Theo nghiên cứu của Giáo sư Nguyễn Quang Long:
Lao cột sống là một bệnh nhiễm khuẩn xương khớp và đĩa đêm đặc hiệu do trực khuẩn lao (Bacille de Koock, viết tắt là B.K) gây ra, khu trú ở cột sống. Percival Pott (Anh) lần đầu mô tả rõ bệnh cảnh lâm sàng của lao cột sống. Do đó, ở phương tây, lao cột sống còn có tên gọi phổ biến là bệnh Pott. Lao cột sống là một bệnh lao xương khớp nặng, chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh lao xương khớp. ở Việt Nam, cùng với các bệnh lao xương khác, lao cột sống là một bệnh xã hội khá phổ biến, chiếm tỉ lệ khoảng 60%
Bệnh lao cột sống có một số đặc điểm chung như các bệnh lao xương khớp khác. Lao cột sống là một bệnh thứ phát, chỉ xuất hiện khi cơ thể đã bị lao tiên phát (thường là lao phổi), đôi khi sau cả một lao thứ phát khác, như bệnh lao đường tiết niệu – sinh dục. Đường truyền từ ổ lao tiên phát sang lao cột sống là đường máu (tuần hoàn)
Lao cột sống là một bệnh mạn tính, khởi bệnh âm thầm với các dấu hiệu kính đáo, thường không có sốt, khoảng 20% trường hợp sốt nhẹ, không quá 38oC
Bệnh thường bắt đầu ở lứa tuổi thiếu nhi, khi bộ xương đang ở thời kì tăng trưởng. Người lớn cũng có thể bị lao cột sống, song thường là bệnh tái phát của bệnh lao cũ mắc thời niên thiếu
Nếu không được chữa trị kịp thời, lao cột sống ở trẻ em sẽ diễn biến theo chu kì ba giai đoạn (khởi đầu, toàn phát, ổn định) kéo dài 3 – 4 năm. Khi ổn định lao cột sống có thể nằm y6n 3 –4 năm, có khi hàng chục năm, dôi khi suốt đời. Có khi cơ thể suy giảm sức chống đỡ, lao cột sống có thể trở lại dù bệnh cũ quá lâu. Nếu lao cột sống đã có biến chứng (apxe lạnh, rò, liệt), thì dù ở giai đoạn ổn định các biến chứng vẫn có thể tồn tại một phần hoặc toàn bộ. lao cột sống ở người lớn, hoặc nếu được chữa bằng các thuốc kháng lao đầy đủ thì tính chất chu kì sẽ rút ngắn hoặc nhiễm khuẩn lao có thể khỏi hoàn toàn, thay vì chỉ ổn định
lao cột sống, cũng như các bệnh lao xương khớp khác, không lây lan từ người này sang người khác như lao phổi nên bệnh nhân không cần được cách li
Đặc điểm tổng quát của thương tổn là xương kị B.K phá hủy. Sự kích thích tạo xương mới rất nghèo nàn và xuất hiện muộn. Ổ lao xương bao gồm
Vùng mục xương mà trung tâm là tổ chức bã đậu, gồm các mô chết, bao quanh là màng gây lao có nhiều nan lao điển hình chứa trực khuẩn sống, đó là phần u lao hoạt động và lan rộng chung quanh
Vùng phản ứng của cơ thể bao quanh ổ lao có xương xơ chai để ngăn cách ổ lao, ngăn cản không cho lan rộng ra
Trực khuẩn gây lao thương tổn chủ yếu ở vùng thân đốt os61ng ỡ đĩa đệm (phần trước đốt sống); ít khi gây thương tổn ở cung sau đốt sống. như vậy, thương tổn thường gặp là ổ lao gồm một hoặc hai thân đốt sống và đĩa đệm kế cận; song nếu để bệnh kéo dài không chữa trị, cũng có thể gặp ổ lao gồm nhiều đốt sống và đĩa đệm liên tiếp, nhất là ở thiếu nhi.
