Theo nghiên cứu của Giáo sư, thạc sĩ Ngô Gia Hy:
Nói đến hiếm muộn hay vô sinh nam là phải phân biệt hiếm muộn hay vô sinh do liệt dương hay do giảm hùng tính (virilité) và hiếm muộn hay vô sinh do sự bất thường của sinh tinh và sự rối loạn phóng tinh. Bài này đề cập đến tình huống thứ hai ở một người mà dục tính và khả năng giao hợp vẫn bình thường.
Hiếm muộn và vô sinh là những vấn`n đề phức tạp về nguyên nhân, chuẩn đoán và điều trị vì nhiều lí do: sinh lí tinh hoàn thượng tinh hoàn (mào tinh hoàn), sinh học của tinh trùng còn nhiều bí ẩn. Thành phần của tinh dịch chưa phân định được hết. Cơ chế phóng tinh và sự khoái cảm phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhất là tác dụng yếu tố thần kinh chưa được biết thấu triệt.
Hiếm muộn là chưa có con sau hai năm lập gia đình mặc dầu hai vợ chồng vẫn giao hợp đều và không dùng cách tránh thai. Vô sinh hay bất sản là hoàn toàn không có khả năng sinh con và hầu như hết hy vọng điều trị, hiếm muộn và vô sinh có khoảng 40% do chồng 50% do vợ 10% do cả hai. Tỉ lệ đôi cả hai vợ chồng bị hiếm muộn khoảng 10 – 15%.
Sự sinh sản phụ thuốc rất nhiều vào tuổi của vợ chồng, nhịp độ giao hợp, thời gian dục tính. Ở nam khả năng sinh con cao nhất là lứa tuổi 24 – 25, ở nữ là 24 – 30. từ tuổi 30 trở đi, khả năng sinh sản của phụ nữ giảm nhanh. Nhịp độ giao hợp vài lần một tuần có khả năng làm thụ thai cao nhất. Nếu có đủ điều kiện, tỉ lệ chẩu đoán đúng hiếm muộn hay vô sinh lên tới 80 - 90 % và điều trị có kết quả làm cho sinh sản được đạt khoảng 40 – 60 (ross, 1983).
Yếu tố quyết định sự sinh sản là tinh trùng; quá trình tạo tinh trùng tại tinh hoàn và thượng tinh hoàn gồm hai giai đoạn: Giai đoạn sinh tinh trùng trong đó mầm sinh tinh sinh ra ”nguyên tinh bào” rồi chuyển thành “tinh bào” I” (46 nhiễm sắc thể) rồi “tinh bào” II” (23 nhiễm sắc thể) sau đó là tinh trùng. Giai đoạn tinh hoàn tinh trùng chín muồi, tinh trùng non trở thành tinh trùng trưởng thành.
Giai đoạn sinh tinh trùng chịu sự tác động của hai loại yếu tố: yếu tố kích thích sinh tinh và yếu tố ức chế sinh tinh.
Yếu tố kích thích sinh tinh chính yếu là kích tố FSH và LH của tuyến yên, yếu tố phụ thuộc là TSH của tuyến yên và kích tố ACTH của tuyến thượng thận FSH tác động trực tiếp vào tế bào mầm của ống sinh tinh trùng và tế bào sertoli của tinh hoàn. LH tác động vào tế bào leydig của tinh hoàn để bài tiết testosteron, một kích tố rất cần thiết cho sự sinh tinh cũng như cho sự phát triển phái tính nam thứ nhất . ACTH của tuyến thượng thận bài tiết một số anđrogen để hổ trợ testosteron. Còn công dụng của TSH tuyến giáp chỉ có tính chất gián tiếp để tăng tiêu thụ oxy và kích thích sự chuyển hoá của tế bào sinh tinh.
Bốn kích tố trên lại đặt dưới sự điều hoà của trục dưới đồi – tuyến yên mà những kích tố liên hệ với sinh tinh là LHRH hay GnRH và TRH; GnRH điều hoà bài tiết cả FSH và LH; TRH điều hoà bài tiết TSH (hình 1 và 2)
Ngoài ra tinh hoàn cần được dinh dưỡng đầy đủ bằng protit, lipit, gluxit, chất khoáng, axit amin (acginin), các vitamin A, B, C, D và nhất là vitamin E.
Những yếu tố ức chế sinh tinh là yếu tố di truyền với bất thường nhiễm sắc thể mà điển hình là trong hội chứng Klinefelter có kiểu nhiễm sắc thể 47, XXXY. Yếu tố sinh hoá như pH của môi trường; pH thích hợp nhất với tinh trùng là 7,5; ph axit làm tinh trùng bất động. yếu tố vật lí như nhiệt độ cao (trên 34oC), độ nhớt của tinh dịch, yếu tố nhiễm trùng, yếu tố miễn dịch (xem phần xét nghiệm miễn dịch học) cũng làm giảm sự sinh tinh tùng.
Giai đoạn chín muồi của tinh trùng hình thành và phát triển từ lúc tinh trùng ra khỏi ống sinh tinh rồi qua ống bài tiết của tinh hoàn chạy vào thượng tinh hoàn và ống tinh. Thượng tinh hoàn có khả năng duy trì hoạt tính của tinh trùng trong 32 – 34 ngày; còn trong tinh dịch phỏng xuất vào âm đạo, tinh trùng chỉ sống được 24 – 72 giờ. Ngoài dịch của thượng tinh hoàn, có những yếu tố khác của tinh hoàn thúc đẩy sự chín muồi của tinh trùng như testosteron.
Tinh dịch nuôi dưỡng và che chở tinh trùng gồm có dịch của thượng tinh hoàn trong đó có colin, cacnitin và kali, dịch tiền liệt tuyết trong đó photphataza axit, axit xitric, kẽm, magie; dịch của túi tinh trong đó có fructozơ, prostaglanđin và kali; dịch tuyến cooper Litre trong đó có mucoprotein làm trơn niệu đạo (xem phần xét nghiệm sinh hoá tinh dịch).
Phân loại có nhiều cách phân loại và hiếm muộn và vô sinh nam.
Phân loại theo sinh lí tinh hoàn: hiếm muộn phân tiết vì có bất thường trong tạo hình tinh trùng. hiếm muộn bài tiết vì có bất thường ở đường thoát ra của tinh trùng như hẹp ống tinh, bít ống tinh, phóng tinh ngược chiều.
Phân loại theo mức độ hiếm muộn: hiếm muộn tuyết đối vì không có khả năng sinh sản như vô sinh do teo tinh hoàn hai bên bẩm sinh. Hiếm muộn tương đối vì còn khả năng sinh con như trong thiểu tinh trùng cho nhược tinh hoàn.
Phân loại theo sự kiện xuất hiện hiếm muộn: hiếm muộn nguyên phát vì từ trước đến giờ vẫn không sinh con. hiếm muộn đảo ngược được như trong vô sinh do chít hẹp ống tinh mà có thể tạo hình lại.
Phân loại theo đối chiếu với tinh hoàn, có 3 loại hiếm muộn hay vô sinh: vô sinh tại tinh hoàn vì những thương tổn của ống sinh tinh và đồng nghĩa với vô sinh phân tiết. vô sinh sau tinh hoàn vì những thương tổn của đường sinh dịch và đồng nghĩa với vô sinh bài tiết, vô sinh trước tinh hoàn vì những rối loạn chức năng của trục dưới đồi – tuyến yên mà còn có thể gọi là vô sinh nội tiết.
Kiểu phân loại sau cùng này được nhiều tác giả chấp nhận vì có tính chất dựa vào sinh lí bệnh và nguyên nhân của bệnh. Dựa theo kiểu phân loại này, chúng tôi sẽ trình bày nguyên nhân hiếm muộn và vô sinh nam.
NGUYÊN NHÂN HIẾM MUỘN VÀ VÔ SINH NAM
Hiếm muộn và vô sinh trước tinh hoàn
Nguyên nhân thứ nhất là do rối loạn chức năng vùng dưới đồi tuyến yên. Trong hội chứng kallmann hay hội chứng thiếu gonađotropin đơn độc, với tính chát gia truyền tự thể trội, kích tố GnRH của vùng dưới đồi không có, nhưng cho GnRH ngoại sinh làm tuyến yên bài tiết FSH và LH. tinh hoàn của bệnh nhân nhỏ; dậy thì muộn, mất khứu giác.
Trong hội chứng thiếu LH đơn độc hay hội chứng “hoạn thị có sinh sản”, tinh hoàn có kích thước lớn như rất ít tinh trùng, thường kết hợp với nhủ nữ hoá; nồng độ FSH bình thường, nhưng nồng độ LH và testosteron thấp.
Hội chứng giảm FSH đơn độc, bệnh nhân có hình tính và tinh hoàn, nồng độ LH và testosteron bình thường ; nhưng số lượng tinh trùng rất thấp (vô tinh hay thiểu tinh nặng); nồng độ FSG thấp và không phản ứng với GnRH ngoại sinh.
Trong hội chứng giảm hướng tuyến sinh dục bẩm sinh có hội chứng Prader – Willi và hội chứng Laurence – Moon – Barder – Biedl mà nguyên nhân có thể do rối loại chức năng vùng dưới đồi với thiếu GnRH; bệnh có thể điều trị được bằng GnRh.
