| Theo nghiên cứu của Giáo sư Đỗ Đức Vân:
Apxe quanh hậu môn và rò hậu môn là một bệnh xuất phát từ một nhiễm khuẩn của hốc hậu môn dẫn tới tụ mủ ở thành hậu môn (dưới niêm mạc và khoang giữa các cơ thắt) có thể phá ra ngoài da quanh lỗ hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng ống hậu môn - trực tràng. Apxe hậu môn và rò hậu môn chỉ là hình thái lâm sàng của cùng một quá trình bệnh lý : apxe là một rò cấp tính và các lỗ rò thường là hậu quả di chứng của những apxe điều trị không triệt để hoặc chính từ những lỗ rò này sẽ tạo ra một ổ apxe mới nếu bị ứ đọng vì lỗ thoát của đường rò bị bít. Y học đã biết đến bệnh này từ rất xa xưa : các mô tả về rò hậu môn đã tìm thấy trong các tài liệu y học cổ nhất. Từ thế kỷ 14, John of Arderne (1376) đã mô tả tỉ mỉ bệnh này về lâm sàng và đã đề xuất cách điều trị. Tài liệu của ông được D’Arcy Power (1910) trích dẫn trong các bản thảo của viện bảo tàng nước Anh. Hermann và Desfosses (1880) là những người đầu tiên mô tả về một số tuyến nhỏ phân nhánh trong lớp cơ thắt trong và lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn, có ống dẫn đổ vào trong các hốc hậu môn. Các tác giả này cho rằng nhiễm khuẩn các tuyến này có thể là nguyên nhân của apxe quanh hậu môn và rò hậu môn. Quan niệm này được nhiều tác giả nhắc lại đáng chú ý là các công trình nghiên cứu của Lockhart – Munmery (1929), Tucker và Hellwing (1934); Gordon, Watson và Dodd (1935); Hill, Shryock và Rebelle (1943). Các công trình này đều có một nhận xét chung : có nhiễm khuẩn ở bên trong và xung quanh các tuyến trong các trường hợp rò hậu môn. Từ đó đến nay còn có nhiều nghiên cứu khác đề cập sâu đến từng khía cạnh khác nhau của hiện tượng rò hậu môn, trong đó Parks (1961) đã cung cấp những hiểu biết cơ bản, hệ thống về giải phẫu, cơ chế sinh bệnh, phân loại và điều trị rò hậu môn.
Nguyên nhân : Qua 258 bệnh nhân rò hậu môn được mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1978 – 87), chúng tôi thấy 90% rò hậu môn là do viêm không đặc hiệu, có nguồn gốc nhiễm khuẩn từ lòng hậu môn. Trong 88 lần lấy mủ từ apxe và rò hậu môn để nuôi cấy vi khuẩn, thấy mọc nhiều nhất là E.Coli (96%) số còn lại là các tụ cầu vàng, proteus và liên cầu đường ruột, chỉ có 6/75 lần xét nghiệm giải phẫu bệnh là phát hiện thấy hình ảnh đặc hiệu của lao (trên tiêu bản vi thể thấy có các nang lao với các tế bào khổng lồ, tế bào dạng biểu mô ở giữa có chất bã đậu) có trường hợp được xác định là bệnh Crohn.
Cơ chế sinh bệnh : có nhiều lý thuyết cắt nghĩa cơ chế sinh bệnh có thể tóm tắt thành 3 loại chính sau đây :
Lý thuyết sớm nhất và được công nhận trong thời gian dài là lý thuyết cho rằng nhiễm khuẩn xâm nhập thành ống hậu môn qua một “cửa mở” ban đầu ở niêm mạc ống hậu môn, như nứt kẽ hậu môn hoặc bất kỳ một vết thương nào khác. Đường viêm nhiễm khi đã hình thành sẽ được duy trì hoặc nặng lên từng đợt do sự nhiễm bẩn của phân qua lỗ mở bên trong. Người đầu tiên đề xuất lý thuyết này là John of Arderne, với cách nhìn này phương pháp điều trị duy nhất có khả năng là rạch mở đường rò để sao cho nó trở thành một bộ phận của ống hậu môn, phẫu thuật có tên gọi “thủ thuật mở ngõ” (Lay – open procedure). Nhờ hiện tượng biểu mô hóa từ 2 mép vết mổ, đường rò đã được mở sẽ trở thành một phần mới hay một đoạn mới của ống hậu môn. Tuy nhiên, có những điểm không thể cắt nghĩa được bằng ý thuyết sinh bệnh này. Rất ít khi thấy viêm nhiễm xuất hiện quanh hậu môn sau các phẫu thuật mổ cắt trĩ hoặc tiêm thuốc làm teo bó trĩ. Các vết thương do mổ loại này chỉ tạo nên các viêm tấy ở phần nông, không xâm nhập vào các lớp mô quanh hậu môn.
