Theo nghiên cứu của Giáo sư Trương Công Trung:
Chấn thương kín vùng bụng thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp, chẩn đoán không dễ dàng, phương pháp điều trị ngoại khoa đòi hỏ trình độ kỹ thuật chuyên khoa đối với từng loại thương tổn cơ quan nội tạng vùng bụng.
Nguyên nhân chấn thương kín vùng bụng là do tai nạn giao thông (thường gặp nhất như đụng xe ôtô, honda, xe đạp, càng xa bò) tai nạn sinh hoạt (ngã cầu thang, ngã xuống giếng, trèo cây rơi xuống đất, ngựa đá, trâu hút…) tai nạn lao động ở các công trình xây dựng (rơi từ trên cao, va chạm) tai nạn thể thao.
Cơ chế chấn thương có 3 loại : bụng bị đập trực tiếp, bụng bị chèn ép giữa 2 lực tác động như kẹt giữa 2 toa xe, bị xe cán lên bụng, toàn thân rơi từ trên cao xuống. Hai cơ chế đầu gây tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng có thể làm quay ruột (mà 2 đầu bị nghẽn tắc) bị nổ vỡ. Cơ chế rơi từ trên cao xuống thường làm bứt rách các dây chằng hay xé rách mạc treo ruột ở những đoạn ruột cố định (góc Treitz ở đoạn hỗn tràng, phía trên và góc hồi manh tràng ở đoạn cuối của hồi tràng).
Thương tổn cơ quan nội tạng vùng bụng ít khi đơn độc mà thường mang tính chất kết hợp : thương tổn các cơ quan nội tạng trong ổ bụng với nhau (vỡ lách với vỡ gan, thương tổn ruột non với thương tổn ruột già), thương tổn tạng đặc (gan hay lách) với tạng rỗng (ruột non hay ruột già) thương tổn cơ quan nội tạng trong ổ bụng với cơ quan tiết niệu ngoài ổ bụng. Đặc biệt chấn thương kín vùng bụng thường hay gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương. Ở đây có sự kết hợp với chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực hay gãy xương tứ chi làm che lấp những triệu chứng ở bụng, có khi bị bỏ sót hay phát hiện muộn làm tăng tỷ lệ biến chứng như sốc chấn thương và tỷ lệ tử vong.
Thương tổn tạng đặc vùng bụng chiếm tỷ lệ cao hơn so với thương tổn tạng rỗng (có khi gấp đôi). Trong nhóm các tạng đặc bị thương tổn thường gặp nhất là vỡ lách và vỡ gan, vỡ thận và tụy ít thấy hơn.
Thương tổn cơ quan nội tạng (các tạng đặc) có 3 hình thể : vỡ rách sâu hay nông, có đường rạn nứt hay vỡ rộng, dập nát và mềm nhũn. Hiện tượng tụ máu dưới bao thường do vỡ sâu vùng trung tâm nhu mô gan hay lách, gây chảy máu ở chỗ vỡ rồi lan về phía bình diện nông, tập trung dưới bao (giai đoạn máu tụ dưới bao). Máu tụ càng nhiều làm vỡ màng bao gan hay lách, gây chảy máu cấp vào ổ bụng, tạo ra hình ảnh lâm sàng vỡ gan, vỡ lách 2 thì. Riêng thương tổn tụy, vỡ nhu mô tụy có thể kèm theo đứt ống wirsung 1 phần hay đứt trọn, đòi hỏi phải khâu vá ống dẫn lưu tốt ổ tụy (chủ yếu là dẫn lưu hậu vùng mạc nối). Cần dự phòng viêm tụy cấp sau chấn thương do không phát hiện thương tổn tụy sớm cũng như các biến chứng như apxe tụy, nang giả tụy.
Thương tổn các tạng rỗng : ruột non hay ruột già có thể vỡ lách kiểu nổ vỡ, tạo ra 1 lỗ vỡ nhỏ, không đều, có bờ tự do, lỗ vỡ thưa rách, có khi vỡ rộng, bờ dập. Nặng hơn, đoạn ruột non có thể vỡ đứt đôi; thành ruột bị dập; mạc treo có thể bị xé rách rộng, gây ra hội chứng chảy máu cấp diễn trong ổ bụng.
