Theo nghiên cứu của Giáo sư Nguyễn Đình Hường:
Sơ nhiễm lao hoặc nhiễm lao còn gọi là lao sơ nhiễm là trạng thái bệnh lí vì khi vi khuẩn lao thâm nhập vào cơ thể chưa bao giờ có tiếp xức với vi khuẩn trước đó.
Sơ nhiễm lao khác với bội nhiễm, khi vi khuẩn thâm nhập lần thứ hai một cơ thể trước kia đã bị nhiễm nhưng sau đó đã tiêu diệt được hết vi khuẩn, là một trạng thái hết sức hiếm gặp trong quá trình nhiễm trực khuẩn lao ở người.
Sơ nhiễm lao có hai đặc điểm lưu ý
Về biểu hiện, có thể rất khác nhau tuỳ trường hợp, khi kín đáo nhẹ nhàng, không có triệu chứng rõ rệt, không ảnh hưởng đến sức khoẻ và ngược lại khi lại rất rầm rộ, nguy kịch, dễ đưa đến tử vong
Về diễn biến, là một trạng thái bệnh lí kéo dài suốt đời người và trong quá trình đó, nếu gặp điều kiện thuận lợi, nhiễm lao sẽ chuyển sang bệnh lao, “lao nhiễm” dẽ trở thành “lao bệnh”, người mang vi khuẩn trở thành một bệnh nhân thực thụ.
Sơ nhiễm lao rất phổ biến theo các số liệu chính thức của tổ chức y tế thế giới (1997), hiện nay tại các nước có khoảng 2 tỉ người nhiễm lao, tức là 3 người sống trên trái đất thì có một người mang vi khuẩn lao trong cơ thể, tuy nhiên như đã nói ở trên , không phải tất cà các người đó đều mắt bệnh lao. Hàng năm trên thế giới chỉ có thêm khoảng 10 triệu bệnh nhân lao mới. tổng số người mắc lao không quá 30 triệu.
Sau đây là bảng tổng hợp các số liệu về tỉ lệ nhiễm lao tại một số nước
|
Quốc gia |
Lứa tuổi |
Tỉ lệ nhiễm (%) |
Tác giả |
|
Tanzania |
0 -5
19 |
4,0 – 5,0
50,0 |
Vennema, 1974 |
|
Uganda |
0 – 4
10 – 24 |
5,8
20,5 |
Stott, 1973 |
|
Nigiêria |
6
15 |
19,7
89,0 |
Wight, 1974
|
|
Ixraen |
0 – 6
15 |
13,5
64,5 |
Moller, Hansen, 1955 |
|
Libi |
0-6
15 |
15,6
68,0 |
Moller, Hansen, 1955 |
|
Ai cập |
0 – 4
15 |
30
26,0 |
Ghavabli 1974 |
|
Ấn độ
|
0 -4
15 |
2,1
46,9 |
Gothi, Nair, 1971 |
|
Inđonêxia |
0 -1
18 |
9,0
67,0 |
Kusnadi 1974 |
|
Thái lan |
0 – 4
10 -14 |
9,0
74,0 |
Sunakorn, 1969 |
|
Ch Triều
Tiên |
0 -4
25 – 29 |
4,8
81,3 |
Kim, 1978 |
|
Canzda |
0 – 10
11- 20 |
1,0
4,0 |
Grybowski, 1968 |
|
Mêhicô |
0 – 5
6 – 10 |
15,9
35,0 |
Edward, 1953 |
|
Braxin |
0 – 5
10 – 15 |
8,0
22, 1 |
Pazde Almeida, 1973 |
|
Ba Lan |
13 |
19,0 |
Waaler, 1975 |
|
Thụy Sỉ |
13 |
6,0 |
Waaler, 1975 |
|
Hà Lan |
13 |
3,5 |
Waaler, 1975 |
Tỉ lệ nhiễm lao tăng dần theo tuổi vì người ta càng lớn lên càng sống lâu thì càng có dịp tiếp xúc với vi khuẩn lao. Các số liệu này cũng khác nhau rất nhiều tuỳ tình hình các nước.
