Theo nghiên cứu của Giáo sư Nguyễn Thụ:
Hàng năm trên thế giới có nhiều người bị chết đuối theo thống kê ở Mỹ (1986) có khoảng 9.000 người, ở Pháp (1975) là 1.500 người. Lứa tuổi hay bị chết đuối là 10 – 25. Ở các nước Âu - Mỹ, trẻ em 1 – 4 tuổi có khi chết trong bồn tắm, thanh thiếu niên thường bị chết vào mùa hè nhất là ở các vùng sông hồ, bãi tắm, chết đuối cũng thường xảy ra với người say rượu, động kinh, người dễ ngất, người bị dị ứng với nước lạnh.
Chết đuối là chết vì ngạt thở do cơ thể hoặc mặt bệnh nhân bị dìm xuống nước. Người ta tính các trường hợp bị chết đuối bao gồm không chỉ những nạn nhân đã chết mà cả những người sống sót sau ngạt thở vì nước.
Bốn thập kỷ qua đã diễn ra những hiểu biết ngày càng sâu đối với sinh bệnh lý chết đuối. Những năm 40 – 50 người ta nhấn mạnh đến những rối loạn điện giải, thể tích và tỷ trọng nước. Những năm 1960 – 70 người ta lại quan tâm đến tình trạng suy thở, rối loạn kiềm toan, từ sau 1970 cùng với những tiến bộ của biện pháp hồi sức cấp cứu, việc hạn chế các thương tổn ở não sau ngạt thở cũng được chú ý.
Nguyên nhân : kiệt sức, không biết bơi, hay bị dìm trong nước, sau tai biến nhảy nhào lộn xuống nước, nạn nhân đang bơi bị tai biến mạch máu não, động kinh, ngất, chấn thương.
Sinh lý bệnh : trên súc vật thực nghiệm bị nhấn chìm trong nước gây chết đuối, lúc đầu có hiện tượng nín thở, thanh môn đóng, thán khí ứ lại và tăng dần trong máu gây phản xạ thở trở lại. Ở 85% số trường hợp thanh môn mở ra, súc vật hít vào và nước vào phổi, ở 15% số trường hợp còn lại thanh môn vẫn đóng súc vật cứ thế mà chết ngạt. Dạ dày đầy nước kích thích nôn và như vậy nước lẫn thức ăn, dịch dạ dày lại tràn vào khí phế quản, phế nang. Nước dạ dày vào phổi phá hỏng chất làm giảm sức căng bề mặt (surfactant), nên phổi kém đàn hồi, mặt khác gây thương tổn trực tiếp thành phế nang, do đó phổi dễ bị xẹp, tăng sức cản đường hô hấp, nước ào vào phế nang, khả năng khuyếch tán bị rối loạn, chỉ số thông khí, tưới máu giảm gây hiện tượng shunt (máu giảm hay không có oxy). Ngoài ra còn tăng áp lực động mạch phổi, thoát đạm mao mạch vào tổ chức khe và phế bào càng làm tăng phù phổi cấp, tăng thiếu oxy. Nước bị hít vào cũng mang theo các vật lạ kể cả vi khuẩn, chúng giữ vai trò trong viêm phổi nặng sau này nếu súc vật thoát khỏi giai đoạn nguy kịch.