Trên 50% các trường hợp rò hậu môn không phát hiện được lỗ trong (lỗ nguyên phát). Rò hậu môn là kết quả của những đợt viêm nhiễm tái diễn với các tuyến Hermann – Desfosses. Các tuyến nhỏ này nằm ở thành hậu môn, giữa cơ thắt trong và lớp dưới niêm mạc tuyến có ống dẫn đổ vào đáy các hốc hậu môn. Quá trình hình thành rò hậu môn được khởi phát bởi hiện tượng viêm hốc hậu môn dẫn tới apxe hốc hậu môn. Mủ theo ống tuyến Hermann – Desfosses lan tới các tuyến kể trên, tạo thành viêm rồi thành các ổ mủ, mới đầu nhỏ sau to dần và lan theo các đường dẫn của cơ dọc dài phức tạp (dây chằng Parks) để tạo thành các ở apxe cạnh hậu môn, phá ra ngoài da ở tầng sinh môn (cạnh hậu môn) tức là các chổ thứ phát (còn gọi là lỗ ngoài của đường rò). Theo lý thuyết này thì đường rò bao giờ cũng phải có ít nhất 2 lỗ : lỗ nguyên phát (lỗ trong) nằm ở đáy hốc hậu môn và lỗ thứ phát. Cốt lõi của phương pháp mổ theo lý thuyết này là ngoài việc khoét bỏ đường rò chính, phải lấy cho được lỗ trong để phá mở cho nó thông với lòng hậu môn.
Nguồn gốc của apxe và rò hậu môn xuất phát từ hiện tượng viêm các tuyến hậu môn nằm ở khoảng giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Hiện tượng viêm cũng bắt nguồn từ trong lòng ống hậu môn qua ống dẫn tới các tuyến này. Các ống dẫn này rất nhỏ và có thể bị bít tắt qua quá trình viêm nhiễm, gốc rễ của rò hậu môn là ổ apxe nằm ở lớp cơ học dài. Đường rò và các nhánh của nó chỉ là thứ phát. Parks đã chứng minh trên các tiêu bản vi thể sự hiện diện của các tuyến hậu môn và đã đề xuất một kỹ thuật mổ qua đường bên trong ống hậu môn, nhằm lấy được triệt để ổ apxe và tránh làm thương tổn nhiều tới hệ thống cơ thắt hậu môn.
Triệu chứng : như đã trình bày ở phần nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh, apxe và rò hậu môn là 2 giai đoạn tiến triển của cùng một bệnh.
Giai đoạn cấp tính : (apxe) với các triệu chứng đặc trưng : đau dữ dội vùng hậu môn - trực tràng (tầng sinh môn), có thể làm mất ngủ và khó đái. Sốt có khi tới 39 – 40oC. Tại vùng mông, tầng sinh môn nóng, đỏ, căng bóng nhất là ở chỗ apxe sắp vỡ ra. Đôi khi tại vùng có apxe không thấy có gì thay đổi (khi apxe ở sâu), như khi sờ nắn thì cảm thấy căng căng so với bên lành, động tác sờ nắn này gây cảm giác đau dội lên. Nếu thấy lỗ hậu môn nỡ (bình thường khép chặt) thì đó là một dấu hiệu có giá trị, lấy tay ấn vào chổ da căng phồng cạnh rìa hậu môn có khi một dòng mủ sền sệt màu trắng nhờ chảy ra qua lỗ trong hốc hậu môn. Thăm trực tràng bằng ngón tay bao giờ cũng gây đau cho người bệnh. Qua thành ống hậu môn - trực tràng, sờ nắn thấy một vùng cứng nề ở bên thành trực tràng. Ít khi tìm thấy lỗ nguyên phát ở giai đoạn này, có khi chỉ nhận biết được lỗ ấy bằng cách dùng đầu ngón tay sờ nắn một điểm đau chói nhất.
