Hệ thống cơ sở dữ liệu Khoa học và Công nghệ

KHOA HỌC Y DƯỢC
- Hỏi đáp về các căn bệnh
- Thuốc nam
- Thuốc bắc
- Thuốc tây
- Y học Việt Nam
- Y học Thế giới
- Ngừa và điều trị bệnh
- Chăm sóc sức khoẻ
- Hỏi đáp về giới tính
- Nuôi dạy trẻ
- Cấu tạo con người
HỎI ĐÁP VỀ PHÁP LUẬT
KHOA HỌC KỸ THUẬT
KHOA HỌC NÔNG NGHIỆP
KỸ THUẬT NUÔI CÁC LOÀI GIA SÚC KHÁC

KHOA HỌC Y DƯỢC : Y học Việt Nam

Tìm hiểu về bệnh thiếu máu huyết tán di truyền?

Theo nghiên cứu của Giáo sư, tiến sĩ Tạ Thị Ánh Hoa:

Bệnh thiếu máu huyết tán di truyền là bệnh do nguyên nhân nội sinh tại hồng cầu, hồng cầu có đời sống ngắn, dễ vỡ, có nhiều nguyên nhân và được sắp xếp như sau :

Do sự bất thường của màng hồng cầu như trong các bệnh hồng cầu nhỏ, hình cầu, bệnh hồng cầu hình liềm; bệnh acanthocytose, bệnh stomatocytose, bệnh thiếu men lexitin – colesterol – axytrasferaza, bệnh thiếu máu huyết tán do tăng photphatidylcolin, bệnh Rh không (null), bệnh pyropoikilocytose, bệnh MacLeod phénotype.

Do hồng cầu bị thiếu men dị hóa glycozo như pyruvat kinaza, hexokinaza, glucophotphat isomeraza photphofructokinaza, triosephotphat isomeraza, photphoglyxerat kinaza…

Do bất thường trong chuyển hóa nucleotit của hồng cầu vì thiếu các men pyrimidin – 5 – nucleotidaza, adenozin triphotphataza, adenylat kinaza… hoặc vì thừa men adenozin deaminaza.

Do thiếu men chuyển hóa pentozo – photphat như men glucozo – 6 – photphat dehydrogenaza (G₆PD), glutamyl xysstein synthetza hoặc men chuyển hóa glutathion như men glutathion synthetaza hoặc glutathion reductaza.

Do bất thường trong cấu trúc và tổng hợp các chuỗi globin của huyết sắc tố.

Các nguyên nhân trên đây có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc phối hợp. Dù do nguyên nhân gì, bệnh cảnh lâm sàng đều có một triệu chứng chính là thiếu máu huyết tán và các hậu quả là vàng da, gan lách to, sỏi mật, thương tổn xương. Các trường hợp thường gặp là tình trạng thiếu máu mạn, có sự thích nghi dần dần của cơ thể, kèm theo từng đợt huyết tán cấp. Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân và nhất là thời gian xuất hiện bệnh. Mức độ nặng thường được chẩn đoán sớm đối với trẻ ngay sau khi đẻ hoặc trong năm đầu, mức độ vừa hay gặp hơn được phát hiện ở trẻ độ tuổi biết đi, mức độ nhẹ chỉ biểu hiện ở lứa tuổi trưởng thành. Các bệnh thường gặp là bệnh hồng cầu nhỏ, hình cầu; bệnh huyết sắc tố bẩm sinh, bệnh thiếu men G₆PD.

Bệnh hồng cầu nhỏ, hình cầu : bệnh được Minkowski và Chauffard (Pháp) mô tả từ 1954. Bệnh có tính chất gia đình và di truyền theo kiểu trội. Hồng cầu của bệnh nhân dễ vỡ do có chất spectrin của màng làm cho ion Na⁺ từ ngoài vào rất dễ, tăng Na⁺ nội bào và sử dụng ATP gây phá hủy hồng cầu. Trẻ sinh ra đã bị thiếu máu kèm theo vàng da, gan lách to, do các đợt huyết tán từ trong bào thai. Mức độ vàng da có thể nặng gây vàng da nhân, do lượng bilirubin gián tiến trong máu tăng trên 20mg% và đòi hỏi phải được cấp cứu bằng thay máu.

Bệnh được chẩn đoán chủ yếu dựa vào yếu tố gia đình và xét nghiệm máu. Yếu tố gia đình là trẻ có anh hoặc chị chết ngay sau khi đẻ vì vàng da, gan lách to. Xét nghiệm máu hồng cầu giảm nặng, có kích thước nhỏ (đường kính dưới 6µm), hình cầu (bình thường hình dẹt). Có sức bền giảm ở nồng độ dung dịch muối pha loãng, bắt đầu vỡ 0,7 và vỡ hoàn toàn 0,5 (bình thường bắt đầu vỡ 0,4 và vỡ hoàn toàn là 0,3) tỷ lệ hồng cầu lưới tăng 5 – 10%, cần được chẩn đoán phân biệt với sự bất đồng nhóm máu mẹ và con hệ Rh. Ở các thể vừa, trẻ có thể sống đến tuổi biết đi với các hậu quả của thiếu máu huyết tán mạn : thương tổn xương, sỏi mật, chậm phát triển thể chất, có thể chấm dứt các đợt huyết tán bằng cắt lách sau 5 tuổi.

Bệnh huyết sắc tố : bệnh hay gặp trong nhóm thiếu máu huyết tán bẩm sinh do có sự bất thường về cấu trúc của huyết sắc tố. Cấu trúc bình thường của huyết sắc tố gồm 2 thành phần : một sắc tố gồm Fe⁺⁺ và 4 nhân pyrol và 1 chất đạm gồm 4 chuỗi axit amin chia thành cặp giống nhau. Tất cả có 5 loại chuỗi tùy theo tính chất và vị trí của các axit amin : chuỗi anpha, beta, đenta, gama và epsilon.

Chuỗi anpha cp1 141 axit amin, các chuỗi khác dài hơn ví dụ như chuỗi bêta có 146 axit amin. Thời gian cấu tạo và xuất hiện của các loại chuỗi khác nhau, theo thứ tự như sau : trong 3 tháng đầu của kỳ thai hình thành chuỗi epsilon, từ tháng thứ 3 xuất hiện các chuỗi gama, anpha và bêta, sau đẻ chuỗi anpha vẫn giữ nguyên với tỷ lệ 90 – 97%, chuỗi gama giảm dần để chỉ còn 2% sau 6 tháng tuổi, chuỗi bêta thì ngược lại, tăng dần để đạt tỷ lệ 90 – 97% như anpha sau 6 tháng tuổi, chuỗi đenta xuất hiện một thời gian ngắn trước khi đẻ và duy trì sau khi đẻ với tỷ lệ rất thấp 1,5 – 3%.

Như vậy song song với sự hình thành các chuỗi, có các loại huyết sắc tố bình thường sau. Khi còn là bào thai có các huyết sắc tố : Gowers I gồm 4 chuỗi epsilon (ε₄) ở 2 tháng đầu; Gowers II gồm 2 chuỗi anpha và 2 chuỗi epsilon (α₂ε₂) ở các tháng thứ 2 và 3. A₁ gồm 2 chuỗi anpha và 2 chuỗi bêta (α₂β₂) với tỷ lệ 20% và F gồm 2 chuỗi anpha và 2 chuỗi gama (α₂γ₂) với tỷ lệ 80% ở những tháng tiếp theo 4, 5, 6… cho đến khi đẻ.

