Theo nghiên cứu của Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Thu Nhạn:
Đái tháo đường là một bệnh đã xuất hiện từ lâu trong lịch sử loài người. Từ thời kỳ trước Công nguyên trong y văn cổ đại đã có ghi chép và mô tả triệu chứng bệnh này của người Ai Cập. Trong những năm sau Công Nguyên 600 – 1000, trên y văn của người Trung Quốc, Nhật Bản, Ả Rập, Ấn Độ đã ghi chép về bệnh đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường đã được Thomas Willis người Anh mô tả là nước tiểu có vị ngọt vào thế kỷ 17, Paul Langerhans người Đức năm 1869 đã tìm thấy những tiểu đảo trong tuyến tụy có 2 loại tế bào tiết ra insulin và glucagon. Năm 1889 Oskar Minkowski và Joseph Von Mering gây được bệnh đái tháo đường thực nghiệm ở chó bằng cắt bỏ tuyến tụy. Đó là một giai đoạn lịch sử kéo dài được gọi là thời kỳ tiền insulin, thời kỳ thách đố trong lịch sử y học về nguyên nhân bệnh sinh của đái tháo đường. Từ năm 1922 khi Fredrick Banting và Charles Best ở Toronto Canada chiết xuất được insulin từ tụy bò và đưa vào điều trị, đã mở ra thời đại insulin, phát triển không ngừng đã cứu sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Những thành tựu rực rỡ của thời đại insulin đó là sự tổng hợp được các insulin với protein tạo ra protamin, kết hợp với kẽm tạo ra protamin kẽm insulin (PZI) có tác dụng kéo dài 24 – 72 giờ và sản xuất được isophan (NPH) có tác dụng trung gian. Năm 1979 bằng kỹ thuật ghép gan người ta đã tổng hợp được insulin vào vi khuẩn và tạo được human insulin, một cột mốc quan trọng nữa trong liệu pháp insulin – insulin người – HM – insulin. Trong vài thập niên gần đây theo dõi và điều trị đái tháo đường đã có những tiến bộ đáng kể nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật như : theo dõi kiểm soát đường huyết bằng định lượng glycated hemoglobin trong hồng cầu (hemoglobin có gắn đường : HbA1c), fructozamine trong huyết thanh, tự theo dõi đường huyết bằng máy gluco – meter tại nhà; giới thiệu insulin người (human insulin) bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, hiệu quả điều trị tốt hơn của insulin có nguồn gốc động vật, sử dụng bút tiêm insulin. Chính nhờ những tiến bộ kỹ thuật khoa học đó mà tuổi thọ trung bình của bệnh nhân đái tháo đường tip 1 được kéo dài hơn lên tới 55 – 60 tuổi. Định nghĩa : đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa phức tạp, từ chỗ thiếu hụt insulin gây cản trở chuyển hóa hydrat cacbon, dẫn tới rối loạn chuyển hóa lipid, protein, nước và điện giải, cân bằng kiềm toan gây tình trạng nhiễm độc xeton, toan chuyển hóa. Theo định nghĩa gần đây nhất của Tổ chức y tế thế giới, đái tháo đường là một hội chứng tăng đường huyết và đường niệu, rối loạn chuyển hóa cacbon hydrat, lipid và protein do thiếu tương đối hay tuyệt đối tác dụng hay bài tiết của insulin. Nguyên nhân dẫn tới bệnh lý của đái tháo đường là do sự cung cấp insulin cho cơ thể bị thiếu hụt, có thể là hoàn toàn hay một phần giảm sút về số lượng hoặc chất lượng. Bệnh lý của đái tháo đường tip 1 thể phụ thuộc insulin có rất nhiều yếu tố trực tiếp hay gián tiếp tác động nên rất phức tạp. Cho đến nay các nhà nghiên cứu thế giới cho rằng có thể có 3 yếu tố chính như sau : yếu tố di truyền ; năm 1989 Dorman đã xác định được đái tháo đường tip 1 là một rối di truyền thông qua phức tạp gen nhạy cảm, khi có tác nhân gây bệnh các tế bào β của đảo tụy bị viêm nhiễm, phù nề, hoại tử, xơ hóa và sẽ giảm hoặc mất khả năng bài tiết insulin. Đái tháo đường sẽ tăng ở cơ thể thiếu acid amin aspartic ở vị trí 57 của chuỗi β HLA trên nhiễm sắc thể số 6, có đến 9220 bệnh nhân đái tháo đường tip 1 mang gen HLA – ΔP3, HLA – DR3 hoặc cả 2 gen. Những cá thể có mang các gen bệnh lý này sẽ có nguy cơ bị đái tháo đường tăng từ 3 – 10 lần. Người ta cũng thấy là dạng gen bệnh lý này ở người Châu Á thấp hơn người Châu Âu. Những cặp song sinh cùng trứng, khi một trong hai trẻ bị đái tháo đường thì khả năng trẻ thứ 2 cũng có nguy cơ bị đái tháo đường tăng lên gần 50%. Yếu tố miễn dịch : người ta đã phát hiện ra quá trình viêm các tế bào β của tiểu đảo Langerhans xảy ra ở vị trí 57 của chuỗi β HLA =DQ. Có sự xâm nhập tế bào lympho T, lympho B vào các tiểu đảo tụy. Các tế bào lympho B bài tiết ra các kháng thể và sự kết hợp kháng nguyên, kháng thể trên tế bào β dẫn tới quá trình gây độc, hủy hoại tế bào β và dần dần bị xơ hóa, trong khi đó các tế bào α bài tiết ra glucagon vẫn không bị thương tổn gì. Cơ chế bệnh sinh của tự miễn với tế bào β đảo tụy gần giống một số bệnh tự miễn khác như viêm tuyến giáp Hashimoto bệnh Addison,v.v.v. Khi các tế bào tiểu đảo bị phá hủy, sự sản xuất ra insulin sẽ không thực hiện được, nồng độ insulin sẽ giảm và các triệu chứng của bệnh đái tháo đường sẽ xuất hiện. Có gần 80% bệnh nhân đái tháo đường tip 1 có kháng thể kháng tế bào đảo tụy và 30% bệnh nhân có kháng thể kháng insulin. Gần đây người ta còn phát hiện ra kháng thể kháng tiền insulin – carboxypep tidase – H và acid glutamic decarboxylase (GAD), một tự kháng nguyên của một trong những tự kháng thể đặc hiệu của tế bào β tiền đảo tụy ở bệnh nhân đái tháo đường tip 1. Các yếu tố môi trường : có rất nhiều yếu tố môi trường tham gia vào quá trình gây bệnh đái tháo đường tip 1 như là nhiễm virut, nhiễm độc, dinh dưỡng, ngộ độc thuốc, các stress như sang chấn tinh thần, thể chất. Ví dụ các kháng thể chống lại virut quai bị, rubella, coxsackie nhóm B, cytomegalo virut, virut bại liệt, virut cúm, virut viêm não, virut estainbar đều có khả năng gây tổn thương tế bào β đảo tụy. Với trẻ ăn sữa bò dễ gây bệnh đái tháo đường hơn bú sữa mẹ, cũng như ăn nhiều thức ăn có gốc oxy hóa như thịt, bơ, sữa sẽ có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao hơn người ăn ít gốc oxy hóa như rau, đậu quả, các thức ăn có nhiều chất xơ. Một số hóa chất có thể làm tổn thương tế bào β của đảo tụy như : alloxan, vacor, streptozocin, chlorozotocin, pentamidine, cyclosporin – A. Về yếu tố khí hậu cũng có một số tác giả cho rằng mùa thu đông hay đông xuân (mùa dễ bị nhiễm virut) tỷ lệ mắc bệnh cao hơn mùa khác. Đái tháo đường có tần suất mắc cao trong nhân dân, bệnh có xu hướng phát triển nhanh kể cả trong các nước đang phát triển. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới đến năm 2000 toàn thế giới có khoảng 200 triệu người bệnh đái tháo đường, tỷ lệ từ 12 – 15% trong dân số, trong đó với trẻ em dưới 15 tuổi chiếm khoảng 4 – 7% dân số trẻ em. Ở Việt Nam bệnh đái tháo đường không nhiều như các nước Châu Âu, Bắc Mỹ, nhưng cũng có xu hướng phát triển tăng lên trong những năm gần đây.
Phân loại các thể đái tháo đường : dựa vào tiêu chuẩn chuẩn đoán của Tổ chức y tết thế giới năm 1985, bệnh đái tháo đường được phân loại như sau :
Đái tháo đường thể phụ thuộc insulin (đái tháo đường tip 1, chủ yếu ở trẻ em).
Đái tháo đường thể không phụ thuộc insulin (đái tháo đường tip 2, chủ yếu ở người lớn tuổi).
Đái tháo đường liên quan đến suy dinh dưỡng. Các dạng đái tháo đường liên quan đến hội chứng và tình trạng bệnh nhất định : bệnh tụy, bệnh nội tiết, bất thường insulin hoặc các receptor của insulin, một số hội chứng bẩm sinh hay hỗn hợp do thuốc hay hóa chất gây nên. Rối loạn dung nạp glucose. Đái tháo đường ở phụ nữ có thai. Trong bài này chủ yếu nói về bệnh đái tháo đường tip 1 ở trẻ em, bệnh đái tháo đường cũng có thể gây ra từ các nguyên nhân ngoài đảo tụy, có liên quan đến hoạt động của các hocmon khác trong hệ thống nội tiết, như hocmin hướng giáp của thùy trước tuyến yên, hocmon hướng vỏ thượng thận, nên có thể có triệu chứng đái tháo đường trong các trường hợp bệnh khổng lồ, to cực, cushing, basedow hay u tủy thượng thận. Yếu tố gia đình và tập quán ăn uống gây ra béo phì ở phụ nữ nhiều hơn là ở trẻ em.
Sinh lý bệnh học : Insulin đóng một vai trò rất quan trọng không thể thiếu trong toàn bộ quá trình chuyển hóa hydrat cacbon, chuyển vận glucoza qua màng tết bào và sử dụng nó bên trong tế bào; chuyển hóa glucoza để tạo thành glycogen trong gan và các cơ bắp, gia tăng quá trình tiêu thụ glycogen. Khi insulin vì một lý do nào đó bị thiếu hụt hoặc bị hư biến thì toàn bộ quá trình chuyển hóa trên đây bị trở ngại. Biểu hiện trước hết là sau các bữa ăn đường huyết tăng cao trong máu, và dừng lại gây tình trạng ưu trương máu. Khi đường huyết tăng cao quá ngưỡng của thận bắt buộc phải đào thải ra đường niệu. Tuy nhiên đường niệu lúc bài ra sẽ phải kéo theo nước và các điện giải khác. Đó là nguyên nhân dẫn tới tình trạng mất nước và các chất điện giải gây hậu quả cô đặc máu, suy tuần hoàn, làm thay đổi áp lực thẩm thấu máu. Khi glucoza không được đưa vào mô để sử dụng làm năng lượng cho cơ thể hoạt động, bắt buộc phải sử dụng cả protein và lipid để oxy hóa với tốc độ nhanh hơn bình thường nhằm cung cấp năng lượng cho cơ thể. Bình thường hydrat cacbon là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho quá trình chuyển hóa cơ bản của cơ thể, hydrat cacbon trong chu kỳ Krebs – Szent – Gyorgyi được chuyển hóa nhanh chóng và triệt để, nên không có tình trạng cơ thể bị tích lũy các chất chuyển hóa trung gian. Ngược lại khi cơ thể phải sử dụng các lipid làm chất đốt, tốc độ phân hủy trong gan sẽ tăng lên, nhưng do quá trình chuyển hóa mỡ trong chu kỳ axit xitric chậm chạp hơn là đường, làm sản sinh ra một lượng lớn các sản phẩm trung gian, trong đó axetoaxetat và bêtahydroxy – butyrat cùng với sự tích lũy axit lactic trong giai đoạn suy tim. Khi các chất chuyển hóa dở dang này (thể xeton) của mỡ bị đổ vào máu với nồng độ lớn, vượt quá tốc độ và khả năng oxy hóa của các mô ngoại biên và khả năng bài tiết của thận thì cơ thể sẽ bị toan chuyển hóa, rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn chức năng thận do mất nước và làm giảm các bazơ cố định dự trữ kiềm. Thiếu oxy não là nguyên nhân hay hậu quả dẫn tới quá trình hôn mê, theo Kety có thể cả 2 khả năng, do mức tiêu thụ oxy của não bị giảm sút và do não bị nhiễm axit. Giả thuyết này đã làm cơ sở cho công thức điều trị khi bị hôn mê đái đường : phải sớm điều chỉnh các trường hợp pH quá thấp do nhiễm axit. Đồng thời Guest và các cộng tác viên cũng công nhận rằng, nếu làm giảm độ pH và dự trữ kiềm sẽ dẫn tới tăng đường huyết, cô đặc máu, mất các muối photphat, kali trong tế bào và ức chế tác dụng của insulin. Tóm lại cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường ngày nay đã được nghiên cứu khá kỹ, đó là tình trạng đường huyết đã bị tăng lên do thiếu hụt insulin để khống chế ở ngưỡng sinh lý bình thường, để duy trì được áp lực máu bình thường của cơ thể, thận phải bài tiết bớt đường ra ngoài qua nước tiểu, kèm theo với một lượng lớn nước và các chất điện giải. Rối loạn chuyển hóa đường dẫn tới rối loạn chuyển hóa mỡ và protein, sản sinh nhiều axit béo, xeton thừa dư trong cơ thể gây ra nhiễm axit chuyển hóa, hao hụt dự trữ kiềm, giảm thành phần dioxyt cacbon trong huyết tương và pH máu chuyển sang aixt, hao hụt các kho dự trữ glycogen ở gan và cơ.