Nguyên nhân thứ hai là rối loại chức năng tuyến yên. Chức năng tuyến yên thường bị suy giảm do bướu, do bức xạ, hay y thuật với hậu quả là nhược tuyến sinh dục và giảm sắc dục , rối loại chức năng tuyến giáp và tuyến thượng thận. Đôi khi bất lực, đặc biệt là bướu tuyến yên tăng prolactin, vi thể hay đại thể , làm giảm testosteron rõ rệt; đồng thời nồng động LH và FSH xuống thấp. Bệnh nhân có nhũ nữ hoá, rối loại sinh tinh, thường bị bất lực và mất sắc dục.
Bệnh nhiễm sắc tố sắc với ngưng động sắc và tại tuyến yên, gan, đôi khi tại tinh hoàn thường làm nhược tuyến sinh dục thứ phát và vô sinh (80%).
Nguyên nhân thứ ba là những rối loại nằm ngoài trục dưới đồi tuyến yên. Rối loại chức năng tuyến giáp giảm hay tăng chức năng tuyến giáp đều có ảnh hưởng tới sinh sản nhưng do cơ chế nào chưa biết rõ.
Rối loại đa nội tiết: một số hội chứng rối loạn chức năng nhiều tuyến nội tiết thường gây vô sinh: đó là hội chứng Schmidt với giảm chức năng tuyến thượng thận, tuyến cận giáp, tuyến giáp và tuyến sinh dục, làm giảm các kích tố lưu thông hội chứng phì – nhược tuyến sinh dục.
Rối loại chức năng tuyến thượng thận: một số bướu vỏ tuyến thượng thận bài tiết quá nhiều ostrogen với hậu quả là rối loạn chức năng vùng dưới đồi kéo theo nhược tuyến sinh dục thứ phát.
Một số bướu tuyến thượng thận khác và nhất là tật bẩm sinh tăng triển vỏ tuyến thượng thận, bài tiết quá nhiều anđrogen5; trong tật bẩm sinh này thiếu 21 – hyđroxylaza để tổng hợp coctison đồng thời có quá nhiều ACTH với kết quả là anđrogen tăng quá cao gây ức chế gonađotropin làm tinh hoàn không chín muồi được và rất nhỏ, trong khi đó tính sắc dục thứ phát sớm phát triển với dương vật lớn. coctison có thể điều trị được tăng triển tuyến thượng thận bẩm sinh với điều kiện là chuẩn đoán chính xác.
Rối loại chức năng gan: xơ gan thường gây teo tinh hoàn, bất lực và nhũ nữ hoá; nồng độ testosteron giảm, còn LH và FSH tăng ostrogen cũng tăng. Cho GnRH làm bớt các rối loạn nội tiết trên nguyên nhân của giảm tuyến sinh dục có thể do rối loạn chức năng trục dưới đồi – tuyến yên.
Bệnh toàn thể: Urê huyết áp cao do suy thận làm nhược tuyến sinh dục với bất lực , rối loạn sinh tinh và nhũ nữ hoá testosteron huyết tương giảm, gonađotropin tăng; khám tinh hoàn thất tinh trùng không chín muồi; ghép thận có thể tăng sinh tinh và chức năng tinh hoàn.
Bệnh huyết sắc tố tế bào hình liềm (Sickle cell) cũng thường gây nhược tuyến sinh dục: dậy thì muộn, rối loạn phát triển hệ xương, tinh hoàn nhỏ, số lượng tinh trùng thấp, nồng độ testosteron thấp, còn LH và FSH bình thường hoặc tăng giảm tuyến sinh dục ở đây là tiền phát (do tinh hoàn) hay thứ phát (do trục dưới đồi – tuyến yên) hay do cả hai.
Hiếm muộn và vô sinh tại tinh hoàn
Bất thường nhiễm sắc thể: tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể gây vô sinh khoảng 6,2%; đối với những trường hợp vô tinh trùng thì tỉ lệ này là 21%. Có bốn hội chứng bất thường nhiễm sắc thể gây vô sinh là hội chứng Klinefelter, hội chứng đảo ngược phái, hội chứng XYY và hội chứng Noonan tức hội chứng Turner nam.
Hội chứng Klinefelter ở nam có đặt tính thừa nhiễm sắc thể X, với những kiểu nhiễm sắc thể 47XXY, 48XXXY, 49XXXXY, 49XXXYY hay kiểm khảm 46XY/47XXY. Đây là loại lưỡng tính giả nam với vô tinh và nam tính giảm hay phát triển chậm do tinh hoàn nhỏ, loạn triển, ống sinh tinh bị xơ hoá và hyalin hoá đồng thời có nhũ nữ hoá. Xét nghiệm nội tiết thấy FSH tăng cao, testosteron thấp và ostrogen tăng, những rối loại phái tính chỉ xuất hiện vào tuổi dậy thì nên chẩn đoán thường muộn. hội chứng Klinefelter có thể kết hợp với các rối loạn nội tiết khác như đái tháo đường, viêm tuyến giáp hoặc với kém phát triển trí tuệ. Vô sinh trong hội chứng Klinefelter có thể điều trị bằng kích tố nam.
Một số hội chứng tương tự như hội chứng Klinefelter cũng gây vô sinh như hội chứng Reifenstein với phái sắc tố âm tính và lỗ đái thấp, hội chứng khảm Sandberg 46XY/47XXY, hội chứng Ford 46XX/47XXY.
Hội chứng đa ngược phái là một dạng hội chứng Klinefelter nhưng với kiểu nhiễm sắc thể 46XX; dáng người thấp hơn bình thường và có lỗ đái thấp.
hội chứng XXY, tương đối hiếm, bệnh nhân cao lớn quá cỡ, đôi khi có hành vi chống đối xã hội; nồng độ LH và testosteron trong đa số trường hợp bình thường, nồng độ FSH thay đổi tùy theo mức thương tổn tế bào mầm; sinh tinh bị rối loại t2 từ thiểu tinh tới vô sinh.
Hội chứng Noonam hay hội chứng Turnur và LH cao, khả năng sinh tinh giảm. Về sinh thái học, hội chứng Noonam giống như hội chứng Turnae (XO): thân thể thấp, cổ bạnh, xương trụ vẹo ngoài, vài tai thấp, có bất thường ở mắt (sa mí mắt) và tim mạch.
Sự sinh tinh giảm trầm trọng và tinh hoàn thường lạc chỗ.
Bất thường về cấu trúc mô học và vị trí: hội chứng chỉ có tế bào Sertoli (hội chứng bất triển tế bào mầm).
Sinh thiết tinh hoàn chỉ thấy tế bào Sertoli và không có bào mầm nên bệnh nhân bị vô tinh, dù rằng vẫn có hùng tính; nồng độ testosteron và LH bình thường, riêng có FSH thường cao, tinh hoàn có mật độ và kích thước tương đối bình thường và không có nhũ nữ hoá.
Teo tinh hoàn hay thiếu tinh hoàn, tinh hoàn nhập một trong hố chậu, tinh hoàn và thượng tinh hoàn rời nhau bẩm sinh. Đều đưa đến vô sinh và vô tinh, vô sinh do tinh hoàn nữ hoá với nhiễm sắc thể 46XY có thể xếp vào loại này.
Bất thường về vị trí: tinh hoàn ẩn hay lạc chỗ từ hai tuổi trở đi làm rối loại sinh tinh vì giảm triển chủ mô, xơ hoá quanh ống tinh, ống tinh thoái hoá vì tinh trùng không chịu được nhiệt độ cao quá 34oC.
Bệnh hậu đặc làm rối loạn tuần hoàn tinh hoàn.
Phẩu thuật làm xoắn dây tinh hay thương tổn động mạch tinh hoàn làm thiếu máu và teo tinh hoàn
Nang nước tinh mạc(varicodèle) gây hiếm muộn qua nhiều cơ chế: tăng nhiệt độ tinh hoàn d0 áp xuất tĩnh mạch và hiện tượng ngược dòng.
Tinh trùng tràn qua ngoài ống tinh do vết thương có thể gây phản ứng miễn dịch với kháng thể làm ngưng kết tinh trùng.
tinh hoàn rất cần sự dinh dưỡng đầy đủ để hoàn thành chức năng sinh tinh. Nếu đói kéo dài, tù nhân ăng uống kham khổ hàng năm sẽ làm teo tinh hoàn. Thiếu fructozơ, acginin, vitamin A, B, C, D và nhất là vitamin E dễ làm giảm sinh lực tinh trùng.
Viêm tinh hoàn do virut, do quai bị, do giang mai, dễ làm hư hại chủ mô tinh hoàn. Nhiễm độc tinh hoàn: Thuốc chống ung thư làm hủy hoại tế bào mầm và cả tế bào Leydig của tinh hoàn nhất là thuốc alkylant như chlorambucil, cryclophosphamide, nitrogen mustard.
Những thuốc ức chế tổng hợp testosteron, hay kháng anđrogen như cyroterone, ketoconazole, spironolactone, cimetidine cũng có thể gây vô sinh.
Thuốc ma tuý loại marihuana, heroine, mathadine dùng lâu ngày giảm nồng độ testosteron, và gây vô sinh.
Tế bào mầm của tinh hoàn rất hay nhạy cảm với bức xạ; quá 600 rad, các tế bào này bị hủy hoại vĩnh viễn, không hi vọng đảo ngược. Tế bào Leydig có sức đề kháng cao hơn tế bào mầm.