Sau đẻ trong 6 tháng đầu, lượng huyết sắc tố A₁ tăng dần đến 95 – 97% và huyết sắc tố F giảm dần và chi tồn tại với tỷ lệ rất thấp dưới 2%. Từ 6 tháng tuổi có 96% huyết sắc tố A₁ (α₂β₂) 2% huyết sắc tố F (α₂γ₂) và 2% huyết sắc tố A₂ (α₂σ₂). Sự tồn tại của huyết sắc tố F với tỷ lệ cao, trên 2% sau 6 tháng tuổi là bệnh lý. Ở đây cần phân biệt 2 loại tồn tại : loại có kèm theo triệu chứng lâm sàng như thiếu máu huyết tán, gan lách to còn gọi là bêta thalasemi (thalassémie); loại không có biểu hiện lâm sàng chỉ được phát hiện bất ngờ trên điện di huyết sắc tố.

Sự khác biệt của 2 loại trên do cấu trúc của chuỗi gama trong loại thứ 2, tỷ lệ γ136 γλΨζινγ136 alanin = 3/1 và huyết sắc tố F được phân bố đều trong hồng cầu; trong β thalasemi, tỷ lệ trên bị d0ảo ngược và huyết sắc tố F chỉ tập trung ở trung tâm và ngoài rìa làm cho hồng cầu có dạng hình “bia chắn” dễ vỡ.

Huyết sắc tố A₁ có thể bị biến chất do các chuỗi anpha hoặc bêta bị thay đổi. Có nhiều cách thay đổi, mỗi cách sẽ tạo ra 1 loại huyết sắc tố bất thường. Ví dụ chuỗi bêta bị thay đổi về vị trí và tính chất của một axit amin. Cụ thể là axit glutamic ở vị trí thứ 6 được thay bằng valin, ta có huyết sắc tố S (α₂β₂^{6glu ->val}), axit glutamic số 6 được thay bằng lysin, ta có huyết sắc tố C (α₂β₂^{6 glu - > lys}) và axit glutamic ở vị trí thứ 26 được thay bằng lysin ta có huyết sắc tố E (α₂β₂^{26 glu ->lys}).

Chuỗi anpha bị thay đổi về vị trí và tính chất của một axit amin, cụ thể là glyxin ở vị trí 15 được thay bằng acginin ta có huyết sắc tố Ottawa (α₂^{15gly - >acg}β₂). Các chuỗi anpha hoặc bêta có thể tăng chiều dài do tăng số lượng axit amin. Ví dụ chuỗi anpha thêm 141 + 31 = 172 axit amin, ta có huyết sắc tố Constant Spring, chuỗi bêta thêm 146 + 10 = 156 axit amin ta có huyết sắc tố Tak.

Số lượng các chuỗi anpha, bêta, đenta, gama…có thể giảm hoặc không còn và được thay bằng các chuỗi khác làm cho cấu trúc của huyết sắc tố bị thay đổi. Hiện tượng này được gọi là thalasemi. Tuỳ theo loại chuỗi bị giảm hay thay thế có các bệnh : anpha thalasemi, bêta thalasemi, đenta thalasemi, gama thalasemi. Thường hay gặp nhất là anpha và bêta thalasemi. Hiện nay người ta đã phân lập được trên 100 loại huyết sắc tố bất thường. Có loại kèm theo thiếu máu huyết tán nhưng cũng có loại không có biểu hiện lâm sàng.

Ngoài ra người ta còn thấy tính chất địa phương của từng loại huyết sắc tố bất thường. Mỗi vùng có một số huyết sắc tố đặc hiệu, ví dụ huyết sắc tố F ở khắp nơi, huyết sắc tố E ở Đông Nam Á, huyết sắc tố S, C, D ở Châu Phi, huyết sắc tố H ở miền Nam Trung Quốc, Đông Nam Á và Trung Cận Đông. Mỗi vùng có thể, cùng 1 lúc, có nhiều loại huyết sắc tố bất thường, ví dụ ở Thái Lan nơi có Viện quốc tế chuyên nghiên cứu các bệnh huyết sắc tố người ta đã phân lập được 12 loại huyết sắc tố bất thường :

Huyết sắc tố E (α₂β₂^{26 glu - >lys}), huyết sắc tố H (β₄), huyết sắc tố Bart (γ₄), huyết sắc tố Constant Sring (α₂β₂ chuỗi α=172 axit amin), huyết sắc tố Tak (α₂β₂ chuỗi β= 156 axit amin), huyết sắc tố Sirinaj (α₂β₂^{7 glu - >gly}), HST J.Bangkok (α₂β₂^{56 glu - >asp}), huyết sắc tố Punjab (α₂β₂^{121 glu - >gly}), huyết sắc tố New York (α₂β₂^{131 val - >gly}), huyết sắc tố Q (α₂^{74 asp - >hist}β₂), huyết sắc tố Ottawa (α₂^{15 glu - >acg}β₂), huyết sắc tố Anantharaj (a₂^{11lys - >glu}β₂). Bốn loại đầu tiên (E, Bart, H, Constant Sring) là những loại phổ biến nhất ở Thái Lan. Ở Việt Nam và Lào hiện nay, mới chỉ phát hiện 5 loại huyết bất thường : F, H, Bart, E và Consatanh Sring.

Các phương pháp phân lập các loại huyết sắc tố : có nhiều phương pháp giúp phân lập các loại huyết sắc tố. Ngoài 2 phương pháp cổ điển là điện di và nghiệm pháp kháng kiềm, người ta còn nói đến một số kỹ thuật tinh vi nhưng ít được dùng rộng rãi (như chromatography, finger print và hybridation moléculaire).

Điện di huyết sắc tố : nguyên tắc dựa vào sự di chuyển với tốc độ khác nhau của các loại huyết sắc tố trong môi trường có điện và tùy theo độ pH của môi trường, có 3 loại môi trường hay được dùng : điện di trên giấy axetat xenluzo, điện di trên amidon, điện di trên gelozo (gélose).

Nghiệm pháp kháng kiềm : giúp tách các loại huyết sắc tố kháng kiềm như H, F và Bart. Trong dung dịch kiềm các loại này kết tủa, vì vậy có thể định lượng được. Choromatography : nguyên tắc phân lập dựa vào màu sắc và mật độ khác nhau của các loại huyết sắc tố.

Finge prin (finger print) : đây là phương pháp hay được dùng ở các trung tâm nghiên cứu. Nguyên tắc là dựa vào sự cắt nhỏ các chuỗi anpha và bêta thành từng chuỗi peptit nhỏ, để từ đó tìm ra vị trí và tính chất của axit amin bị thay thế.