Triệu chứng lâm sàng : bệnh đái tháo đường xuất hiện ở trẻ em bất cứ lúa tuổi nào, nhưng ở lứa tuổi 3 – 4 và thời tiền dậy thì có tỷ lệ cao hơn.
Giai đoạn tiền lâm sàng là giai đoạn hóa sinh hay giai đoạn tiềm tàng, giai đoạn này có một số đặc điểm sinh lý sau đây. Đường huyết ở người lớn nói chung ít thay đổi, trái lại ở trẻ em có nhiều biến động. Đối với trẻ sơ sinh ngay sau khi lọt lòng, đường huyết của trẻ hầu như ngang với đường huyết của mẹ. Sau khi sinh 1 giờ đường huyết của trẻ đã bị giảm một cách đáng kể, lúc 3 – 6 giờ tuổi dao động 28 – 96mg% (theo Bowie), với trẻ thiếu tháng thì trong 4 – 6 giờ đầu là 15 – 73mg% (theo Beams), hàm lượng đường huyết đạt mức bình thường vào ngày thứ 11 – 12 sau khi sinh, với trẻ đủ tháng vào ngày thứ 5. Theo Rumpt, nồng độ đường huyết lúc đói của trẻ còn bú là 76mg%, trẻ ở tuổi tiền học đường là 85mg% và ở tuổi học đường là 91mg%.
Bảng đường huyết lúc đói của trẻ em ở các lứa tuổi :
Lứa tuổi |
Nồng độ đường huyết lúc đói |
Ngay sau sinh |
Ngang với đường huyết của mẹ |
Một giờ sau sinh |
Giảm thấp đáng kể |
Từ 3 – 6 giờ |
28 – 96mg% |
Trong 1 tuổi |
76mg% |
Dưới 5 tuổi |
85mg% |
Tuổi học đường 6 – 15 |
91mg% |
4 – 6 giờ đầu với trẻ đẻ non |
15 – 73mg% |
Khôi phục ngang với mức đường huyết bình thường |
Với trẻ đủ tháng = ngày thứ 5.
Với trẻ đẻ thiếu tháng = ngày thứ 11 - 12 |
Theo Meyer ở lứa tuổi từ 2 – 15 mức đường huyết trung bình lúc đói là 77,3 –91,9mg%, ở lứa tuổi 58 – 70 là 96mg% (Punschel) và 70 – 90 tuổi là 110mg%. Ngày nay hầu hết các tác giả đều lấy định mức của đường huyết lúc đói với người lớn là 80 – 120mg%, tức tương đương với 5 – 7mmol%. Đái đường ở giai đoạn tiền lâm sàng thường không có biểu hiện lâm sàng của triệu chứng đái đường, nồng độ đường huyết lúc đói đều ở mức bình thường, nhưng sau bữa ăn sẽ tăng cao. Làm nghiệm pháp tăng trọng tải đường huyết sẽ thấy xuất hiện đường cong bệnh lý của đái tháo đường, do đó ngày nay nghiệm pháp dung nạp glucoza làm tăng trọng tải đường huyết được xem là xét nghiệm quan trọng để phát hiện sớm các thể tiềm tàng của bệnh đái tháo đường.
Nghiệm pháp tăng trọng tải đường huyết để xác định chuẩn đoán bệnh đái tháo đường, chủ yếu là để đánh giá khả năng dung nạp glucoza. Nghiệm pháp tăng trọng tải đơn giản của Meythaler và Seefisch : cho bệnh nhân uống hay tiêm một lượng glucoza đã được tính toán, sau đó xuất hiện một đường cong với 4 pha như sau :
Pha 1 : 5 phút đầu tiên - đường huyết tăng cao trên mức bình thường.
Pha 2 : sau đó có giai đoạn ngắn hạ thấp xuống.
Pha 3 : tiếp sau là pha tăng đường huyết do thức ăn.
Pha 4 : cuối cùng là pha hạ đường huyết sau khi tăng cao và kéo dài trong 4 giờ liền.
