Theo nghiên cứu của Giáo sư, tiến sĩ Trần Ngọc Ân:
Bệnh khớp do thoái hóa còn được gọi là hư khớp, thoái hóa khớp là những bệnh mạn tính của khớp và cột sống có đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm. Thương tổn cơ bản là sự thoái hóa của sụn khớp (ở cột sống là đĩa đệm) sau đó là những thay đổi của phần xương dưới sụn và của màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của hư khớp là sự hóa già và quá trình chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn. Người đầu tiên miêu tả hư khớp trong bệnh hư khớp là Huntre J. (Anh) vào năm 1759; sau đó một thầy thuốc người Đức Strauss H. (1903) đặt tên cho bệnh là hư khớp (arthrosen). Garrod A.E. (Anh) dựa vào các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm phân biệt 2 bệnh khớp mạn tính thường gặp và ông đặt tên là viêm khớp dạng thấp và bệnh viêm xương khớp (osteoarthoitis 1907) các tên gọi này được người Anh và Hoa Kỳ dùng cho tới ngày nay. Năm 1931, hai tác giả Pháp Coste F. và Forestier J. F. phân biệt 2 thể hư khớp nguyên phát và hư khớp thứ phát,v.v.v. Cho đến nay tên gọi của bệnh chưa thống nhất : hư khớp hay thoái hóa khớp (Pháp, Đức,v.v.v), viêm xương khớp (Anh, Hoa Kỳ,v.v.v) một số tác giả khá quen dùng từ bệnh xương khớp do thoái hóa hoặc viêm xương khớp do thoái hóa, trong bài này chúng tôi sử dụng thuật ngữ “bệnh khớp do thoái hóa”. Ngoài ra tuỳ tình trạng thoái hóa ở từng vị trí của khớp và cột sống, người ta thường ghép từ hư khớp với vị trí khớp thương tổn, ví dụ : hư khớp háng, hư cột sống cổ, hư đĩa đệm, hư khớp gối. Những thay đổi về giải phẫu bệnh của hư khớp có tính đặc trưng, phân biệt rõ với các bệnh khớp khác (viêm, u, loạn sản,v.v.v).
Sụn khớp và đĩa đệm bình thường được cấu tạo bởi 3 thành phần cơ bản : các tế bào gồm các tế bào sụn và một ít nguyên bào xơ chiếm 1 – 10% khối lượng sụn. Các tế bào sụn có chức năng sản xuất ra các thành phần của mô sụn, các sợi tạo keo (colagen), mucopolysacarit, các enzym; tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo. Các sợi tạo keo là những phân tử lớn của các axit amin (glyxin, prolin, hydroprolin) những cao phân tử này có cấu tạo chuỗi dài tạo nên những sợi, nhiều sợi tạo nên những bó, thớ dày đan móc vào nhau theo 3 chiều, chặt chẽ, chằng chịt, dày đặc như dạ nỉ trong sụn khớp hoặc tạo thành những vòng xoắn đồng tâm trong đĩa đệm cột sống. Những sợi ở vùng sát với xương (đầu xương, mặt cột sống) cắm sâu và móc chắc vào xương, sợi colagen chiếm 40 – 50% trọng lượng mô sụn. Do tính chất dai chắc và đàn hồi, sợi colagen đóng vai trò chống đỡ, giảm xóc, phân lực, hấp thụ lực kéo nén và được tái tạo với tốc độ chậm (vài tháng). Chất cơ bản : tế bào sụn và các sợi colagen được định hình trong một chất gọi là chất cơ bản. Thành phần chủ yếu của nó là chất chondromucoprotein đó là một phức hợp protein, mucopolysacarit (85% là chondroitin sunfat và 15% kerato sunfat) và một số chất khác như axit hyaluronic, heparin và một số nguyên tố vi lượng. Chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, lượng nước chiếm 80% chondromucoprotein chỉ có 20% nhưng dóng vai trò quan trọng vào quá trình dinh dưỡng của mô sụn (bằng sự thẩm thấu) vì tính chất cơ học (sự chịu áp lực) của sụn khớp, chất cơ bản luôn được thay đổi với tốc độ nhanh (thoái biến và tái tạo). Sụn khớp bình thường có màu trắng, ánh xanh, nhẫn bóng, ướt, rất cứng và đàn hồi mạnh, dày trung bình vài mm, nơi chịu áp lực và cọ xát nhiều thì dày hơn. Vì không có mạch máu nên sụn khớp được nuôi dưỡng bằng quá trình thẩm thấu. Do cấu tạo sợi và tính chất hút giữ nước, sụn khớp có khả năng chịu lực, phân lực và hấp thụ lực; đặc tính cứng và trơn nhẫn chống lại với sự ma sát do vận động. Đĩa đệm cột sống là một sụn khớp đặc biệt gồm hai thành phần là các vòng xơ và nhân nhày, đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt sống và nối liền 2 đốt sống, các vòng xơ gồm nhiều lá xơ sụn chạy song song và tạo nên những hình vòng xoắn từ ngoài vào trong, các lá này đan ngoặc vào nhau giữa các lớp có các vách ngăn, các vòng xơ đóng vai trò như một giảm xóc, phân lực và hấp thụ lực khi chịu tải và vận động. Nằm giữa đĩa đệm là nhân nhày có hình cầu màu trắng, đường kính 1,5 – 2cm có cấu tạo giống như keo đặc và đặc biệt có tính chất căng phồng rất mạnh (nếu cắt ngang đĩa đệm nhân này căn phồng và phòi lên mặt cắt) : những đặc tính này đã tạo nên khả năng chịu lực và phân lực của đĩa đệm. Tóm lại do khả năng đàn hồi của các vòng xơ và chuyển dịch sinh lý của nhân nhày, đĩa đệm có khả năng chịu đựng lớn đối với trọng tải tĩnh và động của cột sống.
