Theo nghiên cứu của Bác sĩ Nguyễn Tòng:
Lồng ruột sảy ra khi một đoạn ruột chui vào lòng một đoạn ruột ruột cạnh nó. Thực ra là một thoái vị ruột vào lòng ruột. Trong trường hợp cấp tính ruột bị nghẹt nhanh chóng và sau đó hoại tử nên phải chẩn đoán xử lí sớm.
Từ thời Hippocrate, người ta đã biết chẩn đoán lòng ruột ở trẻ em và điều trị nắn tháo lồng bàn tay ngoài thành bụng hoặc bơm không khí hay thụt nước. nhưng phải tới cuối thế kỉ 19, người ta mới bắt đầu mổ tháo lòng ruột ở người lớn. Năm 1874, Hutchinson J. lần đầu tiên thành công trong mổ tháo lòng ruột. Năm 1876, Hirschprung lại tháo lòng ruột bằng thụt nước, cho đến 1905 điều trị được 107 bệnh nhân, tỉ lệ tủ vong là 35% pfeifer, 1905 đề cập lại tháo lồng ruột bằng bơm không khí vào đại tràng; 1952 năm sau, năm 1964 ở Việt Nam, lần đầu tiên tháo lồng b82ng phương pháp này đạt kết quả (Nguyễn Lung, 1964).
Bệnh lồng ruột khác nhau ở từng nước. Bệnh chiếm tỉ lệ cao trong tắc ruột ở Anh, Đan Mạch, Oxtrâylia. Ở hoa kì, tỉ lệ thấp hơn
Trong lồng ruột thì khoảng 75% là trẻ dưới 2 tuổi hầu hết ở trẻ 4 –9 tháng, Tuy nhiên, có trường hợp ở trẻ 5 ngày tuổi (Shen Y. H, Trung quốc, Strang Hays, R, Hoa kì).
Bệnh thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nên tùy theo điều kiện địa lí mà xuất hiện ở từng mùa khác nhau, shen Y, H, trung Quốc gặp nhiều về mùa xuân. Các tác giả Châu Âu, Châu Mĩ thường gặp vào mùa hè (Kahl H, R,.. 1941; Gross R, E,. Anh 1953; Cotlar A, M, . Hoa Kì 1961). Còn ở việt nam thì miền bắc gặp nhiều từ tháng 12 đến tháng 4, nhiều nhất vào tháng 2; Miền nam từ tháng 3 và nhiều là tháng 9 (Ngô Đình Mạc, 1976; Nguyễn Lung, 1983).
Về giới tính theo thống kê ở Việt Nam và các nước đều thấy nam nhiều hơn nữ (gấp 2 – 3 lần).
Tỉ lệ tử vong cuối thế kỉ 19 đầu thế kỉ 20 lên tới 80%, nhưng về sau càng ngày càng giảm nhờ chẩn đoán sớm. Theo Eddy D, P, (Anh , 1963) tỉ lệ tử vong của lồng ruột trẻ em chừng 15%, và theo Sénèque J. (Pháp, 1961) , tỉ lệ này 3 – 14%.
nguyên nhân gây lồng ruột
lồng ruột nguyên phát trên 90% số trẻ em còn bú ở các nước châu an , châu mĩ (Ladd Gross, Hoa kì 1953) cũng như ở Việt Nam. Nhưng ở châu phi gặp nhiều người lớn hoặc trẻ em lồng ruột nguyên phát. Ở Việt Nam, lồng ruột nguyên phát cũng gặp ờ người lớn.
nguyên nhân thứ phát (do túi thừa Meckel, polip hoặc các loại khối u khác của ruột, ruột đôi, w.) thường gặp ở trẻ lớn và người lớn (Bosworth B, E, Hoa kì, 1947; Tesdate D, H, Anh, 1950 Zilli L, . Italia, 1963, Bond M, R, Anh, 1964).
