Theo nghiên cứu của Giáo sư Phạm Hoàng Phiệt:
Bệnh đa u tủy còn được gọi là u tủy, u tương bào hay bệnh Kahler, bệnh đa u tủy là một bệnh gây nên do sự tăng sinh của một clon tương bào ác tính bắt nguồn từ tủy xương tạo ra globulin miễn dịch đơn clon có mặt trong huyết tương và được xem như một dấu ấn sinh học trong chuẩn đoán và theo dõi bệnh, Globulin miễn dịch đơn clon này còn gọi là cấu tử M hay cận protein. Nguyên nhân trực tiếp gây bệnh chưa được xác định, bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi, trên 95% tuổi từ 40 trở lên, nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới 1,2 – 2 lần, không có sự khác biệt lớn giữa các vùng địa dư về tần suất mắc bệnh như các loại ung thư khác của gan, vòm…. Trên thế giới bệnh đa u tủy chiếm tỷ lệ 1% tổng số các bệnh ung thư, theo thống kê bệnh xuất hiện ở Hoa Kỳ nhiều hơn ở Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản. Nhiễm các tia bức xạ ion hóa có nguy cơ gây ra nhiều loại ung thư, đặc biệt là các bệnh bạch cầu, đối với đa u tủy thì thời gian từ lúc nhiễm xạ tới lúc phát bệnh rất lâu có thể vài chục năm. Gần đây mối liên quan này xuất hiện ở các bệnh nhân sống sót sau thảm họa bom nguyên tử ở Nhật Bản (Shimizu 1987), các bệnh nhân điều trị ung thư cổ tử cung bằng tia phóng xạ (Boice 1985), những người công tác ở lò phản ứng hạt nhân (Smith và Douglas 1986), những người có dấu ấn di truyền của globulin miễn dịch thuộc alotyp Glm (x) (còn gọi là Glm (2)) của chuỗi nặng hoặc có nhóm phù hợp mô HLA – B5 có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Những yếu tố được tiếp tục nghiên cứu : các gen sinh ưng thư (oncogène) C.myc và H – ras gây ưng thư tương bào ở chuột bằng các kích thích với nồng độ cao và kéo dài hệ thống miễn dịch, song chưa rõ tác động cụ thể đối với người. Sinh lý bệnh học : bình thường một kích thích kháng nguyên tạo nên một đáp ứng tăng sinh của một hay nhiều clon tương bào tương ứng, số lượng tế bào tăng sinh được cơ chế điều hòa khống chế ở một giới hạn sinh lý 104 – 106/m2 cơ thể. trong đa u tủy vì một hoặc nhiều lý do chưa được xác định, một clon tương bào tăng sinh vô hạn tới mức vượt khả năng tồn tại của cơ thể mang nó, tức là đạt tới 1013 – 1014/m2 cơ thể. Trong quá trình phát triển, các tương bào tăng sinh ác tính di căn chủ yếu đến các vùng khác nhau của tủy xương và các yếu tố do chúng tiết ra gây nên các thương tổn tại chổ, đó là yếu tố hoạt hóa hủy cốt bào (OAF = Osteoclast Activating Factor) được mô tả đầu tiên bởi Muydy là một lymphokin có tác dụng làm các hủy cốt bào hoạt động, gây tiêu xương tại chổ và làm tăng canxi trong máu. Có thể OAF cùng phối hợp với prostalandin trực tiếp hoặc gián tiếp để hoạt hóa hủy cốt bào theo sơ đồ tóm tắt như sau :
Tăng sinh tương bào ác tính |
Sản xuất OAF
?