Lai giống phân tử (hybridation moléculaire) : nguyên tắc dựa vào dùng dung dịch pH axit để tách rời các chuỗi anpha và bêta, sau đó thay độ toan để kết hợp trở lại và tìm huyết sắc tố bất thường, phương pháp này rất lý thú nhưng ít được dùng vì phức tạp.Phân loại bệnh huyết sắc tố :

Theo Wintrobe bệnh huyết sắc tố được phân làm 3 nhóm : nhóm do rối loạn về vị trí và tính chất của một axit amin trong các chuỗi anpha hoặc bêta, ví dụ như bệnh huyết sắc tố S, C, D…

Nhóm do giảm hoặc mất các chuỗi anpha, bêta, đenta hoặc gama còn được gọi là bệnh thalasemi. Cần đặc biệt chú ý đến 2 bệnh anpha thalasemi và bêta thalasemi rất phổ biến ở Đông Nam Á, nhóm tồn tại huyết sắc tố F không có biểu hiện lâm sàng, chỉ được phát hiện trên điện di với huyết sắc tố F 100%, bệnh này có tỷ lệ 1% ở người Mỹ da đen.

Bệnh anpha thalasemi : ở đây chuỗi anpha của huyết sắc tố A₁ (α₂β₂) được thay thế bằng chuỗi bêta, ta có huyết sắc tố H (β₄), huyết sắc tố F (α₂γ₂) được thay thế bằng chuỗi gama, ta có huyết sắc tố Bart (γ₄). Huyết sắc tố Bart có tính chất kháng kiềm giống huyết sắc tố F, nhưng trên điện di thì di chuyển nhanh hơn, giữa A₁ và H. Cũng như F, huyết sắc tố Bart giảm dần tỷ lệ trong 6 tháng đầu sau đẻ.

Huyết sắc tố H (β₂) được Rigas và Konler (Anh) phát hiện 1955 trên điện di của một gia đình người Trung Quốc, sau đó được Canbannes mô tả ở Angiêri và Gouttas, Fessas ở Hy Lạp. Sau này người ta lần lượt tìm thấy huyết sắc tố H ở khắp nơi trên thế giới, nhất là ở những vùng có bêta thalasemi như ở Đông Nam Á (Thái Lan), Indonêxia, Đông Dương và ở Trung Cận Đông (Do Thái, Iran, Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ). Các thể lâm sàng ở những vùng Đông Nam Á thường nhẹ hơn so với các vùng ở Châu Âu và Trung Cận Đông. Tỷ lệ người mắc bệnh huyết sắc tố H thay đổi từ 2,5% ở Thái Lan đến 5% ở Trung Quốc. Huyết sắc tố H được phân lập chủ yếu dựa vào điện li và tìm các hạt lắng đọng sau khi nhuộm hồng cầu bằng dung dịch xanh cresyl.

Trên điện di trên giấy axetat xenlulozo pH=8,6, huyết sắc tố H di chuyển nhanh nhất so với các loại khác và ở pH = 6,5 huyết sắc tố H là loại duy nhất di chuyển sang cực (+).

Khi ủ hồng cầu của bệnh nhân cùng dung dịch xanh cresyl 1% thời gian 10 + 15 phút, ở nhiệt độ 37^oC, huyết sắc tố H sẽ bị kết tủa và lắng đọng dưới dạng hạt nhỏ trong hồng cầu, có thể nhìn thấy trên kính hiển vi.

Huyết sắc tố Bart (γ₄) được Ager và Lahman (Đức) phát hiện năm 1958 còn được gọi là huyết sắc tố 0, ở một bé sơ sinh lai gốc Italia. Có tính chất kháng kiềm như F nhưng di chuyển trên điện di nhanh hơn F giữa A₁ và H

Thường huyết sắc tố Bart được phối hợp với huyết sắc tố H trong bệnh anpha thalasemi với tỷ lệ giảm dần theo tuổi và theo độ nặng của bệnh.

Đặc điểm của bệnh anpha thalasemi :

Thể lâm sàng	Huyết sắc tố Bart	Huyết sắc tố H	Huyết sắc tố A₁	Tỷ lệ chuỗi α/β	Diễn biến
Thể đồng hợp tử chỉ gặp ở trẻ sơ sinh (bệnh huyết sắc tố Bart)	80	20	Không	0	Chết ngay sau đẻ
Thể dị hợp tử có triệu chứng lâm sàng, chỉ gặp ở trẻ lớn (bệnh huyết sắc tố H)	25	25	Còn ++	0,2 – 0,6	Nặng và vừa
Thể dị hợp tử không biểu hiện lâm sàng gặp ở cha hoặc mẹ (anpha thalasemi – trait)	1 – 2	10	nhiều +++	0,7 – 0,95	Tốt

Như vậy càng nhiều chuỗi anpha bị thay thế bệnh càng ở thể nặng, có thể tiên lượng bệnh bằng cách đo tỷ lệ chuỗi α/β, nếu tỷ lệ đó 0,7 – 0,95 ta có thể ẩn (trait), nếu 0,2 – 0,6 ta có thể dị hợp tử có biểu hiện huyết tán (còn gọi là bệnh huyết sắc tố H), nếu là 0 nghĩa là không có chuỗi anpha ta có thể đồng hợp tử hoặc bệnh huyết sắc tố Bart.

Thể ẩn (anpha thalasemi – trait) rất khó phát hiện trên điện di bởi tỷ lệ huyết sắc tố H và Bart rất thấp. Có tác giả cho rằng có thể nghĩ đến dựa vào tỷ lệ huyết sắc tố A₂ : trong anpha thalasemi ẩn thường huyết sắc tố A₂ giảm dưới 1,5% và ngược lại tăng 3 – 7% trong bêta thalasemi ẩn. Bệnh anpha thalasemi có tỷ lệ 10 – 15% trong nhân dân Thái Lan và 5% ở Lào, rất hay được phối hợp với huyết sắc tố Constant Spring trên điện di và bệnh thiếu men G₆PD trên lâm sàng (glucozo – 6- photphat dehydrogenaza).

Trên lâm sàng bệnh anpha thalasemi hay gặp dưới dạng dị hợp tử có biểu hiện huyết tán (bệnh huyết sắc tố H) ở lứa tuổi biết đi với các triệu chứng thiếu máu vừa (hồng cầu trên 2,5 triệu/mm³, huyết sắc tố trên 6g%) do có từng tán huyết, hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hình bia, có sức bền tăng (0,3 – 0,2) tăng như trong bêta thalasemi và kèm theo gan lách to vừa, độ 2. Trẻ rất ít bị ảnh hưởng về phát triển chiều cao và cân nặng, xương ít bị thương tổn. Bệnh diễn biến thường nhẹ và bệnh nhân có thể sống đến già. Nhưng tiên lượng sẽ xấu, nếu có kết hợp với bệnh thiếu men G₆PD. Vì các đợt tán huyết có thể tăng cả về mức độ và tần số gây thiếu máu nặng, gan lách to nhiều có khi cần phải cắt lách.

Thể đồng hợp tử của anpha thalasemi rất ít gặp (bệnh huyết sắc tố Bart). Trẻ sơ sinh mắc bệnh thường chết sau khi ra đời trong bệnh cảnh phù, suy tim, vàng da, gan lách to, thể này hay gặp ở vùng Trung Cận Đông rất ít ở Đông Nam Á.

