Theo nghiên cứu của Giáo sư Nguyễn Xuân Huyên:
Việc sử dụng lâm sàng các thuốc kháng sinh chống lao đã làm thay đổi hẳn tiên lượng bệnh lao. Và lao ruột không còn là biến chứng thường của bệnh lao phổi. Theo earmoen và Gyselen (năm 1947) 23% bệnh nhân lao phổi có thương tổn lao ruột được phát hiện bằng X quang, năm 1951, tỉ lệ này 5% và năm 1963 tỉ lệ còn 25%. Theo dõi mổ tử thi, Kalolqvist (1951) cũng thấy số liệu giảm rõ rệt: Trước thời kì xuất hiện kháng sinh chữa lao, có khoảng 39,4% bệnh nhân lao phổi bị thương tổn lao ruột nhưng từ ngày dùng thuốc kháng sinh chống lao, tỉ lệ này giảm còn 15,2% và 5,4%, nếu bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị lao trên 6 tháng.
Cùng với sự giảm rõ rệt của bệnh lao ruột thứ phát nói trên do kháng sinh, cần nói đến lao ruột tiên phát do uống sữa bò tươi (hoặc bơ kem) lấy từ bò bị lao chưa tiệt khuẩn hay do trẻ em bú sữa mẹ bị lao hoặc nhiễm vi khuẩn lao
Trong lao ruột, dù tiên phát hay thứ phát, vi khuẩn lao vào ruột chủ yếu bằng đường tiêu hoá do ăn uống (lao ruột tiên phát) hoặc do nuốt phải vi khuẩn lao (lao ruột thứ phát). Ngoài ra vi khuẩn có thể nhập vào bằng đường mật, đường máu (trong lao kê) hoặc do tiếp cận (thứ phát sau lao phúc mạc, sau lao phần phụ) . Tuy vậy, khả năng đột nhập của vi khuẩn lao bằng đường tiêu hoá vào niêm mạc ruột phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng và độc tính của BK (thường bị giảm nhiều nếu bệnh nhân lao phổi đã được điều trị bằng các kháng sinh chữa lao), khả năng tiệt khuẩn của dịch vị (phụ thuộc chủ yếu vào độ toan) và tình trạng niêm mạc ruột (niêm mạc ruột có sẵn thương tổn viêm là một cơ địa thuận lợi cho ruột)
Đoạn ruột bị lao thường là hồi – manh tràng (85 – 90% trường hợp) và khỏi phát bằng những hạt lao, củ lao phát triển dần vào lớp dưới niêm mạc; các thương tổn này dần dần bã đậu hoá và vỡ ra gây thành những ổ loét rộng trên niêm mạc ruột. Song song với quá trình phá hủy đó của bệnh lao, còn có quá trình tái tạo: sự tăng sản 6ỏ chức liên kết và cơ để dần dần đưa đến cá thương tổn xơ hoá.
Tuỳ theo quá trình phá hủy hay quá trình tái tạo chiếm ưu thế, lao ruột có các thể: lao hồi – manh tràng thể loét; lao xơ manh tràng, thường thể hiện dưới dạng u; lao xơ hồi tràng đoạn cuối thường thể hiện dưới dạng hẹp ruột và các thể phối hợp.
Triệu chứng cơ năng chủ yếu là các biểu hiện bệnh lí đường ru6ọt: thức ăn, buồn nôn, thường được bệnh nhân, có khi thầy thuốc dễ cho là bệnh lao phổi sẵn có, nếu không thêm các triệu chứng tiêu hoá khác. Đau bụng, thường đau nhiều hơn ở hố chậu phải. rối loạn đại tiện thông thường là ỉa chảy kéo dài, có thể kém theo ỉa máu. Một số trường hợp lại bị táo bón hoặc xen lẫn ỉa chảy với táo bón. Đầy hơi và hơi sôi bụng khu trú ở vùng hố chậu phải. triệu chứng toàn thân: súc cân và mệt mõi mặt dù bệnh lao phổi tiến triển tốt. có thể vẫn có sốt nhẹ về chiều như triệu chứng bệnh lao nói chung.
triệu chứng thực thể tùy từng thể bệnh mà có biểu hiện khác nhau. triệu chứng thực thể đơn độc trong lao hồi – manh tràng thể loét. Trong thể lao xơ hồi tràng đoạn cuối thường có khối mềm, tròn, có khi có nhu động k1n đáo xuất hiện vài ba giờ sau bữa ăn vùng hố chậu phải rồi tự mất đi sau vài tiếng sôi bụng. Trong thể lao xơ manh tràng có một khối u rõ rệt, hằng định, thuôn dài, trục lớn nằm dọc theo hướng đại tràng lên. Khối ư có thể to hay nhỏ, nhẳn hoặc mấp mô; mật độ thường chắc và cứng hẳn và hơi đau, bờ phải của khối u thường được phân định rõ ràng hơn bờ trái, cực dưới của khối u có thể sờ đụng được khi thăm trực tràng, cực trên thường không phân định được rõ rệt khi sờ nắn bụng
triệu chứng cận lâm sàng bao gồm các hiện tượng sau. Tăng lympho bào trong công thức máu và tốc độ lắng máu tăng chỉ có một giá trị tương đối và chủ yếu chỉ đánh giá sự tiến triển của bệnh sau khi đã xác định được là lao ruột
các xét nghiệm đặc hiệu về lao chỉ có giá nếu phản ứng Mantoux dương tính (hoặc mới chuyển sang dương tính đối với lao ruột tiên phát) cần lưu ý là trong giai đoạn cuối của bệnh lao, phản ứng có thể âm tính (trạng thái vô dị ứng).