Prostaglandin E
Hoạt hóa hủy cốt bào
Tiêu xương tại chỗ . tăng canxi trong máu |
Yếu tố tương bào (P.C.F = Plasma cell factor) theo nghiên cứu của Zolla – Pazner, cũng là một lymphokin có trọng lượng phân tử khoảng 30kD (kilo Dalton) tác dụnh lên nhóm tế bào đơn nhân thực bào để tiết ra các yếu tố ức chế các clon tương bào bình thường. Cơ chế hoạt động này của P.C.F giải thích vì sao có sự giảm sút các globulin miễn dịch bình thường và giảm miễn dịch dịch thể đặc hiệu do giảm kháng thể. Sản phẩm của clon tương bào tăng sinh ác tính là một globulin miễn dịch đơn clon, tuỳ thuộc số lượng và bản chất hóa lý của loại globulin miễn dịch này mà gây nên các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng tăng độ quánh của huyết tương. Biểu hiện lâm sàng có thể chia thành các nhóm sau :
Đau xương là dấu hiệu phổ biến nhất gặp ở 70 - 80% bệnh nhân, đối với một số ít bệnh nhân dấu hiệu này xuất hiện nhiều tháng hay nhiều năm trước khi bệnh được chuẩn đoán. Ở giai đoạn sớm có khi chỉ đau mơ hồ, không liên tục nhưng về sau có cảm giác đau trong sâu, đau liên tục ở các vị trí có thương tổn, đau tăng lên khi vận động và những thuốc giảm đau thông thường không mang lại hiệu quả rõ rệt. Các đặc điểm này khác với đau xương do ung thư ở những định vị khác di căn vào xương hay do lao xương, những vị trí xương hay có thương tổn và hay đau xương thường gặp là cột sống, đặc biệt ở vùng cột sống lưng - thắt lưng (dorso – lombaire), xương sườn, xương ức, xương các chi, ít khi đau ở xương sọ và xương chậu có thể vì các xương này không chịu ảnh hưởng trực tiếp của vận động. Có thể gặp gãy xương bệnh lý và có thể đó là dấu hiệu đầu tiên giúp cho chuẩn đoán bệnh, trong y văn còn nói đến những trường hợp gãy xương do thầy thuốc gây ra trong lúc khám bệnh, bởi vậy cần thận trọng trong các tác động khám, tỷ lệ gãy xương có thể 10 – 30%. Nhìn chung quá trình liền lại xương ở những bệnh nhân này gần như bình thường. Biến dạng xương xảy ra do lún xương, do các can xương lệch hay do chính u tương bào ác tính, loại biến dạng sau này chỉ gặp ở các xương nằm ngay sát da như xương sọ, mặt trước xương chày. Biến đổi ở xương qua soi chụp X quang điển hình nhất là các ổ tiêu xương, kích thước từ vài milimet đến vài centimet, nằm rải rác đôi khi tập trung gần nhau, vị trí thường gặp như đã nêu trên song hình ảnh rõ nhất thường ở xương sọ. X quang còn cho thấy các hình ảnh gãy xương, biến dạng xương, hình ảnh thưa xương ít khi gặp. Trường hợp không thấy thương tổn xương cần kiểm tra kỹ trước khi kết luận vì có khoảng 3 – 5% bệnh nhân thuộc thể đa u tủy ngoài xương.
Nhiễm khuẩn là nhóm biến chứng vào hàng thứ 2 tỷ lệ thay đổi tùy tác giả, 70% bệnh nhân đã bị nhiễm khuẩn từ một lần trở lên và trong số này có 30% nhiễm khuẩn nhiều lần. Trong các đợt nhiễm khuẩn, điều trị bằng kháng sinh thích hợp có hiệu quả nhưng không ngăn chặn được tái nhiễm, phổi là cơ quan dễ bị nhiễm khuẩn nhất với thương tổn viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi, các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Sau phổi là cơ quan tiết niệu : viêm thận, bể thận, viêm đường niệu ngược dòng , viêm bàng quang… vi khuẩn thường gặp là Escherichia coli và các khuẩn Gram âm khác, ngoài ra còn gặp viêm nhiễm ở tai mũi họng, đôi khi cả nhiễm khuẩn máu. Nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩn là do sự thiếu hụt các kháng thể chống các kháng nguyên vi khuẩn có cấu trúc polysacarit tức là có sự suy giảm miễn dịch thể đặc hiệu, trong khi đáp ứng miễn dịch tế bào hầu như bình thường (trừ ở giai đoạn cuối cùng của bệnh).
Suy thận có nhiều nguyên nhân khác nhau gây tác động riêng rẽ hay phối hợp, thường là tăng canxi máu do tình trạng tiêu xương, lắng đọng các chất dạng bột ở cầu thận, thương tổn ống thận do bài tiết chuỗi nhẹ, tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu,…Nếu thăm dò chức năng thận thường suy cả cầu thận và ống thận. Tỷ lệ suy khoảng 25% bệnh nhân song ở giai đoạn muộn của bệnh tỷ lệ này lên đến 50% hay hơn nữa, hãn hữu có trường hợp vô niệu, suy thận thường không kèm tăng huyết áp.