Hiếm muộn và vô sinh sau tinh hoàn
Hiếm muộn và vô sinh sau tinh hoàn có thể do rối loạn vận chuyển tinh
trùng hoặc rối loạn di động về chức năng tinh trùng.
Đường bài tiết của tinh trùng có những bất thường như thiếu ống tinh hay túi tinh hoặc một phần thượng tinh hoàn và ống tinh không nối liền nhau thường gây vô sinh.
Những thương tổn đường bài tiết tinh hoàn đưa đến vô sinh thường gặp là viêm thượng tinh hoàn hay ống tinh, viêm túi tinh do lao, do hủi, viêm tiền liệt tuyến hay niệu đạo.
Ngoài ra một số phẫu thuật cũng có thể làm chít hẹp ống tinh như mổ thoái vị bẹn, cắt bỏ nang dây tinh mà làm thương tổn ống tinh.
Nạo hạch sau phúc mạc trong điều trị ung thư, cắt bỏ hố chậu sâu rộng có thể làm mất nhu động của ống tinh; cắt bỏ bướu làm tuyến tiền liệt gây phóng tinh ngược chiều; chấn thương cột sống làm rối loạn chuyển vận tinh đều có thể gây hiếm muộn hay vô sinh
Trong hội chứng Kartagener, tinh trùng không có đuôi và bất động phối hợp với viêm xoang mạn tính, dãn phế quản.
Viêm nhiễm tinh dịch do E. Coli cũng làm bất động tinh trùng
Hiện tượng miễn dịch do tinh dịch tràn ra ngoài hay chấn thương, phẫu thuật trên tinh hoàn hay đường bài tiết làm hình thành kháng thể kháng tinh.
Chẩn đoán.
Bệnh sử và tiền căn có một giá trị đặc biệt trong chẩn đoán hiếm muộn, cần ghi rõ tuổi tác, nghề nghiệp, thoái quen, chế độ dinh dưỡng tiền căn quai bị, lao sinh dục, tuổi dậy thì, đời sống tình dục, ngày lập gia đình, co số đã có hay chưa có.
Ngoài sự đánh giá tình trạng sức khỏe, cần phát hiện những bất thường do hành vi cư xử, tức là những dấu hiệu của rối loạn phái tính thứ phát. Khám nghiệm cẩn thận cơ quan sinh dục để phát hiện dị tật bẩm sinh, các di chứng của viêm thượng tinh hoàn – tinh hoàn tiền liệt tuyến, ống tinh, túi tinh, nguyên nhân của rối loạn bài tiết tinh hoàn
Tinh trùng đồ là xét nghiệm cơ bản trong hiếm muộn nam. Lấy tinh dịch sau 3 hay 4 ngày không giao hợp và đánh giá tính chất của tinh trùng qua các yếu tố: dung lượng tinh dịch; mức độ nhớt của tinh dịch, số lượng tinh trùng trong 1ml; tỉ lệ tinh trùng bình thường và bất thường; chất lượng di động của tinh trùng, sức sinh tồn của tinh trùng.
Dung lượng tinh dịch trung bình 2 – 6ml, yếu tố này thực ra không can hệ bằng sức phóng tinh và sức năng động của tinh trùng
Tinh dịch có độ nhớt bình thường sẽ nhỏ từng giọt một khi phết vào chiếc que mỏng.
Mật độ bình thường của tinh trùng là 20 x 106 - 160 x 106/ml; con số tinh trùng tối thiểu để có sinh sản là 20 x 106 – 40 x 106 ml; dưới 20 x 106/ml là thiểu tinh trùng
Tỉ lệ tinh trùng bình thường 60 – 80 là triệu chứng có triển vọng; tỉ lệ quái tinh càng cao thì khả năng sinh sản càng thấp. Tỉ lệ tinh trùng không chín muồi như bào tinh I, bào tinh 2 tức tinh trùng chưa chín muồi cao là triệu chứng xấu.
Tốc độ di động bình thường của tinh trùng là 0,05mm/giây; tỉ lệ tinh trùng di động bình thường là 40 – 50% là có khả năng sinh sản, dưới 40% là nhược tinh trùng. Sức mạnh di động của tinh trùng cũng rất quan trọng và thường được đánh giá cao theo cấp bậc, 1(+), 2 (+ +), 3 (+ + +), 4 (+ + + +).
Độ bền bỉ di động tính từ 1 – 9 giờ cũng là yếu tố có ảnh hưởng đến sinh sản, sau 9 giờ mà còn 30% tinh trùng di động là tốt ; ngược lại sau 1 giờ mà chỉ có 30% tinh trùng di động là rất xấu; sau 6 giờ mà còn 30% tinh trùng di động là mức trung bình.
Sau cùng sự xâm nhập của tinh trùng có một giá trị đặc biệt và có thể đánh giá qua ba trắc nghiệm: trắc nghiệm Hubner, Trắc nghiệm chuột đồng vi ảnh hàng loạt.
Trắc nghiệm Hubner: lấy địch cổ tử cung người vợ đem vào thí nghiệm (vào 10 – 14 giờ sau khi giao hợp). Trân thị trường có hơn 10 tinh trùng di động là dương tính (tốt), chỉ có một tinh trùng di động là âm tính (xấu).
Trắc nghiệm chuột đồng Yanagimchi: có sự liên hệ khăng khít giữa khả năng sinh sản với xâm nhập của tinh trùng vào trứng của chuột đồng. Bởi vậy có thể dùng trắc nghiệm này để chẩn đoán hiếm muộn cũng như theo dõi kết quả điều trị.
Vi ảnh hàng loạt: tốc độ và sức di động của tinh trùng có thể ghi nhận trên các vi ảnh hàng loạt một giây một hình ảnh, trong 3 – 6 hình ảnh.
Dựa v2o những xét nghiệm của tinh trùng kể trên, có thể xếp loại tinh trùng đồ theo bảng dưới đây. (Bảng 1).
Sillo – Seidl đặc nặng tính chất năng động của tinh trùng trong tinh trùng đồ và chia tinh trùng làm 3 loại:
Loại 1: tinh trùng đồ sinh sản được với ba tiêu chẩn: số lượng tinh trùng trên hay bằng 40 x 106 /ml; tỉ lệ trung bình thường trên 75%; tính năng động bình thường,
Loại 2: tinh trùng đồ bán sinh sản được khi một trong ba tiêu chẩn trên không đạt được.
Tinh trùng đồ phản ánh tình trạng của thượng mạc mầm, nói một cách khác, những bất thường của tinh trùng đồ phản ánh thương tổn của thượng mạc, vô sinh phân tiết là nhân chứng của vô triển mầm ; quái tinh chứng tỏ loạn triển với tiên lượng xấu; thiểu nhược tinh có nghĩa là giảm triển mầm, mà tiên lượng tương đối tốt nhưng cũng có thể xấu nếu có thương tổn mô học sâu đậm do sợ hoá và xơ hoá ống sinh tinh không đảo ngược được.
Những rối loại làm quá trình sinh tinh ngưng lại ở giai đoạn tinh bào I, hay II, hoặc tiềm tinh trùng thường là hệ quả teo thượng mạc mầm với xơ hoá hay không xơ hoá.
Xét nghiệm sinh hoá tinh dịch: những chất sinh hoá trong tinh dịch có thể chia làm ba loại: Loại nuôi dưỡng tinh trùng mà chủ yếu là fructozơ của túi tinh: Loại ảnh hưởng tới sự trưởng thành của tinh trùng là glyxerophotphoryl colin và cacnitin của thượng tinh hoàn, còn kẽm photphattanza axit và xitrat là chất đánh dấu của tuyến tiền liệt.
Thành phần sinh hoá của tinh dịch được tóm lược trong bảng dưới đây
Giảm nồng độ các chất đánh dấu sinh hoá là nguyên nhân của hiếm muộn và là biểu hiện của giảm chức năng các tuyến phụ liên hệ. Riêng tiền liệt tuyết và túi tinh chịu ảnh hưởng của anđrogen. Fructozơ giảm trong viêm túi tinh cùng với giảm dung lượng tinh dịch. Photphataza axit, xitrat và kẽm giảm rõ rệt trong viêm tiền liệt tuyến. Điều này chứng tỏ viêm các tuyến phụ đặc biệt là tiền liệt tuyến, là một nguyên nhân của hiếm muộn vì làm giảm di động của tinh trùng (Eliasson, 1976).Cacnitin chất đánh dấu sinh hoá của thượng tinh hoàn có một giá trị đánh kể để chẩn đoán phân biệt giữa vô tinh phân tiết và vô tinh bài tiết. Nồng độ bình thường của cactinin là 900nmol/ml. Cắt cột hai ống tinh hạ thấp cáctinin chỉ còn vào khoảng 300nmol; bế tắc đường phóng tinh còn giảm cactinin xuống thấp hơn nữa. Ngược lại vô sinh phân tiết không làm giảm cactinin.
Trong vô tinh bài tiết, chẩn đoán nơi bị bế tắc sẽ dựa vào nồng độ chất đánh dấu sinh hoá của tiền liệt tuyến và túi tinh (Hình 3).
Bế tắc ở thượng tinh hoàn và ống tinh chỉ làm giảm cactinin còn fructozơ của túi tinh và photphataza axit, xitrat cũng như kẽm của tiền liệt tuyến bình thường.
Khẩu hợp ống tinh thượng – tinh hoàn bên trên chỗ hẹp có triển vọng điều trị hiếm muộn. Để đánh dấu kết quả phẫu thuật, sẽ theo dõi nồng độ cactinin trong tinh dịch.