Giai đoạn mạn tính : là giai đoạn hình thành đường rò thực thụ. Đường rò được hình thành sau khi apxe tự vỡ hoặc rạch dẫn lưu, lỗ thứ phát thường nhìn thấy rõ ở mặt da cạnh hậu môn, qua đó có rỉ nước vàng hoặc nước mủ. Mủ chảy liên tục hoặc từng đợt do đường rò bị bít lại, mặt ngoài đóng vảy như một nốt mụn nhỏ. Thỉnh thoảng mụn đó cương lên gây nhức nhối khó chịu và sốt nhẹ. Mụn mủ vỡ ra người bệnh hết đau, cảm thấy dễ chịu. Cứ như thế bệnh tái diễn nhiều lần kéo dài không bao giờ tự khỏi. Có khi lỗ ngoài bị các nếp da nhăn ở rìa hậu môn che lấp, khi khám làm căng các nếp nhăn này sẽ nhìn thấy một nốt sần, giữa có một lỗ dính tí mủ hay có đóng một vảy khô. Có thể có nhiều lỗ thứ phát tương ứng với một lỗ nguyên phát duy nhất, một trong các lỗ thứ phát có thể lại nằm ở trong lòng trực tràng. Việc phát hiện lỗ nguyên phát khó hơn lỗ thứ phát : lỗ này thường nằm ở phía sau tại các hốc hậu môn. Dùng đầu ngón tay sờ nắn nhẹ mặt trong ống hậu môn sẽ phát hiện thấy một nốt gờn gợn cứng so với niêm mạc mềm mại ở xung quanh. Dùng một que thăm dò đầu tày (loại mềm làm bằng kim loại pha bạc) bẻ uốn cong đầu, đưa nhẹ vào hậu môn (chổ có cảm giác gờn gợn khi sờ nắn) sẽ thấy que thăm dò đi lút sâu vào đường rò. Không nên dùng que thăm dò này đi lỗ ngoài vào để tìm lỗ trong vì có thể làm thủng rách niêm mạc ống hậu môn – trực tràng (lỗ nguyên phát giả). Muốn thấy lỗ trong dễ hơn có thể bơm hơi hoặc xanh metylen từ lỗ ngoài vào.
Xác định đường rò : dùng ngón tay sờ nắn da rìa hậu môn và thấy một đường xơ cứng đi từ lỗ ngoài hướng vào phía trong lòng ống hậu môn. Định luật Goodsall có thể giúp tìm hướng đi của đường rò (thực chất là xác định mối tương quan giữa lỗ ngoài và lỗ trong). Nếu lỗ ngoài ở phía trước của một đường thẳng ngang tưởng tượng đi qua 2 điểm của lỗ hậu môn thì đường rò sẽ xuyên trực tiếp vào lỗ trong theo một đường thẳng. Nếu nằm ở phía sau thì đường rò đi theo một đường cong vòng vào điểm giữa của thành sau ống hậu môn. Tuy nhiên, có một ngoại lệ : nếu lỗ ngoài ở phía trước đường ngang mà lại cách rìa hậu môn trên 3cm thì đường rò lại đi vòng ra phía sau và tới điểm giữa của thành sau ống hậu môn.
Các phương pháp thăm khám khác :
Soi bằng ống soi hậu môn : để tìm lỗ thứ phát đổ vào trong lòng trực tràng (ít khi thấy) hoặc để loại trừ các thương tổn phối hợp.
Chụp X quang đường rò với lipiodol : khi chụp đặt một que thăm dò kim loại vào trục ống hậu môn để lấy chuẩn, bơm lipiodol dưới áp lực qua lỗ ngoài, chỉ định chụp khi nghi ngờ đường rò phức tạp : đường rò có nhiều chẽ, có các túi ngách nằm trên đường rò, đường rò hình móng ngựa, khi nghi ngờ ổ mủ từ hố ngồi hậu môn phá lên khoang chậu hông - trực tràng.