Tỉ lệ sơ nhiễm chung cho mọi lứa tuổi ở Việt Nam là khoảng 40 – 42% nhưng vậy cũng khoảng trên 1/3 số dân đã mang vi khuẩn lao trong cơ thể
nguyên nhân chính kiến người ta bị nhiễm lao là do vi khuẩn và sức đề kháng yếu của cơ thể.
Về vi khuẩn; trực khuẩn lao là nguyên nhân gây nhiễm lao, chủng lao người gặp phổ biến hơn cả (85 – 90%) chủng lao bò thường gây sơ nhiễm trước kia ở châu âu vá Ấn độ khi người ta còn có thói quen uống sữa bò không tiệt trùng, ngày nay ít gặp, trực khuẩn lao kháng thuốc cũng có thể gây sơ nhiễm lao
Vào những năm 50, người ta cho rằng vi khuẩn lao kháng INH sẽ ít nguy hiểm, không gây được bệnh, hoặc chỉ tạo được những thương tổn khu trú, ổ định, ngày nay những chủng kháng INH kháng sreptomycine, kháng rifamycine, w. đều đã được chứng minh vẫn là những nguồn gây sơ nhiễm và đặt ra nhiều vấn đề nan giải trong điều kiện trị cũng như dự phòng
Tuy nhiên, do vi khuẩn lao chủ yếu sống trong cơ thể người nên bệnh nhân lao là nguồn lây quan trọng nhất, Những trường hợp nhiễm lao do súc vật nuôi trong nhà hoặc qua thực phẩm, qua dụng cụ nhiễm khuẩn, đã được nêu ra nhưng hiếm, người ta đã đều tra và thống kê tính toán, thấy rằng một bệnh nhân lao trung bình mỗi năm có thể làm cho 10 12 người lành nhiễm lao, trong điều kiện của một nước kinh tế đang phát triển (Styblo ) trong những người mắc lao thì bệnh nhân lao phổi đang ho khạc ra vi khuẩn tìm thấy dễ dàng bằng xét nghiệm đờm trực tiếp là nguồn lây nguy cơ hơn cả.
Đối với trẻ nhỏ, nguyên nhân nhiễm lao phần lớn là do các thành viên trong gia đình, theo một thố1ng kê của lupasco (1960) ở 26 trẻ dưới 3 tháng tuổi bị sơ nhiễm, 21 là do lây từ bố mẹ, 3 do họ hàng, 1 do người trông và 1 do hàng xóm. Ở 219 trẻ lớn hơn, dưới 18 tháng tuổi, nguồn lây ngoài gia đình và không rõ nhiều hơn lên tới 37%
ở viện lao và bệnh phổi, số liệu trong 6 năm (1976 – 81) cho biết trong 61 trẻ mắc lao, đã tìm thấy nguồn lây ở 33 trường hợp, trong đó 24 từ những người trong gia đình, 8 từ láng giềng và 1 do nhà trẻ (Phạm Kim Thanh)
mẹ mắc lao là nguồn lây chủ yếu đáng sợ nhất cho trẻ sơ sinh. Theo dõi 54 trường hợp phụ nữ mắc lao trong thời kì mang thai và sinh nở, chúng tôi thấy có 11 trẻ sơ sinh đã bị nhiễm v2 mắc bệnh lao (tỉ lệ 20,3%) sau khi ra đời, trong đó có 7 tử vong (Nguyễn Đình Hường, Phạm Thái Hoà)
sức dề kháng của cơ thể có vai trò quan trọng trong nhiễm lao cả trong quá trình diễn biến sau này. Có sức đề kháng tốt thì cơ thể dù tiếp xúc với vi khuẩn cũng sẽ không bị nhiễm hoặc nếu bị thì cũng có khả năng không để vi khuẩn lan tràn và sinh bệnh.
