Theo nghiên cứu của Giáo sư Nguyễn Dương Hồng:
hấn thương răng là 1 ca cấp cứu trong điều trị răng miệng thường do ngã hoặc do tai nạn giao thông. Trẻ nhỏ từ lúc tập đi đến 15 – 18 tuổi hay bị chấn thương răng.
Răng nằm trong ổ răng nên khi bị chấn thương tùy theo vị trí bị đụng dập, bị va chạm mà răng, dây chằng, xương ổ răng đều bị thương tổn tuy mức độ khác nhau. Cần phân biệt chấn thương răng sữa và chấn thương răng vĩnh viễn. Răng sữa từ lúc mọc đến lúc rụng trải qua 3 giai đoạn sinh lý : giai đoạn I cuống răng còn mở rộng lúc mới mọc đến giai đoạn 2. Giai đoạn II cuống răng đã khép kín đến giai đoạn 3. Giai đoạn III chân răng bắt đầu tiêu đến lúc rụng.
|
Răng |
Tuổi mọc |
Cuống răng khép kín |
Tiêu chân |
Thay thế |
|
Cửa giữa |
3 – 6 tháng |
2 tuổi |
4 tuổi |
7 tuổi |
|
Cửa bên |
6 – 12 tháng |
2 tuổi rưỡi |
5 tuổi |
8 tuổi |
|
Nanh |
18 – 24 tháng |
3 tuổi |
8 tuổi |
11 tuổi |
|
Hàm thứ I |
12 – 18 tháng |
3 tuổi |
6 tuổi |
10 tuổi |
|
Hàm thứ II |
20 – 30 tháng |
4 tuổi |
7 tuổi |
11 tuổi |
Chấn thương răng sữa đặt ra nhiều vấn đề về chẩn đoán, về điều trị và tiên lượng. Thầy thuốc điều trị căn cứ vào tuổi của trẻ, căn cứ giai đoạn sinh lý của răng; giai đoạn phát triển của mầm răng bên dưới; sự cần thiết giữ chỗ cho răng vĩnh viễn mọc say này để khỏi làm rối loạn chức năng và thẩm mĩ.
Trẻ 1 – 4 tuổi nếu bị ngã dập cằm thì răng cửa hay bị lún xuống ổ răng do xương hàm còn mềm. Rawn 1969 thấy trong số 165 trẻ từ 9 tháng đến 6 tuổi, có 65 trẻ có 248 răng cửa bị chấn thương, trong đó có 48 răng bị trật khớp, có 38 răng bị tiêu chân. Ở các răng bị đẩy lùi xuống, ổ răng có 72 răng mọc lên, 12 răng phải nhổ do nhiễm khuẩn, 4 răng phải nhổ do không trồi lên, 19 chiếc sau 4 tháng có màu vàng, tủy bị lấp 1 phần hay toàn bộ. Sau này 22 răng vĩnh viễn mọc lên bị giảm sản.
Chẩn đoán răng bị lún khó vì thường có thương tổn ở lợi, che mức độ răng bị lún. Khi răng bị lún ít cần phân biệt với răng trật khớp dựa vào phim chụp.
Để chữa cò thể kéo răng lên và cố định bằng máng, buộc chỉ thép hay dán răng thương tổn với các răng bên bằng nhựa phức hợp. Cố định khó không được như mong muốn, Fortier 1985 cho rằng không nên làm gì ở trẻ còn nhỏ vì phần lớn các răng bị đẩy lùi lại trở lại vị trí cũ sau 2 – 10 tháng. Cần theo dõi lâm sàng và chụp phim, đề phòng biến chứng như viêm quanh cuống răng hay viêm túi mầm răng vĩnh viễn bên dưới. Khi có biến chứng phải nhổ răng và giữ chỗ cho răng vĩnh viễn mọc sau này. Khi răng sửa bị mẻ chẩn đoán dựa vào mức răng bị lung lay và vào phim X quang.