Phân loại : phân loại rò hậu môn (cả giai đoạn cấp tính và mạn tính) dựa trên mối tương quan của ổ apxe hay đường rò với các lớp cơ khác nhau bao bọc quanh ống hậu môn - trực tràng.
Rò đơn độc nằm trong cơ thắt (còn gọi rò liên cơ thắt) : ổ nhiễm trùng phát triển hoàn toàng trong khoang giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, từ đó có thể lan rộng lên rất cao phía trên vỡ vào trong lòng trực tràng.
Rò xuyên qua cơ thắt : đường rò xuyên ngang qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, tùy theo chỗ xuyên qua này ở vị trí cao hay thấp cần phân biệt : rò xuyên qua cơ thắt ở thấp : gần nửa cơ thắt bị xuyên thủng, đây là loại thường gặp. Rò xuyên qua cơ thắt ở cao : toàn bộ cơ thắt bị xuyên thủng ở quá nửa cơ thắt ngoài, loại này ít gặp hơn. Rò trên cơ thắt : toàn bộ cơ thắt bị xuyên thủng, kể cả phần bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, loại này càng hiếm gặp hơn. Rò ngoài cơ thắt : thường là biến chứng do thầy thuốc gây nên, làm thủng trực tràng ở trên cao loại này hiếm gặp. Trên cơ sở 4 loại rò trên các đường rò khác có thể kèm theo túi thừa.
Rò hình móng ngựa : ổ apxe tăng căng to dưới áp lực sẽ lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố ngồi trực tràng bên đối diện. Sự lan tỏa này xảy ra được là vì có các rễ nhánh của dải cơ học dài phức hợp ôm quanh thành hậu môn - trực tràng. Đường lan tỏa bao giờ cũng là phía sau, ngang qua khoang dưới cơ thắt phía sau (khoang Courtney). Hiện tượng thông sang bên đối diện có khi bị bỏ qua không phát hiện được vì một bên ổ apxe chưa vỡ ra ngoài da.
Rò từ khoang ngồi trực tràng : xuyên qua cơ nâng hậu môn lên phía trên (khoang chậu trực tràng) nhưng cân chậu trên vẫn nguyên vẹn.
Rò xuyên qua cơ nâng hậu môn và cân chậu : trên tạo thành 2 ổ apxe thông với nhau : một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng.
Rò xuyên qua cơ thắt : tạo thành ổ apxe ở hố ngồi trực tràng, kết hợp với một đường rò kéo dài lên phía trên ở trong cơ thắt.
Rò kép : hai lỗ ngoài thông với 2 lỗ trong riêng biệt, rất hiếm gặp.
Điều trị apxe hậu môn :
Nguyên tắc : là điều trị ngoại khoa bao gồm : 1. rạch mở dẫn lưu apxe, đường rạch phải đủ rộng và đúng quy cách, gây mê toàn thân hay gây mê tủy sống. 2. mở thông ổ apxe với ống hậu môn, có thể làm ngay sau khi rạch dẫn lưu apxe hoặc để mổ thì hai.
Chỉ định : tất cả các apxe hậu môn đã chuẩn đoán đều phải được coi là một cấp cứu ngoại khoa, rất khó đánh giá một apxe là đã “chín” hay chưa. Mỗi khi còn nghi ngại về điều này thì trên thực tế đó là apxe ở sâu và hoàn toàn khu trú. Khi thấy các dấu hiệu sưng, thì đó là những triệu chứng muộn, phải rạch dẫn lưu ngay nếu không thì apxe sẽ phát triển và phá hủy các cấu trúc sâu phía trong tiên lượng sẽ rất nặng. Phải rạch mở apxe khi thấy các dấu hiệu : đau nhức nhối, giần giật liên tục nhất là về đêm, đau không ngủ được, có một điểm đau nhói khu trú khi ấn sâu vào rìa hậu môn, dấu hiệu này rất có giá trị mặc dù hậu môn có vẻ như bình thường. Cơ thắt hậu môn mở (bình thường khép chặt) kèm theo đau như mô tả ở trên, đó là dấu hiệu gần như chắc chắn có ổ apxe ở sâu. Không nên dùng kháng sinh khi chưa rạch dẫn lưu vì kháng sinh cũng chỉ giúp trì hoãn cuộc mổ, các triệu chứng dịu bớt nhưng sẽ tái phát. Trong nhiều trường hợp, kháng sinh tạo điều kiện thuận lợi để hình thành hiện tượng xơ cứng, ổ apxe phá hủy ra nhiều ngóc ngách làm cho cuộc mổ sau này thêm phức tạp khó dẫn lưu và dễ tạo ra tái phát. Một trường hợp duy nhất có thể kê đơn kháng sinh là khi bệnh nhân vì một lý do đặc biệt nào đó yêu cầu hoãn cuộc mổ lại vài ngày, dùng kháng sinh để lui lại cuộc mổ một thời gian ngắn.
