Theo nghiên cứu của Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Vượng:
Các tuyến giáp to chiếm 1 vị trí quan trọng trong bệnh học nội tiết. Hàng trăm triệu người trên thế giới có tuyến giáp to và ở Việt Nam số người mắc bệnh cũng lên tới hàng triệu. Trường hợp điển hình, tuyến giáp phình to tạo thành 1 khối sưng ngay giữa cổ, rất dễ nhận nên nhân dân quen gọi là “bướu cổ” (cách gọi này không chuẩn vì phần lớn các tuyến giáp to không phải là “bướu” mà là thương tổn giả bướu).
Các tuyến giáp to thường ở dạng lan tỏa : thể cục (hòn, thầy thuốc chuyên khoa quen gọi là bướu giáp nhân) chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 5 – 10% nhưng lại được quen tâm đặc biệt vì hầu hết các loại u thực sự tuyến giáp trong đó có ung thư đều thuộc nhóm bệnh này..
Trên lâm sàng phát hiện 1 người có tuyến giáp to thường không khó, tuy nhiên xác định đúng loại bệnh của tuyến giáp để có thái độ xử lý thích hợp thật không đơn giản, kể cả trường hợp chụp lấp lánh cho thấy có cục giáp lạnh (nodule froid thyroidien). Trước 1 bướu giáp thể cục đơn độc, không phát hiện được các triệu chứng biểu thị 1 rối loạn nội tiết, ít ra nhà lâm sàng học cũng phải phân biệt 1 trong 5 khả năng : bướu giáp cục đơn thuần, tình trạng hoạt động tốt (bình năng), u nang giáp (loại thật hoặc giả), viêm tuyến giáp (cấp, bán cấp, De Quervain, mạn tính nhiều lympho bào Hashimoto…), u tuyến lành tính (loại bè, nang nhỏ, nang trung bình, nang lớn, tế bào ưa axit); ung thư hoặc loại biểu mô (tip biểu mô nhú, túi, dạng biểu bì, tế bào khổng lồ, hình thoi, tế bào ưa axit, tủy…) hoặc các loại khác (sacom, u lympho ác tính…).
Cách điều trị và tiên lượng của những nhóm bệnh này rất khác nhau. Do đó cần chẩn đoán xác định rõ từng loại bệnh, điều này đòi hỏi sự kết hợp của nhiều xét nghiệm cận lâm sàng (phương pháp khám lâm sàng đơn thuần ngày nay không thể nào chính xác, đặc biệt đối với bướu giáp cục đơn độc). Một số xét nghiệm hiện đại như chụp nhiệt, chụp lấp lánh, đo mức cố định iôt phóng xạ, ghi vang siêu âm, chụp scane… nhiều khi không cho phé chẩn đoán xác định. Loại xét nghiệm hình thái học như sinh thiết, tử thiết thường vốn có giá trị nổi bật trong chẩn đoán chính xác, trước đây chỉ có thể làm được ở tuyến giáp sau 1 phẫu thuật cắt bỏ u hoặc sau khi bệnh nhân chết, do đó chỉ mang tính chất hồi cứu (hay nghiên cứu). Trong khi ấy có biết bao nhiêu người mắc bệnh tuyến giáp không có chỉ định phẫu thuật. Vì vậy chẩn đoán xác định trước điều trị nói chung và trước giải phẫu nói riêng một thương tổn tuyến giáp (nhất là các cục giáp lạnh) luôn luôn đặt ra cho nhà lâm sàng nhiệm vụ giải quyết để dự kiến sát phác đồ điều trị. Chọc hút kim nhỏ là 1 kỹ thuật đã xuất hiện trên lâm sàng từ thế ỷ 19 song đã bị bỏ rơi và mãi đến 1947, Marcel Zara (Pháp) là người đầu tiên chọc vào cục giáp và xác định được khả năng có nước trong u. Ông cũng đã dùng kỹ thuật chọc tháo để chữa khỏi nhiều trường hợp u nang giả của tuyến giáp. Cùng với phát triển của chuyên ngành sâu chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ, trong vòng 3 thập kỷ gần đây chẩn đoán tế bào học ở tuyến giáp cũng có 1 bước phát triển mới ở cả Châu Âu, Châu Mỹ lẫn Châu Á. Nhưng phương pháp đơn giản và có hiệu quả của Marcel Zara chưa được nhân lên rộng rãi và bị lãng quên ở ngay nước Pháp.
Ở Việt Nam từ 1972 một số thầy thuốc (Nguyễn Vượng và cộng sự) đã chọc hút bằng kim nhỏ và chữa khỏi cho nhiều bệnh nhân có u nang giả tuyến giáp. Dựa vào bảng phân loại mô học quốc tế về các u tuyến giáp của Tổ chức y tế thế giới năm 1974 và những cuộc điều tra rộng lớn ở Việt Nam có thể nhận xét tình trạng u nang giáp ở Việt Nam như sau :
+ Ít nhất cũng có trên dưới 100.000 trường hợp u nang giáp các loại thường trực được chẩn đoán hay không được chẩn đoán.
+ Khi áp dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ, chỉ định với bất cứ loại u nang nào cũng là điều trị phẫu thuật, số bệnh nhân được mổ bị hạn chế vì điều kiện kinh tế và tai biến phẫu thuật không cho phép áp dụng tràn lan phương pháp này.
+Tai biến phẫu thuật không ít, theo thống kê của bệnh viện Việt - Đức trong nhiều năm, tỷ lệ khoảng 10% trên hàng ngàn trường hợp (chảy máu, sốc trong khi mổ, giọng khàn hay mất tiếng do cắt phải dây thần kinh quặt ngược một hoặc cả 2 bên, bệnh têtani (tétanie) do lấy mất tuyến cận giáp đi kèm bệnh phẩm phẫu thuật…). Chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ ở tuyến giáp có thể đem lại những kết quả tốt đồng thời hạn chế tối đa nhiều cuộc phẫu thuật khá nguy hiểm.
Mô học - tế bào học tuyến giáp :
Mô học là tuyến nội tiết có múi, tuyến giáp cấu tạo bởi các nang (còn gọi là túi tuyến) nằm trong 1 mô liên kết mạch rất giàu mao mạch. Nang thường hình cầu, kích thước thay đổi, đường kính khoảng 0,02 – 1mm, trung bình 0,1 – 0,2mm. Biểu mô lót nang thuộc loại đơn, lòng nang chứa chất keo. Bao quanh mỗi nang có 1 màng đáy liên tục dày khoảng 500A, giữa các nang có 1 số tế bào cận nang, rất nhiều mao mạch có lỗ nhỏ, nhiều nhánh tận của dây thần kinh giao cảm, mạch bạch huyết tế bào sợi, sợi tạo keo, tế bào đợi… Hình thái và kích thước của các nang có thể thay đổi nhiều tùy chức năng và hoạt động sinh lý tuyến giáp.