Trong bệnh bêta thalasemi, chuỗi bêta thường bị thay bằng chuỗi gama từ huyết sắc tố A₁ (α₂β₂) ta có huyết sắc tố F (α₂γ₂). Trong thể dị hợp tử, thể ẩn (bêta thalasemi ẩn) không có biểu hiện lâm sàng, chuỗi bêta được thay bằng chuỗi đenta và cho huyết sắc tố A₂ (α₂σ₂) với tỷ lệ cao hơn bình thường, 3 – 7%. Nếu chuỗi bêta bị thay một phần ta có β⁺ thalasemi, nếu bị thay hoàn toàn ta có β⁰ thalasemi. Trên điện di bệnh nhân β⁺ thalasemi vẫn còn huyết sắc tố A₁ bên cạnh huyết sắc tố F, bệnh nhân β⁰ thalasemi không có huyết sắc tố A₁. Chuỗi đenta cũng có thể bị thay thế hoặc riêng lẻ, ta có bệnh đenta thalasemi hoặc kết hợp ta có bệnh đenta thalasemi. Trong đenta bêta thalasemi thể dị hợp tử trên điện di, ngoài huyết sắc tố A₁ còn có huyết sắc tố F 5 – 20% và huyết sắc tố A₂ rất ít hoặc không còn.

Ở Đông Nam Á bệnh bêta thalasemi thường được kết hợp với bệnh huyết sắc tố E. Như vậy bệnh bêta thalasemi có thể có nhiều thể lâm sàng được Lobie D. (Anh) sắp xếp như sau :

Các thể lâm sàng của bệnh bêta thalasemi

Thể lâm sàng

Thể di truyền

Kết quả trên điện di

β⁰ thalasemi

β⁺ thalasemi

σβ thalasemi

β thalasemi/E

Đồng hợp tử

Dị hợp tử

Đồng hợp tử

Dị hợp tử

Đồng hợp tử

Dị hợp tử

β⁰ thalasemi/E

β⁺ thalasemi/E

hầu hết huyết sắc tố F

HST A₁ + A₂ (3 – 7%)

HST A₁ + F (20 – 80%)

HST A₁ + A₂ (3 – 7%)

chỉ có HST F

HST A₁ + F (5 – 20%)

HST E +F

HST A₁ + E +F (A₁>E)

Các thể đồng hợp tử của bêta thalasemi được gọi là bệnh Cooley (Anh)có bệnh cảnh lâm sàng rất nặng (thể majeure). Thể dị hợp tử của bệnh bêta thalasemi có bệnh cảnh lâm sàng nhẹ (thể mineure) còn được gọi là bệnh Rietti – Greppi Micheli (Ý) trên điện di ngoài huyết sắc tố A₁ có huyết sắc tố F 5 - 10% và A₂ bình thường hoặc rất ít dưới 3%. Thể dị hợp tử của bêta thalasemi không có biểu hiện lâm sàng (bêta thalasemi – trait) chỉ được phát hiện trên điện di với huyết sắc tố A₂ cao 3 – 7%, còn có tên bệnh Silvestroni Bianco (Ý). Theo một số tác giả thể dị hợp tử có huyết sắc tố A₂ cao hay gặp ở Châu Phi, nhưng thật ra ở vùng Đông Nam Á có thể gặp cả 2.

Đặc điểm của các thể lâm sàng của bệnh thalasemi

Đặc điểm

Bệnh Cooley (thể nặng)

Bệnh Rietti (thể nhẹ)

Bệnh Silvestroni)

Thể di truyền

Đồng hợp tử

Dị hợp tử

Kết quả điện di

Thiếu máu

Lách to

Thương tổn xương

Hồng cầu non ra máu ngoại vi

Hồng cầu nhược sắc

Hồng cầu nhỏ dẹp

Hồng cầu hình bia

Sức bền hồng cầu tăng

Tăng sắt huyết thanh

HST F

20 – 90%

+++

HST F

50 – 20%

A₂ cao

3 – 7%

Bệnh Cooley thể đồng hợp tử của bêta thalasemi được Cooley (Anh) mô tả năm 1925 ở vùng Địa Trung Hải nhưng sau này được tìm thấy ở khắp nơi trên thế giới, cả Châu Âu, Châu Á và Châu Phi. Bệnh có tỷ lệ 10% ở Ý, 1 – 3% ở Libăng, 20% ở Hy Lạp, 11% ở Bắc Châu Phi, trên 10% ở miền Nam Trung Quốc và ít hơn ở Đông Nam Á. Bệnh có tínhc chất gia đình và di truyền theo kiểu trội : cả cha mẹ đều mang mầm bệnh, ở thể dị hợp tử không có biểu hiện lâm sàng. Người con mắc bệnh ở thể hợp tử lúc đẻ bình thường nhưng từ tháng thứ 6 trở đi thường bị những đợt tán huyết cấp, làm cho trẻ ngày càng bị thiếu máu nặng, gan lách to dần, các xương bị nuôi dưỡng kém, bị loãng, khét và biến dạng. Hậu quả cuối cùng sẽ là chậm phát triển về chiều cao và trọng lượng, trẻ có nét mặt đặc biệt (trán dô, rộng, mũi tẹt, xương hàm trên hô, hộp sọ to bề ngang). Nếu không được điều trị trẻ dễ bị tử vong trong bệnh cảnh suy tim do thiếu máu nặng. Nếu được theo dõi và truyền máu kịp thời sau mỗi đợt huyết tán có thể kéo dài cuộc sống nhưng không quá tuổi dậy thì, vì bị đe dọa nhiễm hemosiđerin do lắng đọng nhiều sắt ở các phủ tạng.

Hậu quả của bệnh β thalasemi thể đồng hợp tử :

Xét nghiệm máu cho thấy hồng cầu giảm nhiều, thường dưới 2,5 triệu/mm³, nhược sắc, kích thước nhỏ, đa dạng có hình bia bắn, sức bền tăng (0,3 – 0,2%), đời sống ngắn (30 ngày), huyết sắc tố giảm nhiều 4 – 5g%, tỷ lệ huyết sắc tố kháng kiềm tăng 20 – 90%. Mức độ nặng nhẹ của bệnh phụ thuộc vào tỷ lệ này. Trên điện di huyết sắc tố trên giấy axetat xenlulozo pH = 8,6 xuất hiện huyết sắc tố F bên cạnh huyết sắc tố A₁ (nếu còn) với tốc độ di chuyển chậm hơn. Hồng cầu non và hồng cầu lưới tăng cao ở máu ngoại vi (10 – 20%). Sắc huyết thanh tăng trên 150 gama % và dễ lắng đọng ở dạng phủ tạng (da, gan, lách, thận, tim, phổi…) do không được sử dụng để tái tạo hồng cầu, làm cho tình trạng thiếu máu không hồi phục và gây tử vong. Trên X quang xương bị thiếu chất vôi, bị khoét lỗ chỗ làm cho xương bị rỗng, màng xương mỏng, xương hộp sọ có hình bàn chải. Mọi biện pháp điều trị như truyền máu, cắt lách… đều không cứu được bệnh nhân. Thái độ tích cực nhất là nên tổ chức phòng bệnh bằng cách hạn chế sự kết hôn giữa những cha mẹ dị hợp tử, ở thể bêta thalasemi ẩn. Muốn vậy phải làm điện di huyết sắc tố cho tất cả anh chị em của bệnh nhi và khuyên họ nên kiểm tra điện di huyết sắc tố của những cô dâu và chú rể tương lai trước khi lập gia đình.