Khó khăn lớn là đánh giá tình trạng tuỷ : tuỷ còn sống hay bị hoại tử. nếu răng ở giai đoạn I cuống chưa khép kín, tuỷ không bị hở, tủy bị sung huyết dễ hồi phục, ngà răng có thể bị đổi màu, cần phân biệt răng đổi màu do chảy máu ở tuỷ và do tuỷ hoại tử (thử điện hay nhiệt). Nếu tủy còn sống thì sau mấy tuần hay mấy tháng màu sẽ mất đi, nếu tủy bị hoại tử màu sẽ thẫm hơn.
Khi trẻ thiếu 1 hay nhiều răng cửa sữa, có người chủ trương làm hàm giả hay răng giả, dù có làm thì cũng không giữ được lâu vì xương hàm phát triển hoặc răng mọc vĩnh viễn.
Chấn thương ở răng cửa vĩnh viễn hay gặp hơn. Hargrave 1972 khám 17.831 học sinh tuổi 4 – 18 thấy 6% có răng mẻ, 88% các răng đó không được chữa. Edward 1970 thấy trên 2.305 bệnh án chấn thương răng ở trẻ 7 – 16 tuổi; tuổi hay bị chấn thương nhất là 9 – 12. Nguyên nhân do ngã là chủ yếu, răng cửa giữa bị chấn thương chiếm 84%.
Về phân loại người ta chia ra : gãy chân răng : men răng bị mẻ, ngà răng bị mẻ, tủy không hở, gãy ngà men, tuỷ hở. Gãy chân răng : 1/3 phía thân răng, 1/3 giữa răng, 1/3 phía cuống.
Trật khớp 1 phần không mẻ; có ảnh hưởng tới tủy hoặc không. Trật khớp hoàn toàn có khả năng cấy lại răng. Khi khám cần hỏi nguyên nhân, thời gian bị chấn thương, khám toàn thân, khám ngoài mặt, vùng khớp thái dương hàm khám trong miệng. Có trường hợp mẻ thân răng và có thêm tuỷ chân răng, mẻ răng cùng với trật khớp một phần. Chụp X quang rất cần thiết có khi chụp theo nhiều hướng để phát hiện đường gãy. Phim còn cho biết tuổi sinh lý của răng, một điểm quan trọng trong điều trị và tiên lượng. Theo dõi thương tổn răng trên lâm sàng và trên phim trong 1 thời gian 1 năm để phòng ngừa các biến chứng tủy hoặc răng bị tiêu ngã trong ống tủy hay tiêu cuống răng. Điều trị lần thứ 2 toàn bộ tủy răng nếu cuống răng còn hở. Khi cuống răng đã khép kín, chữa và rút toàn bộ ống tủy. Điều trị chấn thương răng phải thận trọng, bảng phân loại chỉ là 1 khung hẹp của bệnh lý rất khác nhau của răng bị thương tổn.
Rook 1974 phân tích 500 trường hợp chấn thương răng, kết luận rằng nếu lúc mới xảy ra tai nạn, thử tủy có đáp ứng tốt thì tiên lượng tủy cũng tốt. Trong số 55% số răng (lúc thử âm tính) sau đó đáp ứng tủy khi thử điện. Có lẽ chấn thương làm dây thần kinh bị đứt nhưng còn mạch máu nuôi dưỡng, sau đó dây thần kinh phục hồi. Rook cũng thấy nếu răng không bị lung lay ở lần khám đầu thì 79% tủy còn sống, nếu răng lung lay chỉ còn 56%. Như vậy thử điện và xem răng còn vững chắc hay lung lay giúp cho tiên lượng tủy, tác giả cũng thấy nếu cuống răng còn mở rộng khả năng tuỷ còn sống nhiều hơn.
Chấn thương làm mẻ răng thường không được chú ý. Lúc khám cần chụp phim để xem tình trạng chân và xương ổ răng. Chữa mẻ răng là mài nơi mẻ cho nhẵn bằng đá mài có chất kết dính là cao su hoặc đá mài mịn. Răng bị mẻ men ngà hay gặp, việc điều trị gồm 2 phần : che chở ngà và phục hồi thành răng. Che chở ngà bằng hyđroxit – canxi và phục hồi hình dạng với nhựa phức hợp.