Biểu hiện huyết học ở máu ngoại vi có tình trạng thiếu máu đẳng sắc với hình dạng hồng cầu bình thường (60 – 80% bệnh nhân), tuy chúng hay hợp lại thành chồng (dấu hiệu gợi ý). Bạch cầu và hồng cầu có thể bình thường về số lượng và hình thái, ở một số bệnh nhân có giảm nhưng không nhiều. Có trường hợp tương bào ác tính ở máu ngoại vi thậm chí chuyển sang thể bệnh bạch cầu tương bào, tốc độ lắng máu tăng cao trong hầu hết các trường hợp. Ở tuỷ xương sự thay đổi quan trọng có giá trị chuẩn đoán là tỷ lệ tương bào ác tính tăng trên 10%, cá biệt tăng đến 80 – 90%, các dòng tế bào khác của tủy bị giảm sút rõ. Các rối loạn về đông máu thường ít gặp do tương tác giữa globulin miễn dịch đơn clon với các yếu tố đông máu I, II, V, VI, VIII, có thể gặp những biểu hiện rối loạn tuần hoàn của hội chứng Raynaud như tê bì đầu chi, tím tác các ngón, có khi hoại tử. Những biến chứng thường gặp trong trường hợp globulin miễn dịch đơn clon có đặc điểm của cryoglobulin hoặc độ quánh của huyết tương tăng nhiều, các lớp và dưới lớp của globulin miễn dịch đơn clon thường có biểu hiện này là IgM, Ig3, IgA.
Biểu hiện thần kinh tâm thần có thể gặp ở 20 – 40% bệnh nhân, nguyên nhân là tăng canxi máu gây ra chứng ngủ lịm (lethargy) lú lẫn hoặc trầm uất (depression) tăng độ quánh của huyết tương, có thể gây nhức đầu, mệt mỏi, rối loạn thị giác, chảy máu võng mạc, suy tim, lún xương hay biến dạng cột sống có thể gây đau dây thần kinh, chèn ép tủy, rối loạn cơ thắt.
Biểu hiện sinh học thay đổi protein huyết thanh có tính đặc hiệu : xuất hiện globulin miễn dịch đơn clon với số lượng lớn có thể phát hiện bằng điện di protein (biểu hiện bằng một vết đậm và rất hẹp) hay biểu đồ điện di protein (biểu hiện bằng một đỉnh nhọn cân đối ở vị trí globulin nhưng cũng có ở ρhay α2 tuỳ lớp và dưới lớp của globulin miễn dịch đơn clon). Với phương pháp miễn dịch điện di dùng các kháng huyết thanh chống huyết thanh người toàn phần, chống globulin miễn dịch đơn đặc hiệu chống các lớp (có thể cả dưới lớp) và các tip chuỗi nhẹ, chẳng những cho những hình ảnh điển hình mà còn cho phép chuẩn đoán các loại globulin miễn dịch đơn clon. Với kỹ thuật này tỷ lệ gặp đối với các lớp, dưới lớp, các tip chuỗi nhẹ ở bệnh nhân đa u tuỷ như sau : lớp IgG chiếm 50 – 55% (dưới lớp IgGl nhiều hơn cả), lớp IgA chiếm 20 – 25%, các lớp IgM, IgG và IgE rất ít gặp, chuỗi nhẹ đơn thuần hay còn gọi là bệnh đa u tuỷ Bence – Jones chiếm 15 – 20%. Về tip của chuỗi nhẹ thì 60 – 70% là thuộc tip K và 30 – 40% thuộc tip τ. Đặc biệt có khoảng 1% bệnh nhân đa u tuỷ không tiết, do đó không có globulin miễn dịch đơn trong huyết thanh. Trong trường hợp này phải dùng đến kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang để phát hiện globulin miễn dịch trong bào tương. Việc phân loại này có ý nghĩa thực tiễn trong tiên lượng, theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả, bệnh đau đa u tuỷ lớp IgG, IgA có thời gian sống thêm trung bình dài hơn đa u tủy Bence – Jones. Theo tip chuỗi nhẹ thì tip τ hay có biến chứng thận và cũng có tiên lượng kém hơn tip K. Do đó hàm lượng miễn dịch globulin đơn clon trong quá trình điều trị giúp phân loại các giai đoạn phát triển bệnh và cho phép đánh giá hiệu quả điều tra và tái phát. Bài tiết chuỗi nhẹ qua nước tiểu gặp ở 50% bệnh nhân, tuy nhiên phương pháp phát hiện dựa vào đặc điểm protein Bence – Jones tan ở nhiệt độ 100oC và tủa lại ở 56oC trong độ pH=4,5, thường không nhạy và không đặc hiệu, hiện nay những phòng xét nghiệm có điều kiện đều tiến hàng kỹ thuật miễn dịch điện li ở nước tiểu cô đặc. Tăng canxi máu và tăng creatinin máu có ý nghĩa tiên lượng và là chỉ tiêu để phân giai đoạn bệnh. Tăng β2 microglobulin gần đây được lưu ý vì có mối liên quan đến sự luân chuyển của clon tương bào tăng sinh và do đó cũng có giá trị tiên lượng.