Biểu mô nang có 2 loại tế bào : tế bào nang và tế bào C. Chúng thường có hình thái đồng nhất ở mỗi loại và cách sắp xếp cũng đều nhau. Tế bào nang thay đổi từ dẹt, hình khối tới hình trụ cao, hình thái trung gian thường gặp là hình khối thấp. Nhân tròn nằm giữa hay gần đáy tế bào, nghèo chất nhiễm sắc, chứa 1 hay nhiều hạt nhân nhỏ.
Kính hiển vi điện tử cho thấy ở bề mặt tự do (cực đỉnh) của tế bào nang dạng khối thấp không có riềm bàn chải mà chỉ có các hình vi nhung mao ngắn sinh ra từ bào tương và có hướng thất thường nhưng bao giờ cũng đi vào chất keo. Mặt bên của các tế bào này nối với nhau bằng những phức hợp nối điển hình : các thể chằng và những que tận. Ti lạp thể hình que nhỏ, tương đối ít, phân bố không đều. Ribosom và lưới nội bào tương có hạt khá phát triển. Máy Golgi có nhiều túi nhỏ dẹt hay dãn khi bị căng ra trở thành không bào. Có nhiều thể đặc có màng giới hạn nằm rải rác trong bào tương tập trung ở vùng đỉnh, các thể tiêu bào, thể thực bào, thể tiêu thực bào, nom như những giọt nhỏ hoặc tiểu cầu keo, còn thấy 1 số giọt mỡ nhỏ. Tế bào cận nang hay tế bào C, có số lượng ít hơn, nằm giáp màng đáy và không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với chất keo. Chúng thường to hơn tế bào nang song bắt màu kém hơn. Nét đặc trưng chủ yếu của các tế bào này dưới kính hiển vi điện tử là sự hiện diện trong bào tương rất nhiều hạt đặc có màng bao bọc, chế tiết canxitonin (một hocmon polypeptidic) được giải phóng ra tế bào để vào các mao mạch kế cận.
Chất keo ở trạng thái tương, nhìn thấy sáng, đồng nhất. Khi nang hoạt động tính chất bắt màu và độ quánh của chất keo không thuần nhất nữa, sau khi cố định chất keo có tính chất bắt cả 2 màu : vừa nhuộm cả phẩm axit lẫn bazo. Keo đặc nhuộm sẫm với phẩm cozim, azocacmin, PAS và các phẩm axit khác. Keo loãng nhuộm xanh nhạt với xanh anilin hay xanh metylen. Người ta coi chất keo là 1 chất tiết dự trữ trong đó có nhiều nucleoprotein (do đó ưa bazo), các enzym và một glycoprotein – thyroglobulin – do tế bào nang tổng hợp bởi ribosom ở lưới nội nguyên sinh hạt từ các axit amin (tyrosin) của máu được chuyển vào đáy Golgi và ở đó thêm phần gluxit rồi được chuyển vào lòng nang để hoà nhập với iôt trong chất keo dưới dạng monoiodotyrosin (MIT) và điiôtotyrosin (DIT) và sau đó cô đặc lại thành triiôđothyronin (T3) và tetraiođothyronin (T4). Chất keo có thyroglobulin đã iôt hóa vừa PAS lẫn xanh Alcian dương tính này sẽ bị các tế bào nang thực bào để tạo thành những giọt nhỏ chất keo trong bào tương (thể thực bào). Các thể tiêu bào di chuyển đến chỗ các giọt keo nhỏ này để tạo thành các thể tiêu thực bào, ở đó thyroglobulin iot hóa, do thủy phân axit, bị thoái biến, lại giải phóng T3, T4 cũng như các iođotyrosin sót lại. Khi ấy T3, T4 sẽ được đổ vào mao mạch quanh nang, một mặt tạo ra tyrosin lại vào mao mạch để nhập vào nguồn dự trữ axit amin lưu thông, mặt khác iôt vô cơ từ đây lại tham già vào chu trình iôt hoặc được tái sử dụng trực tiếp tại chỗ hoặc lại trở về dòng máu.
Chức năng sinh lý biểu mô nang :
Biểu mô nang có 2 chức năng sinh lý : tổng hợp, dự trữ, giải phóng cá hocmon liên quan đến chuyển hóa cơ sở (T3 – T4); sản sinh canxitonin để duy trì nồng độ canxi trong máu ở những giới hạn nhất định. Hoạt động của tuyến giáp phản ánh ở sự thay đổi hình thái các nang, biểu mô phủ và chất keo trong lòng nang. Chu kỳ hoạt động có thể chia làm 3 giai đoạn : giai đoạn nghỉ hay tiền keo (đám tế bào đặc), giai đoạn hoạt động tiết hay tạo keo (nang nhỏ); giai đoạn dự trữ, bài xuất hay thành thục (nang lớn).
Sự vận chuyển các sản phẩm chế tiết của tế bào nang thường xuyên diễn ra thông qua các giọt keo đi vào lòng nang và được tái hấp thu cùng với các hocmon đi qua màng đáy vào lưới mao mạch ở khoảng kẽ. Ở giai đoạn đầu tế bào dẹt, sẫm màu, ít bào tương, nhiều glycogen, ít lưới nội bào tương, ít ribosom và không dính nhau. Dần dần giai đoạn tạo keo được tiến hành với ti lạp thể phong phú, hạt ribosiom tăng nhiều, lưới nội bào tương phát triển, máy Golgi nằm trên nhân với nhiều túi, hốc : tế bào cao dần, hình khối. Lòng nang từ chỗ ảo hoặc khoang hình sao với ít vi nhung mao lót, dãn ra trở thành hố keo. Giai đoạn này diễn ra khoảng 1 giờ rồi chất keo nội bào biến mất. Khoảng kẽ tràn ngập lưới mao mạch phong phú. Tế bào nào hoạt động thì nở to, ở mức cao, hình trụ có thể có hình phân chia; nhân tròn, to dần, các giọt keo cũng to và đặc biệt nổi rõ sau khi kích thích bằng thyrotropin. Chất keo đổ vào lòng nang ngày càng nhiều, dần dần đặc lại, nang phình to, tế bào nang lại thấp dần. Sau giai đoạn này (khoảng 80 phút), tuyến giáp tuy vẫn có những vùng biệt hóa nhưng giống tuyến thành thục, hocmon trong chất keo lại được sử dụng, chất keo ở vùng ngoài loãng ra tạo điều kiện cho sự hấp thu hay tiêu keo. Biểu mô nang lại dần dần trở về hình khối, rồi trụ; bào tương lại lỗ rỗ sáng và 1 chu kỳ mới bắt đầu.