Công dụng của các chất đánh dấu sinh hoá đối với hiếm muộn và vô sinh nam được tóm lược trong bảng dưới đây.
Bảng 3. công dụng của xét nghiệm sinh hoá tinh dịch.
|
|
Chất đánh dấu sinh hoá |
|
|
Bệnh |
Fructozơ(chất đánh dấu đặt biệt của túi tinh) |
Kẽm photphataza axit, xitrat (chất đặt hiệu của tuyến tiền liệt) |
Cacnitin (chất đánh dấu đặc hiệu của thượng tinh hoàn) |
|
Chứng giảm anđrogen
- Hội chứng Klinefelte
- Thương tổn tinh hoàn |
Giảm |
Giảm |
|
|
Vô tinh
- phân tiết
- bài tiết |
|
|
Tăng
Giảm |
|
Viêm tuyến phụ
Viêm túi tinh
Viêm tiến liệt tuyến |
Giảm
Dung lượng tinh dịch giảm
Bình thường |
Giảm |
|
|
Bế tắc đường tinh dịch
Bế tắc ống phóng tinh hoặc không có ống dẫn tinh hai bên
Bế tắc thượng tinh hoàn hay ống tinh.
|
0
(hình 5)
bình thường |
Tăng
Bình thường |
Giảm
Giảm |
Xét nghệm nội tiết có tầm quan trọng trong vô sinh phân tiết, và gồm đánh dấu chức năng của tinh hoàn, tuyến thượng thận và trục dưới đồi – tuyến yên. Trong ba tuyến này, trục dưới đồi – tuyến yên đóng vai trò điều hoà hai tuyến kia. Kiểm tra chức năng của tinh hoàn dựa vào nồng độ testosteron huyết tương (TB: 0.72ng/ml + 0,44) hay đihyđro testosteron huyết tương (TB: 0,41ng/ml); lượng 17 – xetosteroit nước tiểu (TB: 13 + 3mg/24 giờ; lượng gonođotrotropin niệu tổng thể.
Kiểm tra chức năng vỏ tuyến thượng thận sẽ dựa vào lượng 17 – xetosteroit nước tiểu, chất dị hoá của anđrogen. Chất này chủ yến do vỏ tuyến thượng thận sinh ra, còn tinh hoàn chỉ tham gia một phần nhỏ.
Kiểm tra chức năng của trục dưới đồi – tuyến yên sẽ dựa vào một số trắc nghiệm đặc biệt như trắc nghiệm LHRH, hoặc đơn giản hơn bằng đo lượng FSH, LH và prolactin của tuyến yên mà vùng dưới đồi chi phối.
Từ những xét nghiệm nội tiết trình bày ở trên, có thể xếp loại hiếm muộn và vô sinh nam do nội tiết thành ba nhóm: nhóm nhược tuyến sinh dục nguyên nhân tinh hoàn hay nguyên phát; nhóm nhược tuyến sinh dục nguyên nhân trục dưới đồi – tuyến yên còn được gọi là nhược tuyến sinh dục giảm hướng tuyến sinh dục thứ phát, nhóm nhược tuyến sinh dục kháng anđrogen mà điển hình là tinh hoàn nữ hoá trên phái nam kiểu nhiễm sắc thể nam 46XY nhưng có vú lớn, vì tế bào sinh tinh của tinh hoàn mất khả năng hấp thụ anđrogen.
Xét nghiệm miễn dịch học: khoảng 3 – 7% nam giới có kháng thể kháng tinh trùng như kháng thể ngưng tập và kháng thể làm bất động tinh trùng do tự miễn dịch có thể sảy ra trong bế tắc ống tinh, viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn hay trong sinh kháng tinh hoàn, cắt cột ống tinh như đã nói ở trên, còn vào khoảng 1/3 trường hợp có kháng thể kháng tinh trùng mà không rõ nguyên nhân.
Có nhiều trắc nghiệm để phát hiện các kháng thể kháng tinh trùng.
Hai trắc nghiệm kinh điển là trắc nghiệm ngưng tập tinh trùng của Fraklin Dukes hay của Kibrick, dựa trên hiện tượng kháng thể gắn vào kháng nguyên và trắc nghiệm bất động tinh trùng của Isojima liên hệ tới phức hợp bổ thể và kháng thể IgG và IgM. Trắc nghiệm thứ hai này có độ tin cậy cao hơn là trắc nghiệm ngưng tập vì không có phản ứng dương tính giả.
Vào thời gian gần đây có những kĩ thuật giúp phát hiện trực tiếp các kháng thể IgG, IgM, IgA nằm tại bề mặt của tinh trùng.
Trên thực tế lâm sàng, sự hiện diện của kháng thể tinh trùng không có nghĩa là bắt buộc vô sinh. Tiên lượng hậu của vô sinh còn tùy thuộc vào chuẩn độ kháng thể, loại kháng thể và sự phân bố của kháng thể loại huyết thanh và tinh dịch. Chuẩn độ kháng thể cao có nguy cơ vô sinh đáng kể, kháng thể ngưng tập giảm tỉ lệ sinh đẻ mất 50%. Có kháng thể làm bất động tinh trùng là tên lượng xấu. Ngoài ảnh hưởng của kháng thể tinh trùng còn phải lượng giá qua trắc nghiệm khả năng xâm nhập một khi tinh trùng tiếp xúc với chất nhầy cổ tử cung. Nếu có kháng thể với hiện tượng ngưng tập nhẹ và sức xâm nhập lại mạnh thì vẫn c1 triển vọng sinh sản.
Xét nghiệm di truyền học tìm thể Barr tức phái sắc tố, trên tế bào thượng
mạc và làm công thức nhiễm sắc thể để phát hiện nguyên nhân di truyền học của vô sinh như trong hội chứng Klinefelter hay trong tinh hoàn nữ tính hoá với phái sắc tố âm tính có công thức nhiễm sắc thể 46XY. Những bất thường về nhiễm sắc thể càng cần được phát hiện khi có di tật bẩm sinh kết hợp như lỗ đái thấp, tinh hoàn lạc chỗ.
Hội chứng Klinefelter là dạng vô sinh điển hình do di truyền học mà không có cách gì điều trị.
Bối cảnh lâm sàng của hội chứng này thường gợi ý khá rõ: tinh hoàn hai bên đều nhỏ có mật độ cứng và ít nhạy cảm, trong khi đó thượng tinh hoàn vẫn bình thường, dương vật có thể bình thường hoặc nhỏ hơn. Vú thường lớn, không đau, không bài tiết. Hệ lông giảm và hệ lông mu có hình tam giác. Thân thể cao hơn bình thường so với người cùng lức tuổi cũng như so với người trong gia đình. Tuổi dậy thì thường muộn và hùng tính yếu với chiều hướng thiên về đồng tính luyến ái. Tri cực, chủ bại, buông xuôi, biện tập.
Chẩn đoán xác định hội chứng Klinefelter dực vào một số xét nghiệm sau: Trắc nghệm Barr thường âm tính (30% phái sắc tố ở tế bào trên phết niêm mạc miệng), tinh trùng đồ không có tinh trùng, nồng độ FSH trong nước tiểu cao hơn bình thường, kiểu nhiễm sắc thể điển hình là 47 XXY, sinh khán (biosie) tinh hoàn thấy ống tinh bị xơ hoá và thủy tinh hoá với màng đáy dài mô kẽ tăng dưỡng.
Sinh khán tinh hoàn (sinh thiết): sinh khán tinh hoàn có chỉ định trong vô tinh hay thiểu tinh nặng. Tuy vậy, có những trường hợp vô tinh do viêm xơ hoá thượng tinh hoàn mạn tính hai bên làm bế tắc đường bài tiết hoặc hai tinh hoàn teo mềm mà chắc chắn không còn chức năng: sinh khán tinh hoàn ở đây không còn là chỉ định tuyệt đối. Sinh khán tinh hoàn ở trong vô sinh có mục đích: giúp chẩn đoán phân biệt giữa vô tinh phân tiết và vô sinh bài tiết, phân định các loại thương tổn mô học của ống sinh tinh, của tế bào Sertoli và tế bào Leydig, đáng giá sự bất thường về hình dáng và cấu trúc của tinh trùng.
Sinh khán tinh hoàn có thể làm nhiều lần; nhờ gây tê dây tinh kết hợp với gây tê tại chổ, nên sinh kháng tinh hoàn có thề làm nhiều lần để giúp đánh giá kết quả điều trị cũng như đánh giá tiên lượng. Dưới đây là những dạng thương tổn mô học của ống sinh tinh trong một số trường hợp vô tinh phát hiện qua sinh tinh khán tinh hoàn.
Vô triển thượng mạc mầm: các ống sinh tinh có kích thước bình thường nhưng không có tế bào mầm, mà chỉ có tế bào Sertoli với tương bào thưa thớt. Thỉnh thoảng mới có một ít tế bào mầm thô sơ mà gián phân ngưng lại ở giai đoạn nguyên tinh bào hay bào tinh I, riêng tế bào Leydig vẫn bình thường .
Xơ hoá quanh ống sinh tinh tản mác: mức độ xơ hoá bóp nghẹt các ống sinh tinh, làm ống sinh tinh giảm kích thướt. Ở giai đoạn nặng thì cả ống sinh tinh cũng xơ hoá, do đó quá trình chín muồi của tinh trùng bị rối loạn, có nhiều tinh trùng bị thương tổn về cấu trúc của nhân, của đầu, của đuôi với kết quả tỉ lệ quái tinh tăng cao.