Lượng glucoza để làm trọng tải cần thiết với người lớn là 1 – 2g/kg thể trọng, hoặc 1 liều cho 50 – 100g một lần, ở trẻ em thường có sự chịu thuốc lớn hơn người lớn, do đó thường tính theo tuổi để cho như sau : với trẻ còn bú 1 – 1,5g/kg thể trọng, với trẻ lớn 1,7g/kg thể trọng, tổng lượng glucoza 1 lần không quá 50g. Bình thường với nhũ nhi hay trẻ lớn hơn, pha tăng đường huyết sẽ kéo dài 2 – 2giờ 30 phút, mức đường huyết cao tối đa sau khi cho glucoza 40 – 60 phút sẽ không cao quá 160 – 170mg%. Nếu trường hợp đường huyết tăng cao trên 170 – 180mg% và sau đó kéo dài 90 phút không trở lại ở mức khởi điểm lúc đầu có kết luận bệnh nhân mắc bệnh đái đường. Nghiệm pháp tăng trọng tải 2 lần cho phép xác định chắc chắn hơn quá trình chuyển hóa đường với chức năng của đảo tụy, đặc biệt là phản ứng của insulin. Nghiệm pháp 2 lần sẽ cho lặp lại một liều glucoza như đầu sau nửa giờ, 1 giờ hay 1 giờ 30 phút, thường người ta cho ở phút 30 sau khi cho liều đầu. Bình thường phản ứng của insulin sẽ được động viên ra máu ngoại vi và đạt đến đỉnh tối đa ở phút 90 sau khi cho liều glucoza thứ nhất và sẽ được tăng tiết hơn nếu sau đó ta cho tiếp một lượng glucoza thứ 2. Insulin sẽ không bị giảm xuống sau khi ta cho liều glucoza thứ 2 nên mức đường huyết giảm xuống để trở về mức khởi điểm sau 2 giờ không có gì thay đổi. Trong trường hợp bệnh lý tuyến tụy, insulin không đủ sức chịu đựng trọng tải 2 lần, thậm chí không đạt được liều tối đa sao 90 phút nên sẽ làm mức đường huyết tăng cao trên 180mg% và kéo dài nhiều giờ mới trở về với mức khởi điểm ban đầu. Làm nghiệm pháp tăng trọng tải dung nạp glucoza đơn giản nhất là bằng đường uống, khi làm tăng trọng tải bằng đường tĩnh mạch cần chú ý cho lượng glucoza ít hơn, với người lớn 0,33 – 0,5g, với trẻ em sự chịu thuốc lớn hơn người lớn nê có thể cho 0,5g glucoza/kg thể trọng. Trong trường hợp cho liều cao đến 0,5 – 2g/kg thể trọng có thể xuất hiện đường niệu. Nhưng đường cong trên đồ thị sẽ lại với mức độ khởi điểm ban đầu sau 2 giờ nếu chức năng hoạt động của insulin được đáp ứng bình thường. Trong trường hợp làm tăng trọng tải 2 lần bằng đường tĩnh mạch thường liều glucoza thứ 2 cho sau liều thứ nhất 1 giờ. Các đánh giá nghiệm pháp này khi làm bằng đường tĩnh mạch không phải xem thời gian lúc nào đường huyết tăng lên, mà chính là xem bao giờ nồng độ glucoza trong máu khôi phục trở lại ban đầu. Nếu thời gian này bị kéo dài hơn bình thường đó là biểu hiện của sự thiếu hục insulin. Ngoài biện pháp tăng trọng tải dung nạp glucoza người ta có thể cho làm các nghiệm pháp như tải trọng bữa ăn hằng ngày nhiều chất béo, đạm, đường và các chất giàu dinh dưỡng khác, cho ăn thành nhiều bữa trong ngày : bữa ăn sáng thứ 1, bữa ăn sáng thứ 2, bữa trưa, bữa chiều, bữa tối, sau đó sẽ lấy máu lần thứ 1 sau bữa ăn cuối cùng 1 giờ, lần thứ 2 lúc nữa đêm, lần thứ 3 lúc 3 giờ sáng, nếu đường huyết tăng cao quá 160 – 180mg% và thấp hơn 60mg% là biểu hiện bệnh lý của chuyển hóa đường. Người ta cũng tiến hành các nghiệm pháp tăng trọng tải dung nạp glucoza bằng cách để bệnh nhân nhịn đói, cho thuốc hoặc một số hocmon như adrenalin, thyroxin, hocmon vỏ thượng thận, hocmon tuyến yên, tăng trọng tải bằng insulin, bằng glucagon,v.v.v. Tóm lại trong trường hợp bệnh đái đường tiềm tàng có rất nhiều cách làm tăng trọng tải để đánh giá khả năng dung nạp glucoza tiềm lực của insulin, đơn giản nhất là cho bệnh nhân ăn đường, thức ăn là những phương pháp đơn giản nhưng cũng có thể đánh giá được chức năng sinh lý của tuyến tụy và phát hiện được bệnh khi chưa có các triệu chứng lâm sàng.
Đái tháo đường khả nghi : khi bệnh nhân gặp phải 1 stress nào đó và xuất hiện triệu chứng không dung nạp glucoza ví dụ đường huyết tăng, đường niệu dương tính, nếu có kèm theo tiền sử gia đình, cần theo dõi và làm các nghiệm pháp tăng trọng tải với dung nạp glucoza để có sự đánh giá rõ ràng với bệnh nhân, nhất là các biện pháp dự phòng, lời khuyên thích hợp, ngăn ngừa tình trạng xử lý muộn khi bệnh khởi phát. Những trường hợp con các bà mẹ bị bệnh đái đường hoặc trẻ sinh đôi đều nên đặt trong số bệnh nhi cần được theo dõi.
