phát hiện tình trạng tụt não. Nếu mủ từ xương cũng lan rộng ra theo mặt trên liều tiểu não ảnh hưởng đến thùy chẩm trước thì bán manh sẽ xuất hiện trước liệt nửa thân. Nếu mủ xen vào giữa 2 bán cầu, dưới liều não sẽ có biểu hiện thương tổn của thùy cạnh rãnh trung tâm. Trong thực tế đó là chuẩn đoán lâm sàng tinh vi khó thực hiện trên một bệnh nhân đã ở tình trạng quá nặng. Ngày nay chụp scane đã giúp chuẩn đoán dễ dàng và chính xác những trường hợp như vậy.
Dấu hiệu cận lâm sàng : khác với một số trường hợp apxe não không gây biến đổi trong công thức máu, thường các trường hợp tụ mủ dưới màng cứng đều có số bạch cầu tăng, cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh mọc. Nếu tụ mủ chỉ ép một bán cầu, có thể thấy vang siêu âm di lệch. Trên điện não đồ thường thấy các sóng chậm lan tỏa như trong trường hợp máu tụ dưới màng cứng mạn tính với điện thế thấp. Các phim chụp sọ không sửa soạn có thể phát hiện một ổ viêm tủy xương là một yếu tố giúp cho chuẩn đoán. Hiện nay chụp scane là phương tiện tốt nhất để xác định chuẩn đoán. Nếu tiêm cản quang vào tĩnh mạch sẽ làm cho tương phản cản quang tăng lên ở ranh giới mô não và lớp mủ. Nếu không có chụp scanemạch não đồ sẽ là cách ghi hình rõ ràng nhất vì có thề phát hiện khoang vô mạch. Nhưng cần lưu ý do tăng áp lực trong sọ nên tốc độ tuần hoàn ở đây bị chậm lại đáng kể và khi chụp nên chọn tư thế sao cho thấy rõ khoang vô mạch. Thường tư thế thẳng dễ cho thấy khoang vô mạch ở bán cầu, với mạch não đồ cũng có thể ghi hình các ổ tụ mủ khu trú ở rãnh liên bán cầu dưới liều não. Muốn thế cần bơm chất cản quang vào cả 2 động mạch cảnh, khi ghép 2 phim mạch não đồ tư thế thẳng sẽ thấy khối mủ đã tách 2 động mạch quang thể chai viền quang khối mủ đó. Nếu trên lâm sàng đã nghỉ đến tụ mủ dưới màng cứng, nhưng nếu không chứng minh được bằng mạch não đồ lại không có chụp scane thì cần khoan nhiều lỗ để xác minh chuẩn đoán. Nếu đúng là tụ mủ dưới màng cứng phải tiến hàng điều trị ngay.
Điều trị : Phương pháp thông thường và được thực hiện sớm nhất là khoan một lỗ, về sau khoan thêm 2, 3 lỗ hay nhiều hơn và mở rộng các lỗ khoan để tháo mủ ra bằng cách bơm nước vào theo nhiều hướng khác nhau. Khi khoan một lỗ thường mô não đùn ra ngay và bít lỗ khoan lại vì áp lực trong sọ tăng. Lúc này cần giảm áp lực trong sọ bằng dung dịch mannitol 20% hoặc các dung dịch ưu trương khác. Truyền dung dịch mannitol trước khi khoan sẽ có tác dụng tốt nhất. Có người đặt một ống dẫn lưu vào ổ mủ khu trú cố định vào da và duy trì trong nhiều ngày để bơm kháng sinh vào. Hiện nay một số tác giả như Bannister và cộng sự (Hoa Kỳ 1981) đã mở hẳn một cửa sổ xương sọ khá rộng, nhờ vậy đã có thể tháo mủ có hiệu quả và bơm kháng sinh vào với tác dụng tốt hơn. Nên dùng kháng sinh mạnh kéo dài trong 8 tuần liền, đồng thời phải điều trị tích cực ổ viêm tủy xương bằng phẫu thuật. Nhờ vậy Bannister đã cứu sống được 92% số trường hợp, so với 48% tử vong nếu chỉ tháo mủ qua các lỗ khoan |