Chẩn đoán chấn thương đơn thuần của vùng bụng không khó, chẩn đoán xác định có thương tổn cơ quan nội tạng ở bụng chủ yếu dựa vào tính chất của chấn thương nặng hay nhẹ (cơ chế tác động của lực chấn thương) liên quan với vùng bụng, vị trí va chạm trên vùng bụng hay vùng cạnh bụng, sự kết hợp với gãy nhiều xương sườn ở phần ba dưới lồng ngực hay gãy vỡ khung chậu ở vùng bụng dưới; tình trạng trầm trọng của toàn thân (thường có hội chứng số chấn thương : vẻ mặt nhợt nhạt, hốt hoảng, mạch nhanh, huyết áp thấp, tay chân lạnh); sự có mặt của 1 trong 2 hội chứng : chảy máu trong ổ bụng liên quan với vỡ 1 tạng đặc, cơn đau khu trú hay lan rộng, hình ảnh mất máu cấp diễn (mí mắt tái nhợt, khát nước, chóng mặt, mạch nhanh, huyết áp giảm…) hay viêm phúc mạc liên quan với vỡ 1 tạng rỗng (bụng đau khu trú hay lan tỏa, có những dấu hiệu phản ứng phúc mạc rõ như co cứng thành bụng hay đề kháng ở thành bụng với những mức độ khác nhau). Đặc biệt tình hình tiến triển nặng thêm của 1 số triệu chứng : đau bụng tăng, những triệu chứng phản ứng phúc mạc, sự xuất hiện của vùng đục dưới triền (gõ đục ở vùng thấp của bụng), mạch nhanh và yếu, huyết áp tụt dần. Tình trạng thiếu máu tăng, hồng cầu, huyết cầu tố, hematocrit giảm hay công thức bạch cầu phản ánh tình hình nhiễm trùng phát triển ở phúc mạc. Nếu có bệnh cảnh nghi chảy máu trong, chọc dò ổ bụng rút ra máu không đông (vỡ tạng đặc) hay dịch bẩn (vỡ ruột). Chẩn đoán phân biệt với 1 chấn thương đơn thuần của thành bụng : toàn thân ít bị ảnh hưởng (mạch, huyết áp không thay đổi) có những dấu hiệu thương tổ khu trú ở chỗ thành bụng bị va chạm. Tuy nhiên vẫn có trường hợp chẩn đoán sai, nhầm với biến chứng tụ máu sau phúc mạc vì có hình ảnh của chảy máu trong (kèm theo sốc) liên quan mật thiết với những chấn thương vỡ khung chậu hay cột sống. Ở đây có bệnh cảnh của 1 bụng cấp cứu, mức độ mất máu cấp có thể diễn ra từ từ hơn, những chỉ máu về hồng cầu, huyết cầu tố, dung tích hồng cầu giảm sút chậm (qua những lần xét nghiệm) song lượng máu mất sau phúc mạc đôi khi chiếm 1 số lượng máu quan trọng (1500 – 2000ml) ở trường hợp vỡ khung chậu nặng cả 2 bên, tình trạng mất máu cấp diễn đòi hỏi truyền bồi hoàn máu một cách thích đáng mới ổn định tình hình. Cần lưu ý tới những rối loạn chức năng bàng quang và bài tiết nước tiểu, đái ra máu đại thể vi thể, anbumin niệu, đái khó. Cần nghĩ đến tụ máu sau phúc mạc để đề nghị chụp bàng quang với chất cản quang. Có thể giúp phát hiện những dấu hiệu gián tiếp của tụ máu sau phúc mạc như bàng quang bị méo lệch bên có máu tụ.
Trong thực tế cấp cứu ở 1 bệnh viện thành phố lớn, nạn nhân bị chấn thương kín vùng bụng thường được chuyển đến trong bệnh cảnh chung đa chấn thương, chẩn đoán phát hiện thương tổn nội tạng vùng bụng không đơn giản và thường bị chậm trễ hay bỏ quên. Trước nạn nhân đa chấn thương, những thương tổn dễ thấy như vết thương các phần mềm, gãy xương tứ chi hay dấu vết chấn thương ở vùng đầu có thể dẫn đến sự thiếu quan sát vùng bụng (bỏ qua chứng đau bụng tự nhiên có giá trị gợi ý phải cảnh giác đối với khả năng có thương tổn co quan nội tạng ổ bụng). Thông thường bệnh nhân đa chấn thương đến trong tình trạng sốc nặng có thể là do mất máu, chảy máu tiếp diễn trong ổ bụng nhưng cũng có thể là sốc do nhiều thương tổn nặng phối hợp với nhau, đòi hỏi phải khám xét toàn diện, hồi sức tích cực và theo dõi tỉ mỉ diễn biến của mạch và huyết áp, các chỉ số huyết học (hồng cầu, hematocrit) và đặc biệt tình trạng phản ứng thành bụng để quyết định chọc dò ổ bụng (rút ra có máu không đông), chụp X quang đứng phát hiện liềm hơi dưới cơ hoành làm nghĩ đến vỡ tạng rỗng và can thiệp phẫu thuật kịp thời.
Phương hướng điều trị ngoại khoa bệnh chấn thương kín vùng bụng : phải khẩn trương, kịp thời nếu mổ muộn tử vong càng cao.