Sụn khớp trong hư khớp màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm và mất đàn hồi, mỏng và nứt rạn có những chỗ bộc lộ cả phần xương nằm dưới. Có thể xuất hiện những vết loét, ở phần diềm xương chỗ tiếp giáp giữa sụn, xương và màng hoạt dịch có những gai xương mọc ra. Về vi thể : các sợi colagen bị đứt gãy nhiều tạo thành những bó to chạy song song từ ngoài vào trong, tế bào sụn trở nên thưa thớt, chất cơ bản mất tính chất đồng nhất, đôi chỗ có những ổ hoại tử, lượng mucopolysacarit giảm rõ rệt lượng nước giảm nhiều. Phần xương ở dưới sụn các bè xương tăng lớp và dày lên, một số bị gãy đứt, tạo nên những hốc nhỏ trong chứa dịch hoạt dịch, màng hoạt dịch của khớp xơ hóa và sung huyết, lâu dần xơ hóa có thể lan rộng. Những thương tổn giải phẫu bệnh kể trên (sụn nứt và mỏng, xơ hóa dưới sụn, có các hốc phụ, mọc gai xương) cắt nghĩa các dấu hiệu thấy trên X quang và lâm sàng.
Đĩa đệm trong hư khớp đục, màu vàng nhạt hay nâu, sự căng phồng của nhân nhày như mất đi và không phòi lên mặt cắt, ranh giới giữa vòng sợi và nhân nhày khó phân biệt, nhân nhày trợ nên nhũn mềm có những chỗ màu đỏ sẫm. Các vòng xơ có những chỗ rách hình tia chạy ra phần ngoài của đĩa, vòng ngoài và vòng trong của vòng xơ sụn không tròn đều mà trở bên lồi lõm, méo mó thành hình đa giác, chiều cao của đĩa đệm giảm rõ rệt, ở mâm sụn của thân đốt sống cũng có những gai xương mọc ra, về vi thể : đĩa đệm bị mất nước rõ rệt các tế bào sụn và xơ non giảm nhiều và thưa thớt, các sợi tạo keo bị đứt gãy, các chất cơ bản khô đọng và giảm sút thành phần mucopolysacarit; nhân nhày có những nốt, cục bị vỡ tạo thành hốc; giảm rồi mất tính chất căng phồng. Các vòng xơ sụn bị mủn, gãy và cuối cùng tan rã, những thay đổi thoái hóa của đĩa đệm xuất hiện khá sớm từ 30 tuổi nhưng không có biểu hiện lâm sàng, khi các thương tổn này ở mức độ nặng đĩa đệm trở nên khô, mất đàn hồi, mất tính chất căng phồng, giảm khả năng chịu đựng đối với trọng tải tĩnh và động của cột sống.
Quá trình thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm cột sống xảy ra tương đối sớm (25 – 30 tuổi) tăng dần theo tuổi, đây chính là sự hóa già sinh lý, nên không thể coi như hư khớp là một bệnh mà là một tình trạng do nhiều nguyên nhân gây nên chủ yếu là sụ hóa già của mô và tế bào. Ngoài ra, còn có các yếu tố khác thúc đẩy quá trình này nhanh hơn và nặng thêm, dưới đây là các nguyên nhân :
Sụn hóa già : các tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản, tái tạo; với thời gian, tế bào già dần và rối loạn; mô sụn mất dần khả năng đàn hồi, bền chắc, khả năng chịu tải kém và xuất hiện các dấu hiệu X quang, lâm sàng của hư khớp.
Yếu tố cơ giới : thúc đẩy quá trình thoái hóa nặng thêm và nhanh hơn, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của diện sụn khớp và đĩa đệm (áp suất) còn gọi là hiện tượng quá tải. Yếu tố cơ giới đóng vai trò quan trọng trong thể hư khớp thứ phát, các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tì của khớp và cột sống (sự phân lực không đều). Các dị dạng do di chứng của chấn thương, viêm, u,v.v.v cũng có thể làm thay đổi sự phân lực trên diện khớp, tăng trọng lượng, tăng cân quá mức (béo bệu), do nghề nghiệp (lao động nặng, xiếc), do thói quen,v.v.v.
Các yếu tố khác : một số yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa phát triển nhanh và nặng hơn như di truyền, một số trường hợp hư khớp có tính chất gia đình. Nội tiết : hư khớp thường xuất hiện ở phụ nữ tuổi mãn kinh, ở những người có bệnh của tuyến yên. Chuyển hóa : một số bệnh chuyển hóa thường đi kèm với hư khớp như bệnh da xạm nâu, bệnh gút, đái tháo đường, xơ vữa động mạch, nhiễm sắc tố sắt.
Người ta phân hư khớp thành 2 thể theo nguyên nhân :
Hư khớp nguyên phát : nguyên nhân chủ yếu là yếu tố hóa già thường thấy ở người lớn tuổi, gặp ở nhiều vị trí, mức độ bệnh không nặng, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi.
Hư khớp thứ phát : do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, phần lớn là các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi; khu trú ở một số vị trí; mức độ nặng, tiến triển tùy thuộc vào nguyên nhân thường là nhanh, phần lớn những trường hợp hư khớp có biểu hiện lâm sàng (phải đi khám chữa bệnh) là hư khớp thứ phát, đây là đối tượng cần chú ý vì có thể điều trị và dự phòng có kết quả.
Có thể chia diễn biến của hư khớp thành 2 giai đoạn :
Giai đoạn tiền lâm sàng : sụn khớp và đĩa đệm đã có những thay đổi về mặt sinh hóa, song nếu ở mức độ nhẹ thì không có biểu hiện thương tổn trên các phim chụp X quang; ở mức tiến triển hơn, có thể thấy các dấu hiệu đặc trưng của hư khớp trên X quang nhưng vẫn chưa có biểu hiện gì trên lâm6m sàng. Phần lớn những người trên 40 tuổi đều ít nhiều ở giai đoạn này, 100% những người trên 70 tuổi có các dấu hiệu X quang của hư khớp. Có thể coi đây là một tình trạng sinh lý tất nhiên của sự già hơn là một bệnh.
