| Theo nghiên cứu của Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Đình Hối:
Bệnh trĩ là bệnh có tỷ lệ người mắc bệnh khá cao, nhất là những người lớn tuổi. Ở nước ngoài có nơi hơn 50% số người trên 50 tuổi mắc bệnh này.
Vài chục năm trở lại đây nhờ những công trình nghiên cứu về sự phân bố mạch máu của vùng hậu môn - trực tràng, người ta đã hiểu rõ bản chất của bệnh trĩ. Những hiểu biết này là nền tảng của những nguyên tắc trong điều trị bệnh trĩ hiện nay.
Cơ chế sinh bệnh : thuyết cơ học cho rằng đám rối tĩnh mạch nằm ở mặt phẳng sau của lớp dưới niêm mạc, được giữ tại chỗ bởi các dải sợi có tính chất đàn hồi. Khi có hiện tượng thoái hóa keo thì các dải này chùng nhẽo dần, hiện tượng thoái hoá bắt đầu từ độ tuổi 20, bởi vậy bệnh trĩ không thấy ở trẻ em. Khi đã có sự chùng nhẽo của các dải và áp lực trong xoang bụng tăng lên do táo bón kinh niên hay do rối loạn đại tiện nằm trong lòng hậu môn hay lấp ló ở rìa ống hậu môn nhưng khi các dải treo đứt hẳn thì chúng sa ra ngoài và gần như thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn.
Thuyết huyết động học cho rằng trong lớp dưới niêm mạc của phần thấp trực tràng của ống hậu môn có rất nhiều khoang mạch. Vách các khoang mạch này có chỗ dầy, chỗ mỏng, tạo nên tổ chức hang; ở đây có sự thông nối giữa động mạch và tĩnh mạch. Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu thông nối này chứ không phải là do hiện tượng dãn tĩnh mạch.
Ống hậu môn là nơi có yêu cầu về chuyển hóa rất thấp mà lại có nhiều mạch máu tạo thành các búi tĩnh mạch nằm ở lớp dưới niêm mạc trong ống hậu môn không đối xứng nhau mà nằm ở vị trí 4h, 7h, 11h. Chúng có tính chất cương nên có chức năng của một cái nệm, giữ vai trò khép kín hậu môn. Như vậy trĩ là một trạng thái bình thường, mạng mạch máu trong lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn được coi như là một ngã tư đường của một mạng tuần hoàn rộng lớn. Ở trên là các tĩnh mạch đổ máu về hệ cửa; ở trước là đám rới niệu dục; ở sau là các khoang tĩnh mạch ở chung quanh và trong lòng ống tủy; ở dưới là các tĩnh mạch của các cơ thuộc chi dưới và tầng sinh môn.
Khả năng phồng xẹp của các khoang mạch máu ở lớp dưới niêm mạc ống hậu môn thể hiện chức năng “vị trí ngã tư đường” nói trên. Khi một mạch máu bị tắc thì mạng mạch máu ở lớp dưới niêm mạc này đóng vai trò bù trừ, nhưng khi vượt quá giới hạn bù trừ thì xuất hiện bệnh trĩ.
Nguyên nhân phát sinh bệnh trĩ chưa được xác định chính xác, nhiều yếu tố được coi như là nguồn gốc phát sinh bệnh trĩ.
Tư thế đứng : trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều như thư ký bàn giấy, người bán hàng…Khi nghiên cứu về áp lực tĩnh mạch ở bệnh nhân trĩ, người ta thấy ở tư thế nằm áp lực là 25cm, ở tư thế đứng tăng vọt lên đến 75cm nước.
Lị và táo bón : ở những người mắc các chứng bệnh này mỗi khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống hậu môn tăng lên gấp 10 lần.
Tăng áp lực trong khoang bụng : ở những người làm nghề lao động chân tay nặng nhọc, những người mắc bệnh viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, suy tim,… áp lực trong khoang bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện.
U hậu môn - trực tràng và tiểu khung : ung thư trực tràng, u xơ tử cung, thai nhiều tháng và các loại u khác ở vùng hậu môn - trực tràng, vùng tiểu khu làm cản trở máu hậu môn - trực tràng trở về cũng là những nguyên nhân của trĩ. Đây là các nguyên nhân cụ thể rõ rệt cho nên trĩ ở đây là “ trĩ triệu chứng”.
Triệu chứng bệnh trĩ xuất hiện không rõ ràng, bệnh nhân cũng như thầy thuốc đều không khẳng định được thời gian bắt đầu của bệnh vì trĩ là một tráng thái sinh lý bình thường, chỉ khi nào xuất hiện các rối loạn không thể tự điều chỉnh được, ảnh hưởng tới đời sống và sinh hoạt, lao động thì bệnh nhân mới đi khám bệnh.