Triệu chứng lâm sàng của đái đường thể rõ : các triệu chứng cổ điển của bệnh đái tháo đường nói chung đều biểu hiện ở trẻ em cũng như người lớn. Tuy nhiên do yếu tố bệnh căn ở trẻ em thường là bẩm sinh nguyên phát thiếu hụt insulin hoặc không tổng hợp được insulin, nên bệnh cảnh lâm sàng thường là nặng hơn người lớn, cấp diễn và rầm rộ ngay từ đầu, thường xảy ra hôn mê đái đường rất sớm. Việc xử lý và điều trị ở trẻ không giống với bệnh đái đường của người lớn, vì ngoài insulin ra trẻ em không đáp ứng tốt các loại thuốc làm giảm đường huyết khác. Trẻ em đang trong quá trình lớn lên và phát triển nên nguyên tắc điều trị cũng cần đảm bảo để trẻ em được phát triển bình thường. Trẻ em rất nhạy cảm với insulin nên liều lượng dùng cũng khác với người lớn. Các dấu hiệu lâm sàng thường xảy ra như sau : đái nhiều, đái đêm, đái dầm, nước tiểu vàng, sánh, ruồi bâu, kiến đậu, có khi nước tiểu ngọt nếu như nếm thử, lượng nước tiểu bài tiết trong 1 ngày 1 đêm nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ đường huyết cao hay thấp, nếu trẻ đái càng nhiều thì bệnh càng nặng, khát và uống nhiều nước vì bệnh nhân bị mất một lượng nước trong cơ thể gây ra tình trạng cô đặc máu, mất nước ưu trương, ăn nhiều, thèm ăn và thường xuyên cảm thấy đói, phản ảnh của trạng thái đói tế bào vì không được sử dụng năng lượng từ hydrat cacbon. Bệnh nhân có thể ăn gấp đôi hay hơn khẩu phần bình thường và luôn luôn đòi ăn nhiều bữa trong ngày và đêm. Gầy sút cân xuất hiện nhanh trong một thời gian ngắn, bệnh nhân vừa ăn nhiều vừa uống nhiều lại gầy sút cân đó là dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cổ điển của bệnh đái tháo đường, ngoài ra bệnh nhân có thể xuất hiện da khô, dễ ngứa, hăm vùng sinh dục, nhiễm trùng da mạn tính. Các triệu chứng kể trên tuần tự xuất hiện với các thể nhẹ và vừa, với các thể nặng những triệu chứng lâm sàng thường không bộc lộ một cách kinh điển. Bệnh nhân từ chổ đái và uống nước nhiều sẽ nhanh chóng đi tới giai đoạn tiền mê và hôn mê đái đường.
Các triệu chứng lâm sàng của hôn mê đái đường : ở trẻ em tỷ lệ xuất hiện hôn mê đái đường thường cao hơn người lớn 10 – 12%, có nhiều trường hợp hôn mê đái đường xảy ra ngay sau ngày bệnh khởi phát vài hôm, bởi vậy việc chuẩn đoán không dễ dàng. Nói chung hôn mê thường xảy ra từ từ, không đột ngột như trong hạ đường huyết vì vậy thường được chia ra 2 giai đoạn : giai đoạn tiền mê : các triệu chứng đái nhiều, uống nhiều là biểu hiện chính hoặc đột ngột tăng lên, triệu chứng chán ăn thay thế cho thèm ăn và ăn nhiều, triệu chứng mệt mỏi, bỏ chơi, thẫn thờ, bàng quan với xung quanh, buồn ngủ, buồn nôn, da khô ngứa. Giai đoạn hôn mê : bệnh nhân ngủ gà, buồn nôn và nôn liên tục, khám sẽ thấy có dấu hiệu da khô, mắt trũng, da mặt ửng hồng, cằm có nhiều lấm tấm đỏ (biểu hiện của sự tăng xeton máu), môi đỏ chót, hơi thở mùi axeton thơm thoang thoảng như mùi quả chín, bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng đau khắp người, một số trường hợp có phản ứng thành bụng của dấu hiệu viêm phúc mạc giả, các dấu hiệu của hô hấp, tuần hoàn biểu hiện bằng nhịp thở nhanh và sâu (kiểu Kussmaul). Mạch nhanh, nhỏ, yếu, thân nhiệt và huyết áp có thể thấp dưới mức bình thường. Suy tuần hoàn ngoại vi như da nổi vân tím, chân tay lạnh, trạng thái thần kinh sẽ từ từ mất dần ti giác, hỏi tên không trả lời và hôn mê dần sau vài ngày kể từ khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên. Nói chung hôn mê là biểu hiện cuối cùng và là dấu hiệu nặng nhất rất dễ tử vong, nên cần được phát hiện ngay trong giai đoạn tiền mê mới cứu được bệnh nhân.
Các xét nghiệm và chuẩn đoán : những xét nghiệm cơ bản để xác định chuẩn đoán : đường niệu; bình thường cơ thể bài ra 10g đường qua nước tiểu trong 24 giờ, với lượng đó ta không phát hiện được trên định tính, nên kết quả đường niệu ở người bình thường là âm tính. Khi cơ thể tăng các chuyển hóa cơ bản, đường huyết được động viên ra ngoại biên nhiều, đường niệu có thể vết tương đương với 30g. Trong bệnh đái tháo đường, đường niệu được bài nước tiểu từ 10 lần nhiều lên, khoảng 300 – 350g/24 giờ. Nếu định tính sẽ được phát hiện từ (++) đến (++++). Đường huyết : mức đường huyết bình thường được duy trì không quá 80 – 12mg% tương ứng từ 5 – 7mmol%. Trong trường hợp đái đường, đường huyết thường cao quá gấp đôi ngưỡng thận cho phép là 180mg%, tức từ 350mg% trở lên. Nếu đường huyết tăng cao trên 1000mg% được xem là thể nặng. Trong các trường hợp hôn mê, đường huyết có thể đến 1800 – 2000mg% lúc đói. Xeton niệu : khi thấy đường niệu dương tính, đường huyết tăng cao cần làm ngay xeton niệu. Bình thường xeton niệu là âm tính, khi tiền hôn mê đái đường xeton niệu có dương tính tứ (+) (++) trở lên. Xeton máu : bình thường xeton máu là 20 – 25mg%, khi có rối loạn chuyển hóa hydrat cacbon, lipid, protit, xeton máu có thể tăng cao 2 – 3 lần tức là 60 – 80mg%.
Những xét nghiệm cần thiết khác : khi xuất hiện tình trạng cơ thể bị nhiễm axit do nồng độ cacbon dioxyt máu giảm, pH sẽ chuyển về axit, colesterol và lipid máu đều cao hơn bình thường. Trong trường hợp cơ thể bị nhiễm độc axit thường có tăng nitơ phi protein, nước tiểu có thể xuất hiện protein niệu và trụ niệu, chuẩn đoán bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng điển hình. Trong trường hợp tiền triệu khả nghi là với trẻ có tiền sử gia đình và với những trẻ có triệu chứng hôn mê, nhiễm toan đột ngột cần phải tiến hành các xét nghiệm đặc hiệu để chuẩn đoán.