Giai đoạn lâm sàng : có các dấu hiệu như đau, hạn chế vận động, biến dạng ở nhiều mức độ khác nhau, giai đoạn này có thể xuất hiện sớm (nhất là ở thể thoái hóa thứ phát) hoặc muộn hoặc không xuất hiện như một số người lớn tuổi mạnh khoẻ, chỉ ở giai đoạn này hư khớp mới được coi là bệnh lý.
Hư khớp là một tình trạng hóa già của sụn nên người nào cũng có thể mắc bệnh (dưới 45 tuổi nam bị nhiều hơn nữ sau 45 tuổi thì ngược lại). Một số nghiên cứu cho thấy các chủng tộc Châu Âu, Châu Mỹ bị hư khớp háng nhiều hơn ở Châu Á (Kenneth, Brandt D.1985) có lẽ vì ở người da trắng có một tỷ lệ cao hơn của chứng sai khớp háng bẩm sinh (nguyên nhân gây hư khớp thứ phát), tuổi càng tăng thỉ tỷ lệ hư khớp trên X quang làm sàng càng cao. Theo Kenneth, Brandt D. (Anh) kiểm tra X quang những người trên 55 tuổi ở Hoa Kỳ thấy 80% có dấu hiệu hư khớp trong khi ở những người từ 15 – 24 tuổi thì chỉ 10% có dấu hiệu hư khớp. Về vị trí khớp : theo ước tính Hoa Kỳ có tới 40 triệu người có biểu hiện hư khớp háng và các khớp chân (chiếm 33% tổng số những người lao động), hiện nay số người được ghép khớp nhân tạo ở háng, gối, cổ chân là 6.000.000 chủ yếu là hư khớp (Peyron J.G. Hoa Kỳ)). Ở Pháp, theo Carter H (1986) hư khớp chiếm 28,6% các bệnh về khớp, mỗi năm có tới 50.000 người được ghép khớp háng nhân tạo, phần lớn do bệnh khớp do thoái hóa. Ở Việt Nam qua bệnh tật ở 10.398 người trên 16 tuổi (Phạm Khuê 1979) thấy hơn 20% có đau khớp và cột sống không có nguyên nhân viêm, ở 13.392 người từ 60 tuổi trở lên thấy 12% có đau khớp và 17% đau thắt lưng, thăm khám kỹ 364 cụ (trên 60 tuổi) thấy có 15% có các biểu hiện lâm sàng và X quang hư khớp. Ở bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1979 – 88) theo Đặng Ngọc Trúc và Trần Ngọc Ân có 7.399 bệnh nhân mắc bệnh về bộ máy vận động thì các bệnh khớp do thoái hóa chiếm 10,41% trong đó hư khớp cột sống chiếm 65,4% và các khớp ở chi 34,6%Các vị trí của hư khớp cùng với sụ gia tăng của tuổi tác, các khớp và các đoạn của cột sống đều có sự thay đổi về sinh hóa và cấu trúc của hư khớp nhưng ở một số vị trí, bệnh thường thể hiện rõ trên X quang và lâm sàng. Trình tự giảm dần của định vị hư khớp như sau (theo Mery C.)
Quá trình diễn biến của hư khớp :
|
Cột sống thắt lưng |
31,12 |
|
Cột sống cổ |
13,96% |
|
Nhiều đoạn cột sống |
7,07% |
|
Gối |
12,57% |
|
Háng |
8,23% |
|
Các ngón tay |
3,13% |
|
Riêng ngón tay cái |
2,52% |
|
Nhiều khớp |
1,97% |
Triệu chứng và chuẩn đoán :
NHững dấu hiệu chung : dấu hiệu quan trọng nhất trong hư khớp là đau, đau mang tính chất đặc biệt, kiểu “cơ giới” đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi. Đau ở vị trí khớp bị thoái hóa, đau tại chỗ, ít khi lan (trừ trưởng hợp ở cột sống có chèn ép rễ và dây thần kinh) thường thương tổn ở cả 2 khớp đối xứng, đau âm ỉ, ở cột sống có thể có cơn đau cấp, đau xuất hiện và tăng khi vận động hoặc thay đổi tư thế, đau nhiều về chiều, giảm khi nghỉ ngơi và về đêm. Thường xuất hiện từng đợt kéo dài một thời gian rồi giảm và hết, sau đó lại xuất hiện đợt khác sau khi vận động nhiều. Đau nhiều có thể kèm theo co cơ phản ứng, không có các biểu hiện viêm kèm theo : không nóng, đỏ, không sốt. Hạn chế vận động : các động tác của khớp bị thoái hóa có hạn chế, mức độ hạn chế không nhiều và có thể chỉ hạn chế một số động tác. Hạn chế các động tác chủ động và thụ động, do hạn chế vận động các cơ ở vùng thương tổn có thể teo (cơ đùi teo trong hư khớp gối).
Biến dạng : không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác (viêm khớp, gút,v.v.v), biến dạng ở đây do các gai xương mọc thêm ở đầu xương, nên chỉ thấy các khớp nông (ngón tay, khớp gối), ở cột sống, biến dạng dưới hình thức gù, vẹo, cong lõm.
Các dấu hiệu khác : tiếng lạo sạo khi vận động, thấy ở khớp gối và ở cột sống cổ, dấu hiệu này ít giá trị, tràn dịch khớp : chỉ thấy ở khớp gối, xuất hiện khi bị thoái hóa nặng, lượng nước trung bình, không có biểu hiện viêm. Hư khớp không bao giờ có dấu hiệu toàn thân, không sốt, không có tình trạng nhiễm khuẩn, không gầy sút.