các hình ảnh X quang chụp bụng không chuẩn b5 có thể thấy các hạch mạc treo vôi hoá. Chủ yếu là các hình ảnh X quang chụp ruột với bữa ăn baryt; có giá trị chẩn cao bộc lộ rõ hết các nếp niêm mạc và các thương tổn ở đoạn cuối hồi tràng mành. Chụp sớm ở giai đoạn đầu có thể thấy Van Bauhin phì đại và những hình khuyết, xuất hiện nhiều ở hồi tràng, hình tròn hoặc hình trứng, kích thích chỉ bằng hạt đậu nhỏ, bờ điều đặn. Chụp khi bệnh đã sang giai đoạn loét, có thể các hình ảnh của cả hai quá trình phá hủy và tái tạo, thể hiện bởi các biểu hiện thâm nhiễm thành ruột. Các ổ loét ở ruột non,biểu hiện bằng các hình đọng thuốc, có định, hình tròn hoặc bầu dục, có khi nằm giữa một vùng sáng hoặc hơi mờ, cũng có khi chỉ là một vết hình đầu đanh với các nếp niêm mạc quy tụ. Chụp cắt nghiên, các ổ loét thể hiện bằng các gai tam giác, đáy rộng ,gắn vào bờ ruột hoặc hố rõ rệt, mông, đáy phẳng, các ổ loét ở manh tràng thường hiếm hơn và cũng mông,có khi chỉ biểu hiện bằng những vùng mất nếp nhăn, niêm mạc hoặc bờ manh tràng có hình ảnh bị gậm nhấm, không đều. Sự thâm nhiễm thành ruột biểu hiện bằng tính chát cứng đờ của quai hờ manh tràng, bờ manh tràng thẳng và cứng, van Bauhin phì đại,Chụp khi quá trình xơ hoá chiếm ưu thế, có thể thấy hình manh tràng bị co rút toàn bộ, chiều dọc lẫn chiều ngang, bờ trong và bờ ngoài khác nhau có khi chỉ còn một vệt baryt đi qua, hình dáng nham nhở. VanBauhin cứng không đảm bảo chức năng của van hoặc ngược lại cản trở lưu thông từ hồi tràng xuống manh tràng.
Các phương pháp nội soi có thể hỗ trợ thêm cho nhận định của X quang trong trường hợp chưa được ống soi đại tràng lên đến manh tràng, ít có khả năng nội soi được đoạn cuối hồi tràng, có thể nhận thấy ở niêm mạc manh tràng, các hạt kê trắng rải rác điều trên niêm mạc hoặc những ổ loét nông, bờ mỏng và tím bẩn, có thể chảy máu ở bờ hoặc đáy ổ loét. Hoặc một khối u, chắt, mặt không đều, thâm nhập hết vùng manh tràng, thường làm hẹp khá nhiều manh tràng, không thể đưa ống soi lọt qua được. Tất nhiên cùng với nội soi manh tràng, cần sinh thiết những thương tổn nói trên hoặc những điểm nghi ngờ để xác minh bằng phẫn thuật bệnh học. Trong trường hợp không có phương tiện nội soi đại tràng hoặc không đưa được ống soi lên tới manh tràng, có thể soi ổ bụng để nhận định thanh mạc manh tràng và phúc mạc gần đấy; có thể chỉ thấy một phản ứng viêm dính không đặc hiệu ở phúc mạc vùng đó những hạt lao kê trên thanh mạc manh tràng và phúc mạc. Cũng có khi thấy một ít dịch viêm trong ổ phúc mạc, nếu bệnh lao đã lan nhiều vào phúc mạc.
Ngoài sự phát triển và các hạch mạc treo và phúc mạc, lao ruột có những biến chứng như sau.
Rò: có thể rò ra thành bụng gây những ổ apxe mủ - phân ở thành bụng. Cũng có thể rò vào một quai ruột tiếp cận hoặc vào một tạng rỗng cạnh đấy (bàng quang, tử cung, âm đạo, trực tràng)
Thủng: có thủng tự do nhưng phần nhiểu thủng bịt do các quá trình xơ dính xung quanh.
Tắc ruột: xuất hiện dần dần sau một thời gian thể hiện Koenig của ruột bán tắc ruột. Thường sảy ra ở các thế lao xơ hồi tràng đoạn cuối và một số61 trường hợp lao xơ mang tràng dạng u
Chẩn đoán xác định:
Yếu tố gợi ý: rối loạn đại tiện, nhất là ỉa chảy kéo dài ở một bệnh nhân có thương tổn lao ở bất cứ tạng nào, chủ yếu ở phổi
Yếu tố nghi ngờ: khối u mềm hoặc chắc sờ được ở hố chậu phải của một bệnh nhân có các yếu tố gợi ý nói trên.