Bệnh bêta thalasemi/E: là thể phối hợp của bệnh bêta thalasemi và bệnh huyết sắc tố E hay gặp ở các nước vùng Đông Nam Á. Sự phối hợp này có tác dụng làm cho bệnh β thalasemi tiên lượng tốt hơn vì diễn biến nhẹ và bệnh nhân có thể sống đến tuổi trung niên, nếu được theo dõi và điều trị tốt. So với bệnh Cooley thể đồng hợp tử của bệnh bêta thalasemi, thể phối hợp bêta thalasemi/E có một số khác biệt như sau : về lâm sàng bệnh cũng bắt đầu từ 6 tháng tuổi, nhưng các đợt huyết tán giảm về số lần và mức độ. Vì vậy bệnh nhi thường chịu đựng được trong thời gian đầu và chỉ đến bệnh viện muộn, ở lứa tuổi đi học, vì thiếu máu nặng, gan lách to, đau nhức xương và suy tim. Bệnh nhi cũng bị chậm phát triển thể chất và có biến dạng ở mặt và hộp sọ, nhưng trên phim hộp sọ không có hình bàn chải. Về xét nghiệm máu cũng như trong bệnh Cooley nhưng trên điện di ngoài huyết sắc tố F còn có huyết sắc tố E, tuỳ theo sự hiện diện của huyết sắc tố A₁ có các thể lâm sàng β⁺ thalasemi/E. Cả 2 thể giống nhau trên lâm sàng và diễn biến, về điều trị khác với Cooley, bêta thalasemi/E có đáp ứng với phương pháp cắt lách, nếu được chỉ định đúng lúc; khi truyền máu không nâng được số lượng hồng cầu, khi lách quá to gây chèn ép hoặc có hiện tượng cường lách và mô gan còn tốt, chưa tham gia phá huỷ tế bào máu. Sau cắt lách các đợt tán huyết giảm rõ về tần số và mức độ, khoảng cách giữa truyền máu tăng và bệnh nhi sẽ sống thêm 5 - 10 năm.

Bệnh huyết sắc tố E được phát hiện năm 1954 ở Thái Lan, năm 1955 ở Indonexia, năm 1956 ở Myanma, Malaxia, Ấn Độ. Theo nhiều tác giả điểm xuất phát của huyết sắc tố E là ở người Khơme (Campuchia với tỷ lệ 28 – 37%) sau đó lan sang các nước Lào (trừ dân tộc Mèo) với tỷ lệ 28%, Thái Lan 30 – 32%, Indonexia 13%, Việt Nam 2,7% (theo Léon Brumpt, Pháp), Trung Quốc 10%. Thể dị hợp tử không có biểu hiện lâm sàng chỉ được phát hiện trên điện di do sự hiện diện của huyết sắc tố E : trên điện di trên giấy axetat xenlulozo pH = 8,6 huyết sắc tố E có tốc độ di chuyển giống huyết sắc tố A₂ nên rất dễ nhầm với A₂ và bị bỏ sót, nhưng nếu chú ý sẽ thấy A₂ có đậm độ cao hơn bình thường trên 10%. Thể đồng hợp tử cũng khó phát hiện trên lâm sàng, thiếu máu nhẹ, hồng cầu trên 3 triệu/mm³, không kèm theo gan lách to, ít ảnh hưởng đến sức khỏe, nhưng trên điện di có huyết sắc tố E 100%.

Bệnh huyết sắc tố S rất đặc hiệu ở người da đen chủ yếu gặp ở Châu Phi và một số ít ở Trung Cận Đông, Ý, Hy Lạp. Thể dị hợp tử không có biểu hiện lâm sàng được chẩn đoán trên điện di. Thể đồng hợp tử có bệnh cảnh giống bệnh Cooley; từ 6 tháng tuổi trẻ có từng đợt tán huyết cấp, gây thiếu máu nặng, gan lách to, thương tổn xương (hộp sọ có hình bàn chải) nhưng hồng cầu hình sắc, sức bền bình thường, dễ gây tắc mạch, làm cho bệnh nhân có nhiều cơn đau bụng, đau xương, sưng khớp… Mọi biện pháp truyền máu, cắt lách, thuốc chống đông đều không kết quả. Bệnh được chẩn đoán chủ yếu bằng điện di huyết sắc tố (có 60 – 100% huyết sắc tố S) và nghiệm pháp gây biến dạng hồng cầu hình liềm (trong môi trường thiếu oxy giữ kín hồng cầu của bệnh nhân giữa 2 mảnh kính có viền parafin trong vài giờ hoặc cho vào dung dịch bisunfit natri, huyết sắc tố S sẽ bị đông đặc và gây biến dạng hồng cầu). Bệnh có thể phối hợp với một số bệnh huyết sắc tố khác C, D, F…

Các bệnh huyết sắc tố còn lại, ít gặp hơn bệnh huyết sắc tố M được Herlein và Weber (Đức) mô tả đầu tiên. Sau đó năm 1960 được Sibata (Ý) chi tiết hóa với triệu chứng tím tái do tăng methemoglobin máu 15 – 30% và trên điện di có huyết sắc tố M di chuyển giống huyết sắc tố A₁. Muốn tách M khỏi A₁ phải dùng điện di trên giấy Wattman số 3, pH = 9,3. Thể đồng hợp tử không phù hợp với sự sống, có 5 loại huyết sắc tố M : huyết sắc tố M Boston (α₂^{158 kist - >tyr}β₂) và huyết sắc tố M Iwate (α₂^{47 hist - >tyr}β₂) gây tím tái sớm, ngay sau đẻ, huyết sắc tố M Saskatoon (α₂β₂^{63 hist - > tyr}), huyết sắc tố M Milwauki I (α₂β₂^{67 val - >glu}) và huyế sắc tố M Milwauki II (α₂β₂^{66 hist - >tyr}) gây tím tái muộn sau tháng thứ 3. Bình thường trẻ chịu đựng được mức methemglobin 15 – 30%, nhưng khi gắng sức trẻ dễ bị khó thở, tim đập nhanh, nhức đầu, mệt… vì tỷ lệ đó có thể tăng lên trên 50%. Các loại thuốc vitamin C, xanh metylen đều không có tác dụng.

Bệnh huyết sắc tố Zurich (α₂β₂^{63 hist - >arg}) gây huyết tán thấp sau khi trẻ uống sulfonamide, mặc dù hồng cầu không bị thiếu men G₆PD, được Hizig (Đức) mô tả năm 1960.