tiến triển và biến chứng: ổ lao xương, ban đầu thường cư trú ở thân đốt sống, lan sang đĩa đệm kề bên, phá hủy và làm tiêu xương. Đốt sống bị yếu mà bệnh nhân vẫn ngồi, đi đứng và lao động nên dễ gãy xương, thường gặp góc ra trước tạo ra biến dạng gù lưng rất nặng, vẫn ít khi chén ép tủy sống, gây liệt. Gù nhiều sẽ làm biến dạng luôn cả lồng ngực, nhất là gây gù cả xương ức ở phía trước, dễ lầm và bệnh vùng trước ngực. Apxe lạnh còn có thể lan ngoài vùng xương, hoặc đi đọc các cơ hai bên cột sống dưới, tạo ra các túi Apxe lạnh ở các vị trí điển hình: túi ở hạ họng trong lao cốt sống cổ, túi hình con thoi hoặc hình trái lê ở hai bên trong lao cột sống thắt lưng có thể tạo ra Apxe lạnh ở vùng tam giác petit hay ở hai bên thắt lưng, apxe ở các vùng hố chậu, nếp bẹn mặt trong góc đùi (vùng nấu chuyển nhỏ, nơi bán tận ở cơ lưng – chậu) hoặc xa hơn nữa, apxe lao đi chuyển theo động mạch đùi tạo ra túi apxe lạnh ở kheo chân. Apxe lạnh cũng có thể len vào trong ống tủy gân chèn ép trực tiếp tủy sống hoặc làm cho màng cứng, màng tủy, thậm chí tủy sống bị viêm lao (Hodgson và cộng sự) Do vậy, các tác giả nói trên phân chia nguyên nhân gây liệt lao cột sống thành hai nhóm
nguyên nhân ngoại lai: xương chết, apxe lạnh, trật khớp vùng đốt sống bị lao chèn ép tủy sống.
nguyên nhân nội lai: viêm màng cứng, màng tủy, viêm tủy sống
liệt tủy có khi là tạm thời, sau đó được phục hồi, cũng có khi là vĩnh viễn. bệnh nhân lao cột sống bị liệt, có khả năng bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng loét cùng cụt do nằm liệt giường. Liệt có nhiễm khuẩn, cùng với rò apxe lạnh mạn tính, xưa kia là nguyên nhân chính gây tử vong cao ở người lao cột sống do suy kiệt, thoái hoá dạng tinh bột, chiếm tỷ lệ 63,4% tổng số tử vong chung do lao xương – khớp, so với tỉ lệ 23,6% của lao khớp háng và 5% của lao khớp gối
chính pott dựa vào dấu hiệu của ba biến chứng là gù, apxe lạnh và liệt (tam chứng pott) để chẩn đoán lao cột sống ở thời lì chưa có X quang
chẩn đoán lao cột sống: chẩn đoán càng sớm càng tốt, nhất là ở giai đoạn khởi đầu khi thương tổn nhỏ thì điều trị càng thuận lợi, có nhiều khả năng khỏi bệnh, lại dễ phục hồi cơ năng vẹn toàn.
Chẩn đoán ở giai đoạn đầu: Khó vì có dấu hiệu mơ hồ, cá triệu chứng điển hình chưa xuất hiện, hình ảnh X quang cổ điển càng thấy muộn hơn. Chẩn đoán dựa vào các đặc điểm đã nêu ở trên: Đau cột sống (vị trí lao xương – khớp). phải kết hợp các dấu hiệu ghi lao như: Trẻ tự nhiên mất tính hiếu động thường ngày, thích ngồi tại chổ hơn, có các điệu bộ khác thường như ngồi chống hai tay lên mặt ghế (lao ở cột sống lưng hay thắt lưng) hoặc ngồi chống cằm (lao cột sống cổ) cốt để đỡ cột sống cho khỏi đau, lưng phải giữ thẳng khi ngồi xuống nhặt các vật dưới đất, thay vì cúi khom lưng như trẻ lành mạnh. Lúc khám, ấn vào vùng đốt sống bị lao cũng gây lao cũng như gõ dồn từ trên đầu xuống cũng gây đau vùng bị bệnh; Vận động khớp, cơ vùng lao (cúi, ngứa .w.) bị hạn chế. Trong trường hợp này, phải gắng tìm ổ lao tiên phát: Kiểm tra phổi và thử đờm để tìm B.K. Khám bộ phận tiết niệu, sinh dục, và thử nước tiểu để tìm B.K. Các phương pháp chẩn đoán hiện đại, như chụp lấp lánh hoặc chụp Scan, cũng giúp phát hiện sớm ổ lao nhỏ. Nếu có điều kiệt thì tốt nhất là làm sinh thiết để xét nghiệm bệnh lí giải phẫu. Trong trường hợp nghi lao cột sống mà chưa có điều kiện xác minh, có thể thực hiện điều trị thử: cho bệnh nhân nằm bất động hoàn toàn và theo dõi tiến triển, nếu đúng là lao cột sống thì có dấu hiệu rõ dần, nhờ vậy vẫn điều trị được kịp thời.