Phẫu thuật : Đường rạch : chọn đúng vị trí căn phòng nhất, rạch từng lớp nông đến sâu; không nên chọc thăm dò nguy hiểm, rạch bằng dao điện để 2 mép đường rạch không bị dính sớm vào nhau và khép miệng lại, dẫn lưu mủ sẽ tốt hơn. Đường rạch phải mở apxe và cả các hốc, ngóc ngách, đường rạch phải bảo tồn tối đa các cấu trúc bình thường của ống hậu môn. Do đó nên tránh các đường rạch hình vòng cung phía trước, nhất là phía sau. rạch như vậy sẽ làm mất chổ chằng bám của ống hậu môn, khiến cho ống này sẽ bị đẩy lệch ra phía sau hoặc phía trước. Dùng ngón tay ấn tách và phá hủy các vách ngăn của ổ apxe, không bao giờ được dùng các dụng cụ cứng vì có nguy cơ tạo ra các đường rò giả, thậm chí làm thủng trực tràng hoặc rách thủng lớp cơ nâng hậu môn (như một mái che vững chắc ở vùng này).
Tìm lỗ nguyên phát : không nên dùng que thăm dò chọc tìm qua ổ apxe, thăm dò từ từ trong lòng ống hậu môn, từng hốc hậu môn ít nguy hiểm hơn, động tác phải nhẹ nhàng đôi khi không tìm được lỗ trong, trong thực hành có thể gặp tình huống sau đây : có thể luồn que thăm dò vào lỗ nguyên phát : luồn một sợi chỉ đồng qua lỗ nguyên phát cá xác định có thể rạch mở thông với ống hậu môn ngay nếu thấy đường đi của sợi dây đồng thẳng góc với các sợi cơ thắt nông, chỉ xuyên qua cơ thắt trong và một ít cơ thắt ngoài. Ngược lại nếu đường đi của dây đồng lại ở sâu, ôm vòng một phần lớn cơ thắt ngoài thì không được cắt ngay. Khi đó thay sợi dây đồng bằng một dây nilon, buộc nút hờ để lại đánh dấu lỗ trong. Chờ cho sẹo mổ liền kín sau đó xử lý như một rò hậu môn, trường hợp còn đắn đo thì nên để chậm lại vì nếu rạch ngay gây biến chứng nguy hiểm.
Lỗ nguyên phát không rõ thăm dò khó khăn : thì chờ cho lỗ nguyên phát lộ ra ở thời gian hậu phẫu hay khi đường rò hậu môn đã hình thành. Nếu đường rạch đã đúng vị trí và đủ rộng thì dẫn lưu mủ thoát ra không có gì trở ngại. Có thể đặt một miếng gạt dài tẩm iodofoc (iodoforme) vào trong ổ apxe và rút bỏ sau 4 ngày. Miếng gạt có tác dụng làm sạch vết mổ, cầm máu tốt nhưng chỉ đặt một lần lúc mổ. Nếu đặt nhiều lần sẽ cản trở liền sẹo vết thương. Trường hợp không thể rạch mở thông ổ apxe với lòng ống hậu môn ngay được mà phải đặt một sợi nilon chờ thì sợi nilon này là một mốc để dễ tìm lỗ nguyên phát ở lần mổ sau. Đồng thời nó có tác dụng như một ống dẫn lưu nhỏ, hình sợi chỉ, khiến cho hiện tượng xơ hóa hình thành quanh nó có dạng của mộ đường rò nhỏ dễ xử lý ở lần mổ sau.