Chảy máu : là triệu chứng sớm nhất và cũng là triệu chứng thường gặp nhất. Chính vì triệu chứng này mà bệnh được mang tên Haimorrhois (Hy Lạp), Hemorrhoid (Anh), Hémorrhoide (Pháp). Hình thức chảy máu rất khác nhau và số lượng máu chảy cũng rất khác nhau. Lúc đầu chảy máu rất kín đáo, tình cờ bệnh nhân phát hiện khi nhìn vào giấy vệ sinh hoặc là nhìn vào phân thấy một vài tia máu nhỏ dính vào thổi phân rắn. Về sau mỗi khi đại tiện phải rặn do táo bón thì máu chảy thành giọt hoặc thành tia như cắt tiết gà. Muộn nữa cứ mỗi lần đại tiện, ngồi xổm đi lại nhiều là máu lại chảy. Cũng có đôi lần bệnh nhân đại tiện ra máu từ búi trĩ chảy vào trong lòng bóng trực tràng và đọng lại ở đó. Máu có màu đỏ tươi, không thực sự là máu tĩnh mạch, người ta thấy ở vùng này có nhiều cầu nối tĩnh mạch. Bensaude nghiên cứu nồng độ khí trong máu thấy hàm lượng oxy trong máu cao.
Đau : hiện tượng đau có thể không xảy ra, chỉ thấy cồm cộm, vương vướng, nhưng cũng có thể đau thực sự trong các trường hợp sau đây : tắc mạch : xuất hiện trong búi trĩ những cục máu đông nhỏ, khi bị tắc mạch bệnh nhân không dám ngồi ngay ngắn trên ghế, khi ngồi chỉ đặt một mông trên ghế. Khi trĩ sa ra ngoài và phù nề, búi trĩ có thể sưng khá to và mắc nghẹt không thể đẩy lên được, nứt hậu môn đi kèm. Triệu chứng chính của nứt hậu môn là rất đau nhất là khi đại tiện. Đau làm cho nhiều bệnh nhân không dám ăn vì sợ ăn nhiều sẽ đại tiện nhiều. Ổ apxe đi kèm khu trú ngay dưới lớp niêm mạc hay ở hố ngồi - hậu môn.
Sa trĩ : trĩ nội lúc đầu khu trú hoàn toàn bên trong hậu môn - trực tràng, về sau khi to lên thì sa xuống nằm ngoài hậu môn. Tuỳ theo độ lớn của búi trĩ tình trạng co thắt hậu môn và trương lực của dây chằng Parks mà búi trĩ sa nhiều hay ít, sa thường xuyên hay thỉnh thoảng. Sa trĩ ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh, nếu trĩ sa ít chỉ xuất hiện khi đại tiện bón bệnh nhân không đến nôi khó chịu. Nhưng khi sa nhiều và thường xuyên thì ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và lao động, sau mỗi lần đại tiện bệnh nhân mất nhiều thời gian, có khi hàng giờ để chờ cho búi trĩ co lên. Bệnh nhân không thể đi lại nhiều, hoạt động thể thao, làm việc nặng, nhiều khi đau do phù nề và lở loét vì viêm khuẩn ở búi trĩ sa. Phần lớn bệnh nhân tới bệnh viện vì sa trĩ.
Thăm khám : bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, hai chân co và dạng tối đa. Thầy thuốc đứng đối diện vùng hậu môn và quan sát trực tiếp. Vùng hậu môn trực tràng có 2 đám rối tĩnh mạch : đám rối tĩnh mạch trĩ trên nằm trên và đám rối tĩnh mạch trĩ dưới nằm dưới vùng lược. Đám rối tĩnh mạch trĩ trên tạo nên trĩ nội nằm trong lòng hậu môn - trực tràng, được phủ bởi niêm mạc nhưng khi quá to thì sa xuống nằm ngoài ống hậu môn. Đám rối tĩnh mạch trĩ tạo nên trĩ ngoại, luôn luôn nằm ngoài ống hậu môn và được da phủ.
Trĩ ngoại có những chỗ phồng lên ngay sát rìa hậu môn làm cho da ở những chỗ này mất nếp trở nên căng bóng. Thường có 3 chỗ phồng : 2 ở bên phải và 1 ở bên trái, ấn vào những chỗ phồng này thấy mềm, đôi khi cảm giác được những hạt cứng, đó là những cục máu đông do hiện tượng tắc mạch gây nên.
Trĩ nội nhìn bề ngoài không thấy gì khác thường, nhưng hướng dẫn bệnh nhân rặn mạnh các búi trĩ sẽ có thể sa ra ngoài ống hậu môn. Trong nhiều trường hợp có 3 búi cũng ở vị trí như các búi trĩ ngoại : búi phải trước, búi phải sau, búi trái. Các búi này có thể bằng nhau nhưng thường to nhỏ khác nhau, phủ lên các búi trĩ nội không phải là da mà là niêm mạc. Niêm mạc có màu hồng hơi tím, có thể nhìn thấy những điểm đen, sờ nắn thấy hơi cứng đó là những cục máu đông. Nếu búi trĩ sa ra ngoài thường xuyên thì trên niêm mạc có thể có những lỗ lở loét do chùi, do cọ sát. Khi bệnh nhân đến sớm thì ba búi trĩ còn phân cách nhau rõ rệt, khi bệnh nhân đến muộn ở giữa 3 búi dính có vài búi phụ nhỏ hơn. Cũng có thể tất cả các búi chính và phụ đó đã liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng.