Chất lượng chẩn đoán đòi hỏi phát hiện sớm thương tổn các tạng ổ bụng, xác định vị trí thương tổn, mức độ thương tổn, những thương tổn phối hợp với chấn thương kín vùng bụng. Hồi sức bệnh nhân trước, trong và sau mổ, tích cực hồi sức chống sốc (bù máu mất, tận dụng phương pháp truyền máu hoàn hồi trong lúc mổ, ổn định thăng bằng nước và điện giải). Chọn phương pháp vô cảm thích hợp và thuận lợi nhất : gây mê nội khí quản kết hợp với thuốc dãn cơ là biện pháp lý tưởng đảm bảo tốt nhất cho công tác phẫu thuật, nhất là ở trường hợp đa chấn thương, khi cần triển khai 1 lúc 2, 3 kíp phẫu thuật : một ở bụng, một ở chi hay ở đầu. Phương pháp kỹ thuật áp dụng tùy từng loại thương tổn cơ quan nội tạng trong ổ bụng.
Vỡ tạng rỗng : vỡ ruột non : khâu lỗ thủng rách đơn độc ở ruột non. Cắt bỏ đoạn ruột bị hư nặng (dập nát hay bị xé rách mạc treo, phá hỏng các cung mạch máu nuôi dưỡng) và nối tận - tận hay bên – bên 2 đầu ruột non còn lại, phục hồi lưu thông ruột. Vỡ rác đại tràng (ruột già) : vỡ ở đoạn di động thì đưa chổ vỡ ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Vỡ rách đoạn cố định ở đại tràng xuống thì khâu và hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang. Ở đoạn tràng lên : khâu + dẫn lưu manh tràng (đưa xông qua đoạn cuối hồi tràng). Vỡ rách trực tràng ở đoạn trong ổ bụng : khâu và làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma, nếu vỡ ở đoạn ngoài phúc mạc : dẫn lưu chỗ vỡ qua đường mở ở tầng sinh môn và làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma.
Vỡ tạng đặc : vỡ gan : vỡ rách nông, khâu. Vỡ rộng : khâu cầm máu tại chỗ ở ngay diện tích nhu mô gan vỡ. Vỡ nặng (kèm dập nát) : có khi cần cắt 1 phân thùy hay hạ phân thùy liên quan (có vùng bị thương tổn). Vỡ rách nặng vùng đỉnh gan (thương tổn tĩnh mạch gan) : đòi hỏi xử lý chuyên khoa mạch máu. Nếu không có điều kiện chuyên khoa có thể dùng gạc hay bấc gạc và spongen gắn vào chổ vỡ để cầm máu. Nên nhớ rằng khâu kỹ thuật cơ bản quan trọng bậc nhất trong xử lý vỡ gan là dẫn lưu tốt vùng gan tránh ứ dịch mật và máu dẫn đến apxe dưới cơ hoành hay viêm phúc mạc mật. Vỡ lách : nên cắt lách để cầm máu (bảo đảm hơn). Chỉ định khâu chỗ nứt vỡ lách rất hạn chế ở 1 vài trường hợp lách bị rạn nứt nhẹ, nhất là đối tượng trẻ em. Vỡ tụy : vỡ rách nhu mô, khâu. Vỡ rách lớn, đứt ống tụy, phục hồi lưu thông của ống tụy. Khâu nhu mô và bao tụy thương tổn nặng (dập nát), tùy vị trí thương tổn mà áp dụng kỹ thuật thích hợp. Thương tổn ở đuôi tụy : cắt lách và đuôi tụy. Thương tổn ở thân tụy và eo tụy : cắt bỏ phần dập nát ở giữa, đóng phần đầu tụy và khâu dính phần thân và đuôi tụy vào 1 quay đưa lên kiểu Roux Y. Dập nát đầu tụy và tá tràng : phải làm kỹ thuật cắt tá tràng - đầu tụy (phẫu thuật Whipple). Chú ý : ngoài phần giải quyết những thương tổn cụ thể một thì rất quan trọng và hết sức căn bản của phẫu thuật là dẫn đối lưu tốt ổ tụy, để tráng ứ đọng dịch tụy có thể gây apxe tồn lưu, apxe dưới cơ hoành và biến chứng rò ruột.
Chấn thương kính vùng bụng thuộc loại chấn thương nặng và phức tạp, thường kết hợp với đa chấn thương. Muốn cứu chữa tốt cần phải chẩn đoán, phát hiện sớm biến cố ở ổ bụng, gây mê hồi sức tốt. Nắm vững phương pháp xử lý cơ bản 1 chấn thương kín vùng bụng và làm tốt công tác kỹ thuật đối với từng loại thương tổn, phối hợp với săn sóc sau mổ thật chu đáo và sát sao.
|