Một nghiên cứu của rist (1938)nêu những số liệu hiếm có và đáng lưu ý(theo dõi 60 nữ học sinh y tá trong 3 năm học tập và thường có tiếp xúc với bệnh nhân lao, tác giả thấy 44 người đã bị nhiễm lao, trong số này 6 trở thành bệnh nhân và 1 đã chết
Tuy nhiên trong 60 người đó, có 16 người cũng tiếp xúc vi khuẩn trong điều kiện tương tự mà vẫn không bị nhiễm , đã có khả năng không cho vi khuẩn thâm nhập tồn tai, ngoài ra trong số đã bị nhiễm thì vẫn có 38 người không bị mắc lao sau đó .
vi khuẩn lao, như đã nói ở trên, khi đã thâm nhập thì có khả năng sống hầu như mãi mãi trong người, sơ nhiễm lao là một trạng thái bệnh lí “song song” tồn tại cùng cơ thể, với khả năng diễn biến hết sức khác nhau tuỳ điều kiện
trong đại đa số trường hợp tình trạng “lao nhiễm” không thay đổi, cơ thể không có khả năng tiêu diệt vi khuẩn, nhưng vi khuẩn cũng không thể thoát khỏi nơi cư trú đề lan tràn gây bệnh. Cơ thể và vi khuẩn tồn tại trong một trạng thái quân bình của điều y học gọi là dị ứng miễn dịch, tỉ lệ những trường hợp “nhiễm lao ổn định” này là 90 93% theo nhiều công trình đã công bố (Wallgreen, Meyer, holm, Lotte và Rouillon, w.)
trong khoảng 8 10% trường hợp “lao nhiễm” sẽ chuyển thành “lao bệnh” trong vòng 4 – 5 năm sau. Lí do ở đây được nêu khá nhiều nhưng tựu chung vẫn chỉ trong hai điểm chính: nguồn lây và cơ thể.
Về nguồn lây, nếu vi khuẩn gây sơ nhiễm lúc ban đầu có khối lượng lớn và thường xuyên (nguồn lây ở gần, bệnh nặng). khả năng chuyển thành lao bệnh sẽ dễ dàng hơn. Ngoài ra còn “nguồn lây bội nhiễm” nếu trong cuộc sống sau này có tiếp xúc với bệnh nhân thì vi khuẩn ”mới bổ sung” sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn ban đầu “tái triển” trong sinh bệnh học của lao người ta gọi đó là căn nguyên “ngoại lai” kết hợp với căn nguyên “nội tại”
Về phía cơ thể, sơ nhiễm ở tuổi càng nhỏ, nguy cơ mắc lao sau này càng nhiều. đối với người lớn thì lúc sức đề kháng suy sụp, lao dộng vất vả, sinh hoạt khó khăn, giảm sút miễn dịch ở người già, w. cũng đều là những căn nguyên đã được chứng nhiễm HIV phổ biến.
Có hai hoàn cảnh đặc biệt khiến sơ nhiễm lao có những tiến triển đáng lưu ý:
Lao sơ nhiễm ở trẻ sơ sinh. Dễ trở nên nguy hiểm vì hai lí do: nguồn lây thường rất gần gũi, bởi trong đa số trường hợp là từ mẹ hoặc người chăm nuôi, và sức đề kháng của trẻ chưa đủ mạnh. Một sơ nhiễm lao ở sơ sinh hoặc trẻ đng bú dễ có nguy cơ lan tràn lao toàn thể, lao màng não, lao kê và đưa đến tử vong.