Trường hợp có cả trĩ nội và trĩ ngoại thì lúc đầu trĩ nội và trĩ ngoại phân cách nhau bởi vùng lược vì da nhẵn vùng này dính vào cơ thắt trong, ngăn cách 2 đám rối tĩnh mạch trĩ trên và trĩ dưới. Nhưng về sau dây chằng Parks bị nhẽo thì da vùng lược không còn dính vào mặt trong cơ thắt nữa và trĩ nội thông với trĩ ngoại tạo thành trĩ hỗn hợp. Phần lớn bệnh nhân khi đến bệnh viện là trĩ vòng và hỗn hợp. Khi thăm khám phải xác định chính xác mức độ của trĩ để chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Trĩ nội độ 1 : các tĩnh mạch dãn nhẹ, đội niêm mạc phồng lên lồi vào trong lòng trực tràng.
Trĩ nội độ 2 : các tĩnh mạch trĩ đã dãn nhiều hơn tạo thành các búi rõ rệt, khi rặn nhiều thì búi trĩ thập thò ở lỗ hậu môn, khi đại tiện xong, đứng dậy thì búi trĩ lại tụt vào trong không nhìn thấy gì hết.
Trĩ nội độ 3 : cứ mỗi lần đại tiện, đi lại nhiều, ngồi xổm làm việc nặng, búi trĩ lại sa ra ngoài. Khi đã sa ra ngoài thì phải dùng tay ấn nhẹ hay phải nằm nghỉ một lúc thì búi trĩ mới tụt vào trong.
Trĩ nội độ 4 : các búi trĩ đã khá to, thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng. Mỗi lần sa ra ngoài phải dùng tay đẩy vào nhưng rồi lại tụt ra một cách dễ dàng, bệnh nhân có cảm giác là búi trĩ thường xuyên nằm ngoài hậu môn.
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ. Xác định mức độ thương tổn của búi trĩ. Khi ngón tay mang găng đã được bôi trơn nằm trong lòng hậu môn - trực tràng thì cảm giác được những chỗ phồng mềm, ấn vào thì xẹp đi một cách dễ dàng. Đôi khi có những cục nhỏ, cứng, ấn đau. Đó là những cục máu đông do hiện tượng tắc mạch gây nên. Với các búi trĩ nhỏ nhận định bằng cảm giác của ngón tay rất khó, lúc đó ngón tay miết nhẹ theo 2 chiều kim đồng hồ sẽ biết dễ hơn, nhưng phải là những ngón tay của thầy thuốc kinh nghiệm mới khẳng định được. Xác định tình trạng co vòng hậu môn, trong nhiều trường hợp trĩ có kèm theo viêm co thắt cơ vòng hậu môn, lúc này thấy vòng cơ thít chặt ngón tay và khi thăm trực tràng bệnh nhân rất đau. Xác định các thương tổn đi kèm với bệnh trĩ như apxe, rò, nứt hậu môn. Phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng như ung thư ống hậu môn hay ung thư ở đoạn thấp bóng trực tràng.
Soi hậu môn là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán trĩ nội khi chưa sa ra ngoài. Qua ống soi nhìn thấy bên trên đường lược ở các vị trí 4h, 7h, 11h những chỗ phồng lên của niêm mạc. Niêm mạc ở những chỗ phồng này có màu hơi tím do có nhiều tĩnh mạch nằm dưới. Soi hậu môn còn cho phép phát hiện thương tổn nứt hậu môn. Nứt hậu môn đặc trưng là do thương tổn mất niêm mạc của ống hậu môn. Thương tổn thường ở phía sau, ở nữa ngoài của ống hậu môn, ở chính giữa hay hơi lệch sang phải, sang trái một ít. Chỗ mất niêm mạc có hình cái vợt với đầu phình hướng ra phía ngoài và cán vợt thì quay vào trong. Trên đầu chỗ phình ở phía ngoài nhiều khi thấy một mẫu da thừa mà thường được gọi lầm là trĩ. Mẫu da thừa này là một u hạt viêm mạn tính và xơ hoá. Đó là triệu chứng tốt cho chẩn đoán vì chỗ mất niêm mạc thường nằm sâu nên hơi bị che lấp. Thương tổn nứt hậu môn lúc đầu là một loét nông có bờ dẹt, đáy màu hồng. Về sau khi bệnh đã tiến triển lâu ngày thì bờ nổi rõ, đáy ổ loét sâu, để lộ các thớ của cơ vòng trong chạy ngang qua.