Dấu hiệu X quang mang tính đặc trưng gồm : hẹp khe khớp, khe khớp hẹp không đều, ở cột sống biểu hiện bằng chiều cao của đĩa đệm giảm, dấu hiệu này thể hiện tình trạng sụn khớp (đĩa đệm) bị thương tổn thoái hóa; tuy hẹp nhưng không bao giờ thấy hình ảnh dính khớp. Đặc xương dưới sụn : phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình ảnh đậm đặc, cản quang nhiều; trong phần đậm đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn; hình ảnh đặc xương hay xơ xương dưới sụn xuất hiện muộn hơn hình ảnh hẹp khe khớp. Mọc gai xương : ở phần đầu xương, nơi tiếp giáp sụn và màng hoạt dịch (ở cột sống là phần mâm sụn tiếp với dây chằn dọc trước) có hình ảnh các gai xương mọc ra, các gai này to, đậm đặc và liền với phần xương đậm đặc, một số hình ảnh có thể rơi ra nằm ở trong ổ khớp hay ở phần mềm quanh khớp. Một số phương pháp chụp đặc biệt có thể phát hiện sớm các thương tổn của hư khớp và đĩa đệm : chụp cắt lớp, chụp cắt lớp vi tính (hay chụp scane), chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, vào đĩa đệm. Những dấu hiệu X quang của hư khớp và cột sống không có ý nghĩa về mặt bệnh học vì phần lớn không có biểu hiện lâm sàng hoặc rất lâu sau này mới xuất hiện các triệu chứng lâm sàng cho nên không thể chỉ dựa vào X quang đơn thuần để chuẩn đoán bệnh hư khớp.
Các xét nghiệm khác : các xét nghiệm toàn thân không có gì thay đổi, xét nghiệm dịch khớp : dịch khớp biểu hiện tính chất tràn dịch cơ giới có màu vàng chanh, độ nhớt bình thường, không đục lượng tế bào khoảng 1000/mm3, 50% là đa nhân trung tính, không có tế bào hình nho, lượng protein và bổ thể bình thường, các phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể urat đều âm tính. Nội soi khớp : hiện mới chỉ tiến hành ở khớp gối cho phép quan sát mặt trên của sụn khớp, đánh giá mức độ thương tổn và loại trừ các nguyên nhân không phải thoái hóa, soi khớp còn giúp lấy các mảnh sụn rơi vào trong ổ khớp và sinh thiết màng hoạt dịch. Sinh thiết màng hoạt dịch chỉ thấy hiện tượng sung huyết và xơ hóa, không có các thương tổn viêm, u và loạn sản.
Hư đốt sốt thắt lưng : cột sống nói chung và cột sống thắt lưng có 2 loại khớp : khớp đĩa đệm thân đốt sống gồm 2 thân đốt sống trên, dưới và đĩa đệm ở giữa và khớp liên mỏng gai sau, gồm 2 mỏm gai sau đốt sống trên tiếp giáp với 2 mỏm gai sau đốt sống dưới, khớp này có một lớp sụn phủ giống như các khớp ở chi. Hư đốt sống thắt lưng chủ yếu là hư đĩa đệm vì các dấu hiệu lâm sàng phần lớn do những thương tổn của đĩa đệm gây nên.
Triệu chứng lâm sàng : hư đốt sống thắt lưng (hư đĩa đệm) phần lớn không có biểu hiện mặc dù nhiều khi hình ảnh X quang rất đầy đủ, các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện khi có các tác nhân bên ngoài tác động vào cột sống trên cơ sở có sẵn thương tổn thoái hóa. Nói chung có 3 thể lâm sàng của hư cột sống thắt lưng, tùy thuộc vào tình trạng thương tổn của đĩa đệm.
Đau thắt lưng cấp : thường gặp ở lứa tuổi 30 – 40 tuổi, ở nam nhiều hơn nữ, cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh quá mức và đột ngột (bưng, bê, đẩy, vác một vật nặng, bước hụt, ngã,v.v.v). Đau ở phần dưới cột sống thắt lưng, lan tỏa ít lan đi xa, có thể đau tăng trội lên khi ho, hắt hơi, rặn, cường độ đau nhiều hạn chế vận động rõ rệt, đứng thì người vẹo sang một bên do khối cơ cạnh cột sống co cứng ở một bên, có khi phải cúi lom khom đi lại hoặc thay đổi tư thế đau tăng lên. Khám ấn vào các gai sau thắt lưng và khối co cơ cứng, đau tăng, nằm nghỉ và điều trị sau vài ngày, đau giảm dần hiện tượng co cơ cũng giảm thường khỏi sau 1 tuần. Cơ chế của hiện tượng đau ở đây là do đĩa đệm bị thoái hóa ở mức nhẹ dưới tác động của các động tác và trọng tải làm nhân nhày di chuyển quá mức, đĩa đệm bị căng phồng nhiều, đẩy và kích thích vào các nhánh thần kinh ở vùng dây chằn dọc sau cột sống gây một cảm giác đau cấp và co cứng cơ phản ứng.