Điều trị : Trước khi tìm ra được insulin tiên lượng sống của đứa trẻ kể từ ngày bắt đầu phát bệnh thường không quá 2 năm, đây là thời kỳ tiền insulin “kỷ nguyên insulin” đã kéo dài được tuổi thọ cho bệnh nhân một cách đáng kể, trung bình có thể lên tới 50 – 60 tuổi. Điều trị bệnh nhân đái tháo đường ở trẻ em phải dựa trên mấy nguyên tắc sau đây : liệu pháp insulin là phương pháp điều trị đặc hiệu duy nhất đối với trẻ em bị bệnh đái đường. Các dạng thuốc có gốc sunlfa đều không điều trị được. Điều trị bệnh đái đường cho trẻ em phải đảm bảo được mục tiêu đứa trẻ được lớn lên và phát triển bình thường cả về thể lực, trí lực và các hội nhập xã hội khác. Nếu đứa trẻ không được khôi phục thể chất trung bình và sức khỏe như một người khỏe mạnh bình thường thì chưa thể xem đã đạt được mục đích điều trị. Với trẻ em không nên áp dụng chế độ ăn kiêng cữ như người lớn chính là để đạt mục đích đảm bảo cơ thể đứa trẻ được phát triển đầy đủ, cần xử lý có hiệu quả trong tình huống hôn mê hay tiền hôn mê để giảm thấp tỷ lệ tử vong cho trẻ. Điều trị bệnh đái tháo đường là một cuộc điều trị lâu dài, suốt đời, nên cần có sự hợp tác tốt của gia đình và bệnh nhân mới đề phòng được các biến chứng và hậu quả xấu nhất, có 4 giai đoạn điều trị : giai đoạn tiền mê hoặc hôn mê đái đường do cơ thể nhiễm độc xeton và nhiễm axit chuyển hóa, đây là một cấp cứu nội khoa, việc cứu được bệnh nhân thoát khỏi tử vong phụ thuộc vào khả năng chuẩn đoán, phát hiện bệnh kịp thời và biện pháp xử lý đúng đắn. Ở nhiều nước trên thế giới, có luật y tế bắt buộc thử đường niệu và xeton niệu cho bất cứ mọi trường hợp vào viện do hôn mê, khi có đường niệu và xeton niệu dương tính cần thử ngay đường huyết, pH máu và nồng độ cacbon dioxyt hay dự trữ kiềm. Nguyên tắc cơ bản xử lý bệnh nhân ở giai đoạn này là cần đưa insulin vào cho cơ thể sử dụng nhanh để chấm dứt quá trình chuyển hóa mỡ gây ra, đồng thời với việc nhanh chóng làm cân bằng kiềm toan, giải quyết tình trạng cô đặc máu do giảm thấp lưu lượng tuần hoàn vì mất nước và các chất điện giải, các bước tiến hành bao gồm :
Liệu pháp insulin : liều lượng cho ban đầu có thể tính theo cân nặng cơ thề từ 0,5 – 1 hoặc tối đa là 2 đơn vị (IU), với trẻ nhỏ dưới 10kg liều đầu tiên thường bắt đầu từ 5 đơn vị; với trẻ lớn trên 20kg cho 10 đơn vị; với các cháu trên 30kg có thể cho từ 12 – 16 đơn vị. Loại insulin sử dụng lúc này chủ yếu là loại nhanh hòa tan trong nước, bắt đầu có kết quả sau khi tiêm 30 phút, sau 2 giờ phát huy tối đa và sẽ hết hiệu quả sau 8 giờ. Tiêm insulin thường chỉ cần tiêm dưới da, trừ trường hợp có suy tuần hoàn ngoại vi không bảo đảm hấp thu tốt mới cần tiêm tĩnh mạch. Ngày nay các tác giả khuyên dùng insulin theo liều nhỏ, tiêm nhiều lần để tránh tai biến sốc insulin do cơ thể trẻ rất nhạy cảm với insulin, người ta cũng thấy không nên truyền tĩnh mạch insulin mà chủ yếu tiêm từng mũi, với liều nhỏ và theo dõi kiểm tra sát sao, các liều tiếp theo cần được xác định sau khi định tính lại nước tiểu và định lượng lại đường huyết vào giờ thứ 3 sau mỗi mũi tiêm. Theo kinh nghiệm thường vào mũi thứ 3 khoảng sau 8 giờ vào viện, bệnh nhân đã có thể thoát ra khỏi cơn nhiễm độc xeton, thường trong 24 giờ đầu tổng liều insulin không quá 30 – 80 đơn vị.
Cân bằng kiềm toan và bù dịch cấp bách cho bệnh nhân : động tác này cần được tiến hành tức khắc song song với việc điều trị insulin vì bệnh nhân có tử vong do nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm xeton và suy tuần hoàn, dung dịch được đưa vào đầu tiên là nước muối sinh lý đẳng trương NaCl 9%, trong 2 giờ đầu có thể cho với tốc độ nhanh như xử lý những trường hợp ỉa chảy mất nước nặng. Liều lượng nói chung tùy mức đánh giá về trình độ mất nước nặng vừa hay nhẹ, thường là 50 – 100ml/kg thể trọng ở mất nước nhẹ, 100 – 150ml/kg thể trọng mất nước vừa và 150 – 200ml/kg thể trọng mất nước nặng. Trong trường hợp cơ thể bị nhiễm axit nặng, pH dưới 7,1 cacbon dioxyt dưới 6 – 8mEq/l, cần bù thêm dung dịch kiềm natri cacbonat 14% sau khi đã cho khởi đầu dung dịch mặn. Liều lượng natri bicacbonat thường chỉ cần 1/5 tổng lượng số nước dự kiến cho để tăng nồng độ cacbon dioxyt lên tới 12 – 15mEq/l đã có thể cải thiện được cơ bản tình trạng nhiễm toan của cơ thể. Theo kinh nghiệm sau giờ thứ 2 lúc insulin đã bắt đầu có tác dụng tối đa ở máu ngoại vi, có thể cho thêm vào dung dịch đang truyền một lượng nhỏ glucoza đẳng trương 5 – 10% để kích thích insulin tăng nhanh quá trình chuyển hóa hydrat cacbon và dự phòng hạ đường huyết do sốc insulin. Trong trường hợp cơ thể bị nhiễm axit, cô đặc máu không nên cho bất cứ dung dịch ưu trương nào, do đó ngày nay không sử dụng dung dịch insulin tiêm hoặc truyền với glucoza 30% như trước kia, cần chú ý bù kali cho bệnh nhân, nếu là loại tiêm tĩnh mạch, cho 20mEq/l vào dung dịch đang truyền càng sớm càng tốt, nếu là dung dịch uống 10% clorua kali thường cho uống vào giờ thứ 8, mỗi giờ 10ml, trong 4 giờ liền.