Như vậy hoạt động của tuyến giáp thay đổi theo hình thái tế bào phủ; sản phẩm của tế bào được bài xuất ra (chất keo) càng nhiều, nang càng to thì tế bào càng giảm hoạt động và ngược lại. Trong thực tế, bệnh học của tuyến giáp thường là bệnh học về sự thay đổi hình thái biểu mô nang mà sự mở đầu thường là sự phì đại và quá sản cả ở biểu mô phủ lẫn toàn bộ nang.
Cho đến nay, nhiều vấn đề về chức năng tuyến giáp cũng được làm sáng tỏ hoàn toàn và vì thế việc tìm hiểu nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh nhiều khi có khó khăn. Người ta đã tìm mối liên quan mật thiết của hocmon tuyến giáp với tăng trưởng, chuyển hóa cơ tim và nhịp tim, hoạt động cơ chế chức năng tạo máu, sinh sản và hoạt động của thận.
Một loạt công trình nghiên cứu cũng như thực lâm sàng cho thấy tác dụng chuyển hóa của các hocmon tuyến giáp điều mặt như sinh nhiệt, chuyển hóa lipit, gluxit, protit, canxi và nhiều loại vitamin. Cũng thấy được những liên quan nhất định giữa các hocmon tuyến giáp với 1 số hocmon như insulin, prolactin, hocmon hướng sinh dục, ơstrogen với cá u giáp đơn phát, có nhiều điều bí ẩn trong nhân sinh bệnh nhất là những “cục lạnh”. Người ta đã được 4 loại kháng thể chống giáp trong một số bệnh đến giáp kể cả tỷ lệ thấp ở 1 số người bình thường nhưng nguyên nhân sâu xa của việc hình thành kháng thể vẩn chưa rõ.
Trong bối cảnh ấy, lẽ đương nhiên đối với các u nang giáp, hiểu nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh còn có những hạn chế hoặc chỉ mới đưa ra được các giả thuyết.
Bào học : Bào mô nang là phần tế bào chính, biểu hiện dưới 3 hình thái phù hợp với các loại tương ứng trong mô học nhưng không giống thực sự. Cũng như trong mô học, hình thái tế bào nang thay đổi theo các vùng khác nhau của tuyến giáp, giai đoạn hoạt động của nang và 1 phần nào đó theo tuổi, giới tính. Nhưng khác với mô học, không phải bao giờ cũng phân biệt được rõ ràng trên tế bào, các tế bào bình thường của tuyến giáp. Việc phân biệt tế bào bình thường và tế bào bệnh trong tuyến giáp ở những trường hợp nhất định đòi hỏi nhiều kinh nghiệm, lại phải được cung cấp những thông tin lâm sàng cần thiết như tuổi, giới quá trình bệnh, thể giải phẫu của thương tổn.
Tế bào cao, hình trụ : kích thước tế bào tương đối lớn, có thể đạt tới 16 - 18µm. Nhân ở vị trí trung gian hay thấp, hình tròn hay bầu dục, bắt màu vừa phải do cấu trúc hơi đặc, lưới nhiễm sắc mỏng, ít thấy hạt nhân, nếu thấy chúng thường có ít, nhỏ. Bào tương ưa bazơ từ xanh xám nhạt tới hơi tím, ranh giới giữa các tế bào thường không rõ. Đặc biệt những tế bào riêng lẽ, dễ nát bào tương khi làm phiến đồ, thường chỉ thấy lờ mờ hoặc không thấy màng tế bào. Ở trạng thái hoạt động bào tương lỗ rỗ sáng như có bọt vì chứa các hốc to nhỏ khác nhau. Như ở nhiều loại tế bào tuyến khác, ở đây cũng thấy các loại hạt cận hốc nhỏ, số lượng vừa phải, màu xanh nhạt hay hơi đen, nằm sát nhân, gần các hốc nhưng không bám chặt vào chúng như ở các tế bào ống thận. Các hạt này hình như thấy rõ hơn khi có hoạt động chế tiết năng của tế bào trụ. Đôi khi thấy tế bào trụ ở trạng thái nghỉ ngơi “tiết chậm”; bào tương hơi đục ít hoặc không thấy hốc, tính bắt đầu mạnh hơn, cấu trúc bào tương với các hạt không nhận rõ, nhân sẫm, không thấy hạt nhân, những tế bào này thường xếp thành những đám đặc nhỏ.
Tế bào hình khối : biểu hiện trên thực tế bằng hình tròn ở tế bào đồ, kích thước vừa phải, đường kính không quá 12 - 13µm. Nhân tròn nằm ở giữa, ít khi ờ ngoài rìa tế bào, lưới nhiễm sắc mỏng, mật độ khác nhau, ít khi nhận thấy được các hạt nhân nhỏ. Bào tương có bờ rõ hơn, bắt đầu màu ưa bazơ ở những mức độ khác nhau.
Tế bào dạt : phát hiện không khó tuy ít. Chúng hình tròn đa diện hay dẹt hẳn, đường kính lớn nhất không quá 10 cùng lắm là 15µm. Nhân nhỏ, nằm ở giữa, khi tròn, khi dẹt, bào tương ưa bazơ bắt màu tối, nhiều khi dẹp nhìn không rõ. Đã nhiều lần chúng tôi chỉ thấy chúng là những tế bào nhân trơ, không thấy bào tương rất giống lympho bào thành thục song bắt màu nhạt hơn. Tế bào loại này thường đi đôi với những vùng nhiều keo đặc màu xanh hay tím sẫm.
Tế bào cận nang (tế bào C, tế bào sáng) : cỡ tương đương tế bào nang hình khối trở lên song bào tương sáng, màu hồng nhạt ưa axit, có 1 số hạt mịn và có thể có các hốc nội bào tương.
Tế bào lớn ưa axit (còn gọi là tế bào K hoặc tế bào Hurthe – Askanazy) : tế bào tròn, to đường kính thường trên 15µm, đặc trưng bằng bào tương nhiều, vành rộng, màu xám xanh nhạt hay tím nhạt, có nhiều hạt ưa axit. Ranh giới giữa các tế bào thường rõ, mất cực tính. Khi tế bào lớn ưa axit không có nhiều hạt ưa eozin thì phân biệt với tế bào C rất khó. Trên tế bào đồ bình thường hiếm gặp và khó phân biệt tế bào K và C.