Đau thắt lưng mạn tính : gặp ở người trên 40 tuổi nữ nhiều hơn nam, đau âm ỉ cả vùng thắt lưng, không lan, không có co cơ phản ứng, có những đợt đau tăng sau khi vận động, đi lại nhiều hoặc nằm lâu bất động, đau giảm khi nghỉ ngơi. Khám cột sống thấy hạn chế một phần các động tác (cúi, ngửa,v.v.v) đôi khi thấy gù, vẹo hoặc ưỡn nhẹ. Khi tình trạng thoái hóa đĩa đệm ở mức độ nhiều, khả năng căng phồng của đĩa đệm kém, sức đàn hồi và chịu lực kém, chiều cao giảm gây nên dấu hiệu đau mạn tính do các nhánh thần kinh ở dây chằng dọc trước bị kích thích kéo dài. Thể đau thắt lưng mạn tính thường gặp hơn cả trong hư cột sống thắt lưng. Đau thắt lưng hông : đau vùng thắt lưng kèm theo đau thần kinh hông, phần lớn do thoát vị đĩa đệm, một thể đặc điểm của hư đĩa đệm vùng thắt lưng L4 – L5 – S1. Hay gặp ở tuổi 30 – 50 nam nhiều hơn nữ trên cơ sở một đau thắt lưng mạn tính, sau một động tác mạnh, quá mức, đột ngột (ít khi xuất hiện tự nhiên); bệnh nhân đau dữ dội vùng thắt lưng (thường là một bên), đau nhanh chóng lan xuống một bên sau đùi, xuống cẳng chân, đau tăng lên khi vận động, ho, hắt hơi, rặn, thay đổi tư thế; có khi phải nằm yên với tư thế đặc biệt để chống đau. Khám thấy cột sống vẹo một bên, cơ cạnh cột sống co, các động tác cột sống hạn chế (nhất là cúi), có dấu hiệu Lasègue, điểm đau Valleix (+), dấu hiệu ấn nút chuông (+), mất phản xạ gân xương gối hoặc gót có rối loạn cảm giác ở bên chân thương tổn, nếu diễn biến lâu có teo cơ và giảm cơ lực, giảm trương lực ở chân bị bệnh, đôi khi có rối loạn cơ tròn (bí đái). Đau thắt lưng hông phần lớn do tình trạng thoái hóa đĩa đệm kèm thoát vị nhân nhày ra phía sau, trên cơ sở một đĩa đệm có thương tổn thoái hóa dưới những áp lực có tải trọng cao và quá mức, sự căng phồng quá mức của tổ chức đĩa đệm, sự lỏng lẻo và suy yếu của các dây chằng quanh cột sống, nhân nhày bị đẩy mạnh ra sau làm đứt rách các vòng xơ sụn lồi vào trong ống tủy (lồi đĩa đệm) có khi làm rách dây chằng chung sau, nhân nhày thoát ra khỏi khoang gian đốt hình thành thoát vị đĩa đệm. Nhân nhày sẽ đè ép vào các rễ thần kinh gây nên các dấu hiệu của thần kinh hông.
Triệu chứng X quang : chụp X quang thông thường cột sống chỉ thấy các dấu hiệu chung của hư khớp; đĩa đệm hơi hẹp; mọc gai xương 2 bên thân đốt sống và phía trước, đặc xương dưới mâm sụn. Những dấu hiệu này không nói lên được tình trạng thoái hóa của đĩa đệm nhất là hình ảnh lồi đĩa đệm và thoát vị của đĩa đệm, muốn biết rõ cần phải chụp tia X đĩa đệm, bơm thuốc cản quang, chụp tia X bao rễ thần kinh có cản quang và nhất là chụp scane, hiện chưa có xét nghiệm khác để xác định trực tiếp tình trạng thoái hóa của đĩa đệm.
Chuẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng phải dựa vào dấu hiệu lâm sàng; điều kiện phát bệnh (tuổi, tác nhân cơ giới, tiền sử), dấu hiện X quang (chủ yếu là chụp đĩa đệm, các dấu hiệu X quang khác chỉ có tính chất tham khảo), chuẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác gây đau thắt lưng, không nên chỉ dựa vào các dấu hiệu X quang đơn thuần để chuẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng.
Hư đốt sống cổ : đứng hàng thứ 2 (sau đốt sống thắt lưng) trong các bệnh hư khớp. Cột sống cổ có cấu tạo giải phẫu khác với các đoạn khác của cột sống, sự vận động của cột sống cổ có sự tham gia của 3 khớp : khớp đĩa đệm cột sống, khớp liên mỏm gai sau, khớp mỏm móc ở phía trước ngoài. Hai loại khớp sau là khớp lưỡng diện có sụn khớp giống như các khớp ở ngoại biên. Cột sống cổ cũng có một liên quan giải phẫu đặc biệt, trong ống sống có đoạn tủy cổ, các rễ thần kinh của đám rối cánh tay đi qua các lỗ liên hợp từ đốt sống cổ 2 – 6, giữa các mỏm ngang có động mạch sống và tĩnh mạch sống, động mạch sống có nhiều sợi dây thần kinh giao cảm bao quanh. Từ những đặc điểm về giải phẫu này, những biểu hiện lâm sàng của hư cột sống có rất đa dạng :
Triệu chứng lâm sàng : ở phần lớn những người trên 40 tuổi chụp phim đều có ít nhiều dấu hiệu X quang của thoái hóa cột sống cổ, ở những người trên 80 tuổi thì 90% có dấu hiệu X quang nhưng phần lớn không có biểu hiện lâm sàng. Các dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc vào các thương tổn của hư khớp, đè ép hoặc kích thích vào tủy cổ, vào rễ thần kinh C5 – C8, động mạch sống kèm các nhánh giao cảm thần kinh, các dấu hiệu này rất phong phú.
Đau vùng gáy : đau mạn tính liên tục hoặc từng đợt; đau khi vận động cổ, thường xuyên có cảm giác nặng ở vùng gáy (như đeo túi cát trên cổ), đau lan lên vùng chẩm và vai, bệnh nhân bị hạn chế một số động tác vận động của cổ (ngoái ra sau); đau khi tăng khi giảm, có khi hết đau nhưng dễ tái phát. Đau cấp tính : đó là chứng vẹo cổ cấp, đau rất nhiều và cứng cổ, có tư thế vẹo về một bên do co cứng một bên cơ ở vùng gáy. Đau xuất hiện sau một lao động nặng, lạnh, mệt mỏi, giữ đầu ở một tư thế cố định kéo dài,v.v.v có thể sau đó chuyển thành hội chứng đau cổ - cánh tay.