Laorit (pháp) cho rằng trẻ còn bú thường bị lồng ruột vì hoạt động thần kinh X trội lên.
nguyên nhân do virut đã được Bell T, M. và Steyn J. H. . Anh, đề xuất năm 1962, đã phân lập virut từ hạch mạc treo của trẻ lồng ruột. Ross J. G, Hoa kì 1961; Gardner, P , S,. Bell T, M, Anh, 1962 đã xác định được trong các hạch này, loại Ađênô virut nhóm 1, 2, 3, 5, 6 cùng các loại khác như Echo nhóm 7 và 9 cả virut gây bệnh (herpès) ở 80% trẻ lồng ruột. Những trẻ này còn bị viêm đương hô hấp trên các loại virut đó.
cơ chế sinh bệnh diễn ra như sau: Khi bị viêm, nhiều hạch mạc treo ở vùng gốc hồi – manh tràng phát triển (hạch phản ứng mạnh ở trẻ dưới 1 tuổi, trên tuổi đó, kém phản ứng hơn). Đồng thời thành manh tràng phù nề lên, lòng hồi tràng lại hẹp, trong lúc viêm, thần kinh X hoạt động trôi lên làm nhu động ruột tăng, đến gốc hồi manh tràng, đánh hạch và thành manh tràng cản trở nên xuất hiện phản ứng nhu động, gây lồng ruột còn thấy 10% trẻ lồng ruột, trước đó bị ỉa chảy, mà ỉa chảy cũng làm tăng nhu động ruột.
về giải phẫu và bệnh sinh lí.
ở dạng thông thường, lồng ruột gồm 3 lớp: Lớp ngoài là bao lớp giữa và trong tạo thành khối lồng.
vùng nối tiếp giữa bao và khối lồng là cổ khối lồng, đầu tợ do trong lòng ruột của khối lồng và đầu khối lồng, đó là vùng di chuyển. mạc treo ruột kèm mạch máu chui vào lớp giữa và lớp trong làm thành góc. Khi bị cấp tính và bị nghẹt. mạch máu tắc dẫn đến hoại tử ruột. Đó cũng là vùng sảy ra viêm và hạch sưng.
Thông thường lồng ruột theo chiều nhu động của ruột, tức là theo chiều đi xuống. ít khi theo chiều ngược lại.
Thể hay gặp nhất lồng hồi - manh tràng (chừng 72 82%, theo mondor H, Pháp 1953); đầu khối lồng tạo nên bởi van Bauhin, lớp trong là ruột non, lớp giữa là manh tràng lộn như hình nón găng tay lộn, có thể ruột thừa bị kéo theo là bao khối lồng là đại tràng lên (hình 2a) Đầu khối lồng có định và di chuyển. sở dĩ sở này gặp nhiều nhất vì hồi tràng tạo thành gốc vuông với đại tràng ở trên manh tràng.
Những trường hợp nặng là lồng hồi – nhanh – đại tràng, thường do manh tràng và đại tràng lên di động kém, dính vào thành sau ổ bụng
Lồng hồi – đại tràng (khoảng 11%) do van Bauhin tạo thành cổ khối lồng cố định và ruột non chui vào như một sa ruột
Còn có lồng hồi –hồi tràng (khoảng 5%) có thể giữ nguyên thể đó, nhưng cũng có thể tiến triển chui váo đại tràng. Rồi lồng đại – đại tràng và ngay cả lồng ruột thừa và lồng túi thừa.
Khi búi lồng di chuyển, đi theo khung đại tràng thì nên lâm sàng, nắn thấy khối lồng ở vùng nằm trên đường ứng với khung đại tràng.
Khối lồng ngừng di chuyển khi mạc treo ruột chui vào bị nghẹt ở búi lồng, Cổ này và thành ruột viêm phù nề xuất tiết dịch, dịch nhầy từ các tuyến tiêu hoá thành ruột.
Rối loạn tuần hoàn ở mạc treo dẫn đến chảy máu trong ruột, nếu kéo dài sẽ hoại tử ruột và thông thường sẽ viêm màng bụng, rất hạn hữu, sau một thời gian, khi bao khối lồng dính liền khít vào cổ khối lồng thì không sảy ra viêm màng bụng mà đại tiện ra khối lồng và khỏi. Nhưng bệnh nhân sẽ bị hẹp ruột thứ phát.
ở người lớn, thường xảy ra tháo lồng tự nhiên, không có can thiệp. Tái phát nhiều lần (lồng ruột mạn tính)
theo Duhamel B., 26% lồng ruột không qua góc đại tràng phải, 43% vào tới đại tràng ngang, 18% tới đại tràng trái, 9% tới trực tràng và 3% lòi khỏi hậu môn. Tỉ lệ bệnh nhân đến sớm càng cao thì tỉ lệ ở khối lồng phải của khung đại tràng càng lớn.