Phân loại theo giai đoạn bệnh có ý nghĩa thực tiễn quan trọng cho phép đánh giá tiên lượng, so sánh kết quả điều trị ở những cơ sở khác nhau,v.v.v phân loại theo T.N.M không sử dụng đối với bệnh đa u tủy nên các nhà nghiên cứu tìm cách khác dựa vào toàn bộ lượng tế bào u tủy của cơ thể (viết tắt là T.B.M.C : Total Body Myeloma Cells), phương pháp này dựa vào lượng globulin miễn dịch tiết ra từ mỗi tương bào ác tính nuôi cấy in vitro, từ đó đo hàm lượng globulin miễn dịch đơn clon trong huyết thanh bệnh nhân có thể suy ra T.B.M.C. Tuy nhiên kỹ thuật phức tạp (do phải nuôi cấy tương bào ác tính in vitro) và dùng các chất phóng xạ để xác định lượng globulin miễn dịch được sản xuất nên không phổ biến, hai tác giả Durie B.M.G và Salmon S.E đề ra một cách phân loại lâm sàng dựa vào yếu tố đơn giản song có mối tương quan và giá trị thực tiễn như T.B.M.C nên áp dụng rộng rãi.
Bảng 1 : bảng phân loại bệnh đa u tủy làm 3 giai đoạn của Durie và Salmon (1975)
|
Giai đoạn |
Tiêu chuẩn |
Khối lượng tế bào u (tương đương T.B.M.C) |
|
I |
Gồm tất cả các tiêu chuẩn sau :
1. Hb>10g/dl
2. 2.Ca≤120mg/l
3. Xương : mã số 0
4. Thành phần đơn clon : với IgG<5g/dl
Chuỗi nhẹ niệu < 4g/24 giờ |
<0,6 x 1012/m2 (mức thấp) |
|
II |
Không thuộc giai đoạn I.
Cũng không thuộc giai đoạn II |
0,6 – 1,2 x 1012/m2 )mức trung gian) |
|
III |
Gồm một hay nhiều tiêu chuẩn sau :
1. Hb < 8,5g/dl
2. Ca > 120mg/l
3. Xương : mã số 3
4. Thành phần đơn clon : với IgG > 7g/dl
với IgA > 5g/l
Chuỗi nhẹ niệu > 12g/24 giờ |
> 1,2 x 1012/m2 (mức cao) |
Ghi chú về mã số của thương tổn xương.
Mã số 0 : xương bình thường
Mã số 1 : xương mất vôi đơn thuần hay thương tổn tiêu xương biệt lập.
Mã số 3 : thương tổn tiêu xương nhiều chỗ.
Mỗi giai đoạn lại được chia làm 2 mức A và B tùy thuộc vào mức độ thương tổn thận (được đánh giá bằng creatinin máu): mức A khi creatinin máu < 20mg/l, mức B khi creatinin máu > 20mg/l. Một chỉ tiêu khác cho phép đánh giá phần tế bào ung thư đang tăng sinh, liên quan trực tiếp đến tiến triển và tiên lượng bệnh hơn là T.B.M.C, đó là chỉ số đánh dấu viết tắt là L.I (Labelling index) của Durie. Để có được chỉ số có thể dùng phương pháp phóng xạ tự chụp kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang đối với tương bào của chính bệnh nhân nuôi cấy in vitro, trong bệnh đa u tủy L.I khoảng 1%, trong đợt bệnh tiến triển nặng hay tái phát tăng 2 – 3%, giai đoạn bệnh ổn định hay các thể lành tính chỉ số ≤ 1% hay ≈ 0.