Đau thần kinh cổ - cánh tay : nhiều khi là dấu hiệu đầu tiên của hư cột sống, đau có thể xuất hiện đột ngột hay từ từ sau một đau vùng gáy mạn tính. Đau vùng gáy âm ỉ có khi trội lên từng cơn nhất là khi vận động, đau tăng về đêm, đau lan lên vùng chẩm xuống vùng vai, có khi xuống vùng ngực và lưng. Rối loạn cảm giác (tê) ở cánh tay, cẳng tay có khi xuống đến bàn tay, tùy theo vị trí của rễ thần kinh bị chèn ép có những định vị tê khác nhau (C3 – C7). Thăm khám một số động tác cử động cột sống cổ bị hạn chế, giảm cảm giác (tê) ở tay (cánh tay, cẳng tay và ngón tay) nhưng không có rối loạn vận động, không teo cơ, phản xạ gân xương giảm hoặc mất tùy theo vị trí của rễ thần kinh thương tổn. Tiến hành nghiệm65m pháp cúi đầu hoặc ngoẹo sang một bên thấy đau và tê trội lên (dấu hiệu Spurling); nghiệm pháp dạng tay với bàn tay ngửa quay đầu về phía đối diện đau và tê tăng (dấu hiệu Lasègue chi trên).
Nhức đầu có đặc điểm sau : nhức vào buổi sáng, một hay hai bên, lan ra thái dương, trán hay sau hố mắt kết hợp với đau gáy và hạn chế vận động cổ, không có các dấu hiệu thần kinh khác. Hội chứng giao cảm cổ sau Barré Liéou : thường gặp ở nữ, tuổi mãn kinh, cơ địa dễ bị kích thích gồm các dấu hiệu như nhức đầu vùng gáy chẩm lan ra trước trán, chóng mặt nhất là khi quay đầu, đổi tư thế, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, mỏi mắt, ruồi bay,v.v.v loạn cảm thành sau họng, tê, nuốt có cảm giác vướng, các hội chứng chèn ép tủy cổ, một phần do tình trạng thoái hóa của đĩa đệm cột sống cổ, một phần do tình trạng hẹp ống sống vùng cổ (do nhiều nguyên nhân khác) thể hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu thần kinh chèn ép tủy cổ.
Dấu hiệu X quang : chụp cột sống cổ với 3 tư thế thẳng, nghiêng và chếch; hình ảnh gai xương ở thân đốt và hẹp đĩa đệm ít giá trị, chú ý các thương tổn ở khớp mỏm móc, khớp liên mỏm gai sau và lỗ liên hợp.
Chuẩn đoán không thể dựa vào các dấu hiệu X quang để chuẩn đoán hư cột sống cổ vì phần lớn không có dấu hiệu lâm sàng. Chuẩn đoán dựa vào tuổi, dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu X quang, nhất là phải loại trừ các nguyên nhân khác ở vùng cổ gáy (viêm, u, thần kinh, toàn phần).
Hư khớp gối : gặp nhiều ở nữ (80%), ở người béo (50%) thường xuất hiện ở tuổi 40 – 50, phối hợp với rối loạn vận mạch ở chi dưới, dãn tĩnh mạch cẳng chân (30%), viêm da, loạn sắc tố, ngứa, eczema,v.v.v
Triệu chứng lâm sàng : đau là dấu hiệu chủ yếu, đau ở mặt trước khớp hay trước trong, khi đi thì đau tăng nhất là khi xuống dốc hay lên dốc, đau khi ngồi xổm, ngồi gấp chân nhiều, khi ngồi nghỉ lâu, lúc bắt đầu đi thấy đau và khó sau một vài động tác mới giảm bớt (dấu hiệu phá gỉ khớp), lúc đầu đau một bên sau cả 2 bên. Các dấu hiệu khác : giảm khả năng vận động, người bệnh không đi xa được vì đau có khi chống gậy, dấu hiệu lục cục ở khớp khi vận động ít có giá trị trong hư khớp gối. Thăm khám thấy khớp sưng to hơn bình thường, không nóng, sưng do các gai xương và phì đại mỡ. Một số trường hợp có nước ổ khớp và đôi khi thấy u nang hoạt dịch nổi ở phía khoeo chân (thoát vị màng hoạt dịch); hạn chế vận động, độ gấp cẳng chân bị hạn chế nhiều hay ít, khi gấp duỗi thường gây đau. Tìm các điểm đau : ấn vào các khe khớp ròng rọc – chày ngoài và trong, khe bánh chè – ròng rọc, gõ mạnh vào xương bánh chè có thể phát hiện những điểm đau, tìm dấu hiệu bào gỗ (di động xương bánh chè trên ròng rọc thấy lạo sạo biểu hiện thương tổn thoái hóa của mặt sau xương bánh chè và mặt trước ròng rọc), tìm các dấu hiệu lỏng lẻo khớp gối (dấu hiệu rút ngăn kéo, dấu hiệu lúc lắc cẳng chân) ít khi thấy trong hư khớp gối, khi bệnh kéo dài có thể teo các cơ ở đùi.
X quang : chụp phim với các tư thế thẳng, nghiêng và dọc xương bánh chè, các dấu hiệu X quang hư khớp thấy rõ ở khớp chày – ròng rọc và bánh chè ròng rọc, hẹp khe khớp thường nặng về một bên của khớp, đặc xương dưới sụn, ít khi thấy hình hốc, mọc gai xương, hình ảnh dị vật trong ổ khớp hay quanh khớp (do sinh xương sụn thứ phát sau thoái hóa). Chụp phim còn giúp tìm nguyên nhân hư khớp gối bằng cách đo trục của khớp gối và xác định vị trí bất thường của xương bánh chè. Người ta còn dùng phương pháp chụp khớp gối cản quang để xác định hiện tượng thoát vị màng hoạt dịch thành u nang ở vùng khoeo chân. Phần lớn tiến triển chậm, hàng chục năn sau vẫn còn khả năng đi lại, một số ít1 phát triển nhanh, đau nhiều và vận động bị hạn chế, đi lại rất khó khăn phải dùng gậy.