Kỹ thuật tiến hành : cách ly răng bằng lá chắn cao su hoặc cuộn bông, phủ ngà và ranh giới men ngà bằng hyđroxit – canxi. Vạt dìa men xung quanh nơi mẻ để nhựa bám vào 1 diện men rộng, rửa sạch thổi thật khô, bôi nhựa dính, đặt nhựa phức hợp và tạo hình thân răng. Nếu có khuôn nhựa việc tạo hình sẽ dễ dàng hơn. Cũng có thể lần đầu chỉ che chở ngà để theo dõi răng dễ hơn, lần sau tạo hình thân răng.
Nếu nơi mẻ chạm tủy người bệnh thường đến khám sớm. Khi khám nhìn trên mặt nơi gãy, thấy tủy hở màu hồng. Sau 1 ngày tủy bị nề, lồi lên mặt nơi mẻ. Quyết định điều trị dựa vào cuống răng còn mở rộng hay đã khép kín. Nếu cuống răng còn hở và người bệnh tới trước 6 giờ thì chỉ lấy tủy thân răng và bịt tuỷ bằng hyđroxit – canxi. Nếu người bệnh đến chậm lấy tuỷ đến gần cuống răng, chú ý không chạm vào vùng cuống. Dùng gutta bịt ống tủy tốt hơn là dùng egênat, vì lúc tháo hàn ống tuỷ dễ lấy gutta ra hơn. Khi cuống răng đã khép kín, tháo gutta và bịt toàn bộ ống tủy. Khi tủy bị hoại tử, chữa tủy, cuống răng có thể tiếp tục hình thành và cuống khép kín. Tuy vậy theo Nakin cơ chế hình thành cuống chưa hiểu rõ cuống răng có thể khép kín hoặc không.
Khi gãy chân răng ở 1/3 phía cổ răng, cần xem đường gãy ở ngoài hay ở trong ổ răng. Nếu gãy ở ngoài ổ răng, chữa chân răng để làm răng giả sau này, khi răng đã trưởng thành. Nếu đường gãy ở trong ổ răng thì cần nhổ chân răng còn lại. Tuy vậy nếu đường gãy chỉ xâm phạm 1 phần nhỏ ổ răng, có thể tạo hình ổ răng, bộc lộ chân răng và giữ chân răng lại để làm trụ sau này. Khi gãy 1/3 giữa răng, răng ít lung lay, chỉ phát hiện được chỗ gãy khi xem phim chụp.
Kronfeld 1936 đã tả quá trình liền lại chân răng như sau : ngay sau khi chấn thương làm gãy chân răng, hai phần gãy có máu, dịch khe kẽ và nguyên bào sợi. Rồi mô lỏng lẻo và mạch máu phát triển vào nơi gãy, làm tiêu mặt nơi gãy. Sau đó xuất hiện xương răng và sợi keo giống dây chằng răng. Nếu khoảng cách 2 phần nơi gãy hẹp thì nơi gãy có thể lành : nếu khoảng đó rộng, còn lại mô lỏng lẻo ở đó làm chân răng không liền được. Ngoài vai trò của dây chằng tuỷ răng cũng có tác dụng làm kết tủa ngà thứ phát ở nơi gãy.
Thoma 1963 trình bày 1 ca gãy răng phải mổ sau 2 năm, cho rằng chân răng gãy liền lại chủ yếu là do tuỷ răng. Bà Chaput 1966 cũng trình 1 ca răng bị gãy và trật khớp. Nữa phía ngoài rời ra ngoài còn lại trong ổ răng 1 đoạn chân, cuống răng còn mở rộng. Đoạn này tiếp tục phát triển và dính vào ổ răng, như vậy là có vai trò của vùng dây chằng, không có ảnh hưởng của tủy răng. Nếu tủy bị hoại tử, chữa tuỷ và cố định 2 phần răng bằng 1 trụ trong ống tủy. Khi gãy ở 1/3 cuống răng ít có dấu hiệu; có khi răng lung lay do dây chằng bị thương tổn. Chụp X quang thấy cuống răng bị gãy có khi cuống quay ngang, nếu tuỷ còn sống không cần chữa, nếu tuỷ bị hoại tử, chữa tủy và dùng phẫu thuật lấy cuống răng. Trật khớp 1 phần hay gặp cùng với thân răng mẻ hay bị gãy. Có khi chỉ có trật khớp riêng biệt : răng lệch ra ngoài, vào trong hay lún xuống. Có khi kèm theo gãy xương ổ răng và thương tổn các răng bên và răng đối diện. Dấu hiệu : răng lung lay, răng lệch hoặc dìa cắn thấp, không cùng hàm với các răng bên. Phim X quang cho thấy 1 phần ổ răng trống, vùng dây chằng rộng, phim cũng cho thấy chân răng và xương ổ răng gãy hoặc không.