Chuẩn đoán : như đã trình bày bệnh cảnh lâm sàng của đa u tủy rất đa dạng, song không cho phép đi đến chuẩn đoán xác định, bởi vậy trước một bệnh nhân lớn tuổi có các biểu hiện về xương và nhiễm khuẩn, suy thận .v.v.v gợi đến bệnh đa u tủy thì cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng về huyết học (cả tủy đồ), chụp X quang xương, xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch máu, nước tiểu. Có thể sử dụng 3 yếu tố sau đây để chuẩn đoán : tủy đồ có tỷ lệ tương cao trên 10%, X quang có các ổ tiêu xương, có globulin miễn dịch đơn clon trong huyết thanh. Nếu có điều kiện, có thể sử dụng các tiêu chuẩn chuẩn đoán theo S.W.O.G (South West Oncology Group) gồm các chỉ tiêu sau đây :
Bảng 2 : chuẩn đoán đa u tủy theo tiêu chuẩn của S.W.O.G :
|
Tiêu chuẩn chính |
Tiêu chuẩn thứ yếu |
Dấu hiệu không đặc hiệu hỗ trợ chuẩn đoán |
|
I. U tương bào
II. Tăng tương bào ở tủy > 30%.
III. Thành phần đơn clon huyết thanh (SMC) với IgG>30g/l, với IgA>20g/l hay thành phần chuỗi nhẹ đơn clon niệu (UMC)>1g/24 giờ |
a. Tăng tương bào tủy trong khoảng 10 – 30%
b. SMC hay UMC nhỏ hơn con số nêu ở III.
c. Các thương tổn tiêu xương.
d. Giảm các Ig khác
IgM<0,5g/l
IgA<1g/l
IgG<6g/l |
Thiếu máu
Canxi máu cao
Giảm anbumin máu
Tăng urê máu
Mất vôi ở xương |
|
Chuẩn đoán dương tính khi có các điều kiện hoặc :
1/ I + b hay c hay d
2/ II + b hay c hay d
3/ III
4/ a + b + c hay a + b + d |
Các thể lâm sàng : có thể phân thành nhiều thể tùy thuộc nhóm triệu chứng nào nổi bật, song ở đây chỉ nêu những thể đặc biệt có liên quan trực tiếp tới chuẩn đoán điều trị và tiên lượng. Thể không tiết : chiếm tỷ lệ 1% các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm giống như đa u tủy nói chung, song không có globulin miễn dịch đơn clon trong máu nên cũng không có bài tiết chuỗi nhẹ qua thận, không có các biểu hiện do tăng độ quánh huyết tương. Chuẩn đoán bệnh không dựa vào tiêu chuẩn globulin miễn dịch đơn clon trong huyết thanh mà phải căn cứ vào tiêu chuẩn khác, có thể dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang để phát hiện globulin miễn dịch trong tương bào. Thể đơn độc ở xương : hiếm gặp, thương tổn ở xương chỉ khu trú vào một ổ, các vị trí thường gặp là cột sống, xương chậu, thân xương dài, bệnh nhân thường tương đối trẻ và tiến triển bệnh chậm trong nhiều năm, nhạy cảm với điều trị tia xạ, nếu cần thiết có thể giải phẫu tại chỗ kèm theo với tia xạ sau mổ, bệnh có thể tái phát với tỷ lệ thấp. Thể ngoài xương : ít gặp, thường biểu hiện bằng một khối u nằm dưới niêm mạc vùng mũi, vòm họng hay họng, về mô học là một mô tương bào điển hình, thể bệnh này cũng hay gặp ở bệnh nhân tương đối trẻ. U rất nhạy cảm với tia phóng xạ nên có thể điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ kết hợp tia phóng xạ, rất ít trường hợp tái phát, chỉ có khoảng 30% bệnh nhân ở thể này có globulin miễn dịch đơn clon trong huyết thanh. Thể bạch cầu tương bào : có thể đây là một thể bệnh từ đầu nhưng có thể là một biến chứng của bệnh đa u tủy đã chuẩn đoán, thường kèm sốt, thiếu máu nặng, cơ địa chảy máu và tiên