Do không khí không vào được, súc vật thiếu oxy não dẫn đến mất tri giác, co giật, ngừng thở, huyết áp tụt, mạch chậm. Thường sau 3 – 6 phút thì tim ngừng đập. Khi bị chìm trong nước có thể ở trên cạn, mất càng nhiều khi nước càng lạnh, điện tích da càng lớn (trẻ em) nên thân nhiệt giảm. Chính hiện tượng giảm thân nhiệt này lại là một cơ chế bảo vệ : giảm áp lực nội sọ và mức tiêu thụ oxy của não. Tuy nhiên một khi thân nhiệt xuống quá thấp thì lại nguy hiểm, tim sẽ rung ở nhiệt độ 28oC hay ngừng co bóp ở nhiệt độ 22oC. Bên cạnh việc thiếu oxy não còn có hiện tượng rối loạn chuyển hóa, trên súc vật thực nghiệm các rối loạn thay đổi tùy theo nước mặn hay nước ngọt. Khi chìm trong nước ngọt có thể có hiện tượng tăng khối lượng tuần hoàn, máu bị pha loãng, giảm đậm độ Na máu, Ca máu và protid máu. Trong nước mặn nước bị hút vào dạ dày, vào phổi gây giảm khối lượng tuần hoàn và tăng Na trong máu. Ở người việc rối loạn điện giải không đáng kể và không khác nhau mấy dù chìm trong nước mặn hay nước ngọt, lượng nước hít vào không lớn, chỉ cần 22ml/kg thể trạng (85% số trường hợp) đã đủ gây hậu quả giảm khối lượng tuần hoàn trầm trọng do thoát protein kéo nước vào phế nang, kết cục bị ngạt thở, giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu oxy não, thiếu oxy nên toan chuyển hoá. Hạ thân nhiệt có thể gây nên hạ K máu do K di chuyển vào trong tế bào, tăng kích thích hệ giao cảm làm đường huyết tăng. Thiếu oxy nặng không những ở não mà cả ở tim : ngừng tim. Ngoài ra còn có thể có rối loạn đông máu, suy thận cấp, suy thở cấp…
Mổ tử thi các nạn nhân chết, thấy phổi ướt nặng rải rác có những ổ chảy máu, phù ở một vài chỗ các phế bào bị bong ra. Trên 70% số các trường hợp có các dị vật : cát, bùn, nấm. Ở những bệnh nhân chết trong vòng từ 15 phút đến 72 giờ thì ngoài hiện tượng bong các phế bào còn có chảy máu màng trong, viêm cấp, não bị hoại tử, phù, đôi khi cả ở thận cũng có hiện tượng hoại tử ống thận.
Lâm sàng : có thể xếp thành 4 triệu chứng : rối loạn tri giác, suy hô hấp, suy tuần hoàn, giảm thân nhiệt.
Rối loạn tri giác : một số tác giả dựa vào triệu chứng hô hấp và tri giác để tiên lượng, tuy nhiên đa số lấy ti giác làm tiêu chuẩn tiên lượng và xử trí. Họ chia bệnh nhân thành 3 nhóm : tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê. Mức độ rối loạn tri giác phụ thuộc vào thiếu oxy và trụy tim mạch. Những nạn nhân có thời gian chìm trong nước ngắn, nhất là trong nước lạnh có thể tỉnh táo, hơi giẫy giụa, có khi lại kích thích nói nhiều, ngược lại thì bệnh nhân bị hôn mê, trương lực cơ nhẽo.
Suy hô hấp : có thể biểu hiện nhẹ, chỉ có 1 ít ran ở 2 đáy phổi hoặc nặng bàng hội chứng suy thở : khó thở, thở nông, tím tái, phổi đầy ran ẩm, phù phổi cấp. Thường thì triệu chứng suy thở nặng, viêm phổi hay gặp ở những nạn nhân hôn mê.
Suy tuần hoàn : mức độ rối loạn huyết động (huyết áp) tuỳ thuộc vào rối loạn nhịp và dẫn truyền trong tim (do thiếu oxy, toan hóa, K máu, hạ thân nhiệt), vào mức độ ức chế cơ tim, vào tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn. Thường mỗi khi thiếu oxy kéo dài, kèm theo hạ thể nhiệt thì tim chậm rồi ngừng co bóp.
Hạ thân nhiệt : thân nhiệt hạ nhiều hay ít tùy thuộc vào nhiệt độ nước và thời gian chìm trong nước, tuy nhiên nhiều khi còn do rối loạn cơ chế điều hòa thân nhiệt của hạ khâu não.