Chuẩn đoán xác định hư khớp gối không khó, dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và X quang, chuẩn đoán nguyên nhân để giúp cho điều trị và phòng bệnh, bởi vì tuyệt đại đa số hư khớp gối là thứ phát. Một số nguyên nhân thường gặp là do các dị tật của trục khớp gối như tật khớp gối quay ra ngoài, tật khớp gối quay vào trong, tật khớp gối như quá duỗi, tật gối không duỗi thẳng hoặc do các dị tật của xương bánh chè có vị trí bất thường. Các nguyên nhân khác như di chứng chấn thương và nghề nghiệp, các viêm khớp gối : viêm khớp do các bệnh thấp và viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh gút, chảy máu khớp trong bệnh ưa chảy máu.
Hư khớp háng : hư khớp háng thứ phát thường xuất hiện trước 40 tuổi, nguyên phát hay gặp sau 60 tuổi, ở người Châu Á ít gặp hơn người Châu Âu, Châu Phi, ở Việt Nam hư khớp háng ít gặp hơn so với hư cột sống và khớp gối.
Triệu chứng lâm sàng : đau thường xuất hiện từ từ, tăng dần; đau ở vùng bẹn lan xuống mặt trước đùi, có khi đau ở vùng trên mông lan xuống mặt sau đùi; một số trường hợp chỉ đau ở mặt trước đùi và khớp gối mà không đau ở vùng háng; đau tăng khi đi lại nhiều, đứng lâu, thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ ngơi, có thể có dấu hiệu “phá gỉ khớp” vào buổi sáng. Thay đổi thời tiết (khí áp, độ ẩm) có thể gây đau tăng, hạn chế vận động, lúc đầu bệnh nhân khó làm một số động tác như ngồi xổm, lên xe đạp (nam), trèo lên ghế, bước qua một bậc cao, ngồi kiểu cưỡi ngựa, về sau mức độ tăng dần, đi khập khễnh, phải chống gậy. Thăm khám bề ngoài ít thấy thay đổi, có thể thấy chân ở tư thế bất thường (hơi co gấp), cơ đùi và mông teo (nếu bệnh đã kéo dài), khám các động tác vận động thấy hạn chế, nhất là động tác duỗi và quay. Khi thương tổn nhiều các động tác đều hạn chế và chân không duỗi thẳng được lúc nằm ngửa. Tìm điểm đau : ấn vào vùng bẹn (tam giác Scarpa) hoặc phần trên mông, thấy đau nhiều đo chiều dài 2 chân, bên thương tổn có thể ngắn hơn.
X quang : chụp với tư thế thẳng, các dấu hiệu của hư khớp háng dễ nhận thấy hơn các dấu hiệu ở các khớp khác như hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, thấy cả trên chỏm xương đùi và trên ổ cối xương chậu, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ tròn hoặc hình trứng, đường kính 2 – 3mm, có thể to hơn và thông vào ổ khớp, mọc gai xương : gai xương mọc ở giới hạn ngoài của sụn khớp thường thấy ở các vị trí như phần mái của ổ cối, điểm ngoài của chỏm xương đùi, điểm trong của chỏm, phần trong của ổ cốim, quanh lỗ dây chằng tròn phần giữa ổ cối. Gai xương có kích thước vài mm có khi to hơn, đậm đặc hơn so với phần xương bình thường; biến dạng khớp : những trường hợp thương tổn thoái hóa nặng có thể biến dạng chỏm xương đùi và ổ cối
xương chậu nhưng không bao giờ có hình ảnh dính khớp hoàn toàn. Chụp X quang khớp háng còn giúp tìm nguyên nhân hư khớp háng thứ phát.
Nguyên nhân : khoảng 50% bệnh nhân hư khớp háng là thứ phát do cấu tạo bất thường của khớp háng và chi dưới. Chứng sai khớp bẩm sinh là nguyên nhân hay gặp nhất ở các nước Châu Âu (chiếm 1 – 3% dân số chủ yếu là nữ 80%), chứng chỏm khớp dẹt là hậu quả của loạn sản sụn xương đầu, xương đùi (bệnh Legg – Perthès – Calvé) chứng ổ cối lồi vào sâu, chứng chân cao thấp, chân quẹo. Các bệnh của khớp bao gồm viêm khớp do thấp (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…) viêm khớp nhiễm khuẩn (lao, mủ…) bệnh khớp do chuyển hóa như đái đường, da xạm nâu, gút bệnh khớp do bệnh ưa chảy máu, bệnh huyết sắc tố,v.v.v bệnh khớp do nội tiết như tuyến cận giáp, bệnh hoại tử chỏm xương đùi vô khuẩn, di chứng chấn thương, nghề nghiệp. Chuẩn đoán hư khớp háng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và X quang.
Các hư khớp ở vị trí khác : ngoài 4 vị trí hư khớp thường gặp ở trên, các vị trí khác đều có thể bị thương tổn thoái hóa nhưng ít có ý nghĩa về mặt bệnh học. Hư khớp ở các ngón tay gặp ở người nhiều tuổi (trên 70 tuổi), các đốt ngón xa có mọc gai xương được gọi là hạt Heberden. Ngón tay cái thoái hóa nặng các ngón tay có thể biến dạng. Hư khớp vai, khủyu, cổ chân, ngón chân cái có đau và hạn chế vận động, hư đốt sống vùng lưng gây đau và gù thường xuất hiện muộn hơn so với đốt sống lưng và cổ.
Điều trị và phòng bệnh : như đã biết hư khớp do 2 yếu tố cơ bản tác động : yếu tố nội (sự hóa già của tế bào và mô) và yếu tố cơ giới. Nếu ngăn ngừa các yếu tố cơ giới thì có thể hạn chế quá trình thoái hóa và các biểu hiện của hư khớp sẽ chậm lại, do đó phòng bệnh là biện pháp quan trọng để chống hư khớp.