Diễn biến của khối lồng cấp tính diễn ra như sau. Lúc đầu khối lồng di động và dễ tháo, sau đó khó tháo, rồi kém di động, không tháo được, nghẹt, hoại tử. Theo dõi diễn biến dựa vào thời gian, thường thấy 0 – 24 giờ thành ruột của khối lồng phù nề và xuất huyết nhẹ 24 – 48 giờ: phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết, trên 48% giờ, nhồi huyết va hoại tử.
Có thể lâm sàng.
Thể theo triệu chứng: thể đau, thể chảy máu, thể tắc ruột, thể nhiễm độc, (thực ra là thể sốc do nghẹt), khi từng triệu chứng đó nổi trội lên, che lấp các triệu chứng khác.
Thể theo diễn biến: thể cấp tính, thể bán cấp, thể mạn tính, tùy theo thời gian có triệu chứng ban đầu đến khi nguy kịch ngắn hay dài.
Thể tái phát: được phát hiện và chẩn đoán sớm vì người biết được các triệu chứng lồng ruột của con đã sảy ra lần trước. Tỉ lệ lồng tại sau tháo lồng bằng tụt barut và bơm không khí đại tràng 9 11%, còn lồng lại sau mổ ít hơn 3,7 – 4,1% (Ngô Đình Mạc và cộng sự 1983)
Thể theo lứa tuổi: Được phân ra ba nhóm tuổi có những triệu chứng, diễn biến và cách xử lí khác nhau, nên được mô tả chi tiết
Lồng ruột ở trẻ em còn bú, hầu hết là cấp tính, bán cấp, diễn biến hoại tử ruột nhanh, tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao, nên là thể quan trọng nhất.
lồng ruột ở trẻ lớn có thể là cấp tính, bán cấp tính và một số nhỏ là mạn tính.
lồng ruột ở người lớn: hầu hết là mạn tính, chỉ có một số nhỏ là bán cấp tính và cấp tính.
lồng ruột ở trẻ còn bú.
Triệu chứng lâm sàng, thường gặp ở những trẻ bụ bẩm, bú sữa mẹ hay đùa nghịch.
Triệu chứng cơ năng: Đau: trẻ bỏ bú đột ngột, khóc thét cơn, ưỡn, người, nôn vẹt, chn gãy đạp, mặt tím tái, sau vài phút, cơn qua đi, trẻ có thể chơi ngoan, nhưng tiếp đó 15 phút đến nữa giờ, cơn đau lại tái diễn và trẻ lã dần đi và ngủ thiếp. Khi hết đau, vừa bắt bú, cơn lại xuất hiện, nôn hết sữa, đau là triệu chứng điển hình, thấy ở tuyệt đại đa số bệnh nhi.
Nôn: đi kèm những cơn khóc thét đầu tiên, chưa ỉa ra máu mũi, mà có thể vẫn ỉa phân vàng, sớm là 2 giờ, thông thường là 5 - 6giờ, trẻ ỉa ra máu hơi thâm kèm theo phân lầy nhầy mũi hồng. Đôi khi có máu tươi. Muộn, chỉ có máu, mũi.
Trước bụng: sảy ra hiếm muộn. Lồng hồi – hồi tràng trướng bụng sớm hơn các thể giải phẫu khác.
Toàn thân: tím tái trong cơn đau. Đến bệnh viện muộn có dấu hiệu nhiễm độc; tím tái mạch đỏ nhanh, bỏ bú, lò đờ, thực ra là sốc do nghẹt ruột. có thể sốc và khó thở do đã viêm phổi hoặc viêm màng bụng. Như vậy triệu chứng toàn thân có giá trị tiên lượng hơn là giá trị chẩn đoán.
Triệu chứng thực thể: khối lồng: khám thấy sau khi hết cơn đau, cháu bé nằm yên. Nếu trẻ khóc, giãy nhiều hoặc khi chạm vào bụng thấy đau, khóc, co cứng không khám được, nên cho an thần để cháu ngủ rồi khám.
Đến bệnh viện sớm: khối lồng sẽ thấy rõ hơn khi ruột co bóp. Những lúc xuất hiện cơn đau, khó khám, vì vậy, có trường hợp rất khó phát hiện khối lồng, cần kiên trì khám nhẹ nhàng, và cẩn thận.
Khối lồng dài như hình một chiếc dồi, mật độ hơi chắc hơn vùng sung quanh một ít, nằm cạnh rốn bên phải hoặc dưới sườn phải. nếu khối lồng chắc hơn và nằm sang bên trái hoặc xuống tới hố chậu trái, khi nắn vào bệnh nhi đau, thậm chí có phản ứng thành bụng là đến muộn. Còn thăm trực tràng thấy khối lồng đã quá muộn.