Soi trực tràng - đại tràng không phải là để phát hiện thương tổn của trĩ mà chính là để phát hiện các thương tổn của bóng trực tràng và của đại tràng chậu hông đi kèm. Qua ống soi có thể nhìn thấy 1 polip có cuống hay không có cuống, ung thư bóng trực tràng, ung thư đại tràng chậu hông, viêm loét trực tràng - đại tràng, bệnh polip trực tràng - đại tràng. Những thương tổn này có cùng chung 1 triệu chứng với bệnh trĩ là chảy máu. Như vậy đối với bệnh nhân đại tiện ra máu được chẩn đoán là trĩ chỉ sau khi đã quan sát kỹ vùng hậu môn, thăm trực tràng bằng tay, soi hậu môn, soi trực tràng - đại tràng.
Thiếu máu có thể gặp vì chảy máu là triệu chứng thường gặp nhất. Tùy theo mức độ chảy máu, thời gian chảy máu, chế độ ăn uống mà dẫn đến tình trạng thiếu máu. Thường thì không có thiếu máu nhưng cũng không ít trường hợp thiếu máu nặng : hồng cầu dưới 1.000.000/mm3, hematocrit dưới10%.
Ngoài ra cần thăm khám toàn diện để phát hiện hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa vì ở vùng hậu môn - trực tràng có sự tiếp nối giữa 2 hệ tĩnh mạch cửa và chủ. Chú ý tới các bệnh mạn tính đặc biệt là các chứng bệnh thường xuyên làm tăng áp lực trong xoang bụng.
Chẩn đoán trĩ không khó, nhưng trên thực tế đã có rất nhiều trường hợp mắc sai lầm. Một ung thư trực tràng được chẩn đoán là trĩ, bệnh trĩ được chẩn đoán là sa trực tràng… Ngoài ra khi đã chẩn đoán xác định những thương tổn khác, trĩ có thể là hậu quả của một ung thư trực tràng và một ung thự trực tràng có thể xuất hiện trên một bệnh nhân đã bị trĩ nhiều năm. Có khá nhiều bệnh ở vùng hậu môn trực tràng có triệu chứng đại tiện ra máu cần phân biệt với các bệnh đó.
Ung thư trực tràng - đại tràng có thể có chảy máu, bệnh nhân đại tiện ra rất nhiều máu, có khi đại tiện nhiều máu cục do đọng lâu trong lòng ruột. Trong ung thư trực tràng máu thường lẫn với phân và chất nhầy. Máu không có màu đỏ tươi mà thường là màu đỏ lờ lờ. Để khẳng định chẩn đoán ung thự trực tràng - đại tràng chủ yếu là bằng thăm khám trực tràng và soi hậu môn, soi trực tràng - đại tràng. Khi soi sẽ thấy trong lòng ruột một diện hẹp hay rộng có nhiều nụ sùi, nhiều khi thương tổn chiếm toàn bộ chu vi lòng ruột, ống soi chạm vào thương tổn này dễ gây chảy máu.
Viêm loét trực tràng - đại tràng ít gặp ở Việt Nam, triệu chứng của bệnh này là chảy máu khá nhiều, xác định bằng phương pháp soi trực tràng - đại tràng.
Polip đơn độc trực tràng có triệu chứng duy nhất là chảy máu. Nếu polip ở thấp và có cuống dài thì có thể tụt ra và nằm ngoài hậu môn. Thăm trực tràng hay soi trực tràng sẽ phát hiện một polip to hay nhỏ, ở nông gần phía ngoài hay ở sâu tận bên trong, có cuống hay không có cuống, polip thường thấy ở trẻ em nhỏ, ở loại tuổi này thì lại rất ít có trĩ.
Bệnh polip trực tràng - đại tràng có triệu chứng là đại tiện thường xuyên ra máu nhiều, tình trạng thiếu máu rất nặng, bệnh có tính chất di truyền và thường ở trẻ em. Chẩn đoán xác định bằng soi hậu môn, soi trực tràng - đại tràng và chụp khung đại tràng với phương pháp đối quang kép. Khi búi trĩ sa cần phân biệt với sa trực tràng và sa polip trực tràng.
Sa trực tràng : khi búi trĩ còn phân cách nhau thì phân biệt dễ. Khi các búi trĩ đã liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng thì có thể bị lầm lẫn. Sa trực tràng có thể là sa niêm mạc hoặc sa toàn bộ. Sa niêm mạc khi chỉ có niêm mạc sa ra ngoài, sa toàn bộ là khi toàn bộ các lớp của trực tràng sa ra ngoài. Trong cả 2 loại, cứ mỗi khi bệnh nhân rặn đại tiện thì lại xuất hiện ở hậu môn một khối có hình nón cụt mà đáy là lỗ hậu môn, chiều cao 1 – 3cm, dài 10 – 15cm. Niêm mạc phủ có màu hồng bóng với các nếp niêm mạc vòng tròn đồng tâm, trên mặt niêm mạc có dính một ít chất nhầy. Khi đại tiện xong bệnh nhân thường lấy tay đẩy nhẹ để khối này tụt vào trong. như vậy khối này rất khác với trĩ vòng vì trĩ vòng không bao giờ quá dài, không đều mà chỗ to, chỗ nhỏ, niêm mạc phủ không có màu hồng mà có màu hơi tím.