Diễn biến : sau 1 giờ cấp cứu đúng cách mà tim vẫn không đập lại, không thở lại, vẫn mất phản xạ ánh sáng; sau 24 giờ hồi sức mà vẫn không có phản xạ giác mạc; phản xạ ánh sáng; sau 48 giờ hồi sức mà vẫn mê man hay duỗi cứng (triệu chứng co cứng mất não) là biểu hiện xấu. Ngược lại sau khi bóp tim và hà hơi thổi ngạt một thời gian ngắn mà tim bắt đầu đập, phổi thở lại thì khả năng hồi phục 100% (thường bệnh nhân thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 của Modell và Conn). Sau khi được phục hồi nên cho bệnh nhân nhập viện và theo dõi cẩn thận vì vẫn có thể xảy ra viêm phổi phế quản, phế viêm, chảy máu đường tiêu hóa, co giật, tràn khí phế mạc, nhiễm khuẩn huyết… Theo tài liệu nước ngoài, ngay cả người bị hôn mê vẫn có 25 – 50% trường hợp phục hồi hoàn toàn; 15 – 25% sống nhưng mang di chứng thần kinh; 30 – 50% chết.
Điều trị :
Cấp cứu ban đầu : việc cấp cứu ban đầu rất quan trọng phải thật sớm và đúng cách. Cấp cứu càng nhanh càng đúng cách thì tiên lượng càng tốt. Việc cấp cứu ban đầu thường do những người không chuyên môn, những người cùng bơi, may ra mới có những người cứu hộ chuyên nghiệp. Người cứu hộ phải tìm cách đưa nạn nhân vào bờ càng sớm càng tốt. Tuỳ theo kinh nghiệm và kỹ thuật, tuỳ quãng đường phải bơi và tình trạng nạn nhân, người cứu hộ có thể và phải hà hơi phổi ngạt cho nạn nhân. Lên đến bờ mà chưa có đội cứu hộ chuyên nghiệp thì xử lý như sau :
Nếu bệnh nhân tỉnh khó thở thì cho nằm đầu hơi cao tiếp tục hà hơi thổi ngạt.
Nếu bệnh nhân mê và không sờ thấy mạch (mạch cổ tay, mạch bẹn, mạch cảnh ở cổ) thì cho nằm đầu hơi thấp (10 – 15 độ) hà hơi thổi ngạt kết hợp với bóp tim ngoài lồng ngực. Chú ý tuyệt đối không nên tìm cách dốc nước hoặc vác chạy vì mất thời gian quý báu, có thể gây nôn, hít nước dạ dày vào phổi.
Kỹ thuật bóp tim phổi ngạt : nếu chỉ 1 người làm cấp cứu thì phải vừa hà hơi thổi ngạt vừa bóp tim, cứ bóp 5 lần lại thổi 1 lần. Nếu có 2 người thì 1 người bóp tim 1 người ha hơi thổi ngạt, 2 người phải phối hợp với nhau : người này thổi 2 lần sau đó người kia bóp 15 lần.
Bóp tim như thế nào? Người cấp cứu chống sấp, bắt chéo 2 bàn tay của mình, trái dưới phải trên, đặt lòng bàn tay của mình lên phần dưới xương ức của nạn nhân, ấn thật mạnh, thậm chí phải ấn bằng cả sức nặng của bản thân sao cho mỗi lần bóp người khác có thể bắt thấy mạch ở cổ tay, ở cổ hay ở bẹn của nạn nhân.
Hà hơi thổi ngạt như thế nào? Làm thông đường thở : dùng tay trái cầm khăn mùi xoa lau sạch chất nôn trong miệng, người cấp cứu quỳ bên trái nạn nhân, dùng bàn tay trái đỡ gáy nạn nhân, bàn tay phải để lên trên trán cho đầu ưỡn ngửa, dùng ngón cái và ngón trỏ bàn tay bóp mũi bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không há miệng thì người cấp cứu phải rút tay trái dưới vai ra, đưa lên banh miệng nạn nhân. Ngừng đầu hít một hơi sâu, cúi đầu áp sát miệng mình vào miệng nạn nhân sao cho kín, rồi dùng hết sức thổi hơi của mình vào phổi nạn nhân, mắt nhìn lồng ngực nạn nhân, nếu trong khi thổi mà ngực nạn nhân phồng lên là đúng, nếu không mở được miệng thì thổi qua mũi; không dùng tay bịt mũi mà dùng ngón tay trỏ trái (10 – 15) đẩy góc hàm nạn nhân ra trước.