lượng xấu. Chuẩn đoán phân biệt : ngoài chuẩn đoán phân biệt thương tổn xương, nhiễm khuẩn, suy thận của bệnh đa u tủy với các bệnh khác của những năm gần đây, do việc xét nghiệm điện di protein và điện di miễn dịch tiến hành rộng rãi nên đã phát hiện được rất nhiều người bệnh có globulin miễn dịch đơn clon trong huyết thanh song không phải hoặc chưa hẳn là đa u tủy. Việc phân biệt chuẩn đoán ở đây rất quan trọng vì nhóm bệnh nhân được gọi là gama globulin đơn clon lành tính chỉ nên theo dõi mà không cần và không nên điều trị ngay như đa u tủy. Tỷ lệ người lớn tuổi có biểu hiện này khá cao, gặp ở 1% số người trên 50 tuổi và 3% số người trên 70 tuổi. Kyle đã theo dõi 2410 bệnh nhân có bệnh lý gama globulin đơn clon lành tính trong thời gian trung bình là 19 năm, chỉ có 53 trường hợp (2,2%) phát triển thành bệnh đa u tủy hoặc bệnh macroglobulin máu,v.v.v cần được điều trị thực thụ. Bệnh này chia thành các loại sau : M.G.U.S (Monoclonal gammapathy of undetermined significance) : bệnh gama globulin đơn clon ý nghĩa chưa xác định, bệnh u tủy không đau, bệnh u tủy âm ỉ, dựa vào các tiêu chuẩn sau đây : M.G.U.S : không có triệu chứng, không có thương tổn xương, tương bào tủy xương 10%, globulin miễn dịch đơn clon nếu IgG≤3,5g/dl; IgA2g/dl; chuỗi nhẹ<1g/l nước tiểu; globulin miễn dịch khác bình thường.
Bệnh u tủy không đau : không có triệu chứng và hemoglobin>10g/dl, canxi máu bình thường, creatinin < 20mg/l, không bị nhiễm khuẩn, không có thương tổn xương hoặc thương tổn < mã số 3, không gây chèn ép, không gây bệnh, tương bào tủy xương 20 – 30%, globulin miễn dịch đơn clon nếu IgG < 7g/dl; IgA < 5g/l; globulin miễn dịch khác : IgG > 6g/l, IgA > 0,5g/l, IgM >0,1g/l. Bệnh đa u tuỷ âm ỉ : tiêu chuẩn như trên nhưng không có thương tổn xương; tương bào tủy xương ≥ 10% nhưng ≤ 30%, nếu chỉ có điều kiện đo được chỉ số L.I thì cả 3 loại này phải có chỉ số < 1%.
Điều trị : diễn biến tự nhiên của bệnh đa u tủy không điều trị đặc hiệu có thời gian sống thêm trung bình khoảng 8 tháng, với khả năng điều trị hiện nay, thời gian đó được tăng lên khoảng 24 – 36 tháng nhưng khả năng khỏi hẳn hầu như chưa đạt được. Điều trị gồm điều trị đặc hiệu đối với các tương bào ác tính và điều trị không đặc hiệu đối với các triệu chứng và biến chứng. Điều trị hóa chất : công thức cơ bản hiện nay vẫn được dùng là phối hợp thuốc nhóm alkylant với corticoide chia thành từng đợt, mỗi đợt dùng 4 – 6 ngày và cách nhau khoảng 4 – 6 tuần kéo dài trong vòng 1 – 2 năm. Các thuốc nhóm alkylant (dùng 1 trong 3 loại) :Melphalan liều lượng 8mg/m2/ngày, Cyclophosphamide 200mg/m2/ngày, Chlorambucil 8mg/m2/ngày. Corticoide, prednisone liều lượng 25 – 50mg/m2/ngày. Được gọi là có đáp ứng với điều trị, ngoài các cải thiện về lâm sàng, thành phần globulin miễn dịch đơn clon trong huyết thanh hay số lượng chuỗi nhẹ bài tiết qua nước tiểu phải giảm bớt trên 50%. theo Durie và Salmon dựa vào tính toán về T.B.M.C gọi là đáp ứng hoàn toàn khi giảm TBMC trên 75% có đáp ứng một phần khi giảm 50 – 75%. Khi điều trị cần theo dõi công thức bạch cầu, tiểu cầu nhằm