Có một số phương pháp điều trị bệnh bêta thalasemi thể đồng hợp tử (Cooley), bêta thalasemi/E và anpha thalasemi dị hợp tử thể nặng, để kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân. Bệnh nhi bị thiếu máu mạn nên thường có sự thích nghi, trẻ vẫn sinh hoạt bình thường với lượng huyết sắc tố trên 7,5g%, do đó chỉ nên truyền máu khi huyết sắc tố dưới 7,5g% đối với trẻ nhỏ và dưới 10g% đối với tuổi dậy thì. Để tránh tai biến lắng đọng sắt ở các phủ tạng, nên hạn chế truyền máu và nếu được chỉ nên dùng loại hồng cầu non. Sau mỗi đợt tán huyết, lách to dần và sẽ ảnh hưởng xấu đến diễn biến của bệnh. Lách to chẳng những gây cường lách mà còn tăng khả năng tán huyết và lắng đọng sắt, do đó đôi khi cần cắt lách để kéo dài cuộc sống của bệnh nhi. Cắt lách được chỉ định khi trẻ trên 5 tuổi, để giảm khả năng bội nhiễm, khi lách quá to gây chèn ép hoặc cường lách hoặc khi nhu cầu truyền máu quá cao, trên 200ml hồng cầu lắng/kg/năm. Sau cắt lách nên tiêm chủng văcxin chống phế cầu. Để tránh lắng đọng sắt ở các phủ tạngthường trẻ được điều trị bằng thuốc déférosamine (desferal), thuốc giúp thải sắc tố theo nước tiểu rất sớm lúc 3 – 4 tuổi, không cần chờ đợi có nhiễm hemosiderin thường sau 10 tuổi. Thuốc được bán dưới dạng ống 500mg, được dùng 2 ống/ngày trong đợt tấn công, nhỏ giọt tĩnh mạch và 1 ống/ngày trong thời gian duy trì, tiêm bắp hoặc nhỏ giọt dưới da. Trước khi dùng nên làm test : đo lượng sắt trong nước tiểu sau 6 giờ tiêm 1 ống thuốc, nếu trên 2mg là test (+) có chỉ định điều trị, nếu dưới 1mg là không cần thiết, có thể không dùng hoặc ngưng điều trị sau thời gian duy trì. Ở một số nước bệnh nhân được truyền máu đều hàng tháng và được dùng déférosamie liên tục, nên tránh được các biến chứng thiếu máu nặng và hemosiderin và kéo dài được cuộc sống trên nhiều chục năm ngay cả đối với bệnh Cooley. Song song với déférosamine nên cho trẻ uống thêm vitamin C, mỗi ngày 200 – 500mg để thuốc dễ thấm vào các tổ chức và hạn chế hấp thu sắt của thức ăn bằng uống nhiều nước trà. Gần đây một số nước đã phát triển dùng phương pháp ghép tủy để điều trị bêta thalasemi kết quả rất mỹ mãn. Tuỷ của bệnh nhân nhận tế bào gốc bình thường, để sản xuất huyết sắc tố bình thường, chất ghép ít bị thải nhờ được kết hợp với cyclosporine. Nhưng phải chờ người tìm được hệ HLA mới cho được chất ghép, có thể anh chị em hoặc cha mẹ. Hiện nay nhiều tác giả đang nghiên cứu phương pháp ghép gen để điều trị bêta thalasemi, phương pháp này được tiến triển trên súc vật và đã thành công ghép gen này cho súc vật mắc bệnh (bị thiếu), nhưng kỹ thuật còn đòi hỏi phải được hoàn chỉnh vì chưa điều khiển được số lượng chuỗi bêta do gen ghép sản xuất.

Phòng bệnh vẫn là phương pháp tích cực nhất, có thể hạn chế bệnh xuất hiện bằng cách phát hiện sớm bệnh ở bào thai và gây sẩy thai; dựa vào phân tích các chuỗi bêta, anpha, gama của huyết sắc tố lấy từ máu bào thai, từ tuần thứ 20 sau khi thụ thai. Ngoài ra nên tổ chức cố vấn di truyền đối với những gia đình có mắc bệnh : trước khi kết hôn nên kiểm tra điện di huyết sắc tố của cô dâu và chú rễ tươnglai của gia đình, bởi vì bệnh bêta thalasemi sẽ di truyền

Trường hợp có một gen bệnh (ví dụ bêta thalasemi)

Bố mẹ

Tỷ lệ % con mắc bệnh

Bình thường

Dị hợp tử

Đồng hợp tử

Dị hợp tử
Dị hợp tử
Đồng hợp tử
Đồng hợp tử
Đồng hợp tử

Bình thường

Dị hợp tử

Bình thường

Dị hợp tử

Đồng hợp tử

100

Đối với bệnh bêta thalasemi có một gen bệnh (huyết sắc tố F) muốn không đẻ con mắc bệnh đồng hợp tử cần tránh các trường hợp 2, 4, 5.

Trường hợp có 2 gen bệnh (ví dụ bêta thalasemi/E)

Bệnh nhân	Vợ hoặc chồng	Tỷ lệ % con mắc bệnh
A	B	Bình thường	Dị hợp tử	Đồng hợp tử
2 gen E + F trên một chuỗi	Bình thường	0	100 50F 50E	0
2 gen E + F trên một chuỗi	Bình thường	25	50 50F 50E	25

Đối với bệnh bêta thalasemi/E có 2 gen bệnh, huyết sắc tố F và huyết sắc tố E bệnh nhân nên kết hôn với người có huyết sắc tố bình thường, nhưng nếu 2 gen bệnh cùng nằm trên một chuỗi vẫn có 25% khả năng sinh con mắc bệnh ở thể đồng hợp tử.

Bệnh thiếu men glucozo – 6 – photphat dehydrogenaza (G₆PD) được mô tả từ 1956 đầu tiên ở người da đen dưới dạng huyết tán cấp thứ phát sau khi dùng thuốc primaquine, sau đó người ta tìm thấy ở người da trắng vùng Địa Trung Hải, cũng có bệnh tương tự sau khi ăn đậu fève. Gần đây được nhiều tác giả nói đến trên khắp thế giới, bệnh do hồng cầu bị thiếu men G₆PD : trong những năm gần đây người ta biết nhiều về sự hoạt động của các chất trong hồng cầu. Hồng cầu không chỉ có nhiệm vụ vận chuyển oxy, không chỉ chứa huyết sắc tố và oxy mà còn là tế bào sống, có một số hoạt động chuyển hóa rất phong phú, nhưng vì không có nhân nên không sản xuất được các chất cần thiết và chỉ tồn tại với số vốn rất hạn chế về đạm và các men chuyển hóa, do đó có đời sống ngắn 100 – 200 ngày. Mục đích chủ yếu của chuyển hóa nhằm bảo vệ các thành phần của hồng cầu không bị oxy hóa. Bình thường trong hồng cầu có 1 hệ thống khử với nhiều loại men, để cung cấp ion H⁺ cho các chất cần khử. Ion H⁺ được cung cấp từ dị hóa glucozo chủ yếu bằng 2 con đường : con đường không có oxy còn gọi là đường Embden Meyerhof dành 90% glucozo của hồng cầu, ở đây ion H⁺ được gắn vào coenzym DPN để cho DPNH dưới sự điều khiển của men 3 – PGD. Còn đường có oxy còn gọi là đường pentozo hoặc Dicken Horecker dành cho 10% glucozo còn lại, ở đây ion H⁺ được gắn vào coenzym TPN để cho TPNH dưới sự điều khiển của men G₆PD.