Sinh khán tinh hoàn có nhược điểm là không dự kiến được số lượng tinh trùng sẽ có trong dịch phóng tinh. Qua sinh khán tinh hoàn để chẩn đoán nguyên nhân hiếm muộn, Avris đã phát hiện được bướu carcinoma in situ tinh hoàn với tỉ lệ 0,4 – 1%. Nếu có điều kiện kiểm tra nội tiết, xét nghiệm thành phần tinh dịch chính xác thì nhiều khi không cần làm sinh khán tinh hoàn hay chỉ làm khi điều trị các rối loạn về nội tiết, về tinh dịch và miễn dịch thất bại.
Sinh khán tiền liệt tuyến: Sinh khán tiền liệt tuyến có chỉ định trong viêm tiền liệt tuyến, bướu tiền liệt tuyến, nhất là bướu độc. Viêm tiền liệt tuyến làm rối loạn hoá học tinh dịch, bướu tiền liệt tuyến mà phải cắt bỏ sẽ làm rối loạn phóng tinh.
Một số xét nghiệm bổ sung.
Nội soi niệu đạo và bọng đái có thể phát hiện viêm niệu đạo tăng dưỡng lồi tinh, loét niệu đạo sau, tinh hoàn ẩn hay lạc chỗ trong ổ bụng có thể phát hiện bằng soi ổ bụng. Nội soi còn cho biết những trường hợp không có tinh hoàn mà chỉ có dây tinh chạy vào ống bẹn qua lỗ bẹn trong.
Xạ kí ống tinh không nên hệ thống hoá để tránh suy cơ thương tổn ống tinh với di chứng xơ hoá. Nghẹt ống tinh thường khu trú ở khúc nối thượng tinh hoàn - ống tinh nên có một số tác giả chỉ làm xạ kí ống tinh khi vi phẫu thuật thám sát không thấy khối xơ hoá. Thông ống tinh qua nội soi đỡ gây thương tổn ống tinh hơn , như không phải trong trường hợp nào cũng thực hiện được . Xạ kí ống tinh phát hiện ống tinh hẹp, viêm túi tinh (hiếm) một bên hay hai bên.
Xạ kí tĩnh mạch tinh qua thông tĩnh mạch đùi có chỉ định để chẩn đoán nang tĩnh mạch tinh, nhất là bên phải vì thường nhỏ và khó thấy trên lâm sàng. bình thường nhờ có hệ thống van của tĩnh mạch thuốc cản xạ không chạy xuống được. Trong 187 trường hợp làm xạ kí tĩnh mạch tinh hai bên vì hiếm muộn, Bigot (1983) phát hiện 66 trường hợp nang tĩnh mạch một bên – trong đó 27 trường hợp nang tĩnh mạch phải – 96 trường hợp nang tĩnh mạch tinh hai bên và 25 trường hợp không có nang tĩnh mạch. Xạ kí tĩnh mạch tinh cho tỉ lệ phát hiện nang tĩnh mạch cao hơn nhiệt độ kí, vào khoảng 25% nang tĩnh mạch tinh không chấn đoán được bằng nhiệt độ kí. Xạ tĩnh mạch tinh còn có chỉ định để chẩn đoán tinh hoàn ẩn trong ổ bụng hay tinh hoàn lạc chỗ mà thăm khám lâm sàng không phát hiện được.
Xạ kí niệu đạo – bọng đái ngược chiều có chỉ định trong viêm tiền liệt tuyến mạn tính làm rối loạn môi trường nuôi dưỡng tinh trùng.
Xạ kí sọ, vùng dưới đồi – tuyến yên giúp phát hiện bướu dưới đồi, bướu tuyến yên.
Âm vang kí Doppler có chỉ định trong chẩn đoán nang tĩnh mạch để phát hiện tiếng “gió thổi” do dòng huyết mạch tạo ra. Âm vang kí Doppler cũng có tác dụng chẩn đoán tinh hoàn lạc chỗ.
Để chứng minh nhiễm trùng là nguyên nhân của hiếm muộn cần làm xác nghiệm sau: phát hiện triệu chứng nhiễm trùng như đái nhiều lần, đái khó, đái có mũ hay tế bào mũ, cấy nước tiểu hay dịch niệu đạo dương tính, phát hiện trong tinh dịch có mủ; tế bào mũ trong tinh dịch dễ lầm với tinh trùng không chín muồi vì cũng có hình tròn. Coutere (1976) mô tả phương pháp muộn đặc biệt hai loại tế bào này. Cấy tinh dịch dương tính.
Điều trị
Điều trị bằng testosteron trong hầu hết các trường hợp hiếm muộn nam điều trị bằng testosteron (200mg/tuần), sự sinh tinh ngưng lại vào tuần thứ 4, tức khi lượng testosteron lên tới 1800mg. Nhưng sau khi ngưng thuốc xét nghiệm tinh dịch kiểm tra mỗi tháng 1 lần thấy rằng trong đại đa số trường hợp vào hai ba tháng sau, sự sinh tinh phục hoàn và số lượng tinh trùng mỗi tháng 1 tăng, cho khi lên tới một đỉnh cao (30 – 40 x 106/ml)sau đó ngưng lại ở đây một thời gian 5 – 6 tháng rồi xuống dần. Điều trị bằng testosteron lần thứ hai tại thấy những diễn biến như lần thứ nhất và đôi khi có kết quả tốt hơn với số lượng tinh trùng tối đa cao hơn. Tiêu chẩu của điều trị thành công là số lượng tinh trùng phải tăng ít nhất là 50% so với số lượng tinh trùng trước khi điều trị.
Hiện tượng tái nhảy vọt như vậy cho phép dùng testosteron ngắt quảng và đồng thời đòi hỏi sự kiên nhẫn của bệnh nhân cũng như của người thầy thuốc nếu muốn có kết quả, tuy nhiên không nên quên rằng vẫn có nguy cơ vô tinh vĩnh viễn và thời gian nhảy vọt không bền.
Chỉ định điều trị testosteron: trong 152 bệnh nhân hiếm muộn củ Tyler, chỉ có 92 trường hợp được lựa chọn để điều trị bằng testosteron. Tác giả gạt bỏ hai loại bệnh nhân: những bệnh nhân mà sinh khán tinh hoàn trước khi điều trị không thấy thượng mạc mầm hoặc thấy hiện tượng sợi hoá đã phát triển quá sâu bóp nghẹt ống sinh tinh nên không còn triển vọng hồi phục, những trường hợp mà lượng gonađotropin giảm do nhược tuyến yên.
Như vậy tác giả chỉ điều trị bằng testosteron những trường hợp hiếm muộn có nguyên nhân nhược tinh hoàn mà có đủ hai điều kiện. lượng gonađotropin tương đối bình thường, thương tổn tinh hoàn đảo ngược được, nghĩa là ống sinh tinh có kích thước bình thường không bị hay chỉ xơ hoá một phần, vẫn còn tế bào Sertoli và trong ống sinh tinh có nguyên tinh bào hoắc tinh bào I hay tinh bào II. Tác giả đạt được các kết quả sau: trong 92 trường hợp có 9 trường hợp vô tinh và 83 trường hợp thiểu tinh, trong đó có 36 trường hợp với 5 x 10 x 106/ml. Tỉ lệ điều trị thành công và 18 riêng đối với 9 trường hợp vô tinh thì chỉ có hai trường hợp là tinh trùng xuất hiện 3 tháng sau khi ngưng điều trị với một trường hợp sinh son. Guerin (1984) cho tiêm testosteron cộng với ống progesteron tổng hợp như athisteron mà công dụng mạnh hơn testosteron tự nhiên và cũng thấy có kết quả.
Điều trị hiếm muộn nam bằng gonadotropin: một số tác giả chống dùng tostesteron để điều trị hiếm muộn vì hai lí do: tình trạng ngưng sinh tinh có khi kéo dài hiện tượng tái nhảy vọt có thể không xuất hiện (Amelar 1977, keogh 1976). Các tác giả này đề nghị dùng Human chorionic gonadotropin (HCG) hay menopo gonadotropin (HMG) mà tác dụng giống LH và FSH (Rosembrg, 1968). HMG làm tăng di động tinh trùng (Fulleiweit. 1968: Minerale, 1969)cũng như số lượng tinh trùng Rosemberg, báo cáo kết quả điều trị nam bằng HMG như sau: đối với 87 trường hợp thiểu tinh trùng vừa phải (11 – 20 x106/ml) thì đều trị bằng HMG đơn thuần hay kết hợp với HCG (44 trường hợp) làm tăng số lượng tinh trùng (trên 30 x 106/ ml) với 17 trường hợp sinh con (19,5%); đối với 98 trường hợp thiểu tinh trùng nặng (dưới 10 x 106/ml) thì tỉ lệ tăng số lượng tinh trùng (20 – 30 x 106/ml) là 30 (30,6%) và có 7 trường hợp sinh con (14%). Schill (1982) dùng HMG cộng với HCG để điều trị bệnh nhân hiếm muộn do thiếu tinh dưới (20 x 106/ml) không rõ nguyên nhân (hướng tuyến sinh dục bình thường) trong ba tháng và đạt được kết quả sau 10/33 bệnh nhân sinh con trong vòng 1 năm, 16/48 bệnh nhân thấy số lượng tinh trùng cao hơn 25 x 106/ml.