Những biện pháp bổ sung khác : rửa dạ dày thường có kết quả tốt trong trường hợp nhiễm axit, có thể làm bệnh nhân bớt nôn và cho ăn sớm hơn, động tác này thực hiện sau khi bệnh nhân đã được truyền dịch và tiêm insulin. Sau khi rút sạch các chất trong dạ dày nên cho bơm 10 – 20 ml natri bicacbonat để dạ dày được êm dịu, dễ chịu.
Giai đoạn sau nhiễm axit : sau 24 giờ đầu bệnh nhân thường tỉnh lại, thời kỳ này cần chú ý, cho bệnh nhân uống ngay hoặc nước chè đường, sữa gầy, nước quả, nếu bệnh nhân hết nôn có thể ăn dần cháo loãng 3 giờ 1 lần. Đường huyết và đường niệu cần thử thường xuyên 4 lần trong ngày : 6 giờ sáng, 12 giờ trưa, 6 giờ tối và 12 giờ đêm. Cho insulin lúc này chủ yếu dựa vào mức đường huyết và đường niệu, cho liều nhỏ, nhiều lần, không nên cho liều cao ít lần để tránh sốc insulin. Giai đoạn này thường chỉ 1 vài ngày sau đó có thể cho bệnh nhân ăn uống bình thường.
Giai đoạn ổn định hoặc còn bù trừ : đây là giai đoạn cần dò dẫm để xác định một liều lượng insulin thích hợp cho bệnh nhân và thiết lập một chế độ ăn uống hợp lý, bảo đảm cho cơ thể phát triển bình thường. Nhu cầu hằng ngày với liệu pháp insulin : liều lượng insulin chủ yếu dựa vào lượng đường bài tiết ra hằng ngày trong nước tiểu, thường cách tính toán được áp dụng theo một công thức sau đây : X=A-B/C. X = liều lượng cần biết; A = lượng đường bài tiết ra trong nước tiểu trong 24 giờ tính bằng gram; B = 30 là lượng đường niệu cho phép có thể được trong 24 giờ tốt hơn là hoàn toàn âm tính; C = 5 là đơn vị insulin tương ứng với lượng đường được giữ lại trong cơ thể.
Trong những năm gần đây nhờ có sự tìm ra những bút tiêm insulin và máy đo đường huyết tự động, bệnh nhân có thể tự kiểm tra đường máu cho mình và tự tiêm lấy insulin trước mỗi bữa ăn, nên theo khuyến cáo chung liều lượng insulin hoàn toàn có thể theo cân nặng cơ thể, trẻ dưới 10 tuổi cho 1 đơn vị insulin/kg cơ thể, trên 10 tuổi 1,2 đơn vị, tối đa có thể tăng tới 1, 5 – 2 đơn vị. Tuy nhiên do tính nhạy cảm của insulin đối với trẻ em, cần thường xuyên theo dõi mức đường huyết và đường niệu hằng ngày, trung bình liều insulin mỗi ngày 10 - 15UI, trong quá trình dò liều không nên cho đường huyết hạ quá thấp dưới 180mg% quá nhanh. Đường niệu có thể kiểm tra thường xuyên bằng định tính 4 lần 1 ngày : 7 – 8 giờ trước bữa ăn; 11:30 – 12 giờ trước bữa ăn trưa; 17 – 18 giờ chiều trước bữa ăn tối; 19 – 21 giờ trước lúc đi ngủ bằng phương pháp que nhúng. Đường niệu nếu từ (++) trở lên cần tăng thêm liều insulin, nếu đường niệu (-) cần có biện pháp phòng vệ sốc insulin sớm thường hay xảy ra vào ban đêm và trước bữa ăn sáng. Cách chọn insulin : hiện nay người ta đã sản xuất ra được nhiều loại insulin, có loại nhanh, vừa, chậm, phát huy hiệu quả và thời gian kéo dài rất khác nhau, dưới đây là một số thuốc thông dụng :
Một số dạng insulin và tác dụng dược động học :
Chế phẩm |
Bắt đầu tác dụng (giờ) |
Tác dụng tối đa (giờ) |
Thời gian kéo dài (giờ) |
- Insulin tác dụng nhanh :
+ Thông thường
+ Actrapid MC
- Insulin tác dụng trung gian :
+ NPH *
+ Bán chậm
- Insulinh tác dụng chậm và kéo dài :
+ PZI *
+ Cực chậm
- Insulin pha trộn :
+ Humulin TM 20/80
+ Mixtard TM 30/50
+ Mixtard TM 50/50 |
½
½
2
½-1
4-6
4
½
|
2-4
3-5
8-10
2-4
10-20
10-24
2-8
|
6-8
7
18
8-10
24-36
≥36
24 |
NPH : Neutral protamine hagedoru.
PZI : Protamine zinc insulin
Hiện nay trên thị trường có phổ biến 3 loại insulin :
Insulin bò : rẻ tiền nhưng dễ sinh ra kháng insulinh
Insulin lợn : gần với insulin người lớn, ít có kháng insulin.
Insulin người : (human insulin) là tối ưu nhưng giá thành đắt hơn.