Polip trực tràng nằm trong lòng trực tràng nhưng khi cuống dài thì sa hoàn toàn ra ngoài ống hậu môn. Phủ lên polip cũng là niêm mạc nhưng khi nắn vào thì thấy cứng chứ không có cảm giác sờ vào các tĩnh mạch như trong búi trĩ. Cuống của polip sa ra ngoài thường nhỏ còn búi trĩ không có cuống thực sự. Biến chứng của trĩ là tắc mạch nghẹt, nhiễm khuẩn.
Tắc mạch trĩ ngoại có thể do vỡ các tĩnh mạch, tạo nên một bọc máu hoặc là do hiện tượng đông máu. Rặn ỉa, khuẩn vác hoạt động thể thao, mang thai, hậu sản… làm tăng áp lực trong xoang bụng gây sung huyết vùng hậu môn là những yếu tố thuận lợi của tắc mạch trĩ. Một vài ngày hay một vài giờ sau khi xuất hiện, bọc máu đông được bao bọc bởi một màng mỏng, dần dần dính chặt vào da phủ khó bóc tách. Khi thăm khám thấy ở vùng rìa hậu môn có khối sưng mờ phớt xanh, kích thước to hay nhỏ hơn hạt đậu, sờ vào thấy căng, bệnh nhân đau rát, nếu được rạch ngay lấy cục máu đông thì bệnh nhân thấy dễ chịu ngay, nếu không được rạch thì một vài tuần sau cục máu sẽ thu bé lại thành một cục nhỏ sờ nắn khá cứng, cũng có khi cục máu đông làm hoại tử da phía trên gây rỉ máu.
Tắc mạch trĩ nội ít hơn nhiều so với tắc mạch trĩ ngoại, bệnh nhân đau ở trong sâu, có cảm giác gợn cộm như có một vật lạ nằm trong lòng ống hậu môn, ấn tay vào thành trực tràng cảm giác được 1 cục cứng có ranh giới rõ rệt. Khi soi hậu môn thấy ở búi trĩ có một chỗ phồng lên màu phớt xanh, rạch nhẹ vào khối đó một cục máu đông bật ra.
Nghẹt là khi búi trĩ hay vòng trĩ sa ra ngoài, mạch có thể bị tắc gây phù nề và do đó không thể tự tụt trở lại vào trong lòng trực tràng được. Nghẹt có thể một phần, một nửa hay toàn bộ chu vi hậu môn. Khi nhìn thấy ở mặt ngoài của trĩ sa nghẹt là da màu xám, ở mặt trong là niêm mạc màu nâu đỏ, sưng mềm, rải rác có những nốt xám đen là do hiện tượng hoại tử bắt đầu. Khi nắn thấy có những chỗ do phù nề, ấn lõm, xen kẽ với những hạt cứng là những cục máu đông. Trĩ sa nghẹt đẩy lên rất khó hay là hoàn toàn không đẩy lên được nhất là loại trĩ vòng, là do phù nề nhiều hơn và do cơ vòng thắt chặt, trĩ sa nghẹt làm bệnh nhân rất đau đớn, trĩ sa nghẹt hoặc là đỡ sưng nề dần và rồi có thể đẩy lên được hoặc là bị hoại tử, lở loét và nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn của trĩ là viêm khe, viêm nhú. Các khe, các nhú nằm trên đường lược, biểu hiện lâm sàng của viêm khe, viêm nhú là cảm giác ngứa ngáy hay nóng rát, thăm trực tràng làm bệnh nhân rất đau, thấy cơ vòng hậu môn thít chặt, dãn nở kém. Soi hậu môn thấy các nhú bị phù nề sưng to, màu trắng, các khe nằm giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ.
Điều trị : trĩ là một trạng thái sinh lý bình thường, chỉ khi nào mất sự điều chỉnh mới trở thành bệnh lý. Điều trị trĩ khi có những triệu chứng làm bệnh nhân khó chịu, đau đớn hay chảy máu. Trĩ ngoại có biểu hiện lâm sàng thường là tắc mạch, mục đích của điều trị là làm hết đau do hiện tượng phù nề và viêm nhiễm.
Nội khoa : ngâm hậu môn vào nước ấm, bôi tại chỗ các thuốc chống viêm, chống phù nề, chống tắc mạch như pomat có cortisone, héparine hyaluronidase, điều chỉnh các rối loạn tuần hoàn.
Thủ thuật : rạch trực tiếp vào chỗ có tắc mạch để cục máu đông bật ra, nạo sạch hốc huyết khối nằm để bảo đảm lấy hết cục máu đông hay lấy trọn cả cục huyết khối lẫn túi đựng. Thủ thuật sau tránh huyết khối tái phát và tránh các mẩu da thừa do tắc mạch gây nên. Cả 2 loại thủ thuật này được thực hiện với gây tê tại chỗ bằng xylocain có adrénaline.