Điều trị : đặt răng lại đúng vị trí sau khi gây tê, cố định răng 3 – 6 tuần. Tiên lượng thường tốt, răng chắc lại, tủy có thể bị hoại tử cần theo dõi, nếu răng bị lún xuống không cần chữa vì răng sẽ trở lại vị trí cũ sau mấy tuần. Cũng có khi răng bị trật khớp hoàn toàn. Cần suy tính để điều trị : xem lại răng bị bật ra có thể cấy lại được hay không, nếu có đủ những điều kiện sau đây : sức khỏe tốt, miệng sạch, ổ răng và tổ chức xung quanh không bị thương tổn nhiều, có thể cố định răng.
Kỹ thuật cấy răng gây nhiều tranh luận nhất là vấn đề tủy, để tuỷ lại hay lấy tủy đi và bịt ống tủy rước khi cấy. Kinh nghiệm cho thấy để tủy lại tốt hơn, biến chứng sau điều trị gần như nhau dù lấy tuỷ hay không (Fortier).
Trật khớp hoàn toàn hay gặp ở độ tuổi 8 – 11 (75%), răng cửa giữa và răng cửa bên mọc vào lúc 6 – 8 tuổi, khi đã chạm răng đối diện, chân răng còn ngắn, tủy còn mở rộng thông với xương hàm. Chỉ sau khi mọc 3 năm cuống răng mới khép kín. Răng, ổ răng, dây chằng là 1 thể thống nhất; không có răng thì cũng không có xương ổ răng. Trật khớp có thể xảy ra lúc tuỷ răng còn mở rộng hay đã khép kín. Mất răng cửa làm ảnh hưởng đến thẫm mỹ, 1 phần đến chức năng nói và cắn, cho nên cần giữ răng trên miệng càng lâu càng tốt, lúc đó các răng bên đã trưởng thành có thể làm cầu.
Cấy răng là đặt lại răng vào ổ, nếu cấy răng ngay thì rửa sạch răng bằng huyết thanh ấm rồi đặt răng vào 1 dung dịch pénicilline đặc. Gây tê làm sạch vết thương, nạo nhẹ ổ răng để lấy hết máu cục không ảnh hưởng tới nửa dây chằng ở ổ răng (nửa kia còn ở xương răng). Sau đó cố định răng bằng buộc chỉ thép qua dìa cắn (kiểu Stout) hoặc dùng nẹp hoặc dán 1 sợi chỉ thép tròn vào các răng bằng nhựa phức hợp, cho pénicilline mấy ngày.
Kết quả sau khi cấy : đối với răng cuống còn mở rộng cuống răng có thể tiếp tục hình thành. Thử điện răng sau mấy tháng thấy dương tính. Nếu cấy răng sớm có thể có dây chằng như răng bình thường, nếu cấy chậm răng sẽ dính vào ổ răng bởi 1 tổ chức dạng xương.
Nếu cấy răng chậm thì ngâm răng vào 1 dung dịch pénicilline đặc trong 12 – 24 giờ cho răng ấm lại và dự phòng nhiễm khuẩn rồi cấy như trên. Vicent 1985 thấy ở răng không lấy tủy, tuỷ sẽ khô đi nhưng không gây biến chứng.