Đại thực bào tuyến giáp : không nhiều, có thể gặp 2 loại : đại thực bào thông thường ở trạng thái tự do, cỡ khá lớn giống như ở các mô khác, đại thực bào đặc trưng : hình tròn hay bầu dục, đường kính khoảng 25 - 40µm, thậm chí hơn nữa có thể có giả túc. Bào tương (nhiều khi cả nhân) có nhiều hốc lỗ rỗ sáng, hình bàn cờ (hốc sáng xen kẽ đều đặn với những vùng bào tương còn lại màu xanh) còn gọi là thực bào bọt. Nhiều khi tính bắt màu của đại thực bài bị phá hoại nghiêm trọng : tế bào trở nên lờ mờ, khó nhận, đường nét không rõ như tế bào chết. Nhiều đại thực bào chứa các thể vùi nội bào tương dưới dạng các hạt lớn màu đen hay xanh nhạt đen và được xem như vết tích của sự thực bào chủ yếu đối với hemosiderin và chất keo. Nhân của loại đại thực bào đặc trưng này thường nhỏ, nằm lệch 1 bên và hay có hình teo đặc.
Hình vi nang : thường gặp nhưng số lượng không nhiều. Đó là những cấu trúc nhiều nhân đồng nhất với nhân tròn, bào tương thường không có ranh giới rõ, chúng xếp hình tròn hay hình nhẫn, dễ nhận khi có chất keo trong lòng. Nhiều khi chúng chỉ gọi hình ống tuyến và hình giả hoa hồng nhỏ với lòng ảo, thậm chí chỉ có mảnh tuyến hình móng ngựa, cánh cung.
Nhuộm PAS quanh các hình vi nang có màng đáy liên tục bọc, bắt đầu đỏ tươi còn nhuộm M.G.G (May – Grunwarld – Giemsa) màng đáy màu đỏ sáng nhạt.
Chất nền keo : ít khi thiếu. Nó biểu thị dưới dạng 1 chất thuần nhất vô bào, màu xanh hay hồng tím với độ sẫm nhạt thay đổi tuỳ keo nhiều, ít, đặc hay loãng. Có khi keo đặc tới mức vón cục lại thành hình que hay hình cắt móng tay, màu hồng tím sẫm. Ngoài các thành phần trên luôn luôn thấy hồng cầu, đôi khi ít lympho bào, sợi tạo keo, tế bào sợi, tế bào nội mô. Đối chiếu với mô học, việc nhận dạng các tế bào tuyến trên phiến đồ có khó hơn vì trên thực tế nhiều khi cả 3 hình thái trụ, khối, dẹt đều chỉ phản ánh bằng 1 hình thái duy nhất : tế bào tròn, thậm chí không nhận được bào tương chỉ có nhân trơ. Trong mô học hình thái biểu mô nang luôn tương phản với mẫu chất keo trong lòng : tế bào cao, keo ít và loãng; tế bào càng thấp, dẹt keo càng nhiều và đặc. Nhưng trên tế bào đồ mối liên quan này nhiều khi không biểu hiện rõ hay đặc trưng. Tuy nhiên vẫn có thể xác định được 5 yếu tố riêng cho tế bào tuyến giáp : các tế bào biểu mô tuyến, hình vi nang với vòng nhân tương đối rõ, chất nền keo thường đồng nhất, các hạt cận hốc trong bào tương, các đại thực bào tự do nhất là loại đặc trưng cho tuyến giáp.
Nguyên nhân gây bệnh : ngoài những trường hợp ít gặp như u nang phát triển trong u tuyến hoặc rất cá biệt như u nang sinh ra trong quá trình hủy hoại và phát triển của 1 ung thư tuyến giáp, thường gặp 3 loại u nang giáp sau : u nang giả chảy máu đơn thuần, u nang thật, u nang giả chảy máu trên cơ sở 1 u giáp đơn thuần có trước.
U nang giả chảy máu đơn thuần : vì mạng lưới mao mạch của tuyến giáp rất phong phú, mỏng manh lại tiếp giáp ngay các tuyến nhiều khi dãn rộng nên những rối loạn vận mạch dễ gây nên chảy máu ở khoảng kẽ. Một khi sự thoái hóa, hủy hoại tuyến lại xảy ra thì khả năng sinh u nang càng có điều kiện thực hiện. Máu từ khoảng kẽ tràn vào lòng tuyến làm tuyến căng dần ra, tế bào bị hủy hoại và dần dần túi tuyến ứ máu không còn biểu mô phủ, biến thành 1 bọc máu, chèn ép các túi tuyến xung quanh. U nang giả chảy máu đơn thuần vì thế không có vách và tế bào phủ lót. Cơ chế của chảy máu còn bàn cãi : rối loạn vận mạch do cảm xúc mạnh, đột ngột, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, tăng hoạt động tuyến yên - tuyến giáp, tiết quá nhiều kích giáp tố (TSH). Chúng tôi đã gặp 1 số trường hợp cá biệt nhưng rất điển hình : bệnh nhân thấy xuất hiện rất nhanh khối sưng ở giữa cổ sau khi nghe tiếng sét, nghe tên lửa nổ ổ gần hoặc khi được báo người thân đột ngột qua đời.
U nang thật : gọi là u nang thật vì đây là 1 u thực sự có vách và biểu mô lót vách nang. Nguyên nhân chưa xác định rõ mới chỉ là giả thuyết; nguồn gốc u từ các di tích phôi sót lại, ví dụ phát triển từ ống giáp lưới, các mần bên (tuyến mang cuối) sinh ra các u nang mang (kystes branchiaux).
U nang giả chảy máu trên 1 u giáp đơn thuần có trước : trên thực tế đây là loại u nang giả phổ biến nhất được hình hành trong giai đoạn muộn của quá trình tạo u giáp đặc biệt các u giáp đơn thuần nhiều cục. Một bệnh nhân có thể có đồng thời nhiều u nang giả chảy máu. Vì vậy sự hình thành u nang giả gắn liền quá trình tạo u giáp. Dù bất kể nguyên nhân nào (thường gặp nhất là do thiếu iôt), nhìn chung quá trình tạo u giáp diễn ra qua 2 thời kỳ.