Chẩn đoán ở giai đoạn toàn phát: Các dấu hiệu toàn thân như bé chán ăn, sút cân, hay tĩnh giấc ban đêm, quấy khóc vì đau và ra mồ hội trộm, cùng các dấu hiệu cổ điển như gù, apxe lạnh và liệt điều có thể thấy rõ. Các hình ảnh X quang cũng tiêu biểu: hẹp hoặc mất hoàn toàn đĩa đệm, mặt thân đốt sống bị phá hủy nham nhở và có ổ mất xương của hang lao, hình ảnh mờ của apxe lạnh, tương đối dễ chẩn đoán, nhưng điều trị khó vì thương tổn lao đã lớn, kém theo biến chứng vì có hết nhiễm khuẩn lao, cũng không phục hồi toàn vẹn
ở giai đoạn ổn định: Ổ lao ngừng tiến triển nên bệnh nhân hết đau dần, có thể ngồi, đi đứng không đau (nếu không bị liệt), toàn trạng cũng khá lên; ăn, ngủ, được lên cân trở lại. thời gian giai đoạn ổn định có thể lâu dài, có khi suốt đời. Cũng có khi lao cột sống trở lại, khi cơ thể suy sụp. trường hợp kém thuận lợi, các biến chứng vẫn tồn tại ở giai đoạn ổ định.
Chẩn đoán phân biệt: Có không ít bệnh ở cột sống. trước hết cần chẩn đoán phân biệt với một bệnh nhiễm khuẩn khác, bệnh viêm đốt sống – đĩa đệm không đặc hiệu, cũng khá phổ biến ở thiếu nhi, ngược lại với lao cột sống là một bệnh mạn tính, khởi đầu âm thầm, bệnh viêm đốt sống- đĩa đệm không đặc hiệu là một nhiễm khuẩn cấp tính, khởi đầu đột ngột, khá rầm rộ, có sốt cao,toàn trạng suy sụp nhanh chóng, bạch cầu tăng cao. Một bệnh cột sống mạn tính khác ở trẻ là bệnh dẹt đốt sống (vertebra plana), một thể hoại tử vô trùng (không phải do nhiễm khuẩn) có các dấu hiệu đau cột sống và vận động hạn chế, tiến triển mạn tính, âm thầm, rất dễ lầm với lao cột sống lành mạnh khác (trái ngược hình ảnh loãng xương, mất xương của lao xương) bờ thân đốt sống vẫn điều đặn, khe đĩa đệm hoàn toàn bình thường. Các bệnh khác như bệnh phù thiếu niên (bệnh Scheuermann) thường gặp ở trẻ em lứa tuổi dậy thì hoặc bị chấn thương gãy lún đốt sống (hiếm gặp ở trẻ em) đều không phải là bệnh nhiễm khuẩn nên các xét nghiệm máu đều bình thường.
Điều trị: lao cột sống nhằm hai mục đích
Chữa khỏi nhiễm khuẩn lao
Giữ cho xương yếu do B.K đục rỗng phá hủy đừng bị phá hủy thêm do đi đứng hay lao động, tạo điều kiện xương phục hồi tốt, đạt độ chịu lực bình thường để có thể hoạt động.
Sử dụng kết hợp các biện pháp: dùng các thuốc kháng lao, tăng cường sức chống đỡ của cơ thể , bất động tốt, phẫu thuật.