Một số tác giả chủ trương cho LH trước tiên (2000 đơn vị, tiêm bắp 3 lần mỗi tuần) trong 3 – 6 tháng. Nếu số lượng tinh trùng không tăng sẽ cho FSH hoặc LH và FSH (pergonal, 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH) 3 lần mỗi tuần.
Ngoài ra có thể cho thêm GnRH để kích thích bài tiết LH và FSH.
Gonađotropin chỉ có công hiệu đối với chứng giảm tuyến sinh dục thứ phát, và không nên dùng trong trường hợp vô sinh do ngưng tinh trùng cũng như khi nồng độ Gonađotropin cao từ trước.
Điều trị hiếm muộn nam bằng xitrat clomiphen kháng ơstrogen: trong các chất kháng ơstrogen có tamoxifen (nolvadex) và clomiphen (clomid) có tác dụng tranh thủ thụ thể của ơstrogen tại trục dưới đồi – tuyến yên. Sự tranh thủ này vô hiệu hoá cơ chế kiểm tra phản hồi của ơstrogen nên làm tăng tỉ lệ LHRH.FSHRH và Gonađotropintừ đó tác động vào tế bào Leydig và làm tăng testosteron tại ôn1g sinh tinh trong khi đó nồng độ testosteron cao rất cần để duy trì sự sinh tinh đã nói ở trên (Goodman, 1980). Ngoài ra clomiphen còn kích thích tuyến thượng thận tổng hợp anđrogen, và như vậy cũng làm tăng testosteron. Trên lâm sàng clomiphen tăng số lượng và tăng sức di động của tinh trùng không quá yếu; clomiphen còn làm giảm số lượng tinh trùng dị dạng (Rosemberg, 1980). Ảnh hưởng của clomiphen vào thượng tinh hoàn, túi tinh , tuyến tiền liệt, chưa biết rõ lắng nhưng clomiphen tăng hoạt tính của photphataza axit, tăng nồng độ kẽm và magie trong tinh dịch. Liều lượng clomiphen thường dùng là 25 – 50 mg/ngày cho một chu kì 20 – 25 ngày mỗi tháng, kéo dài 3 – 6 tháng. Liều lượng tamoxiphen thường dùng là 20mg/ ngày.
Dưới đây là kết quả điều trị hiếm muộn nam bằng clomiphen của một số tác giả.
Bảng 4. kết quả điều trị hiếm muộn nam bằng clomiphen của một số tác giả
|
Tác giả |
Số bệnh nhân |
Hàm lượng |
Thời gian tháng % |
Tỉ lệ tăng chất lượng tinh trùng |
Tỉ lệ sinh sản |
|
Rosa (1980) Paulmon (1979) |
53
20 |
100mg, 3 lần/tuần 25mg trong 25 ngày (5 ngày nghỉ) |
3 – 15 |
66 |
26 |
|
Chek (1980)
Jones (1980) |
28
20 |
2mg trong 25 ngày (5 ngày nghỉ) 25mg/ngày trong 3 tuần (nghỉ 1 tuần) |
3 – 6
6 |
71
75 |
35
40 |
Để tăng hiệu nghiệm của clomiphen , cần loại bỏ những trường hợp vô tinh hay trường hợp di động quá kém hoặc có quá nhiều tinh trùng dị dạng và trường hợp FSH cao, triệu chứng của nhược tuyến sinh dục nguyên phát.
Điều trị tăng prolactin huyết gây hiếm muộn: tăng prolactin huyết gây hiếm muộn có thể điều trị bằng bromocriptin sau khi đã loại bỏ bướu adenoma hay bướm độc tuyến yên.
Điều trị tự miễn dịch trong hiếm muộn nam: hiện thời gian chưa có phương pháp điều trị có hiệu quả tự miễn dịch trên những người nam mà tinh trùng có ngưng kết tố. Miễn dịch phát sinh kháng thể một khi tinh dịch được tiếp xúc với chất nhầy cổ tử cung có thể điều trị bằng cách đeo túi (capot) mỗi khi giao hợp, ngoại trừ trong thời kì mà người vợ có thể thụ thai. Như vậy, kháng thể tại cổ tử cung sẽ bớt đi nhiều. Bằng phương pháp đơn giản này khả năng sinh sản là khoảng 50% nếu nồng độ kháng thể xuống thấp.
Ngoài ra còn lại hai phương pháp khác được áp dụng.
Diệt miễn dịch bằng corticostéroide như méthelprednisolone với liều cao (96mg/ngày) trong chu trình 7 ngày, song hành với chu kì kinh nguyệt của người vợ (Schulman. 1982), hay prednisone hoặc dexaméthasone với liều nhẹ (0.5 – 15mg/ngày) nhưng kéo dài nhiều ngày và liên tục (Hans, 1981).
Loại bỏ tối đa kháng thể tinh dịch bằng cách rửa tinh dịch và đặc tinh dịch và hẳn hốc tử cung.
Diệt miễn dịch bằng corticostéroide đem lại kết quả sinh con với tỉ lệ đáng kể (Schlman, 1982), tuy nhiên, tiêu chẩn chỉ định điều trị, hiệu quả của corticostéroide chưa được hệ thống hoá rõ ràng. Ngoài ra corticostéroide với liều cao hay dùng dài ngày còn có thể gây một số biến chứng như hoại tử vô khuẩn khớp háng (Hendry, 1983).
Điều trị những bất thường của tinh dịch: dung lượng tinh dịch không quan trọng bằng chất lượng tinh dịch gồm những chất chủ yếu cho đời sống và sự di dộng của tinh trùng đã trình bày ở các phần trên. Để đánh giá chất lượng tinh dịch, cần đo lường những chất chủ yếu này và bù đắp nếu thấy giảm sút. Nhưng đừng quên rằng viêm nhiễm trùng các phần phụ của tinh hoàn là nguyên nhân chính làm giảm sút chất lượng tinh dịch. Do đó cần trị một cách hữu hiệu viêm túi tinh, viêm thượng tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyết trước khi tiến hành sinh hoá hiệu pháp Kalicrein có tác dụng tăng sức di động của tinh trùng.
Thiếu dinh dưỡng dài ngày không những gây bất lực mà còn giảm chất lượng tinh dịch. Phục hoàn sinh lí bình thường ở đây đòi hỏi thời gian , sự săn sóc chu đáo về thiết thực và sự nhẫn nại. vấn đề tâm lí cũng không kém phần quan trọng. Cần giúp đỡ bệnh nhân lấy lại tự tin, loại bỏ mặc cảm, sự giúp đỡ tính cực của trường vợ trong trường hợp này sẽ rất hiệu lực.
Phóng tinh ngược chiều có thể điều trị bằng thuốc alpha ađernergic để kích thích hệ giao cảm, như phénylpropanolone (2 viên/ngày) hay pseudoépiniphrine. Một số tác giả đạt được kết quả bằng anipramine chống trầm cảm (tifranil, 25 – 30mg/ngày).
Ancalin hoà nước tiểu trong bọng đái bằng bicabonat sau khi phóng tinh, rồi thu hồi tinh dịch từ bọng đái để làm thụ tinh nhân tạo đem lại kết quả. Cho anbumin 4% vào tinh dịch đã thu hồi nâng cao khả năng sinh sản.
Điều trị nang tĩnh mạch tinh: Điều trị tương đối dễ bằng cột tĩnh mạch tinh vùng bẹn. Tỉ lệ ang tĩnh mạch tinh trên người hiếm muộn khoảng 43% (Young) với số lượng tinh trùng dưới 60 x 106 là 92% (Hammer).
Trong 287 trường hợp nang tĩnh mạch tinh, Mac Leod ghi nhận có 87 trường hợp tinh trùng đồ gần như bình thường nên không mổ, còn 200 trường hợp tinh trùng đồ bất thường, trong đó có 106 trường hợp được mổ với 77 trường hợp theo dõi lâu dài. Kết quả sau khi cột tĩnh mạch tinh:
Về phương diện di động của tinh trùng, tỉ lệ tiến triển tốt nhất lá 20% (chỉ số di động trên 120).
Về phương diện hình thái tinh trùng, thì tỉ lệ dạng bất thường giảm từ 90% xuống 28%.
Về mặt sinh sản, Mac Leod ghi nhân có 37/77 trường hợp có thai (41%). Charney báo cáo trong 36 trường hợp hợp mổ thì có 14 trường hợp có thai và 23 trường hợp (64%) có mật độ tinh trùng tăng. Scort và Young phân chia các bệnh nhân thành 7 nhóm tuỳ theo số lượng tinh trùng trước khi mổ và đạt được kết quả như sau .
Bảng 5 kết quả điều trị nang tĩnh mạch tinh của Scott và Young
|
|
Nồng độ tinh trùng triệu/ml |
Số trường hợp |
Kết quả |
|
Nhóm I |
Vô tinh |
18 |
Không thay đổi 18
Khá hơn 4 |
|
Nhóm II |
1 triệu/ml |
20 |
Ít thay đổi 12
Khá hơn 8
(có thai) 5 |
|
Nhóm III |
1 – 5 triệu/ml |
27 |
Không thay đổi 6
Khá hơn 21
(có thai 6) |
|
Nhóm IV |
6 – 10 triệu/ml |
25 |
Không thay đổi 7
Khá hơn 18
(có thai) 9 |
|
Nhóm V |
11 – 20 triệu/ml |
26 |
Không thay đổi 3
Khá hơn 23
(có thai) 9 |
|
Nhóm VI |
26 – 40 triệu/ml |
26 |
Không thay đổi 2
Khá hơn 24
(có thai) 9 |
|
Nhóm VII |
bình thường
nhưng di động yếu |
24 |
Không thay đổi 5
Khá hơn 19
(có thai) 6 |
Tổng cộng có 166 trường hợp hiếm muộn do nang tĩnh mạch tinh được mổ với kết quả khả quan là 117/166 trường hợp (70%) và 44 trường hợp có thai (26,4%).