Yếu tó xác định: các hình ảnh X quang hoặc nội soi kết hợp với sinh thiết chứng minh có thương tổn lao, các xét nghiệm đặc hiệu về lao với các điều kiện đã nêu ở trên
Cần chẩn đoán phân biệt với các hội chứng sau
Các viêm ruột khác không đặc hiệu do sự tồn tại song song bệnh lao phổi, nhất là lao phổi có BK + hoặc bệnh lao ở một tạng lân cận (lao phổi phụ, lao phúc mạc…). Chẩn đoán phân biệt rất khó trong trường lao ruột tiên phát do không có yếu tố cơ địa lao. Trong trường hợp này, X quang, nội sôi, sinh thiết và các xét nghiệm đặc hiệu về lao có vai trò quan trọng. nếu hình ảnh giải phẫu bệnh học không rõ rệt, cần phải điều trị thử
Bệnh Crohn (xt. Viêm đại tràng) rất khó phân biệt lao xơ hồi tràng đoạn cuối với bệnh Crohn khu trú đơn thuần ở đoạn cuối hồi tràng vì bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh X quang rất giống nhau; thêm chí giải phẫu bệnh học có khi cũng không phân biệt được. Nhất là khi bệnh nhân lao ruột đã điều trị bằng thuốc chữa lao. Ở đây, các xét nghiệm đặc hiệu về lao với các điều kiện đã nêu ở trên đóng vai trò quan trọng
Nếu ngoài đoạn cuối hồi tràng, bện Crohn có thêm thương tổn ở đại tràng và hậu môn thì chẩn đoán phân biệt sẽ bớt khó khăn hơn vì lao ruột tập trung chủ yếu ở hồi –manh tràng. Nếu bệnh Crohn ruột non – đại tràng có thương tổn ở các đoạn khác của đại tràng, các thương tổn này có thể xác định rõ4 ràng bằng nội soi đại tràng. Các thương tổn ở hậu môn nếu có sẽ giúp chẩn đoán bệnh Crohn
U amip
Cũng rất khó phân biệt với u lao xơ manh tràng vì rối loạn đại tiện rất giống nhau, tính chất thực thể của hai loại khối u đó cũng giống nhau
Chẩn đoán phân biệt dựa vào X quang, nội soi và sinh thiết. Chụp X quang nếu có thêm đoạn hẹp ở đoạn cuối hồi tràng thì có thể nghỉ đến bệnh Crohn vì amip rất ít khi gây thương tổn ở đoạn này mà chủ yếu ở đại tràng.
Nội soi sinh thiết thực hiện nếu đưa được ống soi đến manh tràng. Tiến hành các xét nghiệm đặc hiệu về lao và về amip. điều trị thử như lị amip. Nếu không có tiến triển tốt, nên tiếp tục điều trị như u lao hoặc phẫn thuật thăm dò.
Ung thư manh tràng
Cũng rất khó phân định trừ phi khối u ở hố chậu phải thật gắn và gồ ghề. Chẩn đoán phân biệt chỉ có thể dựa vào X quang và nội soi. Việc điều trị thủ như bệnh lao ruột chỉ áp dụng khi chỉ có yếu tố nghi ngờ ung thư và cũng chỉ nên theo dõi điều trị 4 – 6 tuần. Nếu không tiến triển tốt rõ rệt trên lâm sàng và X quang thì nên phẫu thuật thăm dò.
Apxe ruột thừa
Diễn biến cấp tính sau một bệnh cảnh mang tính chất viêm ruột thừa cấp. Khác với lao xơ manh tràng, khối sờ thấy trong apxe ruột thừa thường mềm và đau cùng với các biểu hiện nhiễm khuẩn trong công thức máu.
U lành hay ác tính của buồng treứng bên phải. Dể loại trừ vì ngoài các biểu hiện kinh nguyệt còn có hình ảnh bệnh lí trên phim chụp đại tràng có baryt. Có thể xác định bệnh lí buồng trứng bằng siêu âm hoặc soi ổ bụng.
Điều trị lao ruột chủ yếu là điều trị nội khoa với các thuốc chống lao theo nguyên tắc phối hợp các thuốc này như trong điều trị bệnh lao nói chung. Điều trị ngoại khoa tất nhiên được chỉ định trong các biến chứng thủng hoặc tắc ruột, riêng đối với lao xơ manh tràng thể u, sau 2 –3 tháng điều trị nội khoa và theo dõi trên lâm sàng, xét nghiệm và nhất là X quang mà không có tiến triển tốt cũng cần xét đến chỉ định phẫu thuật.
phương pháp phòng bệnh lao ruột cũng như phương pháp phòng bệnh lao nói chung (Lao phổi, bách khoa thư bệnh học, tập 1 ). Đặc biệt chú ý vệ sinh ăn uống, thực phẩm. |