Nếu có xuất tiết trong ổ bụng và bụng trướng thì rất khó sờ thấy khối lồng, trong thể hồi – hồi tràng thường không sờ thấy khối lồng.
Hố chậu phải rỗng (do Dance nêu ra): thấy dấu hiệu này khi khối lồng theo khung đại tràng di chuyển khỏi hố chậu. Nhưng nếu đến muộn, ruột non trướng lên chiếm chổ manh tràng thì hố chậu vẫn đầy.
Thăm trực tràng: tất cả bệnh nhi có khóc thét cơn, nôn, chưa ỉa ra máu đều phải thăm trực tràng, nếu thấy bóng trực tràng rỗng, có phân kèm máu mũi hoặc máu tươi theo tay là dấu hiệu biểu hiện rõ của lồng ruột. Tuy nhiện, cũng có khi thăm trực tràng không có máu mũi khi bị lồng ruột ở thể hồi – hồi tràng.
Lồng ruột quá muộn, có thể sờ thấy đầu khối lồng khi thăm trực tràng.
Triệu chứng X quang: chụp bụng không chẩn bị ít có giá trị đến muộn, có dấu hiệu tắc ruột, bóng hơi, mức nước.
Chụp bụng sau thụt thuốc cản quang có thể thấy các hình ảnh: đáy chén, đĩa ba răng, càng cua, cắt cụt, con sên, lỗ hỗng, cờ tam tai,tùy theo vị trí khối lồng khi thuốc dừng lại và tình trạng khối lồng phù nề ít hay nhiều. những hình ảnh này không bền, thay đổi theo sự chuyển dịch của khối lồng và mỗi lần dừng lại của thuốc cản quang.
Lồng hồi – hồi tràng, thuốc cản quang thường không tới được chổ lồng, nên chỉ có dấu hiệu gián tiếp: manh tràng ngấm thuốc xấu do phù nề hoặc đại tràng lên quặt vào giữa bụng vì đoạn ruột non lồng làm mạc treo ngắn lại và kéo cong đại tràng lên.
Chụp bụng sau bơm không khí vào đại tràng: các hình ảnh lồng ruột cũng tương tự như thụt baryt, chỉ khác là tương phản đen – trắng ngược lại, do baryt cản quang, còn không khí để tia X xuyên tốt hơn thành ruột, đồng thời độ đậm nhạt của tương phản này kém hơn khi dùng baryt.
Thụt baryt và bơm không khí vào đại tràng có thể chẩn đoán ngày nay còn dùng rộng rãi để điều trị tháo lồng
Nhiều tác giả đã tập hợp một số dấu hiệu rỏ ràng , đơn giảm phù hợp nhau thành một phương trình lâm sàng để chẩn đoán xác định.
Theo Broca, một đứa trẻ dưới một tuổi “chảy máu” qua hậu môn và có dấu hiệu tắc ruột – lồng ruột.
Theo Ombrédane, dấu hiệu tắc ruột và ra máu hậu môn = lồng ruột.
Theo Hallopeau, khóc thét + giãy giụa + phân có máu = lồng ruột.
Theo Ramond L, rối loạn tiêu hoá đột ngột + ra máu hậu môn =lồng ruột.
Những phương trình đó dựa trên dấu hiệu phân có máu nên đã làm chậm. Fèvre đưa ra phương trình: đau bụng cơnb giữ dội + nôn + khối lồng = lồng ruột.
Tóm lạ: ở trẻ dưới một tuổi, bụi bẫm đang chơi ngoan, đột nhiên lên cơn khóc thét dữ dội, giãy giụa, nôn vọt, bỏ bú, ỉa ra máu mũi hoặc thăm trực tràng có máu mũi, khám thấy khối lồng thì xác định là lồng ruột.
ở những trường hợp khó: thụt baryt hoặc bơm hơi không khí vào đại tràng, baryt hoặc không khí không sang được ruột non.
Chẩn đoán phân biệt.
Bện nội khoa: khi dấu hiệu ỉa máu nổi trội, đau ít, có thể nhằm với kiết lị. nhưng chú ý là trẻ còn bú hầu như không có kiết lị.