Phẫu thuật : cắt bỏ búi trĩ ngoại thực hiện giống như búi trĩ nội. Điều trị nội khoa đơn thuần dùng cho các trường hợp trĩ ngoại phù nề, điều trị thủ thuật dùng cho trường hợp tắc mạch đau. Điều trị phẫu thuật dùng cho các trường hợp đám rối tĩnh mạch đã dãn nở lớn.
Trĩ nội được điều trị như sau :
Về sinh hoạt : hạn chế các công việc nặng nhọc, tránh các động tác mạnh làm cho áp lực trong xoang bụng tăng lên một cách đột ngột, tránh ngồi lâu, tránh đứng nhiều, không uống bia, rượu. Có những bệnh nhân uống rượu không thấy ảnh hưởng gì, nhưng cũng có bệnh nhân chỉ cần hớp rượu cũng làm khởi phát một đợt sa trĩ, không dùng các đồ ăn dễ gây kích thích niêm mạc dạ dày - ruột như tiêu, ớt… Không ăn các loại đồ ăn dễ gây tiêu chảy, nên ăn rau, đu đủ, chuối…các loại đồ ăn này làm cho phân mềm, đỡ táo bón, để khi đi đại tiện không phải rặn mạnh. Tránh va chạm vào vùng hậu môn, giấy vệ sinh phải mềm, có khi phải dùng loại bông thấm nước, dùng loại xà phòng có tính axit nhẹ. Giữ sạch vùng hậu môn, vùng hậu môn bị dơ bẩn dễ gây nên những kích thích. Mỗi ngày rửa vùng hậu môn một hai lần nhất là sau khi đại tiện, không nên rửa quá nhiều lần vì dễ gây những va chạm, tổn thương tại chỗ, với những búi trĩ sa lại càng nhẹ nhàng, tránh những trầy xước niêm mạc dễ dẫn đến lở loét.
Thuốc toàn thân : từ xưa người ta đã biết cách dùng rất nhiều các loại cây thuốc dưới dạng uống. Tác dụng của các loại cây thuốc này thường là do có chứa đựng vitamin P (flavonoides, rutosoides). Khi trĩ có phù nề hoặc tắc mạch thì dùng các loại thuốc chống viêm. Với các bệnh nhân có bệnh loét dạ dày tá tràng phải hết sức cẩn thận khi dùng các thuốc cortisone, axit tiaprofenic, phenylbutazone, alfachymotrypsine uống hay tiêm bắp. Hyaluronidase, thiomucase tiêm bắp, Chymoral và extranase uống.
Thuốc tại chỗ : thuốc đạn đặt hậu môn dùng cho các thương tổn nằm trong lòng hậu môn trực tràng. Pomat dùng cho các thương tổn nằm phía ngoài rìa hậu môn. Pomat được bôi vào canun hay vào đầu ngón tay mang găng đặt nhẹ vào trong lòng ống hậu môn nơi có thương tổn. Menthol và các dẫn xuất của cocaine có tác dụng đỡ cảm giác căng tức và đỡ đau. Heparine có tác dụng chống tắc mạch và huyết khối. Hydrocortisone có tác dụng tốt trong các trường hợp có viêm nhú, viêm khe và nhiễm khuẩn ở búi trĩ sa nghẹt. Trimébutine làm giảm đau, giảm ngứa, bớt phù nề. Các loại thuốc trên thị trường thường phối hợp hai hay nhiều thuốc trên.
Tiêm thuốc làm xơ : Chlorhydrate quinine – urée 50% (kinuréa) đã được dùng từ rất lâu, nhược điểm của thuốc này là làm bệnh nhân đau và gây chảy máu có khi lở loét tại nơi tiêm. Dầu phenol (anusclérol) gồm có : phenol, menthol, butoforme, so với chlorhyrate quinine – urée thì thuốc này có ít biến chứng hơn. Polidocanol (aetoxisclérol) gồm có : polidocanol, éthanol thuốc này được bán nhiều ở thị trường, dễ sử dụng, ít biến chứng có kết quả tốt. Bệnh nhân nằm theo tư thế gối - ngực, đặt ống soi hậu môn dùng loại kim ngắn 1cm có đường kính 5/10 hay 8/10mm. Tiêm ở trên cao vào chân búi trĩ, nơi tiếp giáp của ống hậu môn và bóng trực tràng. Tiêm một lần vào 4 điểm theo chu vi của lòng ruột. Tránh tiêm ở phía trước nơi 12 giờ vì có thể chạm vào tuyến tiền liệt, túi tinh hay thành sau âm đạo. Về chiều sâu, đầu kim bắt buộc phải vào tới và chỉ được vào tới lớp niêm mạc. Không được tiêm quá sâu vào tới lớp cơ. Nếu tiêm vào lớp niêm mạc nơi tiêm có thể bị loét và hoại tử. Nếu tiêm vào lớp cơ khi bơm thuốc sẽ thấy rất nặng tay và bệnh nhân rất đau, nhiều ngày sau chỗ tiêm cũng có thể bị hoại tử và lở loét.