Thường chỉ nên chọn 2 loại, chỉ cần 1 loại nhanh và 1 loại trung gian là đủ, ví dụ loại insulin có tác dụng đều đặn phối hợp với NPN (isophan) tiêm cùng 1 mũi trước bữa điểm tâm 30 phút. Cách tiêm insulin : sau khi đã qua cơn tăng đường huyết, cần chia tổng liều ra tiêm làm 2 lần, mũi thứ nhất trước bữa điểm tâm gồm 2/3 tổng liều, mũi thứ 2 trước bữa cơm trưa 1/3 tổng liều, khi không có xeton niệu xuất hiện không nên tiêm mũi thứ 3 sau bữa ăn tối. Khi tiêm insulin cần tránh tiêm một chỗ nhiều lần và các mũi tiêm chồng lên nhau. Các vị trí cần được chọn như cánh tay, đùi trên, lưng, bụng và phần trên của mông, nên kẻ thành đường thẳng, mỗi khoảng cách giữa 2 đường cách nhau 1,5cm, mỗi mũi tiêm cách nhau 1cm, tiêm từ trên xuống dưới một đường thẳng hàng. Cần lần lượt luân phiên các vị trí này để tránh cho trẻ bị teo xơ các tổ chức do phải tiêm lâu ngày, đối với trẻ lớn trên 10 tuổi có thể huấn luyện cho trẻ tự tiêm, bệnh nhân luôn cần tắm rửa, vệ sinh da sạch nhất là chỗ tiêm, kim và bơm tiêm.
Chế độ ăn của bệnh nhi đái đường : trẻ em khác với người lớn cần bảo đảm đủ năng lượng và các thành phần dinh dưỡng để trẻ được phát triển bình thường. Nói chung không áp dụng chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt như người lớn, bệnh nhân được ăn với chế độ “tiết chế tự do” có nghĩa gần như bữa ăn bình thường. Tuy nhiên cần khuyên trẻ bớt ăn chất ngọt, kẹo, bánh, chất bột có nhiều hydrat cacbon, tỷ lệ thành phần giữa mỡ, đạm, đường là 1 : 1: 4, khi có các triệu chứng của nhiễm axit thì giảm bớt thành phần mỡ từ 0,75 xuống đến 0 nếu cần thiết. Thành phần dinh dưỡng tính ra năng lượng là : 60% từ các chất đường, 20 – 25% từ các chất mỡ và 10 – 15% từ các chất đạm. Chất mỡ tốt nhất là axit béo không bão hòa, lượng choleaterol không quá 200 – 300mg/ngày, lượng muối ăn vào hàng ngày khoảng 2g.
Cách phân bố năng lượng trong ngày cần ổn định : 20% vào bữa ăn sáng, 35% bữa ăn trưa, 30% bữa ăn tối, 15% bữa đêm, ở trẻ nhỏ cần 1000Kcal/ngày, trẻ trên 10 tuổi mỗi tuổi thêm 100Kcalo, trẻ gái sau dậy thì không nên quá 2000Kcalo/ngày để tránh béo phì.
Giai đoạn điều trị ngoại trú tại nhà : bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường chủ yếu là điều trị ngoại trú tại nhà, thầy thuốc cần giảng giải cho người thân, bố mẹ bệnh nhân biết rõ các triệu chứng của bệnh và những điều cần làm như : hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình tự tiêm insulin, cách thử đường niệu, xeton niệu, hướng dẫn xử lý các triệu chứng khi có các tiền triệu chứng hôn mê đái đường, tăng thêm liều insulin khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính. Trường hợp phải đến ngay bệnh viện lúc phát hiện có xeton niệu dương tính và hạ đường huyết do tiêm quá liều insulin hay trẻ bị đói. Sốc insulin thường xảy ra sau 3 – 8 giờ sau khi tiêm hoặc lúc nửa đêm, bệnh nhân đột ngột mệt lả, vã mồ hôi, vật vã, nhợt nhạt, run rẩy, chóng mặt. Nếu không nhanh chóng trẻ có thể đi đến mất ý thức và hôn mê dẫn đến tử vong, khi có điều kiện glucagon dùng 1 liều 0,5 – 10mg tiêm cho trẻ trong những trường hợp quá nặng, không uống được đường huyết sẽ tăng nhanh trong vòng vài phút sau khi tiêm. Nếu trẻ đang nằm tại bệnh viện thì tiêm 1 liều glucoza 30%, 20 -30ml vào tĩnh mạch trẻ sẽ tỉnh lại nhanh.
Biến chứng : từ ngày tìm ra được insulin tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đái tháo đường đã giảm hẳn, tuổi thọ của bệnh nhân đã được kéo dài, cơ thể của trẻ cũng đã được phát triển tốt hơn. Tuy nhiên đã có nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ biến chứng bệnh sau một thời gian mắc bệnh 10 – 20 năm là rất cao. Những biến chứng thường gặp và phổ biến nhất là nhiễm trùng da, mụn nhọt, nếu trẻ ăn uống không đủ chất, như thiếu đạm, thiếu vitamin, cơ thể thường đi đến suy mòn, giảm sức đề kháng, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính nhất là lao, suy dinh dưỡng, thể phù hoặc teo đét, rụng tóc, móng, súng răng, rụng răng. Các biến chứng do hậu quả của xơ vữa mạch máu thường gặp như co thắt mao mạch võng mạc, đục thể thủy tinh, bệnh thận do xơ cứng sẽ dãn mao mạch cầu thận, thoái hóa xơ cứng mạch máu. Các rối loạn thể chất nghiêm trọng đó là thấp lùn, kém phát triển trí tuệ, chậm dậy thì hoặc không dậy thì. Đặc trung là các triệu chứng của hội chứng Mauriac như trẻ thấp bé, gan to, trí tuệ kém phát triển, dậy thì muộn hay không dậy thì.
Tiên lượng : ở những nước làm tốt công tác giáo dục dinh dưỡng trong nhân dân, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đã được giảm đáng kể, mạng lưới cơ sở y tế được phát triển tốt sẽ góp phần quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân điều trị tại nhà, làm giảm được các biến chứng và tái phát cũng như giảm được tỷ lệ chết của bệnh nhân. Cho đến nay, cố gắng của các nhà khoa học thế giới là ghép tụy cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường. Tại Hội nghị quốc tế lần thứ 14 về bệnh nhân đái tháo đường (tháng 3/1991) Pyke D. (Luân Đôn) đã báo cáo hiện nay đã có 300 bệnh nhân đái tháo đường trên toàn thế giới đã được ghép tụy trong vòng 20 năm qua. Trong số này có 30% bệnh nhân đã chết ngay sau khi ghép tụy trong năm đầu. Hiện nay các nhà khoa học đang nghiên cứu cấy tế bào đảo tụy và chế tạo loại insulin nhanh có thể tiêm cùng với bữa ăn và không gây sốc hạ đường huyết, nguy hiểm cho bệnh nhân. |