Viêm ruột chảy máu: bệnh nhi cũng có đau bụng, nhưng không có những cơn khóc thét ưỡn người. Bụng trẻ có thể trướng, nhưng vẫn còn ỉa phân xanh hoặc vàng, lỏng, có lẫn máu mũi, chớ không ra máu mũi đơn thuần như lồng ruột. Khi nghi ngờ, cần chẩn đoán dứt khoát bằng thụt thuốc cản quang hoặc bơm không khí vào đại tràng chụp X quang.
Dẫu sao cũng phải cảnh giác với một số bệnh nhi có viêm tiểu tràng, ỉa lỏng, mà lồng ruột sảy ra kế tiếp.
Một số bệnh về tai, mũi họng, hoặc viêm phổi nặng, do nhiễm trùng, nhiễm độc, bụng cũng hơi trướng và khi nắn cũng có phản ứng nhẹ, nên có thể nhằm với lồng ruột muộn kèm viêm phổi. theo dõi, nếu có ỉa phân, phân trực tràng vẫn có phân kèm mũi hoặc lờ đờ máu, chụp X quang không chuẩn bị bụng, không có bóng hơi nước (không nên thụt thuốc cản quang) thì không phải lồng ruột.
Bệnh ngoại khoa: nếu dấu hiệu ỉa máu nổi trội, chỉ sau khi loại trừ được lồng ruột, mới nghỉ đến viêm túi thừa Meckel (đau bụng, sốt, có phản ứng thành bụng, ỉa máu)hoặc nhiễm độc do bán tắc ruột giun (trẻ thường trên 24 tháng đau bụng, ỉa máu, nôn, có khối dồi do giun nằm dưới rốn, hoặc gần hố chậu phải), rồi viêm ruột thừa, xoắn ruột, ruột đôi (mà ruột phụ thông với ruột chính có cấu trúc như niêm mạc dạ dày).
Nếu dấu hiệu tắc ruột nổi trội, tuổi trẻ dưới một năm, phải loại trừ lồng ruột trước khi nghỉ đến xoắn ruột, tắc ruột do dây chằng hoặc khối u trong ruột.
Những bệnh này đều là cấp cứu ngoại khoa, phải mổ.
Điều trị theo hai phương pháp chính
Tháo lồng không cần mổ nhờ hai kĩ thuật: như thụt baryt và bơm không khí vào đại tràng
Mổ tháo lồng và giải quyết thương tổn do lồng ruột.
Tháo lồng không cần mổ: Đơn giản, đỡ tốn kém, tử vong thấp bệnh nhi nằm viện ngắn ngày. Nhưng chỉ thực hiện được khi trẻ đến sớm. Hansen H. (Đan mạch) đã thực hiện 413 tháo lồng thành công bằng thụt baryt trong số 796 bệnh nhi lồng ruột, chỉ có 2 tử vong (tỉ lệ tử vong 0,48%). Ngô Đình Mạc bơm không khí vào đại tràng ở 762 bệnh nhi đến trước 48 giờ chết 6 (tỉ lệ tử vong 0,75%)
Phẫn thuật có ưu điểm là thực hiện được cả hai bệnh nhi đến muộn để tháo lồng hoặc cắt ruột tùy theo từng trường hợp. Tỉ lệ tái phát ít hơn trong tháo lồng bằng bơm hơn hay thụt baryt và giải quyết thương tổn rõ ràng, trước mắt, nhưng tỉ lệ tử vong, nhiều biến chứng, lại tốn kém và trẻ nằm viện lâu. Hansen H. Mổ tháo lồng 74 trường hợp, chết 14 (tỉ lệ tử vong 18,91%) Duhamel B mổ 105 trường hợp, chết 15% (tỉ lệ tử vong 14%)
Vì thế cần tận dụng ưu điểm của mỗi phương pháp để tiến hành những bệnh nhi thích hợp.
Tháo lồng không cần mổ
Chỉ định: Bệnh nhi đến sớm trước 24 giờ. khối lồng mềm, ngắn, di động, nắn, không đau và thường nằm từ phía hố chậu phải đến sườn trái, bụng không trướng, toàn trạng tốt, không sốt, không khó thở.
Bệnh nhi đến 24 – 48 giờ, thể trạng tốt, chưa có viêm phổi, có thể thử tháo lồng bằng phương pháp này, nếu không tháo được sẽ giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn,.
Kĩ thuật: tháo lồng bằng thụt baryt vào đại tràng: Bao giờ cũng thực hiện cạnh nhà mổ, theo dõi ở màng quỳnh quang, cần tiền mê tốt.