Kỹ thuật mổ : thay đổi tùy theo hình thái giải phẫu bệnh của apxe (thường được xác định sau khi gây mê và thăm khám kỹ).
Apxe rìa hậu môn : có một chổ căng phồng, ửng đỏ, rạch theo trục của nếp hậu môn. Ổ apxe ăn thông lên trên theo cơ dọc dài, cho ngón tay vào lòng hậu môn - trực tràng có thể sờ nắn thấy. Lỗ nguyên phát bao giờ cũng nằm ở hốc hậu môn trên trục của apxe, đường đi của apxe thường nông vì thế có thể rạch mở thông ngay ổ apxe cùng một thì không để lại di chứng rò hậu môn.
Apxe hố ngồi - trực tràng : thường ở sâu và xa về phía bên, vì thế ngón tay để trong lòng ống hậu môn - trực tràng không sờ thấy ổ apxe. Ổ apxe có thể chỉ ở một bên phía trước hay phía sau. Nếu apxe ở phía trước : rạch một đường chéo chếch ra trước và vào trong, nếu apxe ở phía sau : rạch chếch ra sau và vào trong. Dùng ngón tay ấn tách và phá vỡ vách ngăn của ở apxe để mủ dễ thoát. Tìm lỗ nguyên phát : luồn một sợi nilon mềm chập đôi, buộc nút hờ làm dấu mốc cho lần mổ sau ở thì hai, sợi nilon này còn có tác dụng như một ống dẫn lưu nhỏ.
Những apxe hố ngồi - trực tràng phức tạp : apxe hình móng ngựa: tránh đường rạch hình vòng cung, rạch 2 đường riêng biệt đối xứng nhau : một bên phải, một bên trái, dùng ngón tay luồn vào chỗ đường hầm nối thông với 2 ổ apxe và đặt một sợi nilon chập đôi hay ba với mục đích vừa dẫn lưu vừa làm mốc cho lần mổ sau. Tìm lỗ nguyên phát : luồn một sợi nilon chập đôi qua lỗ nguyên phát và ổ apxe đã rạch mổ (mỗi bên một sợi).
Apxe phá xuyên cơ nâng hậu môn lên khoang chậu - trực tràng : ít gặp thường là thứ phát do động tác thăm dò thô bạo của những lần mổ trước làm rách cơ nâng hậu môn, mở rộng thêm lỗ thông giữa 2 ổ apxe bằng ngón tay hoặc cắt một số sợi ở phía ngoài cơ nâng hậu môn đảm bảo cho mủ thoát ra dễ dàng. Động tác cắt này có thể cho phép vì lỗ thông đường nằm phía ngoài bó mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn (không bao giờ được phép cắt đứt đai cơ này).
Apxe trong thành trực tràng : nằm trong lớp cơ dọc dài của thành trực tràng, không có mủ ở các hố ngồi - trực tràng mà ở cao hơn ngón tay trong lòng trực tràng sờ không tới. Rạch mở ổ apxe này trước hết phải tìm lỗ nguyên phát. Lỗ này nằm ở một hốc hậu môn trên trục thẳng đứng của một ổ apxe. Luồn một que thăm dò vào lỗ này sẽ thấy nó nằm gọn trong ổ apxe. Dùng dao điện cắt mở niêm mạc trực tràng dọc trên bề mặt que thăm dò. Phần trực tràng này dày lên gấp 2, 3 lần do bị viêm, thực chất chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ vòng trực tràng bị cắt mà thôi. Tiếp tục kéo dài đường rạch xuống phía dưới da, tới rìa hậu môn và cắt luôn cơ thắt trong tránh hiện tượng “bậc thang” cản trở dẫn lưu mủ.