Khi đội cấp cứu đến thì cho nạn nhân ngửi oxy với lưu lượng 4 – 8l/phút, hô hấp hỗ trợ hoặc chỉ huy một khi bệnh nhân thở yếu hay vẫn không thở sau khi đã đặt nội khí quản và hút đờm dãi, dịch trong khí quản. Chế độ hô hấp : oxy 100%, khí lưu thông cứ 10 – 15ml/kg thể trọng, tần số 20 lần/phút.
Ngoài ra cũng cần đặt 1 ống thông dạ dày để hút dịch trong dạ dày tạo điều kiện cho hô hấp tốt hơn. Đặt hệ thống truyền dịch vào tĩnh mạch, một số tác giả cho truyền 1 ít Gélatin vừa truyền vừa cẩn thận theo dõi huyết áp, để hy vọng nâng cao áp lực keo, kéo theo nước vào phế bào làm tăng phù phổi. Có thể cho khối hồng cầu, albumin một lượng nhỏ dung dịch Bicabonat ưu trương 5% để chống toan chuyển hóa.
Khi bệnh nhân tỉnh rất dễ bị hoảng hốt, vì vậy cần cho 1 ít thuốc an thần : Seduxen, Barbituric. Một số tác giả dùng Furosenide 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch có tác dụng chống phù não, phù phổi. Nếu sau 1 giờ cấp cứu, thân nhiệt bệnh nhân đã trên 32oC mà tim vẫn không đập lại thì không hy vọng cứu được nạn nhân. Chỉ nên chuyển về bệnh viện tuyến sau những nạn nhân mà huyết áp đã ổn định.
Ở bệnh viện trong phòng hồi sức : đối với những bệnh nhân nhẹ (tỉnh táo, không suy thở) thì phải kiểm tra lại phổi, chụp X quang, theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng, tình trạng nước điện giải, cho thở oxy trong vòng 24 giờ.
Đối với những bệnh nhân nặng thì phải theo dõi đầy đủ thông số về hoạt động của các cơ quan : tuần hoà, hô hấp, thần kinh, thận…Mặt khác phải tập trung theo dõi và chống các biến chứng.
Tổng hợp bệnh nhân phù phổi, hôn mê thì cho chế độ hô hấp chỉ huy với áp lực dương tính ở cuối thì thở ra khi phim phổi và chỉ số các khí trong máu bất thường. Trường hợp bệnh nhân tỉnh thì cho thở oxy dưới chế độ áp lực dương liên tục 6 – 20cm H2O (CPAP). ơ.
Chỉ áp dụng chế độ hô hấp chỉ huy với áp lực dướng tính ở cuối thời kỳ thở ra (PEEP)sau khi đã cho hô hấp chỉ huy kiểu bình thường (FiO2<0,6, tần số 16 – 20 lần/phút, khí lưu thông 10 – 15ml/phút mà không đạt được paCO2<35mmHg, chỉ số oxy hóa máu paO2/FiO2<300). Cho thở PEEP phải vừa theo dõi SaO2, huyết động, nếu có thể thì cả áp lực nội sọ để tìm ra trị số tối ưu.
Bảo vệ não : giữ thân nhiệt 32oC trong 12 giờ đầu, sau đó ủ ấm từ từ. hạn chế phù não bằng duy trì chế độ hô hấp và nước đúng (tránh thừa nước), tránh thừa oxy, duy trì CO2 ở mức bình thường. Có tác giả dùng thêm thuốc lợi tiểu và hoặc thiopental.
Điều trị khác : đặt ống thông dạ dày để hút dịch, cho kháng sinh để đề phòng và điều trị bội nhiễm.
Việt Nam có nhiều sông ngòi, bờ biển dài, nạn nhân chết đuối thường xảy ra, phòng và cấp cứu chết đuối là một công tác cấp thiết. Để hạn chế hậu quả xấu, cần phải làm cho mọi người và nhất là các đối tượng dễ gặp tai nạn biết và có kỹ thuật sơ cứu, cần tổ chức các đội cứu hộ có trình độ chuyên môn cao |