Thường ít xảy ra khi tai biến, nguyên nhân của tai biến là do các sai sót kỹ thuật : trong khi tiêm đau và chảy máu. Những giờ sau đau tại nơi tiêm, có thể mót đại tiện, đôi khi có các biểu hiện toàn thân như mệt xỉu, chóng mặt, toát mồ hôi, đau quặn bụng, có khi sốt cao, nguyên nhân có thể là do nhiễm khuẩn huyết. Những ngày sau có thể đau và chảy máu thường do loét hoại tử. Các tai biến này xảy ra khi dùng chlorhydrate quinine – urée, ít khi xảy ra với dầu phenol. Một vài tuần sau khi điều trị, thăm khám không thấy búi trĩ nhỏ lại, màu sắc vẫn như cũ, khi thăm khám trực tràng cũng không thấy có gì khác trước. Nhưng về lâm sàng thì kết quả rất rõ rệt, cảm giác tức vướng, khó chịu ở vùng hậu môn mất hẳn và hết chảy máu.
Thắt trĩ : khi thắt vào chân búi trĩ, phần búi trĩ ở dưới chỉ thắt do thiếu máu nuôi dưỡng, sẽ hoại tử và rụng đi, quá trình hoại tử diễn ra từ từ vì vậy không làm chảy máu. Đặt và đẩy dần ống soi vào trong lòng ống hậu môn trực tràng, vừa đẩy vừa lựa chiều để thấy rõ từng búi trĩ. Khi đã nhận rõ búi trĩ thì kéo nó ra ngoài, lúc đó sẽ nhận rõ cuống và gốc của nó. Thắt búi trĩ tại gốc bằng một sợi chỉ hay bằng một sợi thun (Baron 1962). Chỗ thắt bao giờ cũng ở phía trên đường lược, nếu thắt ở thấp vào vùng da nhẫn, vừa không lấy hết được búi trĩ vừa làm bệnh nhân đau. Phương pháp thắt dễ thực hiện khi các búi trĩ còn phân cách nhau. Thực hiện khó khăn khi chân các búi trĩ rộng nhất là trĩ đã sa thành vòng tròn, tai biến đau gặp trong 10% bệnh nhân, đau chỉ trong vòng 12 – 24 giờ. Đau kéo dài thường là do huyết khối tại nơi thắt hay do loét hoại tử lan rộng xuống tới vùng lược, chảy máu nặng rất ít gặp. Những giờ sau khi thắt, bệnh nhân sốt cao mà không tìm thấy lý do, sốt tự nhiên, không cần phải xử lý, khám lại trong ngày hôm sau thấy búi trĩ nhỏ lại rất nhiều, ba bốn ngày sau thì búi trĩ hoại tử và rụng. Một công trình tổng hợp ở nước ngoài đã thống kê trên 1074 bệnh nhân với 4122 nốt thắt, theo dõi 10 năm cho kết quả như sau : đối với trĩ sa có kết quả hoàn toàn là : 60%, bớt 32%; đối với triệu chứng chảy máu khỏi 69%. Wrobleski theo dõi 3 năm trên 362 bệnh nhân thấy tỷ lệ khỏi bệnh 69%.
Liệu pháp lạnh : nhiệt độ rất thấp làm kết tinh nước ở khu vực ngoài và trong tế bào, sự kết tinh nước làm cho mạch máu bị tắc nghẽn và gây hoại tử, làm lạnh bằng nitơ lỏng hay protoxyt nitơ. Bệnh nhân nằm ở tư thế gối - ngực, đặt ống soi hậu môn, áp sát que đã làm lạnh lên tất cả chiều cao của búi trĩ, sau 2 – 3 phút nhiệt độ lạnh làm cho một vùng tái nhợt, đường kính 6 – 8mm. Dùng 2 que lạnh áp hai bên búi trĩ kết quả đạt được sẽ chắc chắn hơn. Trong cùng một lần có thể đốt lạnh cả 3 búi trĩ. Chiều tối và ngày hôm sau nếu bệnh nhân đau cho thuốc giảm đau, chỗ đốt lạnh có thể bị phù nề, rỉ nước kéo dài trong vài ngày, sau chừng một tuần búi trĩ hoại tử. Sau 2 3 tuần thì vết loét hoại tử khỏi dần và chừng hai tuần sau thì khỏi hẳn, kết quả chỉ vào khoảng 50%.
Liệu pháp quang học : tia hồng ngoại làm cho búi trĩ đông lại, đặt tia hồng ngoại vào 3 – 4 chỗ theo chu vi của ống hậu môn, thời gian đặt tại chỗ chỉ 1 – 2 giây sẽ được 1 diện đông đường kính chừng 3mm. Ngày nay người ta dùng LASER YAG.
Đốt điện : dùng dao điện 1 cực, 2 cực hay dòng điện trực tiếp. Dao điện áp sát vào gốc búi trĩ và tăng dần điện thế lên đến 16mA, dưới tác dụng của nhiệt búi trĩ sẽ đông lại.
Nước sôi : thêm trực tiếp nước đang được đun sôi vào búi trĩ sau khi được gây tê tại chỗ, phương pháp này do bệnh viện Việt Đức, Hà Nội giới thiệu.