Ngày nay các thuốc kháng lao đặc hiệu đã giúp chữa khỏi hẳn đa số các trường hợp lao nói chung và lao cột sống nói riêng mà ở thời kì trước đó chỉ có khả năng ổn định tạm thời. Dùng thuốc kháng lao cũng là điều kiện bắt buộc để thực hiện an toàn phẫu thuật, nhất là các phẫn thuật trực tiếp ổ lao để lấy bỏ các mô chết và mô xơ vốn xưa kia bị cấm vì dễ làm cho lao lan rộng và thường gây tử vong cao. Tuy vậy,các thuốc kháng không diệt hết toàn bộ trực khuẩn lao, chỉ đảm bảo chữa khỏi 90% các trường hợp lao xương. Để tránh trực khuẩn lao nhờn thuốc trong điều trị cần dùng phối hợi hai, hoặc ba loại thuốc kháng lao (về liều lượng xem bệnh lao, Bách khoa thư bệnh học, tập 1). Dùng thuốc sớm, ngay ở giai đoạn đầu thì hiệu quả và tỉ lệ khỏi bệnh cao. Ổ lao lúc này còn nhỏ, chưa hình thành mô xơ bao quanh, dùng thuốc 6 – 12 tuần lễ là đủ (Anderson L.D) ở giai đoạn toàn phát mới dùng thuốc thì phải dài hơn, 12 tháng hoặc lâu hơn nữa. sau từng đợt 6 – 8 tuần lễ, phải kiểm tra kết quà lâm sàng và phi lâm sàng, nếu chưa ổn định, phải tiếp tục dùng thuốc. Chỉ khi nào hết hoàn toàn các dấu hiệu bệnh lí tại vùng lao, toàn trạng trở lai bình thường, Chụp X quang hết dấu hiệu loãng xương, các hang lao d6ày đặn trở lại, các xương lao dính chắn vào nhau, các xét nghiệm (tốc độ lắng máu) trở lại bình thường mới thôi
Tăng cường sức đề kháng của cơ thể .lao cột sống là một bệnh mạn tính kéo dài làm suy kiệt cơ thể , nếu bị rò apxe lạnh kéo dài hoặc bị liệt không phục hồi, tình trạng suy kiệt càng thêm trầm trọng. với thể trạng ấy, thuốc kháng lao sẽ khó chống nhiễm lao có hiệu quả. Phẫu thuật lại càng nguy hiểm hơn. Trong thời đại có thuốc kháng lao,việc nuôi dưỡng bệnh nhân ăn uống đầy đủ, dồi dào đạm và sinh tố, chăm sóc giữ gìn vệ sinh cơ thể, tĩnh dưỡng tại nơi không khí thoáng đãng, trong lành để tăng cường sức chống đỡ của cơ thể, vẫn là biện pháp cơ bản góp phần làm khỏi lao cột sống, trên các bệnh nhân lao cột sống. Nghĩa là tỉ lệ lympho bào bạch cầu đơn nhân có trị số bằng hoặc trên 5 thì tiên lượng tốt, kết quả khỏi bệnh lao hơn nhóm bệnh thiếu protit, có tỉ lệ nói trên dưới 5
Các phẫu thuật điều trị lao cột sống gồm hai nhóm, phẫu thuật trực tiếp vào ổ lao để lấy bỏ mô chết, mủ và vi khuẩn, các phẫu thuật điều trị các di chứng, tạo hình. Về phẫu thuật trực tiếp vào ổ lao điều trị có nhiễm khuẩn lao, ý kiến các tác giả rất khác nhau. Một số cho rằng phẫu thuật hoàn toàn không cần thiết vì các thuốc kháng lao hoàn toàn có khả năng chữa khỏi nhiễm khuẩn lao (Smith T. T. 1988, Des Prez. K. M 1988 Ryckewaet A. 1989). Hội thảo của hội chỉnh hình pháp SOFCOT năm 1974 cũng kết luận: phẫu thuật chẳng hạn không tạo thêm thuận lợi làm khỏi bệnh mà cũng chẳng đẩy nhanh hơn quá trình lành bệnh. Các tác giả khác cho rằng phẫu thuật đưa đến kết quả chữa bệnh tốt hơn, nên chỉ chủ trương mổ các trường hợp lao cột sống. Nếu bệnh được điều trị sớm, trong giai đoạn khởi đầu, các thuốc kháng lao cùng các biện pháp xử lí bảo toàn hoàn toàn có thể chữa khỏi nhiễm khuẩn, thì phẫu thuật trực tiếp ổ lao laại là liệu pháp chỉ định chủ yếu khi điều trị bảo tồn không đem lại kết quả. Các phẫu thuật khác cũng cần thiết để giải quyết các biến chứng lao cột sống. Điều không được quên là chỉ khi có dùng thuốc lao thì phẫu thuật mới có hiệu quả an toàn. ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam, do chưa có đủ thuốc kháng lao nên thường sử dụng phác đồ điều trị cổ điển lao cột sống bằng tăng cường sức đề kháng của cơ thể kết hợp với bất động lâu dài, suốt ba giai đoạn của chu kì bệnh. Khi bị lao cột sống, các đốt sống bị B. K, phá hủy vốn yếu nên không đủ sức chịu lực tì đè khi ngồi, đi đứng. Do đó, bệnh nhân thấy đau khi vận động, nếu tiếp tục vận động các đốt sống sẽ bị phá hủy lún xẹp thêm: Các đốt sống lao bị hai lần thương tổn, do lao và lao động, bệnh sẽ trầm trọng thêm, cột sống bị đau, gây co thắt mạch máu tại vùng lao. Các nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc gốc peroxit (peroxydo radical CO) giúp cho bạch cầu cơ thể có khả năng tiêu diệt vi khuẩn. Như vậy các cơn đau tại vùng lao làm giảm sức chống đỡ cơ thể đối với B. K. Tóm lại, bất động trong điều trị lao cột sống vừa là biện pháp tăng cường sức đề kháng của cơ thể, vừa bảo vệ vùng lao xương khỏi bị phá hủy trầm trọng thêm. thời gian bất động phải đủ dài, kh6ong những để hết nhiễm khuẩn lao mà phải tiếp tục cho đến khi xương phục hồi đủ vũng chắc. Chịu được các hoạt động thường ngày mà không đau. Mức độ bất động cũng có thể thay đổi tùy theo tình trạng: Bất động tuyệt đối bằng nằm nghỉ hoàn toàn, có hoặc không có giường bột ở giai đoạn xương bị phá huỷ, bệnh nhân đang đau nhiều: Bất động bằng áo bột hay áo chỉnh hình, để bệnh nhân có thể và đi lại ở giai đoạn ổn định. Chỉ khi nào có đầy đủ các dấu hiệu khỏi bệnh hoàn toàn (về lâm sàng và phi lâm sàng) và nhất là hoàn toàn không đau khi hoạt động mới thôi bất động
Kết quả điều trị chỉ thật sự đạt hiệu quả cao không nhất thiết nhờ vào áp dụng đầy đủ mọi biện pháp kể trên, dù rằng rất cần thiết. Điều quan trọng nhất là điều trị sớm lao cột sống; do đó việc chẩn đoán sớm lao cột sống có ý nghĩa hết sức quan trọng. Cả trong hoàn cảnh chỉ có thể điều trị theo phác đồ cổ điển vì không đủ thuốc kháng lao, thì điều trị sớm ở giai đoạn khởi đầu cũng có nhiều hy vọng: Bệnh lao cột sống ổn định lâu dài mà không có biến chứng. Các bệnh viện chuyên khoa ở Việt Nam điều có thể phẫu thuật điều trị lao cột sống, song kết quả chưa cao vì tỉ lệ bệnh nhân được mổ còn ít, hơn nữa nhiều trường hợp được phát hiện quá muộn nên dù phẫu thuật có kết quả cũng khó hồi phục toàn vẹn
Lao cột sống là một bệnh lao thứ phát, nên hoàn toàn có khả năng ngăn chặn nếu chúng ta thực hiện tốt phong trào ngừa bệnh lao tiên phát bằng nâng cao mức sống của nhân dân và thực hiện tốt việc tiêm phòng lao cho trẻ em. Trong các đợt khám sức khỏa định kì hoặc riêng lẻ, nhất là đối với trẻ em, người thầy thuốc cần có ý thức phát hiện sớm lao cột sống và chú ý đảm bảo đầy đủ thuốc kháng lao cho bệnh nhân để thanh toán dần loại bệnh nguy hiểm này |