Bốc thụt được đưa cao lên dần, tới độ cao tối đa là 80cm. Hans Hellmer
(Thụy điển) cho rằng có thể cao 1,50m mà không gây tai biến (thử nghiệm trên ruột tử thi trẻ dưới 1 tuổi áp xuất gây vỡ ruột 23 –32cmHg. Theo Rotal L, M, pháp 1963, ap1 suất gây thủng ruột trẻ dưới 1 tuổi 17 – 20cmHg).
ống đặt hậu môn phải có một bóng bao quanh (kiểu Pouliquen), sau khi đặt xong, bơm bóng căn lên, để nút chặt tránh thuốc trào ra khỏi lỗ hậu môn
khi lồng đại – đại tràng thì khối lồng bị đẩu dần về phía phải, rồi xuống hố chậu phải. đến khi cả mang tràng ngấm thuốc, không còn hình ảnh bất thường thì có thể là đã tháo được.
nếu lồng bắt đầu ở van Bauhin (lồng manh tràng và ôh2i - manh tràng) thuốc ngâm đến manh tràng thì tháo được lồng. kể cả trong trường hợp thuốc không sang được hồi tràng, sở dĩ như thế vì thành trong van bị phù nề và cứng, Nhưng phải cảnh giác với lồng hồi – manh tràng, tuy đầu khối lồng ra khỏi manh tràng, song vẫn còn lồng.
thể hồi – đại tràng khó xác định nhất: muốn bảo đảm chắc chắn tháo được lồng, hình ảnh đầu khối lồng phải mất đi và hình 3nh baryt phải tràng sâu sang tiểu tràng. Bao giờ cũng phải chụp một phim X quang sau khi tháo lồng để phân tích kĩ ngã ba hồi - manh tràng – đại tràng.
Tháo lồng bằng bơm không khí vào đại tràng: cũng dùng ống đạt trong hậu môn kiểu Pouliquen nhưng phải có van an toàn trên đường dẫn thoát ra khi áp suất đại tràng cao hơn áp suất quy định. Van này điều chỉnh được để đưa áp suất lên dần Áp suất tối đa không lên quá 12cmHg
Khi tiến hành tháo, không đưa áp suất lên nhanh. Ban đầu thường để 4 – 6cmHg cho đến khi thấy khối lồng di chuyển. theo dõi tháo lồng đi về hướng hố chậu phải, nhỏ dần và áp suất giảm dần. Duy trì áp suất ban đầu cho đến khi khối lồng dừng lại. Nghỉ một lát, tháo hơi, sau vài phút, lại tiếp tục đưa áp suất lên dần 8 –10cmHg. Mỗi khi đưa áp suất lên một mức cao hơn, phải đợi cho khối lồng dừng lại, sẽ tháo hơi, ngừng vài phút, lại bơm hơi tăng lên áp suất. Cứ như vậy cho đến khi nào khối lồng đột nhiên mất và áp suất tụt xuống đột ngột, bụng trướng nhiều hơn và đã tháo được lồng: hơi qua van Bauhin tràn vào ruột non.
Có thể kiểm tra bằng tiếp tục bơi hơi cáp suất không lên tháo hơi, bụng không xẹp lại, do hơi ở ruột non không ra được qua van Bauhin. Còn khi chưa tháo được lồng, không khí bơm vào làm căng đại tràng, bụng trướng không điều và trướng chung quang . Tháo hơi bụng xẹp nhanh
Theo dõi trên quỳnh quang, thấy hơi chạy dần về phía hố chậu phải, sau đó tỏa đều đột ngột như bắn pháo hoa là hơi đã thoát qua van Bauhin vào tiểu tràng
Thời gian tháo lồng 10 –20 phút, trung bình là 15 phút
Ngày nay, để tránh cho bệnh nhân nhiễm tia X, tháo lồng bằng bơm không khí không cần làm dưới màng huỳnh quang, mà chỉ cần theo dõi trên lâm sàng. trường hợp nghi ngờ mới phải chụp X quang bụng sau tháo lồng à kiểm tra.
Tai biến: tháo lồng bằng thụt baryt, bệnh nhi có thể bị sốc, rạn nứt đại tràng, tháo không hết lồng, và nếu có biến chứng vở ruột thì baryt tràng vào ổ bụng gay nhiễm độc, rất nguy kịch, dù mổ ngay, hầu hết là chết, không những thế, phải thao dưới màng huỳnh quang, nên bệnh nhi nhiễm tia X nhiều.