Ở giai đoạn đầu tuyến giáp phản ứng với sự kích thích của TSH vừa bằng quá sản (tăng số lượng các nang) vừa bằng phì đại (tăng thể tích các nang). Sự quá sản và phì đại này làm tuyến giáp to ra có tính lan tỏa song tuyến vẫn bảo toàn được hình thái thuần nhất của thương tổn. Ban đầu nang quá sản có tế bào biểu mô hình trụ hoặc hình khối, lòng chứa ít hoặc không có keo. Xen kẽ nhiều nang loại trên có 1 số nang lớn, biểu mô thấp, dẹt, có khi dạng nội mô, lòng chứa nhiều keo. Dần dần các nang rộng chứa nhiều keo đặc, thuần nhất, ưa eozin phát triển thêm. Tùy mức độ thiếu iôt và phản ứng của từng cá thể hoặc thời gian mắc bệnh mà các túi tuyến nhỏ (u giáp tip nhu mô) hay túi tuyến lớn (tip keo) chiếm ưu thế. Giai đoạn quá sản lan tỏa được của tuyến giáp, theo kinh nghiệm tip nhu mô dễ phục hồi hơn nếu được điều trị đúng, kịp thời.
Sau 1 vài năm hoặc nhiều năm tuỳ từng các thể u giáp sẽ chuyển sang giai đoạn cục không thuần nhất, có thể kéo dài hàng chục năm cho tới suốt đời người và khả năng hồi phục rất hạn chế.
Thương tổn quá sản bù của thời kỳ đầu sẽ dần dần đi đôi với thương tổn triển làm đảo lộn cấu trúc lan tỏa, đồng thời dẫn tới các thương tổn đa dạng. Bên cạnh những cục tái tạo (hay cục thay thế) gồm nhiều nang nhỏ có biểu mô quá sản, phì đại, thậm chí sinh nhú, xuất hiện nhiều nang lớn dãn rộng, chứa đầy keo đặc nhiều khi thoái hóa, hoà nhập vào nhau để hình thành các u nang keo cỡ khác nhau. Chất đệm (mô liên kết mạch) cũng có những biến đổi phức tạp : mạng lưới mao mạch không đều nữa, trở nên khúc khuỷu nên dài ra nhiều, song lòng hẹp lại đôi khi dãn rộng nữa. Mạng lưới mao mạch mới này là nguyên nhân của hiện tượng thiếu máu cục bộ, hoại tử kể cả chảy máu. Hiện tượng phù, ngấm keo, xơ hóa và thoái hóa trong làm khuyếch tán các túi tuyến. Xuất hiện những ổ tiêu các túi tuyến thoái hóa với nhiều mô bào, đại thực bào cũng có những vùng canxi hóa tạo thành những hạt mô thậm chí cốt hóa. Do sự yếu ớt của mạng lưới mao mạch mới các rối loạn tuần hoàn xảy ra hầu như hằng định, đi từ chảy máy nhỏ đơn thuần đến nhồi máu lớn, tuy khó phát hiện trên lâm sàng song dễ thấy trong mô học biểu hiện những đám máu có canxi hoặc những bọc máu thực sự, có ứ hemosiderin và colesterol đặc trưng cho những u nang giả chảy máu.
Những ổ hoại tử chảy máu không có biểu mô phủ song thường có vách mỏng sợi tạo keo.
Bệnh càng kéo dài càng có nhiều đợt quá sản và thoái triển, những tái tạo sẹo hóa, làm cho mô xơ tăng sinh chia cắt các vùng thương tổn; tuyến giáp không chỉ to ra mà có nhiều múi, nhiều cục, chỗ cứng, chỗ mềm tạo thành hình ảnh u giáp nhiều cục trong quá trình tạo u giáp muộn trên lâm sàng.
Rõ ràng là với những thương tổn sâu sắc đến mức ấy, khả năng chữa khỏi bệnh phương pháp nội khoa trước nay vẫn được coi là không hiện thực.
U giáp cục không đồng nhất là giai đoạn bệnh thường gặp nhất lúc phẫu thuật trong nhiều thập kỷ vừa qua trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Chẩn đoán : kỹ thuật chọc hút tuyến giáp bằng kim nhỏ hầu như có thể áp dụng cho mọi trường hợp tuyến giáp to thể cục (1 cục đơn độc hay nhiều cục) có tình trạng bình năng, trước điều trị nói chung và trước phẫu thuật nói riêng cũng như có thể tiến hành ngay từ lần khám lâm sàng đầu tiên trước mọi xét nghiệm khác. Đối với trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, người già yếu cần cận trọng khi xét nghiệm. Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi thoải mái khi tiến hành thủ thuật : nếu cần cho uống thuốc trấn tĩnh.
Đối với u nang giáp không có chống chỉ định tuyệt đối ngay cả với bệnh Basedow hoặc u giáp độc đang tiến triển (bệnh Plummer), nhiều tác giả vẫn chọc vào thương tổn để xác định.
Tuy nhiên có 1 số nguy cơ cần được lưu ý : nếu đang chảy máu nặng, chèn ép khí quản, dùng kim nhỏ ( số 24 – 26 ) chọc hút nhanh sẽ hạn chế tai biến. Những người mắc bệnh tim nhất là bệnh mạch vành hoặc những người có trạng thái thần kinh dễ bị kích thích, nếu không được chẩn đoán kỹ (giải thích, động viên, nghỉ ngơi, uống thuốc trấn tĩnh trước 1 giờ) có thể bị ngất xỉu khi làm xét nghiệm. Những trường hợp u giáp độc đang tiến triển, bệnh Basedow với các triệu chứng lâm sàng điển hình, cần chuẩn bị bệnh nhân chu đáo, xét nghiệm nhanh, theo dõi nghiêm ngặt. Kinh nghiệm ở Việt Nam và ở các nước khác cho thấy có những trường hợp tai biến nguy kịch sau khi chọc : bệnh nhân bị cơn kịch phát tuyến giáp dẫn đến tử vong đột ngột. Có trường hợp gây lan tràn ung thư theo đường kim chọc : thực ra tai biến này có tính “lý thuyết” nhiều hơn, trên thực tế chỉ gặp rất cá biệt, một trong hàng vạn trường hợp ung thu tuyến giáp (theo Wildmeister W. và cộng sự 1973). Soderstrom N. cho nguy cơ lan tràn ung thư do kim chọc không lớn hơn nguy cơ sờ nắn u khi thăm khám.
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ qua chọc hút kim nhỏ : mọi bệnh nhân đều phải được kiểm tra kỹ tuyến giáp bằng nhìn, sờ nắn khối sưng, đặc biệt không bỏ qua động tác nuốt của họ : các cục giáp luôn luôn di động theo nhịp nuốt. Cách kiểm tra này cho phép loại trừ các u không phải của tuyến giáp như của tuyến nước bọt, của chuỗi hạch cổ. Có thể để bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế (tốt nhất là ghế bành có đệm) lưng tựa thành ghế, đầu hơi ngửa ra sau hoặc để bệnh nhân nằm ngửa gáy độn gối mềm. Bệnh nhân ngồi thì dịch u nang chảy ra dễ hơn, nhưng nếu nằm thì dù thời gian dịch u nang ra kéo dài bệnh nhân vẫn cảm thấy dễ chịu yên tâm.