Phẫu thuật.
Phương pháp Whitehead (Anh 1882) : cắt bỏ đi một đoạn của ống hậu môn bao gồm lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, đoạn cắt bỏ này mang theo các búi trĩ. Kéo niêm mạc trực tràng xuống khâu với da ở hậu môn, đường khâu là một vòng tròn. Ưu điểm của phương pháp này là rất triệt để, nhược điểm là hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, hậu môn luôn luôn tiết dịch. Các tai biến này nặng hơn nhiều so với bệnh trĩ mà lại rất khó chữa. Chính vì thế mà nhiều tác giả khuyên không nên sử dụng nữa, nhưng vì là 1 phẫu thuật triệt để nên 1 số tác giả chủ trương vẫn sử dụng với những cải biến cần thiết.
Phương pháp Toupet (Pháp 1970) : cải biên của Toupet nhằm khắc phục những nhược điểm của phương pháp Whitehead. Khắc phục nhược điểm hẹp hậu môn bằng cách hạ niêm mạc của ¼ sau vòng hậu môn - xuống tới bờ dưới cơ thắt trong. Khắc phục nhược điểm đại tiện không tự chủ bằng cách không rạch đường dưới ở thấp nơi đường hậu môn – đáy chậu, mà rạch ở cao nơi đường lược. Khắc phục nhược điểm sa niêm mạc bằng cách khâu ở trong lòng ống hậu môn và khi khâu mũi kim lấy vào cơ thắt trong để làm lại dây chằng Parks.
Phương pháp Milligan – Morgan (Anh 1937) còn gọi là phương pháp của bệnh viện Saint Mark, cắt các búi trĩ riêng biệt. Sau khi cắt để lại ở giữa các diện cắt các cầu da – niêm để bệnh nhân còn giữ phản xạ mót đi ngoài. Trường hợp trĩ vòng vẫn giữ nguyên cách cắt này nhưng những búi tĩnh mạch dãn nằm dưới các cầu da – niêm mạc khi được lấy bỏ. Cắt các búi trĩ ở trên cao nơi gốc búi trĩ, vì cắt tại gốc nên phẫu thuật có tính triệt để và ít bị tái phát. Phương pháp phẫu thuật này ngày nay được sử dụng rộng rãi vì kết quả rất tốt.
Phương pháp Parks (Anh 1965) thực hiện như với phương pháp Milligan – Morgan nhưng trước khi cắt trĩ thì rạch niêm mạc
Phương pháp Ferguson (Mỹ 1971) sau khi rạch niêm mạc để cắt bỏ búi tĩnh mạch trĩ thì khâu kín lại. Ưu điểm của phương pháp này là trong khi mổ ít chảy máu và sau khi mổ sẹo liền nhanh. Nhược điểm là nếu trong khi mổ cầm máu không kỹ thì dễ gây tụ máu và nếu khâu dúm thì sau mổ sẽ bị đau.
Phương pháp của bệnh viện Việt Đức : từ năm 1966, bệnh viện Việt Đức, Hà Nội sử dụng phương pháp của bệnh viện Saint Mark với 1 số cải tiến. Rạch 1 đường dài theo đường nan hoa, từ da đáy chậu vào tới phía trên đường lược để nhận rõ cơ thắt và gốc búi trĩ. Đường rạch được chia đôi để lấy đi phần da và niêm mạc thừa để tránh da thừa. Da và niêm mạc sau khi cắt được để hở như vậy việc dẫn lưu sau mổ thuận lợi và sẹo lành trong tư thế tự nhiên. Trong 15 năm bệnh viện Việt Đức có 379 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp trên có kết quả rất tốt : không hẹp hậu môn, không có tai biến đại tiện mất tự chủ, sau mổ không đau hay chỉ đau ít, nhiều bệnh nhân có thể ra viện ngay buổi chiều ngày mổ, tái phát khoảng 3% với mức độ nhẹ.. Trong mọi trường hợp dù nặng, dù nhẹ trước hết phải chỉnh các rối loạn đại tiện như táo bón, đại tiện khó khăn. Sử dụng phương pháp nào là căn cứ vào mức độ của thương tổn.
Trĩ nội độ I : tiêm thuốc làm xơ, dùng tia hồng ngoại, đốt điện. Chống chỉ định của tiêm thuốc làm xơ khi có rối loạn đông máu hoặc nhiễm khuẩn.
Trĩ nội độ II : đốt điện, đốt lạnh, thắt.Trĩ nội độ III : đốt điện, đốt lạnh, thắt hay phẫu thuật.
Trĩ nội độ IV : phẫu thuật.
Trĩ sa nghẽn mạch : đẩy lên sau khi ngâm hậu môn nước ấm, đắp gạc tẩm hyaluronidase, bôi pommade có bạc keo hay corticoide và dùng thuốc hoặc là phong bế tại chỗ bằng hỗn hợp adrénaline – hyaluronidase và rạch lấy huyết khối. |