Vì lẽ đó ngày nay bom không khí vào tháo lồng hầu như đã thay cho thụt baryt. Kĩ thuật này cũng có tai biến: Đức dải dọc của đại tràng, tháo không hết lồng, vỡ ruột, tuy nhiên các bệnh nhi bị biến chứng không gây hậu quả quá nặng như trong thụt baryt.
Theo dõi kết quả: Sau các phẫn thuật tháo lồng không cần mổ phải theo dõi bệnh nhi về lâm sàng trong 24 giờ: Nếu trẻ thôi khóc, không nôn, ngủ yên, bú được, ỉa phân vàng thì yên tâm. Nếu cẩn thận hơn, cho uống than hoạt thì sau 6 – 12 giờ, trẻ ỉa ra phân có than màu đen.
Phẫu thuật
Chỉ định: những trường hợp mà phương pháp điều trị nên thất bại (không tháo được lồng, có biến chứng khi tháo lồng) những bệnh nhi đến muộn sau 48 giờ hoặc có bụng trướng, viêm phổi hoặc ở thể hồi – hồi tràng hay tắc ruột đã có trường hợp phải mổ để kiểm tra khi có nghi ngờ ruột đã có thương tổn không hồi phục, hoặc còn lồng hồi – hồi tràng.
Kĩ thuật: chuẩn bị chu đáo. Chú ý trong lượng cơ thể, mạch nhiệt độ cũng như bệnh phối hợp trước mổ để hồi sức tích cực, hút dạ dày và tiền mê tốt, phục hồi dịch, máu và điện giải. nên gây mê nội khí quản.
Đường rạch: đường rạch giữa trên rốn cho những trường hợp muộn nhằm mục đích thăm dò và nếu cần có thể cắt đoạn ruột. Đường rạch ngoài cơ thẳng, phía bên phải cho những trường hợp sớm để mổ được nhanh, dễ tháo lồng.
Tháo lồng: Nếu khối lồng mềm hoặc màu sắc bao khối lồng hồng đều, tiến hành tháo lồng.
Nắn nhẹ nhành khối lồng từ phía đầu về phía cổ lồng. nếu khó khăn do thành ruột phù nề, đắp huyết thanh ấm rồi chờ, nong nhẹ cổ khối lồng, rồi tiếp tục nắn tháo.
Không nên cắt ruột thừa và cố định hồi – manh – đại tràng sau khi tháo lồng để tránh: kéo dài phẫu thuật, nhiễm bẩn ổ bụng, thành ruột bệnh nhi đã mỏng lại bị phù nề nên khi cố định ruột dễ bị bục chổ khâu. Nếu cố định, phải dùng kim chỉ không chấn thương và khâu một mũi cố định dải dọc trước của manh tràng vào thành bụng,
Khi tháo lồng nếu thấy dễ dàng, thành ruột bình thường hoặc phù nề, nhưng mạc treo đập tốt, có thể yên tâm đóng thành bụng.
Sau khi phong bế và ủ ấm, ruột vẫn tím nhiều, không có nhu động nên cắt bỏ đoạn ruột.
Những trường hợp đến muộn không tháo lồng được, phải cắt ruột, có thể cắt và nối hồi tràng với đại tràng ngang theo kiểu Quét hoặc nối tận – tận nếu thể tạng bệnh nhi còn tốt. cần theo dõi cẩn thận biến chứng bụt nối. nếu thể tạng bệnh nhi kém, nên cắt nối ruột ngoài ổ bụng theo phương pháp MikulicZ, nếu thể tạng quá kém, cắt đoạn ruột ổ bụng , đưa hai đầu ruột ra, để rút ngắn thời gian mổ, tránh nhiễm trùng vào ổ bụng và bụt miệng nối.
Phải có đủ điều kiện gây mê hồi sức tốt và phẫu thuật viên chuyên khao
Biến chứng: hội chứng sốt cao xanh tím, hoại tử đoạn lồng sau tháo, viêm phúc mạc, bục chỉ khâu, toác thành bụng tắc ruột.
Phòng tránh lồng ruột.
Cần chú ý giữ gìn sức khỏa trẻ dưới 1 tuổi, không để viêm nhiễm đường hô hấp, giữ vệ sinh ăn uống, tránh ỉa lỏng. khi thay đổi chế độ ăn và loại thức ăn phải làm từ từ2 từng bước để trẻ thích nghi.