Một vấn đề khác được đặt ra là điều trị nam tĩnh mạch tinh vào tuổi nào Vào lúc trước tuổi dậy thì để phòng ngừa (trước 9 – 10 tuổi) hay sau tuổi dậy thì hoặc sau khi lập gia đình mà không thấy sinh con. Điều này cũng còn nhiều bàn cãi. Có tác giả chỉ can thiệp khi nào thấy nguy cơ nang tĩnh mạch tinh làm teo tinh hoàn (Lipshultz, 1977). Tác giả khác lại cho rằng như thế gọi là quá muộn. Thái độ hợp lí là dựa vào xét nghiệm tinh trùng kết hợp với sự lo lắng của bệnh nhân và sự vướng víu của bìu liên hệ thòng xuống quá nhiều để quyết định .
Ngoài những phương pháp khá phổ biến là cột tĩnh mạch tinh tại vùng bìu để điều trị nang tĩnh mạch tinh, một số tác giả chủ trương thông tĩnh mạch tinh đùi để đưa ống thông lên rồi làm thuyên tắc tĩnh mạch tinh (Beyforth, 1981; White, 1981).riêng chúng tôi chỉ cột tĩnh mạch tinh rất đơn giản và có thể thực hiện qua gây tê tại chỗ, còn thông tĩnh mạch đùi để làm thuyên tắc tĩnh mạch tinh không đơn giản.
ảnh hưởng của bế tắc đường tinh dịch lên tinh hoàn hay cắt cột ống tinh lên ống sinh tinh đã được nhiều tác giả nghiêm cứu. Theo một số tác giả, cắt cột ống tinh của chó làm thoái hoá dần ống sinh tinh, và vào tuần thứ 8 thì sinh tinh ngừng hẳn [(Josh 1972), Richton Bowin và Ancel, Wallace, Khata (1966), Rathere, Sand].
Một số tác giả báo cáo kết quả ngược lại (Cooper, 1923) vì thấy vào 6 năm sau cắt cột ống tinh thì tinh hoàn và thượng tinh hoàn tăng kích thước và những ống sinh tinh đầy tinh trùng (Gosselin (1953), Guffill (1894), Brissaud (1920), thấy cột ống tinh không làm giảm sự sinh tinh. Sau đó Beifield, Osund (1924), Chri và Jhawar (1953) trên thực nghiệm cũng kết luận như vậy). Grewal (1967) nhận xét là vào tháng đầu của thực nghiệm thì một số ống sinh tinh bắt đầu teo, nhưng tinh hoàn vẫn giữ nguyên kích thước vào tháng thứ 6 thì các ống sinh tinh tái sinh và có rất nhiều tinh trùng.
Trên người Boyle (1951) trong 207 trường hợp khâu hợp ống tinh thượng tinh hoàn viêm vì bế tắc thượng tinh hoàn - ống tinh do viêm hay vì tật bẩm sinh thiểu thượng tinh hoàn hay thiếu một phần ống tinh, thấy đầu thượng tinh hoàn phình nỡ. Qua sinh kháng thấy các ống của thượng tinh hoàn đầy tinh trùng và rất nhiều tinh thực bào còn hoạt tính đã biến thể. Ngoài ra một số ống tinh bị vỡ do quá căng trướng, làm tinh bào tràng vào mô kẽ.
Những công trình trên cho phép đưa ra một số kết luận : sự tắc ống tinh không huỷ diệt sự sinh tinh ; Sự duy trì tạo tinh làm phình nỡ thượng tinh hoàn vì tinh trùng không có lối thoát; Sự ứ đọng làm nảy sinh tinh thực bào để diệt bớt tinh trùng ứ đọng; Trong một số trường hợp các ống của thượng tinh hoàn bị quá căng trướng và vỡ làm tinh trùng tràn vào mô kẽ. Phải chăng sự tràn tinh trùng ra ngoài này là nguyên nhân của hiện tượng miễn dịch và sự hình thành kháng thể làm kết tập tinh và kháng thể độc cho lympho bào; khẩu hợp ống tinh – thượng tinh hoàn tại vùng đuôi thượng tinh hoàn có triển vọng điều trị vô sinh với điều kiện là ống sinh tinh không bị thoái hoá toàn thể và đầu thượng tinh hoàn có nhiều tinh trùng. Khẩu hợp hai đoạn ống tinh đã bị cắt cột trong triệt sản, để sinh sản lại, cũng có triển vọng thành công; Bên cạnh sự duy trì tạo tinh, bế tắc ống tinh làm tăng dưỡng tế bào kẽ với kết quả làm tăng hùng tính nên cắt cột ống tinh ở người nhiều tuổi còn là phương pháp điều trị sự giảm sắc dục.
Kế quả của phẫu thuật khẩu hợp ống tinh – thượng tinh hoàn thay đổi tuỳ theo kết quả, tỉ lệ có tinh trùng trở lại trong tinh dịch phóng ra là 0 – 50/100, tỉ lệ có con thấp: 1/100 (Jardin, 1983; Hy, 1985) (30/100 Bayle, 1953).
Để bảo đảm sự thành công cần chú trọng vào một số kĩ thuật sau: Xác định sự thông thương của ống tinh bằng xạ kí ống tinh trong lúc mổ hay trước lúc mổ.
Tìm vùng thượng tinh hoàn căng giản để rạch mở. Nếu thấy có nhiều tinh trùng di động trên kính vi nghiệm, sẽ tiến hành phẩu thuật khẩu hợp .
Khẩu hợp ống tinh vào đầu thượng tinh hoàn không có triển vọng thành công bằng khẩu hợp vào vùng thân thượng tinh hoàn và càng gần đuôi càng tốt, vì tinh trùng ở đầu thượng tinh hoàn thường chưa chín muồi.
Nên áp dụng vi khẩu thuật để khẩu hợp ống dẫn tinh của thượng tinh hoàn vào niêm mạc ống tinh vì ống dẫn tinh của thượng tinh hoàn rất nhỏ (dưới 0,3mm).
Khẩu hợp ống tinh - ống tinh đã bị cắt cột để triệt sản, hay do tai biến phẩu thuật hoặc bị chít hẹp do chấn thượng, thường phục hoàn được sự thông thương của ống tinh với tỉ lệ cao (50 – 90%) và tỉ lệ có con 30 – 50%.
Tuỳ theo cách khâu nói, Wagenknecht đạt được kết quả: khâu nói thanh mạc – thanh mạc, tỉ lệ thông thương là 65%; khâu nối làm hai lớp: tỉ lệ thông thương là 83%; khâu nói làm một lớp toàn thể : tỉ lệ thông thương là 85%. Tỉ lệ có thai là 50% đối với các trường hợp nối có kết quả tốt.
Trái với Wagenknecht, Owen chống chỉ định khẩu làm một lớp toàn thể vì nguy cơ rò tinh dịch ra ngoài gây xơ hoá niêm mạc, cơ, hoặc khâu làm một lớp nhưng ngoài niêm mạc. Guillamin nhận định mổ bằng vi phẩu thuật có kết quả cao hơn (88% thông thương với 74% có tha) so với kiểu mổ kinh điển thông thương, với 28% có thai. Tác giả cũng chủ trương khâu làm hai lớp với niêm mạc khâu mật kín.
Thụ tinh nhân tạo.
Thụ tinh nhân tạo bằng tinh của chồng có chỉ định trong bất lực, lỗ đái thấp, dương vật cong, dung lượng tinh dịch ít, thiểu tinh trùng, phóng tinh sớm, nên lấy phần đầu của tinh dịch phóng ra vì có mật độ tinh trùng tương đối.
Kĩ thuật gieo cấy tương đối đơn giản: sau khi lấy tinh qua thủ dâm hay giao hợp cắt ngang , sẽ để cho tinh dịch loãng ra, rồi mang tinh dịch làm vi nghiệm để loại bỏ tinh có mủ. Nên gieo tinh vào nước nhầy của cổ tử cung hơn là vào hốc của tử cung . có thể áp dụng ba thức: dùng ống tiêm bằng chất dẻo có ống bơm để cho nhỏ giọt tinh vào cố tử cung, đặt ống thông dẻo vào cổ tử cung rồi cho nhỏ giọt qua ống thông; cho tinh dịch vào một loại túi rồi đem chụp vào cổ tử cung để tinh bám quanh cổ tử cung trong nhiều giờ.
Lấy tinh từ nang tinh nhân tạo: những trường hợp (khoảng 20%) bế tắc đường bài tiết tinh hoàn không điều trị được bằng khẩu hợp ống tinh – thượng tinh hoàn vì thương tổn quá dài, phải làm nang tinh hoàn nhân tạo; sau đó chọc húc túi tinh để làm thụ tinh nhân tạo. Có ba phương pháp phẩu thuật:
Phương pháp tạo nang bằng tỉnh mạch hiển, một đầu nối vào thượng tinh hoàng, một đầu khâu kín (schoysman) kết quả của phương pháp này chưa cao (trong 52 trường hợp mỗ có 4 trường hợp thành công, 3 trường hợp có thai.