Trong điều kiện bình thường, năng lượng của con đường không có oxy đủ để bảo vệ hồng cầu, năng lượng của con đường có oxy chỉ được sử dụng khi hồng cầu bị tấn công bởi một số tác nhân như thuốc, nhiễm trùng, thức ăn,… Men G₆PD điều khiển giai đoạn đầu của con đường pentozo rất nhỏ về số lượng (100% glucozo) nhưng rất to về chất lượng, vì rất cần thiết cho sự tồn tại của hồng cầu. Vai trò chủ yếu của men G₆PD là cung cấp TPNH cho hồng cầu. TPNH có tác dụng khử glutathion và methemoglobin của hồng cầu và bảo vệ màng hồng cầu. Thiếu men G₆PD sẽ đưa đến thiếu TPNH, bình thường người bị thiếu men G₆PD không bị tán huyết vì lượng DPNH của con đường không có oxy đủ để bảo vệ hồng cầu. Nhưng nếu hồng cầu tiếp xúc với một số chất có tính oxy hóa mạnh, số lượng trên sẽ không đủ và hồng cầu sẽ bị vỡ, chỉ có hồng cầu già bị vỡ. Sau huyết tán, tủy sản xuất nhiều hồng cầu non để bù, do đó không còn huyết tán nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục tiếp xúc với chất cũ, ít nhất trong thời gian 1 – 2 tháng, thời gian này còn được gọi là thời gian phục hồi. Ngoài bệnh cảnh huyết tán bệnh nhân còn có tình trạng tăng methemoglobin máu gây tím môi, niêm mạc và các đầu chi.

Về mặt cấu trúc di truyền, phân tử men G₆PD được gắn vào nhiễm sắc thể X giới tính và gồm 2 chuỗi axit amin giống nhau, mỗi chuỗi có 42 axit amin và phân tử lượng 50.000. Cũng giống như huyết sắc tố tùy theo vị trí và tính chất của axit amin bị thay thế, chúng ta có nhiều loại bệnh thiếu men G₆PD và có thể xác định bằng điện di hoặc bằng các đặc tính với pH tối ưu và sức chịu nhiệt. Cho đến nay người ta phân lập được khoảng 100 loại. Hai loại được nói đến nhiều nhất là A (-) của người da đen và B (-) của vùng Địa Trung Hải, Trung Cận Đông và Châu Á. Ở loại B (-) hồng cầu bị thiếu men nặng hơn chỉ còn từ 0 – 7% so với bình thường và sớm hơn lúc mới 20 ngày tuổi, bệnh nhân chẳng những dễ bị tán huyết cấp thứ phát sau khi tiếp xúc với tác nhân gây oxy hóa mạnh mà còn có thể bị thiếu máu huyết tán mạn, cả hồng cầu non và già đều bị đe dọa. Bệnh nhânbị thiếu men G₆PD cả trong tế bào không nhân (hồng cầu, tiểu cầu, thủy tinh thể…) và tế bào có nhân (bạch cầu, tế bào gan, lách, thận…) vì vậy thường bệnh diễn biến rất nặng và không có thời gian phục hồi, bệnh nhân có thể bị huyết tán nếu sau đó vẫn tiếp tục tiếp xúc với tác nhân cũ. Lượng men G₆PD của các loại A (-) và B (-).

Ở loại A (-) của người da đen, hồng cầu bị thiếu men ở mức độ nhẹ hơn 18 – 20% so với bình thường và muộn hơn, sau 80 ngày tuổi bệnh nhân chỉ bị huyết tán cấp thứ phát sau khi tiếp xúc với tác nhân gây oxy hóa mạnh. Men G₆PD chỉ thiếu trong tế bào không nhân (hồng cầu, tiểu cầu). Loại thuốc gây tán huyết thay đổi theo vùng, ví dụ ở Châu Phi thường là primaquine, ở Thái Lan thường là chloroquine, ở Việt Nam thường là aspirine. Ngoài loại A (-) và B (-) còn có nhiều loại khác mang tên địa phương, nơi được phát hiện.

Một số địa phương có thể có nhiều loại bệnh cùng một lúc, bệnh thiếu men G₆PD ít gặp ở một dân tộc như Bắc Âu, Mỹ da đỏ, Nhật Bản, Exkimô. Ngược lại bệnh có tỷ lệ 1% trong nhân dân ở Châu Phi, Do Thái, Libăng, Hy Lạp, Rumani, Ý, Pakistan, Ả Rập, Thỗ Nhĩ Kỳ, Indonexia, Malaxia, Phi Luật Tần, Thái Lan, Tân Tây Lan, Trung Quốc…Thường người ta quy định ký hiệu gen thiếu là Gd kèm theo các dấu (+), (±) hoặc (-) biểu thị đủ, thiếu hoặc thiếu nhiều và cuối cùng là tên địa phương. Ví dụ : Gd (-) Athènes, bệnh thiếu men của vùng Athènes hoặc Gd (±) Athènes những người dị hợp tử, thiếu men ít, không có biểu hiện lâm sàng của vùng Athènes. Để chẩn đoán chính xác nên đo men G₆PD trong hồng cầu sau đợt tán huyết 1 – 2 tháng. Bởi vì các hồng cầu trưởng thành thiếu men bị vỡ phải chờ các hồng cầu non trưởng thành mới đo men. Đối với loại B (-) thì có thể đo men ngay trên hồng cầu non 20 ngày tuổi. Có nhiều phương pháp đo men G₆PD nhưng hầu hết chỉ đo gián tiếp, đo TPNH. Chất này được đo bằng 4 phương pháp : dựa vào đặc điểm của PTNH trong quang phổ cực tím, đánh giá TPNH bằng đo glutathion khử, dựa vào tính chất của TPNH làm thay đổi màu của một số chất, dựa vào đặc điểm khử menthemoglobin của TPNH. Ở bệnh viện thường dùng phương pháp quang phổ cực tím hoặc khử glutathion hoặc khử methemoglobin, để phát hiện các phụ nữ dị hợp tử truyền bệnh, người ta dùng phương pháp làm thay đổi màu của TPNH. Dưới đây là một số thể lâm sàng hay gặp của bệnh thiếu men G₆PD :

Thể huyết tán cấp thứ phát sau khi dùng primaquine thường thấy ở người bị thiếu men loại A (-)ở Châu Phi. Mức độ tán huyết phụ thuộc vào liều primaquine (liều càng cao bệnh cảnh càng nặng) hoặc nếu có phối hợp với tình trạng suy gan, suy thận, toan máu, rối loạn điện giải.. Thực nghiệm trên những người tình nguyện với liều 15mg/kg/ngày gây huyết tán nhẹ không kèm theo thiếu máu; với liều 20mg/kg/ngày gây huyết tán cấp và thiếu máu; với liều 30mg/kg/ngày gây huyết tán cấp và thiếu máu nặng; với liều 45mg/kg/ngày gây huyết tán tối cấp và thiếu máu rất nặng gây trụy mạch, huyết tán thường xảy ra theo 3 giai đoạn :

Giai đoạn cấp hồng cầu bị vỡ ồ ạt, sau 24 – 48 giờ uống thuốc, số lượng có thể giảm 30 – 50% trong thời gian ngắn, bệnh nhân rất mệt, da xanh, vã mồ hôi, chân tay lạnh, rất dễ bị sốc do thiếu máu cấp. Hồng cầu giảm về số lượng, kích thước to nhỏ không đều, đa sắc, đa dạng, có nhiều vật thể Heinz, nhiều hồng cầu non ra máu ngoại vi. Bạch cầu cũng tăng về số lượng và tỷ lệ đa nhân trung tính, do phản ứng tăng sinh của tuỷ sau tán huyết, tiểu cầu bình thường. Song song với tán huyết, bệnh nhi đái huyết sắc tố, nước tiểu màu đỏ sậm gần như đen do lượng huyết sắc tố trong máu quá nhiều, vượt khả năng chuyển hóa của cơ thể (thiếu haptoglobin) nên bị thải nguyên vẹn theo nước tiểu. Một số bệnh nhân có kèm theo tím môi và các đầu chi do tăng methemoglobin máu và vàng da niêm, nếu cơn huyết tán nặng và kéo dài không kèm theo gan lách to. Đợt huyết tán kết thúc sau 7 – 10 ngày, mặc dù trong thời gian đó trẻ vẫn uống primaquine vì trong máu chỉ còn hồng cầu non không bị thiếu men.