Tư thế : chống gù vẹo cột sống do tư thế hoạt động, quy định kích thước bàn ghế và tư thế ngồi của học sinh, tư thế làm việc đối với một số nghề nghiệp, nghiên cứu thay đổi hoặc sử dụng một số bài tập thể dục giữa giờ để cân bằng tư thế.
Động tác : tránh các thương tổn của đĩa đệm cột sống và các khớp, khi mang, vác, xách các vật nặng phải tuân theo các quy luật về trọng tâm, không lệch nhiều về một phía của cơ thể, không dồn tất cả sức nặng vào riêng một khớp nào, tránh các động tác mạnh, đột ngột và trái tư thế vì có thể gây đau thắt lưng cấp và thoát vị đĩa đệm cột sống.
Nghề nghiệp : một số nghề dễ gây tình trạng thoái hóa khớp như khuân vác, xiếc, balê, vận động viên thể thao, những người sử dụng khoan, cưa, búa máy,v.v.v bởi vậy việc tuyển chọn học các nghề này không tiếp nhận những người có cấu tạo bất thường về khớp và cột sống. Có chế độ kiểm tra định kỳ để điều chỉnh và điều trị sớm các biểu hiện hư khớp. Số công nhân khuân vác và diễn viên xiếc có thâm niên trên 10 năm thường có biểu hiện của hư cột sống.
Dinh dưỡng : tỷ lệ hư khớp thấy nhiều ở người béo, nhất là hư khớp gối, cần điều trị sớm tình trạng béo bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý nhất là phụ nữ sau 45 tuổi (tuổi mãn kinh). Phát hiện sớm các dị dạng của xương, khớp, cột sống để điều trị chỉnh hình, ngăn ngừa hư khớp thứ phát, cột sống gù, vẹo, quá cong phải được chỉnh hình bằng các bài tập, bằng kéo liên tục, bằng các dụng cụ chỉnh hình (đai, nẹp, yếm…).
Khớp gối : không cho trẻ tập đứng, tập đi quá sớm vì dễ tạo nên chân vòng kiềng, dự phòng và điều trị sớm chứng còi xương ở trẻ em, nguyên nhân gây nên các biến dạng xương khớp. Khám kiểm tra định kỳ học sinh ở các nhà trẻ, mẫu giáo, trường phổ thông, phát hiện dị dạng của khớp gối (khớp gối quay ra ngoài, quay vào trong, qua duỗi,…) chỉnh hình sớm bằng nội khoa hay ngoại khoa. Do tính phổ biến của sai khớp háng bẩm sinh nên ở một số nước, người ta kiểm tra tất cả các trẻ sơ sinh để chỉnh hình sớm giảm được đáng kể tỷ lệ bệnh hư khớp háng. Để phát hiện tật sai khớp háng bẩm sinh dùng nghiệm pháp Ortolani kiểm tra trẻ sơ sinh trong tuần đầu (sau một tuần không có dấu hiệu này), trẻ được đặt nằm ngửa, thầy thuốc làm các động tác dạng khớp háng của trẻ sẽ thấy một cảm giác bật nhẹ ở khớp háng, khi khép trở lại cũng có cảm giác đó, khi dấu hiệu này dương tính thì xác định lại bằng chụp X quang. Sau đó chỉnh hình bằng một máng bột giữ cho chân trẻ luôn ở tư thế giang. Một vài tháng sau khớp sẽ trở về vị trí bình thường, phát hiện sớm loạn sản đầu xương đùi (bệnh Legg – Perthès – Calvé) hay gặp ở trẻ nam, tuổi thiếu niên, cảm giác hơi đau và đi khập khễnh ở một bên háng, ít hạn chế vận động được xác định bằng chụp X quang, nếu được phát hiện và chỉnh hình sớm sẽ tránh được bệnh chỏm khớp háng dẹt (coxa plana), các tật khác của khớp háng như ổ cối lồi sâu, chân cao thấp cần được phát hiện sớm và chỉnh hình. Cần phát hiện và chỉnh hình sớm các di chứng của cột sống và khớp sau các chấn thương, viêm khớp và các bệnh toàn thân. Điều trị hư khớp phải kết hợp nhiều phương pháp : nội khoa, vật lý, dinh dưỡng và ngoại khoa.
Nội khoa : dùng các thuốc giảm đau chống viêm, Aspirine và các chế phẩm của axit salixylic có tác dụng tốt trong các bệnh hư khớp, Aspirine với liều 1 – 2g/ngày chia nhiều lần, catalgin, aspranan, rhonal, aspégic, salipran, aspirine pH8 với liều lượng tương tự như aspirine, các thuốc giảm đau khác như paracétamol, idarac, stakan, dupéran, nalgégic, dolobis, dolipran, analgine… được dùng với liều nhỏ hoặc trung bình. Các thuốc chống viêm không steroide cũng được sử dụng với nhiều loại như indométacine 25mg 2 – 4viên/ngày, sulindac (arthrocin) viên 100mg x 2viên/ngày; diclofénac (voltaren) 50 – 100mg/ngày; ibuprofene (brufen) 600 – 1600mg/ngày; naprosyn (apranax) 500 – 1000mg/ngày; profénid 100mg/ngày; surgam 300mg/ngày; piroxicam (pelden) 10 – 20mg/ngày… Không dùng các loại steroide để điều trị các bệnh hư khớp vì không tác dụng và có hại (gây loãng xương), có thể dùng tiêm tại chỗ (tiêm nội khớp với hydrocortisone acetate…) để điều trị những khớp thoái hóa có phản ứng viêm đau nhiều nhưng không được tiêm nhiều lần (dưới 4 lần) và tiêm nhiều khớp cùng 1 lúc (không quá 4 khớp). |