Phương pháp tạo nang bằng mãnh tinh mạc uốn thành túi và khâu vào thượng tinh hoàn (hamley) tỷ lệ thất bại cao.
Phương pháp tạo nang bằng chất dẻo bằng silicon mà bờ được tăng cường bằng loại nhung dracon để cho chỗ nối thượng tinh hoàn thật kín (Wagenknecht, 1981)
Trong 30 trường hợp tạo nang có 16 trường hợp chọt hút nang lấy được tinh dịch với số lượng tinh trùng tương đối cao ()0,3 – 120 x 106/ml). thụ tinh nhân tạo thành công trong một số trường hợp Jardin (1983) đã làm 20 nang nhân tạo trên 11 bệnh nhân để lất tinh trùng đem làm thụ tinh nhân tạo ; cả 7 trường hợp đều thất bại riêng đối với trường hợp không phát triển một phần thượng tinh hoàn trong các thất bại trên có thể giải thích vì dị tật gây rối loạn sâu đậm vào quá trình chín muồi của tinh trùng. tinh trùng có hoạt tính yếu, ống thượng tinh hoàn giản nở, giảm co bóp nên tinh trùng khó di chuyển. hiện tượng thực bào tăng, hiện tượng miễn dịch xuất hiện gây độc hại cho tinh trùng.
Thụ tinh nhân tạo bằng tinh của người cho đặc ra nhiều vấn đề như vấn đề tâm lí, tôn giáo, pháp luật và kĩ thuật. Thụ tinh nhân tạo bằng tinh của người cho có chủ định chủ yếu cho cặp vợ chồng mà người vợ có trạng thái sinh lí và tâm lí bình thường, người chồng cũng bình thường về mặt tâm thần nhưng bị thiếu tinh hoàn hoặc tinh dịch xấu. Tỉ lệ thành công của thụ tinh nhân tạo của người cho là khoảng 50 – 70%.
Thụ tinh nhân tạo bằng tinh dịch đóng băng có thể đưa vào cổ tử cung một lượng cao tinh dịch cô đọng của người chồng dự trữ sẵn, do đó khả năng sinh sản cao hơn so với tinh dịch phóng ra qua mỗi lần giao hợp việc dùng nitơ lỏng (- 196oC) để đong băng và dự trữ tinh dịch đã có từ lâu nhưng chỉ thành công khi Parkes (1949) có sáng kiến dùng glyxerol làm chất độc che chở tinh trùng, pha với lòng đỏ trứng làm môi trường nuôi dưỡng trong tinh dịch đã đong băng chỉ có 30% tinh trùng nuôi dưỡng bị mất khả năng di động hay bị chết. tinh dịch đong băng một khi mang ra ngoài khí trời sẽ tan băng nhanh chóng và đem sử dụng ngay được. để số lượng tinh trùng cao trong tinh dự trữ. Chỉ lấy phần đầu của tinh dịch phóng ra và lất 3,4 lần cách 4 ngày 1 lần, bắt đầu từ ngày người vợ thấy kinh. Vào khoảng 12 ngày sau, tức 3 ngày trước thời kì rụng trứng sẽ lấy thêm tinh dịch lần nữa đem pha với dịch dự trữ và bơm tất cả vào cổ tử cung.
Bằng phương pháp đong băng, có thể lập ngân hành tinh trùng và tinh dịch đong băng có thể tồn trữ lâu hàng chục năm cũng bằng phương pháp đong băng,Edwards (1978) đã thành công trong tạo phôi hay thụ tinh in vitro.
Thụ tinh trong ống nghiệm.
Nguyên tắc thụ thai in vitro là lấy noãn đặt vào ống nghiêm có tinh dịch r6òi dem đong băng rồi nuôi trong hai ba ngày, sau đó cấy phôi vào tử cung. Với sự phát triển của khoa học có thể một ngày nào đó, giai đoạn cấy vào tử cung sẽ không cần thiết nữa, và phôi trưởng thành hoàn toàn ngoài bụng mẹ. Tính đến nay tên thế giới có khoảng 600 – 700 “em bé ống nghiệm” còn gọi là “em bé do thụ thai in vitro hay chuyển phôi”. Thụ thai in vitro không những giải quyết được vấn đề vô sinh mà còn cho phép điều chỉnh những bất thường về nhiễm sắc thể trong lúc phôi còn sống trong ống nghiệm và được đong băng .
Thụ thai in vitro đặt ra nhiều vấn đề phức tạp như việc bảo vệ mọi mặt phôi ; sự lựa chọn người cho noãn và người cho tinh trùng; huyền lợi của em bé sinh ra,w.
Phác hoạ phương án chẩu đoán và điều trị.
Xét nghiệm đầu tiên cần làm trong chẩu đoán cũng như điều trị hiếm muộn và vô sinh nam là tinh trùng đồ bình thường, vô tinh, thiểu tinh với quái tinh hay nhược tinh
Tuỳ theo trường hợp sẽ làm những xét nghiệm cần thiết để xác định nguyên nhân hiếm muộn và điều trị.
tinh trùng đồ bình thường mà bị vô sinh hay hiếm muộn có nghĩa là nguyên nhân hiếm muộn xuất phát từ sự sinh tồn của tinh trùng bị đe dọa khi tiếp xúc với môi trường âm đạo và cổ tử cung của vợ. Do đó thầy thuốc chuyên khoa niệu phối hợp với thầy thuốc chuyên khoa phụ sản làm một số xét nghiệm và cùng điều trị.
Đ pH âm đạo (BT 4 - 5) và pH tử cung (BT 7,5 - 8). Đo glycogen trên phết âm đạo đã kiểm tra độ thẩm thấu ơstrogen.
Xét nghiệm nhầy cổ tử cung để phát hiện nhiễm trùng cổ tử cung.
Ước lượng sức sống sót và sức xâm nhập của tinh trùng trong dịch cồ tử cung bằng các trắc nghiệm đã trình bày ở trên như trắc nghiệm Hubner.
Nếu trắc nghiệm Hebner dương tính, sức xâm nhập củ tinh trùng cao sẽ đánh giá khả năng di chuyển của tinh trùng. Cáy tinh trùng vào cổ tử cung 5 và 8 ngày sau khi lấy dịch (mẫu) trong tử cung và cổ tử cung để lượng giá sức sống sót của tinh trùng tại các mẫu khác nhau .
Ngoài ra có thể đánh giá xâm nhập của tinh trùng về phương diện số lượng bằng các trắc nghiệm in vitro của Kremer (1965) hoặc của Ruiz Valesco (1962), của Botella Blusia (1956), của Bergman và Ferbas (1981). Trong trường hợp có hiện tượng ngưng tập và bất di động hoá tinh trùng mặc dầu tinh dịch và chất nhầy cổ tử cung bình thường, sẽ tìm kiếm sự bầt đồng kháng nguyên ABH giữa vợ chồng bằng trắc nghiệm tinh dịch của chồng của nhân chứng với huyết thanh của vợ.
vô tinh sẽ được xác định sau ba lần xét nghiệm tinh trùng tại phòng xét nghiệm và cách nhau ba tháng . Nếu đúng là vô tinh thì sẽ làm sinh thiết tinh hoàn cả hai bên.
tinh hoàn bình thường FSH fructozơ, phophataza tinh dịch bình thường: đây là vô sinh bài tiết nên sẽ kiểm tra sự thông thương đoạn xa của ống tinh. Nếu ống tinh thông thương sẽ tiếp khẩu ống tinh vào đuôi thượng tinh hoàn bằng vi phẩu thuật. Nếu ống tinh bị tắc nghẽn hai bên hay hai bên không có ống tinh bẩm sinh thì sẽ làm tinh nhân tạo rồi chọc dò nang tinh để làm thụ tinh nhân tạo.
tinh hoàn bất thường và rối loạn sinh tinh tạo nên hai tình huống.FSH giảm sẽ điều trị hiếm muộn bằng kích tố, FSH tăng trong khi đó testosteron và LH bình thường là triệu chứng của thương tổn ống sinh tinh tiền phát. Điều trị bằng kích tố sẽ rất ít thành công.
nguyên nhân thiểu tinh vời quái tinh hay nhược tinh. có thể ở ba khâu : khâu nội tiết tại trục dưới đồi – tuyến yên – tinh hoàn; Khâu nội tiết ngoài trục dưới đồi – tuyến yên – tinh hoàn; khâu tinh dịch.
Nếu tại tinh hoàn nang có tĩnh mách hay nangnước tinh mạc thì sẽ cột it4nh mạch tinh hay cắt bỏ tinh mạc, sau đó theo dõi. Nếu tiến triển xấu sẽ cho kích tố (clomiphen. FSH).
Nếu không có nang tĩnh mạch tinh và lượng testosteron giảm thì cho kích tố clomiphen.
Nguyên nhân tại tuyến giáp thì điều trị bằng triiođothyroxin.
Nếu tinh dịch xấu thì điều chỉnh những chất chín yếu nuôi dưỡng tinh trùng như acginin, fructozơ, photphataza; điều trị viêm thượng tinh hoàn hay viêm túi tinh hoặc viêm tiền liệt tuyến. |