Khi cục giáp đơn độc thì đường kính thường từ 2 – 3cm nhưng ở u giáp nhiều cục, các cục giáp to nhỏ không đều có khi rất lớn (đường kính 8 – 10cm). Vị trí cục giáp rất thay đổi thông thường ở giữa cổ nhưng cũng có thể lệch hẳn sang phải hay trái, phía trên có thể ở vị trí sụn giáp móng, phía dưới có thể tiếp giáp xương ức.
Hầu như tuyệt đại đa số các u nang giáp đều có mật độ căng và đôi khi có thể chẩn đoán được trước khi chọc nhờ hỏi, khám lâm sàng đơn thuần (u giáp 1 cục xuất hiện và hình thành nhanh, to lên nhanh trong mấy giờ hoặc vài 3 ngày). Loại u này hầu hết là u nang giả chảy máu đơn thuần và dễ chữa khỏi hoàn toàn chỉ sau 1 lần chọc hút. Khi chọc không cần gây tê, bệnh nhân không được nuốt, dù có cảm giác buồn nuốt (có thể do kim chạm vào tuyến giáp, kích thích phản xạ nuốt ở 1 số nhạy cảm). Dùng bơm tiêm 20ml dùng kim chọc số 20 – 26 tùy tuổi bệnh nhân, cỡ u…
Chỉ dùng kim số 16 – 18 cho những u nang tái phát (đã biết chắn chắn bệnh nhân có u nang giáp) để tránh tai biến khi chọc. Để gây ấn tượng nhẹ nhàng, dễ chịu cho bệnh nhân, nên chọc kim không lắp sẵn vào bơm tiêm. Chọc thẳng vào nơi u căng mọng và ở phần thấp. Khi kim vào trong u bệnh nhân có cảm giác “sụt” nhẹ và dịch u nang sẽ tự chảy ra ngay (nếu lắp bơm tiêm, nhiều khi áp suất trong u sẽ tự đẩy pittông bơm tiêm lên). Ở tư thế ngồi dịch u chảy ra mạnh hơn và dễ lấy hết. Gần về cuối dịch nang chảy ra chậm có thể hỗ trợ bằng ép tay vào phần u chưa xẹp hẳn. Ở tư thế nằm dịch u ra chậm hơn, người chọc cần có người phụ để phối hợp động tác chọc hút với nắn, ép u từ từ cho đến khi u xẹp hẳn mới thôi.
Việc hút dịch u nang phải thật nhẹ nhàng, từ từ, tránh kim chọc di động gây chảy máu thêm, vì ở 1 số người có trạng thái dễ kích thích hoặc quá yếu, học có thể bị xỉu đi tạm thời nếu hút dịch ra quá nhanh.
Trường hợp u nang có múi hay ngách thông, chọc 1 lần u chưa xẹp hẳn cần đổi chỗ thay kim chọc tiếp, hút tới khi u hầu như biến mất mới thôi. Nếu chọc tháo u nang xẹp hết song kiểm tra tuyến giáp vẫn còn khối sưng nhất định, cần chọc vào ổ thương tổn này để lấy thêm bệnh phẩm xét nghiệm riêng.
Làm phiến đồ như thường lệ, chỉ những trường hợp dịch loãng nhiều mới cần cho ly tâm, lấy cặn làm phiến đồ. Phiến đồ phải để thật khô tự nhiên mới được cố định vào dung dịch cồn tuyệt đối – ete thể tích bằng nhau. Nhuộm Giemsa, HE, Papanicolaou tùy phòng xét nghiệm, có thể soi tươi, nhuộm huỳnh quang, lam Alcian, PAS, Soudan III khi cần thiết hoặc nhuộm Gram, nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh.
Trừ trường hợp u giáp nhiều cục, thông thường sau khi chọc tháo hết dịch, đa số các u giáp cục đơn độc sẽ xẹp hẳn và biến mất. Dặn bệnh nhân kiêng nói vài ngày, tránh vận động mạnh vùng cổ, nên băng ép vào vùng u đã xẹp để hạn chế hiện tượng rỉ máu lại dẫn tới tái phát u nang.
Chẩn đoán đại thể : theo kinh nghiệm tuyệt đại đa số các u nang giáp đã có thể chẩn đoán chắc chắn bằng mắt thường nếu hút ra dịch và u xẹp hẳn hoặc nhỏ đi rõ rệt. Sẽ khó xác định có u nang ghép trên u giáp có sẵn nếu dịch hút ra là máu tươi và u không xẹp hoặc nhỏ đi tới mức nhận biết được.
Lượng dịch hút ra thay đổi và trong các u nang đơn thuần, thường tương ứng thể tích u. Vì đa số u nang (trên 70%) có đường kính không quá 3cm (qua 605 hồ sơ) nên dịch lấy được thường dưới 5ml. Ít khi u nang quá nhỏ hoặc quá lớn, lượng dịch dưới 1ml hay trên 10ml đều chỉ gặp dưới 10% số trường hợp bệnh nhân, còn trên 50ml chỉ là cá biệt.
Tính chất của dung dịch trong u nang (màu sắc, độ quánh…) cũng thay đổi theo bệnh nhân vì tùy thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian chảy máu, lượng keo, phản ứng của cơ thể (đặc trưng bằng đại thực bào) và khả năng bị bội nhiễm.
Từ hàng ngàn trường hợp u nang giáp được xét nghiệm ở bệnh viện Bạch mai, đã xác định được 5 nhóm dịch trong u như sau : dịch loãng trong như nước suối (đôi khi vàng chanh) thể tích thường trên 5ml. Dịch sánh, quánh, vàng nhạt, thường có bọt. Dịch quánh đặc khó hút, giống keo hay nhựa chuối, dịch đục như mủ, dịch máu hay máu thanh dịch : nhóm này phổ biến nhất gặp trên 70% số bệnh nhân, trong đó đại đa số có màu nâu điển hình : dịch có màu cà phê.
Qua đối chiếu lâm sàng và vi thể, nhóm dịch loãng trong, dịch sánh, quánh, đặc thường gặp trong u nang thật; dịch đục, trong u nang bội nhiễm và dịch nâu, đặc trưng cho các u nang giả chảy máu.
Chẩn đoán vi thể : cho phép xác định loại u nang trong tuyệt đại đa số trường hợp, những thành phần thường gặp :
+ Chất nền keo nhiều hay ít, khi keo nhiều đặc, nền tím sẫm, có hình kim, hình vết cắt móng tay. Khi keo loãng, ít, nền không đều xanh tím nhạt.