Điều trị rò hậu môn : nguyên tắc chủ yếu là điều trị bằng phẫu thuật. Mục đích là rạch mở ngỏ đường rò hoặc khoét bỏ toàn bộ đường rò và các ngách bên, bảo đảm dẫn lưu tốt vết mổ. Phải tìm cho được lỗ nguyên phát đó là điều kiện bảo đảm thành công của cuộc mổ. Chỉ định cho tất cả các rò hậu môn, trừ các ổ mủ bắt nguồn từ da, xương hoặc cơ quan sinh dục. Các rò trực tràng có đường rò ôm toàn bộ hệ thống cơ thắt, kể cả bó mu trực tràng. Các rò này thường đi kèm theo một bệnh khác của trực tràng mà tính chất bệnh lý và điều trị hoàn toàn khác hẳn. Cũng phải phân biệt các rò trực tràng kiểu này với các rò hậu môn có lỗ thứ phát mở vào lòng trực tràng, các rò trực tràng – âm đạo.
Phẫu thuật : thành công của mổ điều trị rò hậu môn phụ thuộc vào 2 điều kiện : phát hiện được lỗ nguyên phát; bảo tồn sự toàn vẹn chức năng của hệ thống cơ thắt và cấu trúc hậu môn. Phát hiện lỗ nguyên phát bằng nhiều cách : dựa vào lỗ ngoài và định luật Goodsall dùng tay sờ nắn lần theo đường rò xơ cứng để định hướng lỗ trong. Ngón tay sờ nắn trong lòng ống hậu môn thấy một chỗ lõm hoặc sần gợn vướng vào đầu ngón tay, bơm hơi từ lỗ ngoài thấy bọt khí sùi ra từ lỗ trong (Bréger). Bơm xanh metylen, dùng que thăm dò lần lượt thăm dò từng hốc hậu môn, cũng có thể luồn từ lỗ ngoài vào nhưng phải thật nhẹ nhàng. Bằng các biện pháp trên thường tìm thấy lỗ nguyên phát, nếu không thấy có thể do đường rò quá phức tạp, ngoằn ngoèo khiến cho que tăm không luồn xuyên được. Hãy bắt đầu khoét đường rò từ lỗ ngoài trước, nửa chừng sẽ tiếp tục tìm lỗ trong. Nếu lỗ nguyên phát quá nhỏ và bị lấp kín thì cũng khoét đường rò trước dựa theo đường xơ cứng mà đi dần sâu vào phía trong. Khi kéo vào đường rò sẽ thấy một chổ lõm ở niêm mạc ống hậu môn, đó chính là lỗ trong. Muốn bảo tồn sự toàn vẹn chức năng của bệ thống cơ thắt và cấu trúc hậu môn thì bắt buộc phải sử dụng các biện pháp sau đây : phân đoạn cuộc mổ ra làm nhiều thì, mục đích là biến một đường rò phức tạp thành một đường rò trực tiếp sau đó cắt ngang qua cơ thắt ở một thì sau. Cắt đứt cơ thắt từ từ bằng cách xiết dần sợi dây chun dãn ôm quanh cơ thắt. Cách làm này hình dung cơ thể như một thân cây, có một sợi dây thép đi ngang qua từ từ trong nhiều năm, thân cây không bị gãy rời, chỉ để lại một sẹo vững chắc xuyên qua. Cũng như vậy đằng sau sợi dây chun sẽ để lại một sẹo xơ và cơ thắt bị cắt mà vẫn giữ được tính chất co dãn, đóng mở. Nhược điểm của phương pháp này là thời gian hậu phẫu kéo dài và gây đau đớn. Kỹ thuật mổ phụ thuộc chủ yếu vào hình thái giải phẫu bệnh của rò : mức độ xơ hóa quanh đường rò, tính chất lan tỏa ngóc ngách của đường rò, vị trí của đường rò chính trong hệ thống cơ thắt hậu môn.
Rò xuyên cơ thắt ở thấp : loại này thường hay gặp, rò tương đối nông, cắt mổ thông toàn bộ dọc theo đường rò đã được định vị bằng que thăm dò. Chỉ có cơ thắt trong và một số sợi phía dưới của cơ thắt ngoài là bị cắt đứt. Vết mổ sau cùng có hình một cái vợt mà đầu to quay ra ngoài.