Chẩn đoán: kịp thời các khối u và dị dạng ở ruột của trẻ để điều trị trước, phòng tránh lồng ruột
chẩn đoán sớm là điều quang trọng nhất, giúp cho điều trị vừa đơn giản, vừa có kết quả, nếu trẻ dưới 1 tuổi đột nhiên khóc cơn ưỡn người, nôn vọt, bỏ bú thì ngay cả khi không ỉa ra máu cũng phải đưa đến bệnh viện khám ngay.
Lồng ruột ở trẻ lớn
Diễn biến nguy kịch hơn ở trẻ còn bú và tỉ lệ tử vong thấp 0,5%. Ở thể cấp tính, thương tổn nặng ở ruột sảy ra nặng hơn, phải 2 – 3 ngày sau mới xuất hiện tắc ruột hoặc hoại tử. Phần nhiều ở thể bán cấp, một sổ nhỏ ở thể mạn tính.
Cũng gặp ở trẻ em nhiều hơn nữ, hầu hết là lồng ruột nguyên phát, về giải phẫn hầu hết là lồng manh – manh tràng.
Lâm sàng, trẻ đau bụng cơn dữ dội, nôn, vẫn ỉa và trung tiện được, phân có máu mũi, khám thấy khối lồng dễ dàng, trong thể bán cấp, từ đau nhẹ đến cơn đau dữ là một thời gian 5 -10 ngày, sau đó mới ỉa ra máu mũi, thể mạn tính. Khi có cơn đau thì sờ thấy khối lồng có thể mất đi và hết đau, ít khi ỉa ra máu.
Chẩn đoán phân biệt: Khi trẻ đến sớm mà chưa sờ thấy khối lồng, lại nắn đau ở hố chậu phải, thường nhầm với viêm ruột thừa. Cần phân biệt với giun chui ống ,mật khi triệu chứng đau nổi trội, với bán bán tắc ruột giun khi lầm khối dồi giun với khối lồng, với viêm túi Meckel ruột đôi khi ỉa ra máu, với u ruột khi có dấu hiệu của tắc ruột.
ở trẻ lớn, tháo lồng bằng phương pháp không mổ tỉ lệ tái phát cao, ít có biến chứng nặng gây mê, hồi sinh quá khó khi trẻ còn bú, thành ruột không còn mỏng, thương tổn phù nề xuất hiện nặng ít gặp, nên hầu hết các tác giả đều thống nhất nên mổ tháo lồng và cố định hồi tràng vào đại tràng lên, manh tràng vào thành bụng để giải quyết triệt để lồng ruột. Một số nhỏ lồng thứ phát, tiến hành cắt đại tràng sau tháo lồng.
Lồng ruột ở người lớn
ở người lớn, phần nhiều làm sàng ruột mạn tính, một số là bán cấp và chỉ chừng 10% là cấp tính.
Các nước châu âu, châu mĩ thường gặp phần lớn là lồng thứ phát do thương tổn bệnh lí ở đầu khối lồng (khối u) và lồng tiểu tràng nhiều. Ở Việt Nam, đa số là nguyên phát, thể giải phẫu lại là lồng hồi - manh tràng và đại tràng chiếm tuyệt đại đa số, lồng tiểu tràng chỉ chừng 12%
Lâm sàng: đau bụng cơn dữ dội, có khi đau đi đau lại nhiều đợt, thường đau khởi đầu ở hố chậu phải, có kèm nôn hoặc buồn nôn. Khám thấy khối lồng ở hầu hết bệnh nhân. khối lồng nằm ở dưới sườn phải hoặc trên rốn xuất hiện trong cơn đau và đợt đau, sau đó mất đi. Dấu hiệu ỉa ra máu mủi ít gặp và tắc ruột lài càng ít gặp.
Chẩn đoán phân biệt: Với viêm ruột thừa khi bệnh nhân đến sớm thì ban đầu thường đau ở hố chậu phải và chưa nắn thấy khối lồng. khi bệnh nhân đến muộn, trên hai tuần , có thể nhầm khối u đại tràng với khối lồng trong tắc ruột và ngược lại.
Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Thể mạn tính chiếm đa số mổ có chuẩn bị tháo lồng và cố định hồi – manh – đại tràng - thành bụng trong lồng nguyên phát và cắt đại tràng trong lồng thứ phát, nếu có tắc ruột, giải quyết như mổ tắc ruột |