+ Hồng cầu ít nhiều thoái hóa : hầu như không bao giờ thiếu tuỳ mức độ thoái hóa, xác định chảy máu mới, cũ.
+ Mảnh vụn tế bào thoái hóa kèm chất cặn tế bào.
+ Những tế bào biểu mô lót vách u nang, loại trụ hay dạng biểu bì, ít chế tiết (u nang thật) hoặc không chế tiết, các tế bào biểu mô tuyết (ít gặp trong u nang đơn thuần, hay gặp trong u nang ghép trên u giáp có sẵn), chúng có thể thay hình để biến thành đại thực bào với các hình thái chuyển tiếp.
+ Các đại thực bào đặc trưng.
+ Tế bào viêm các loại, nếu có thường là bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa chiếm ưu thế.
+ Ít tế bào dẹt, dạng nội mô, đôi khi tế bào sợi, các sợi tạo keo, tế bào lớn ưa axit (oncocyte).
Căn cứ vào sự pha trộn, số lượng, chất lượng của các thành phần này có thể phân loại thành 3 nhóm u nang :
+ U nang thật ít nhiều đều có tế bào biểu mô loại khối, trụ dạng biểu bì, có 3 biến thể :
1/ Tip nghèo tế bào : chất nền nhạt, không chỉ nghèo tế bào biểu mô mà hiếm mọi loại tế bào khác. Tip này tương ứng với loại nước trong về đại thể. Cũng có khi chất nền đặc, tím hồng sẫm, thuần nhất trong đó lác đác ít tế bào biểu mô cũng như các thành phần tế bào khác (tương ứng dịch sánh, quánh, đặc về đại thể).
2/ Tip chảy máu : hiếm gặp, chủ yếu là hồng cầu thoái hóa ít nhiều lẫn với tế bào biểu mô.
3/ Tip bội nhiễm : rất hiếm gặp, không rõ chất nền song có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa lẫn với ít tế bào biểu mô.
U nang giả chảy máu đơn thuần : (không có vách thật sự nên không có tế bào biểu mô phủ như trong u nang thật, thường rất nhiều hồng cầu thoái hóa ít hay nhiều…) có 4 biến thể :
1/ Tip chảy máu mới : hồng cầu dầy đặc, ít thoái hóa nên hình thái nhận rõ, ranh giới rõ. Phản ứng đại thực bào mạnh hay yếu, chất keo nhiều hay ít tuỳ từng cá thể.
2/ Tip chảy máu cũ hay tương đối cũ : hồng cầu dày đặc hay thưa thớt nhưng bao giờ cũng thoái hóa, đại thực bào phần lớn cũng thoái hóa, nhiều mảnh vụn, chất cặn tế bào. Lượng đại thực bào và chất keo nhiều hay ít tuỳ từng cá thể, đôi khi có các sợi tạo keo, có thể xếp thành bó đám nhỏ.
3/ Tip đa hình thái tế bào : ngoài hồng cầu có nhiều tế bào tuyến, đại thực bào các loại, có thể xếp thành đám nhỏ, hình vi nang hoặc các hình trung gian giữa tế bào tuyến và đại thực bào. Chất keo thay đổi tùy từng trường hợp bệnh nhân.
4/ Tip bội nhiễm : hiếm gặp nhưng nổi bật bằng bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa chiếm ưu thế, lấn áp mọi thành phần khác, có khi như dịch mủ, nhiều hồng cầu thoái hóa và mảnh vụn tế bào. Tế bào tuyến và đại thực bào khó nhận cũng như nền keo.
Hai tip chảy máu mới và cũ mô tả ở trên chiếm đa số (trên 2/3 tổng số trường hợp u nang giả chảy máu) và có thể chẩn đoán xác định không khó. Song với tip đa hình thái tế bào chỉ chẩn đoán xác định nếu sau chọc hút, u xẹp ngay hoàn toàn.
U nang giả chảy máu ghép trên u giáp đơn thuần có trước : vì sinh ra ở giai đoạn muộn của quá trình tạo u giáp thông thường nên số bệnh nhân đến khám ngày càng nhiều, hơn hẳn số lượng các u nang giáp đơn thuần (cả loại thật hoặc giả).
Loại u này gần giống tip đa hình thái của u nang giả chảy máu đơn thuần : bên cạnh hồng cầu dày đặc, chất nền keo, đại thực bào, dễ thấy các tế bào của các túi tuyến giáp đứng rải rác, xếp thành dây, bè, hình vi nang, hay đám nhỏ đôi khi đám khá lớn.
Để chẩn đoán xác định không chỉ dựa vào hình ảnh vi thể mà phải phối hợp chẩn đoán vi thể với 2 đặc điểm :
U giáp cục (1 cục hay nhiều cục) đơn thuần (không có biểu hiện rối loạn nội tiết hay bình năng).
Sau hút dịch (dù cố gắng lấy hết) u giáp cục chỉ nhỏ đi chứ không biến mất.
Chẩn đoán phân biệt với 1 u nang giả chảy máu xảy ra trên 1 u tuyến gay 1 ung thư ít khi đặt ra vì hiếm gặp và nằm trong chủ đề của bệnh ung thư hoặc u tuyến tuyến giáp.
Điều trị : vì nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh, chẩn đoán 3 loại u nang tuyến giáp khác nhau nên phương thức điều trị cũng khác nhau, để xác định kết quả điều trị, ngoài quan sát khả năng biến mất u và không tái phát (khỏi bệnh) cần đo vòng cổ qua cả u bằng thước dây trước và sau khi chọc tháo dịch định kỳ (nếu u không biến mất).
U nang thật : chọc tháo chỉ làm đỡ, không chữa khỏi bệnh, chỉ có phẫu thuật cắt bỏ mới giải quyết được khả năng tái phát u. Song 1 số bệnh nhân có u to nhiều ngách, tuổi cao, mắc bệnh quá lâu hoặc sức yếu không muốn mổ, chọc tháo là cần thiết, tránh cho họ những khó chịu tai biến như bị chèn ép vùng cổ, cảm giác đè nặng, khó nuốt, khó thở, chóng mặt, nhức đầu…Khả năng tái phát u nang thật sau khi chọc tháo là dứt khoát song thời gian để u to lại như cũ tùy thuộc cỡ u ban đầu và từng cá thể, thông thường từ 2 – 6 tháng phải chọc lại.
U nang giả chảy máu đơn thuần : trường hợp bội nhiễm (sau chẩn đoán vi thể) mới kết hợp cho kháng sinh, chọc tháo là chỉ định chung cho mọi trường hợp.