Răng rạn cũng do chấn thương nhẹ, rạn có thể xảy ra trong khi ăn. Việc chẩn đoán khó, Dechaume 1967 thấy người đến khám răng bị mẻ, hỏi bệnh sử mới ghi đã có răng rạn trước lúc mẻ. Có khi người đau răng, nhưng thầy thuốc không tìm được nguyên nhân đến khi răng mẻ mới thấy rõ. Răng hàm đã chữa tuỷ và hàn amangam có thể bị mẻ su khi chữa răng nhiều năm. Răng sâu tủy còn sống, hàn amangam cũng có thể bị rạng, đáng chú ý nhất là những răng không sâu bị rạn vì thường không tìm thấy được nguyên nhân làm răng đau : lứa tuổi bị răng rạn thường trên 40, hay gặp hơn ở tuổi 50 – 60. Răng rạn thường là răng hàm lớn. Người trẻ tuổi cũng có thể bị răng rạn nhưng chỉ ở răng hàm nhỏ hàm trên. Riêng răng đã chữa bị rạn thì ở tuổi nào cũng gặp. Bệnh căn răng rạn cũng do chấn thương lúc nhai vướng hạt sạn, dù nhiều người không nhớ là đã cắn hạt sạn. Braly 1980 thấy các yếu tố dễ làm răng bị rạn là : khớp cắn bị thương, khớp cắn răng cửa hở; răng cửa đầu chạm đầu’ rãnh răng “sâu”, núm tựa “nhọn”.
Chúng tôi chưa gặp người có răng rạn nào thuộc loại 2 và 3, tuy có thể rạn dễ xảy ra ở những loại khớp cắn này. Khi khám phát hiện vết rạn rất khó, vết rạn ở răng hàm thường chạy theo rãnh chính trước – sau, cũng có khi chạy tới mặt ngoài răng hàm ở răng dưới.
Có người dùng màu bôi lên mặt nhai răng, nhưng rãnh thường có màu sẵn, nên dùng màu để phát hiện vết rạn nhưng không kết quả. Có tác giả để người bệnh cắn lên từng núm răng, núm nào rạn sẽ thấy đau, thử nghiệm này đôi khi có kết quả. Chúng tôi đã dùng phương pháp soi kết quả khá tốt (1963). Rọi ánh sáng ở mặt ngoài răng hàm, nhìn lên mặt nhai, thay đổi nơi chiếu và thay đổi góc chiếu, có thể thấy nửa trong răng tối do ánh sáng bị khúc xạ ở mặt gãy, tuy vậy chỉ khi vết rạn rộng mới dễ thấy, Braly cũng thấy soi bằng sợi quang học tốt nhất.
Chụp phim sau ổ răng có thể phát hiện được vết rạn ở răng cửa (rạn do chơi đùa hay tai nạn giao thông) nhưng phim răng hàm không cho thấy vết rạn vì mặt rạn song song với phim. Cho nên chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán. Nếu rạn tới ngà thì có dấu hiệu như sâu ngà, vết rạn tới tuỷ có dấu hiệu viêm tuỷ, thường là viêm mạn tính, đau ran ở nhiều răng cùng 1 bên hàm. Để xác định răng đau, thử điện ở từng răng 1 hoặc dùng 1 viên bông nhỏ thấm nước, đặt ở từng răng, răng rạn có phản ứng đau. Cần thử nhiều lần để xác định chắn chắn răng đau, sau đó có thể tìm vết rạn nhưng thường không có kết quả.
Điều trị răng rạn là làm chụp răng, nếu tủy bị viêm cần chữa tuỷ, nhưng nên mài mặt nhai ngay từ buổi đầu để tránh va chạm trong khi nhai, không làm vết rạn rộng thêm. Khi bịt ống và buồng tuỷ không dùng phương pháp Bernard vơớ oxyt canxi, vôi nở làm vết rạn rộng thêm có khi tách hẳn 2 nửa răng. Kết quả điều trị răng rạn bằng chụp có kết quả tốt sau 10 – 20 năm. Theo Braly làm chụp cho răng đã lấy tủy, cần theo dõi 2 năm vì rạn có thể rộng thêm, có khi tách 2 nửa răng, gặp trường hợp này chỉ còn cách nhổ răng.
|