Giai đoạn phục hồi bắt đầu từ ngày 10 – 30, số lượng hồng cầu phục hồi dần sau 4 – 5 tuần, giai đoạn thăng bằng vào tháng thứ 2 – 3, bệnh nhân không còn thiếu máu nhưng hồng cầu có thể bị vỡ, nếu tiếp tục uống thuốc.Thể huyết tán cấp thứ phát ở vùng Địa Trung Hải xảy ra trên người bị thiếu men loại B (-), sau khi ăn đậu fève hoặc hít phải phấn hoa của cây đậu hoặc dùng một số thuốc như chlorquine, aspirine, tifomycine, tetracycline, sunlfamide… bệnh nhân bị huyết tán rất nặng, không phụ thuộc vào lượng thuốc dùng, cả hồng cầu già và non trên 20 ngày tuổi đều bị vỡ làm cho nước tiểu đặc, đầy huyết sắc tố, có thể gây tắc ống thận và gây giảm hoặc vô niệu. Bệnh nhân không có giai đoạn phục hồi như trong loại A (-) và có thể bị huyết tán tái phát nếu ngay sau đấy vẫn tiếp tục dùng thuốc. Đợt huyết tán có thể chấm dứt và khỏi hẳn sau vài ngày truyền máu thật tích cực. Ngoài vùng Địa Trung Hải, loại B (-) còn có thể gặp ở Trung Quốc, Thái Lan, Việt Nam…

Thể thiếu máu huyết tán mạn được mô tả năm 1958 ở vùng Địa Trung Hải do thiếu men loại B (-), so với thể huyết tán cấp thể này ít gặp hơn, bệnh cảnh giống như bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu : huyết tán tự nhiên, từng đợt đưa đến thiếu máu mạn, kèm theo vàng da, gan lách to, nhưng hồng cầu có hình dạng và kích thước bình thường; cắt lách không có kết quả. Trong bệnh cảnh thiếu máu mạn bệnh nhân vẫn có thể bị huyết tán cấp sau khi dùng thuốc.

Thể vàng da huyết tán sơ sinh do thiếu men loại B (-)được mô tả ở Italia năm 1951. Trẻ sơ sinh có thể bị huyết tán ngay sau đẻ, sau khi dùng một số thuốc (trực tiếp hoặc qua sữa mẹ) như vitamin K, sulfamide, aspirine… hoặc nếu trong tả lót có ủ naphtaléine. Bệnh cảnh rất nặng do biến chứng vàng da nhân, cần chẩn đoán phân biệt với bất đồng nhóm máu mẹ và con hệ Rh. Ngoài Italia thể này còn gặp ở Hy Lạp, Pháp, Thái Lan…

Thể ẩn của những người phụ nữ dị hợp tử không có biểu hiện lâm sàng, ngay cả sau khi dùng thuốc, nhưng khi đo men thì thiếu. Thể này khá phổ biến trong các cuộc điều tra hàng loạt.

Thể phối hợp với các bệnh khác như bêta thalasemi, bệnh huyết sắc tố S, bệnh huyết sắc tố E, anpha thalasemi… làm cho bệnh cảnh huyết tán nặng thêm.

Điều trị bệnh thiếu men G₆PD chủ yếu là truyền máu nhưng không phải trong tất cả mọi trường hợp. Nếu huyết tán nhẹ không cần can thiếp, tủy xương sẽ nhanh chóng tăng sinh và phục hồi hồng cầu. Chỉ cần truyền máu nếu có huyết tán nặng gây sốc, có thể truyền nhiều lần nếu có tái phát. Trong trường hợp huyết tán tối cấp, tiểu huyết sắc tố đặc có thể phải thay máu. trong vùng bệnh phổ biến tránh dùng máu của người bị thiếu men. Nếu có thiểu niệu nên truyền dung dịch glucozo đẳng trương hoặc dùng thuốc lợi tiểu. Nếu có suy thận cấp nên chỉ định kịp thời thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo. Đối với trẻ sơ sinh nên chỉ định điều trị dự phòng hoặc thay máu, nếu lượng bilirubin giáp tiếp tăng cao để tránh biến chứng vàng da nhân, tránh dùng lại những thuốc đã gây huyết tán. Vitamin E với tác dụng bảo vệ hồng cầu, có thể dùng liều cao sau huyết tán nhưng cho đến nay kinh nghiệm thực tế chưa nhiều.

Có thể phòng bệnh thiếu men G₆PD bằng cách hạn chế sinh con mắc bệnh, do gen bệnh được gắn vào nhiễm sắc thể X giới tính, nên bệnh có liên quan đến giới tính. Bệnh nhân nam có tỷ lệ cao gấp đôi nữ. Bệnh di truyền theo kiểu lặn : nữ mắc bệnh có thể ở dạng đồng hợp tử và có thể bị tiểu huyết sắc tố khi uống thuốc hoặc ở dạng dị hợp tử, chỉ 1 X giới tính mang mầm bệnh và không bị huyết tán khi dùng thuốc nhưng có khả năng truyền bệnh cho con, khi mắc bệnh nam bị tiểu huyết sắc tố sau khi dùng thuốc vì chỉ mang một X giới tính, do đó khả năng truyền bệnh như sau :

Khả năng di truyền của bệnh thiếu men G₆PD :

Bố

Mẹ

Tỷ lệ % con trai mắc bệnh

Con gái

% dị hợp tử

% đồng hợp tử

Bình thường

mắc bệnh

đồng hợp tử

dị hợp tử

bình thường

dị hợp tử

100

qua bảng trên chúng ta có thể làm cố vấn di truyền cho các gia đình có bệnh nhân, kiểm tra men G₆PD của các cô dâu và chú rễ tương lai trước khi kết hôn; những cô gái đồng hợp tử nên có chồng bình thường và không nên sinh con trai; những cô gái dị hợp tử dù có chồng bình thường vẫn có khả năng sinh 50% con trai mắc bệnh; những thanh niên mắc bệnh nên chọn vợ bình thường.

Đối với những vùng bệnh có nhiều bệnh nhân thiếu máu huyết tán di truyền cần điều tra hàng loạt thiếu men G₆PD trong nhân dân để phát hiện những phụ nữ dị hợp tử có khả năng truyền bệnh và những người mắc bệnh để hướng dẫn cách sử dụng thuốc và hạn chế sử dụng máu của họ trong các trung tâm truyền máu.

Nguồn: Thư viện điện tử