phát hiện sớm dấu hiệu suy tủy để điều chỉnh liều lượng. Các công thức phối hợp nhiều loại thuốc cũng được nghiên cứu song do độc tính cao và không cải thiện rõ rệt tiên lượng nên chưa được ứng dụng rộng rãi. Chiếu tia phóng xạ tại chỗ có tác dụng tốt đối với đau xương, dấu hiệu chèn ép thần kinh do u tương bào. Phẫu thuật sử dụng ở thương tổn khu trú như u tương bào đơn độc ở xương, u tương bào ngoài xương hoặc khi có biến chứng chèn ép tủy gây liệt, thường phối hợp với tia phóng xạ tại chỗ sau phẫu thuật. Điều trị biến chứng : khi có nhiễm khuẩn cần phải chuẩn đoán sớm và điều trị kháng sinh thích hợp, nếu cần thiết có thể kết hợp dùng globulin miễn dịch. Canxi máu tăng ; Prednisone trong điều trị đã có tác dụng giảm canxi máu bằng con đường ức chế OAF, ngoài ra cần cho nước, điện giải đầy đủ, tránh bất động kéo dài không cần thiết. Suy thận có thể do nhiều nguyên nhân như canxi máu tăng, chuỗi nhẹ gây độc cho ống thận, lắng đọng chất bột ở cầu thận, tình trạng thiếu nước, tăng độ quánh huyết tương,v.v.v. Điều trị tốt các nguyên nhân nêu trên đem lại kết quả tốt đối với chức năng thận. Trong một số tình thế cần thiết, có khi phải tiến hành chạy thận nhân tạo để cứu sống bệnh nhân. tăng độ quánh huyết tương khi có các biểu hiện cần tiến hành liệu pháp rút bớt huyết tương.
Điều trị toàn diện : sử dụng các thuốc giảm đau khi cần thiết, truyền máu tươi nếu thiếu máu nhiều, tập vận động ở mức độ thích hợp để tránh tiêu xương, bất động khu trú những vùng cần thiết để điều trị gãy xương hay để phòng biến dạng cột sống gây chèn ép tủy. Những biện pháp điều trị mới cho kết quả ban đầu khả quan như : dùng interféron alpha phối hợp điều trị; ghép tủy xương sau khi điều trị tấn công liều cao. Có thể dùng tủy của người khác có phù hợp về nhóm mô hay tủy của bản thân đã lấy ra và xử lý để loại bỏ tế bào ung thư.
Kết quả điều trị và tiên lượng : khoảng 60 – 70% bệnh nhân có đáp ứng với điều kiện theo phác đồ trên, sau khi ngừng thuốc bệnh tái phát trong vòng 1 năm và điều trị lại, khoảng 80% vẫn còn đáp ứng song hiệu quả ngày càng giảm dần và thời gian tái phát sớm hơn. Từ 2 – 5% bệnh nhân điều trị lâu dài với nhóm thuốc alkylant có biến chứng thành bệnh bạch cầu tủy cấp. Thời gian sống thêm trung bình khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng khi bắt đầu điều trị, theo Durie và Salmon tính bằng tháng thì : Giai đoạn 1A : 61 tháng, IIA,B : 55 tháng, III A : 30 tháng, III B : 15 tháng và tính theo yếu tố tiên lượng :β2 microglobuline trong máu dưới 6µg/dl : 52 tháng, trên 5µg/dl : 26 tháng. Theo chỉ số đánh dấu L.I thì khi T.B.M.C ≤ 1,2 x 1012/m2, nếu L.I ≤ 1% : 67,6 tháng; >1% : 41 tháng, khi TBMC . 1,2 x 1012/m2, nếu L.I ≤1% : 40,5 tháng, L.I>1% : 15 tháng. Đa u tủy Bence – Jones có thời gian sống thêm chỉ bằng ½ đa u tủy bài tiết phân tử globulin miễn dịch đơn clon hoàn chỉnh. Bệnh đa u tủy chip chuỗi nhẹ K có thời gian sống thêm gấp đôi chip chuỗi nhẹ λ. Những bệnh nhân không có đáp ứng với điều trị ngay từ đầu sống không qua 1 năm, các bệnh nhân đáp ứng quá tốt với điều trị thường dễ tái phát. |