Rò xuyên cơ thắt ở cao : ít gặp hơn loại trên, thường là hậu quả của một ổ apxe hố ngồi - trực tràng, đường rò thường đi cong vòng, lỗ nguyên phát ở cực sau của hậu môn, nên mổ làm 2 thì. Thì đầu : khoét cắt bỏ đường rò tới phần lỗ trong, qua lỗ trong để lưu lại tại chổ một sợi nilon để đánh dấu. Thì sau (3 – 4 tuần) : khi sẹo đã hình thành chắc chắn (lỗ khoét đã đầy chắc và sẹo ngoài đã liền tốt) cắt trực tiếp ngang qua cơ thắt để mở thông lỗ trong. Có thể dùng phương pháp thắt cơ thắt từ từ cứ độ 8 -10 ngày thắt chặt thêm sợi dây chun một lần để lưu lúc ban đầu cho tới khi cơ thắt bị đứt hẳn.
Rò trong thành trực tràng : đây là hình thái đặc biệt của rò hậu môn,hình thành sau một apxe liên cơ thắt phát triển trong lớp cơ dọc dài của trực tràng, có lỗ thứ phát mở vào trong lòng trực tràng. Đường rò chỉ liên quan đến các sợi cơ trơn (lớp cơ vòng). Do đó, có thể cắt mở ngay một thì, cụ thể làm như sau : xác định đường rò bằng cách luồn một que thăm hay một sợi dây đồng từ lỗ nguyên phát qua lỗ thứ phát (trong lòng trực tràng). Rạch mở đường rò trong thành trực tràng và cắt cơ thắt trong để dẫn lưu, đường mổ có hình một cái vợt.
Các đường rò phức tạp : rò ăn thông lên khoang chậu - trực tràng trên : loại rò này tương đối ít gặp và thường là hậu quả của thăm dò lỗ nguyên phát bằng dụng cụ, động tác quá mạnh tay. Chụp X quang có bơm lipiodol sẽ thấy một hình 2 túi thắt nghẽn ở giữa (một ở trên cơ nâng hậu môn, một ở hố ngồi - trực tràng), cách mổ loại rò này như sau : khoét cắt đường rò ở hố ngồi - trực tràng cho tới chỗ lỗ thủng ở cơ nâng hậu môn. Tìm lỗ thủng ở cơ nâng hậu môn (dùng que thăm dò nhẹ nhàng tránh tạo thêm lỗ thủng mới). Cắt rạch một số sợi của cơ nâng hậu môn, hướng đường rạch ra phía ngoài cho tới khi đầu ngón tay trỏ đút lọt qua dễ dàng. Dùng thìa nạo nhẹ nhàng hốc trên cơ nâng hậu môn. Đặt một miếng gạt dài tẩm iodofoc rút sau 4 – 5 ngày, tiếp theo đó sẽ xử trí thì hai như một lỗ rò xuyên cơ thắt ở cao như đã mô tả.
Rò hình móng ngựa : khó điều trị vì loại này là đường hầm thông hai ổ apxe ở 2 hố ngồi - trực tràng hai bên, đường hầm này thường đi ngang qua phía sau dưới cơ thắt sau. Không thể rạch mở ngang một lần vì sẽ làm phá hủy các cấu trúc chẳng giữ ống hậu môn - trực tràng. Phải phân đoạn thành 3 lần mổ : lần mổ thứ nhất khoét cắt bỏ các đường rò ngoài cơ thắt bên phải và bên trái, khoét từng bên một, không được làm thương tổn đến phên đan trung tâm sau hậu môn, đặt các sợi nilon vừa có tác dụng dẫn lưu vừa để đánh dấu cho lần mổ sau. Lần mổ thứ 2 xử lý đường rò thông giữa 2 hố ngồi - trực tràng, đợi cho vết mổ lần thứ hất đầy hẳn dùng dao điện mở rạch đường hầm ngang, như vậy chỉ còn lại một sợi nilon luồn qua đường rò chính xuyên cơ thắt. Lần mổ thứ ba tiến hành sau vài tuần khi vết mổ thứ hai đầy lên, đường rò hình móng ngựa được thu lại thành một đường rò xuyên cơ thắt ở cao và là đường rò trực tiếp. Khi đó xử lý đường rò này bằng cách cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun. |