Những u nhỏ dễ lấy hết dịch, băng ép, kiêng nói sau vài ngày là đủ khỏi nhanh, khỏi hoàn toàn. Những u lớn hơn nếu có tái phát cần chọc tháo lại. nếu sau vài lần chọc tháo không khỏi chỉ làm bệnh đỡ, cần kiểm tra lại khả năng u nang thật hay u nang giả ghép trên u giáp sẵn.
Chúng tôi không dùng các thuốc corticoide, các chất làm biến đổi u hay gây xơ cứng như quinine, urê (dung dịch), salicylate sodium 10 – 30%, stradecol 1% (1ml), tétradecylsulfate sodium như của 1 số tác giả vì có thể dễ gây bội nhiễm, ức chế phản ứng đại thực bào hoặc gây tai biến khác như bệnh nhân choáng, ngất xỉu đi. Những trường hợp tái phát nhiều lần, nếu bệnh nhân có yêu cầu có thể can thiệp giải phẫu.
U nang giả chảy máu ghép trên u nang giáp đơn thuần có trước : vì không chẩn đoán được bệnh chính xác, trước đây ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác, trước 1 u giáp cục bình năng sau 1 thời gian điều trị nội khoa thử thách (6 tháng đến vài 3 năm), nếu u không nhỏ đi can thiệp phẫu thuật là chỉ định có tính nguyên tắc. Việc mổ tràn lan đã trở thành không thể chấp nhận được, ngay ở 1 nước phát triển như Hoa Kỳ. Năm 1984, Ramacciotti C.E và cộng sự đã công bố ở Hoa Kỳ một chiến lược về liệu pháp ngăn chặn bệnh này : kết hợp chọc tháo dịch u nang giả với điều trị nội khoa u giáp đơn thuần. Liệu pháp này đã được áp dụng vào Việt Nam từ năm 1985 có bổ sung về tế bào học qua chọc hút kim nhỏ. Gọi liệu pháp là “chặn” bệnh với ý nghĩa : nếu không chữa khỏi thì cũng ngăn chặn khối u giáp không phát triển thêm hoặc làm cho u nhỏ đi, tạo điều kiện cho người bệnh có thể sống với khối u suốt đời nếu họ không muốn hoặc không có chỉ định phẫu thuật. Ramacciotti và cộng sự đã sử dụng liệu pháp ngăn chặn bệnh này cho nhiều loại bệnh của u giáp cục. Thuốc điều trị này là Levothyroxine sodium với liều lượng 0,1 – 0,3mg/ngày, theo dõi ban đầu 3 tháng sau đó định kỳ đo lại cục giáp trong quá trình điều trị.
Ở Việt Nam chỉ áp dụng liệu pháp chặn bệnh đối với u nang giả ghép trên u giáp có sẵn : chọc hút kết hợp dùng thuốc. Liệu pháp nội tạng giáp như bột hay viên bột tuyến giáp súc vật (lợn, bò, dê, cừu…) cũng có tác dụng kiềm chế phát triển u. Có thể dùng L.thyroxine như lévothyrox, thyroxine, dạng viên 50 - 100µm một ngày (hoặc loại giọt uống với liều tương đương 1 giọt = 5µm). Vì dùng kéo dài nên thường chỉ dùng liều 50µm/ngày, phải theo dõi bệnh nhân nếu có các triệu chứng quá liều, không chịu thuốc như gầy đi, mạch nhanh, ỉa chảy hay khát sợ nóng (so với người xung quanh) ra mồ hôi tay… cần ngừng thuốc tạm thời, kiểm tra nồng độ T3, T4 trong huyết thanh để có biện pháp điều chỉnh.
Kết quả điều trị và tiên lượng bệnh.
U nang thật : chỉ chữa khỏi hẳn bằng phẫu thuật, chọc tháo chỉ là biện pháp làm dịu, áp dụng khi bệnh nhân có yêu cầu thực sự tự nguyện.
U nang giả chảy máu đơn thuần : chọc hút kim nhỏ thích hợp nhất với nhóm bệnh này, vừa có tác dụng chẩn đoán bệnh chắc chắn vừa đem lại kết quả điều trị tốt, đáp ứng cả 5 yêu cầu : đơn giản, nhậy, tin cậy được có hiệu suất và tiết kiệm.
Qua đối chiếu tế bào học và diễn biến lâm sàng đã xác định khái quát 6 yếu tố (3 tốt và 3 không tốt) anh hưởng đến tiên lượng bệnh như sau :
Tiên lượng bệnh càng tốt khi dịch hút được kiệt và càng ít (tương ứng các u nang có đường kính dưới 2cm), u nang xẹp hẳn và biến mất, khi chảy máu càng mới và phản ứng đại thực bào càng mạnh.
Tiên lượng bệnh tồi nếu các đặc điểm của dịch hút ngược lại với 3 yếu tố trên hoặc có thêm 1, 2 hay cả 3 yếu tố sau : nhiều keo đặc, có nhiều sợi keo, tế bào sợi, xuất hiện phản ứng viêm.
Tiên lượng được coi là rất tốt khi bệnh khỏi hẳn ngay sau 1 lần chọc duy nhất, tốt khi u xẹp và biến mất vài ngày đến vài tháng sau khi hút dịch nang, không có tái phát, chấp nhận được, sau nhiều lần chọc hút mới khỏi hoặc tái phát muộn không có biến chứng; tồi khi u tái phát nhanh sau mỗi lần chọc, phải can thiệp phẫu thuật do bệnh nhân yêu cầu.
U nang giả chảy máu ghép trên u giáp đơn thuần có sẵn : trường hợp tiến triển tốt, sau mỗi lần chọc u giáp mềm ra dịch hút có nhiều tế bào tuyến thoái hóa, hoại tử, nhiều đại thực bào và mảnh vụn tế bào. U nhỏ dần thậm chí biến mất, thường sau 6 tháng áp dụng liệu pháp chặn bệnh. Tiên lượng khả quan hơn với loại u giáp 1 cục, nguyên nhân do thiếu iôt ở những vùng u giáp địa phương. Tiên lượng dè dặt với những u nang ghép trên u giáp cục (đặc biệt loại nhiều cục) đã lâu ngày hoặc chưa rõ nguyên nhân.
Khó khăn lớn đối với chúng ta là khả năng theo dõi lâu dài và làm các xét nghiệm kiểm tra cho bệnh nhân cả về huyết thanh lẫn tế bào. Khó khăn này chỉ có thể khắc phục dần từng bước trong tương lai cùng với việc nâng cao dân trí và khả năng kinh tế phát triển mạnh. |