Lao sơ nhiễm ở tuổi dậy thì cũng dễ gây những thương tổn lan tràn, dẫn đến lao kê, lao màng não. Điều đáng quan tâm ở lứa tuổi này là hay gặp thể tràn dịch màng phổi (có nước giữa hai lá thành và lá tạng) một thể lao dễ dàng đưa đến lao phổi trong vòng 5 – 6 tháng sau. ở lứa tuổi này nữ giới thường dễ mắc các thể nặng hơn nam (tỉ lệ lao tiến triển ở nữ nam là 5/1) và đặc biệt dễ bị lao sinh dục, làm tắc đường dẫn trứng, đưa đến tận hậu quả mất khả năng sinh nở sau này.
Sau đây là số liệu về tỉ lệ mắc lao sau sơ nhiễm khi không điều trị, qua một theo dõi công phu 2974 người trong một năm và 1260 người trong 5 năm cua viện về sinh quốc gia pháp (Lotte, Halton, Rouillon, 1963)
|
Nhóm tuổi |
Hình ảnh X quang |
Tỉ lệ % mắc bệnh |
|
Sai 1 năm |
Sau 5 năm |
|
0 – 4 |
Bình thường
Có thương tổn rõ |
0,8
11,5 |
0,8
13,4 |
|
5 - 9 |
Bình thường
Có thương tổn rõ |
1,0
9,4 |
1,7
10,9 |
|
10 - 24 |
Bình thường
Có thương tổn rõ |
3,2
11,1 |
5,9
19,0 |
ở nhật bản, chiba theo dõi trong 30 năm, 1192 trường hợp sơ nhiễm lao và thấy 60% số biến chứng lá xảy ra trong 5 năm đầu tiên, 30% trong 10 năm tiếp theo và 10% trong 15 năm còn lại (1974)
với các tình huống xuất hiện và khả năng diễn biến như trên, các triệu chứng biểu hiện của sơ nhiễm lao hết sức đa dạng có thể hoàn toàn thầm lặng hoặc ngược lại rầm rộ, có thể tiềm tàng tự ổn định hoặc ngược lại nguy kích, tiến triển liên tục đưa đến tử vong.
Về lâm sàng, đối với đa số trường hợp chỉ thấy mệt mỏi, suy giảm sức lư5c, ho khan, trẻ nhỏ chậm lớn kém ăn, xanh xao, quấy khóc, đổ mồ hôi trộm ban đêm, rối loạn tiêu hoá.
Trong những thể cấp tính, các triệu chứng rõ ràng mạnh mẽ hơn, sốt cao, gầy sút nhanh, có trường hợp trẻ bị ngạt thở, khó thở hoặc ngược lại, thở nhanh, kèm theo tím tái.
Trong các thể nguy kịch, có thể thấy những dấu hiệu màng não, rối loạn tình hình, nôn, co giật, hôn mê, ngoài ra lách to, gan to cũng là những triệu chứng đã gặp trong các trường hợp nhiễm lao trầm trọng.
Trong sơ nhiễm lao, tuy vậy cũng có những thể gọi là “phồn vinh” trẻ bị vi khuẩn thâm nhập mà vẫn phát triển bình thường mạnh khoẻ không gầy sút giảm cân, việc phát hiện sơ nhiễm chỉ là nhờ qua kiểm tra phản ứng tubeculn thường kì, thấy “chuyển dị ứng” đang từ âm tính trước đó nay thành dương trong khoảng 10% trường hợp.
Việc chẩn đoán sơ nhiễm lao thường được căn cứ trên các yếu tố sau:
Các triệu chứng lâm sàng, nặng nhẹ tuỳ thể loại như đã trình bày trong phần trên, ở đại đa số trường hợp, thông thường hay được lưu ý là trẻ chậm lớn. kém ăn, đổ mồi hôi trộm, đối với trẻ lớn hơn hoặc thanh niên, thấy rất mệt mỏi suy sút sức khoẻ, ho khan kéo dài, w.
Chụp chiếu X quang phổi, thấy các thương tổn của lao sơ nhiễm. Các hình ảnh bất thường rất đa dạng nhưng thông thường có thể tập trung vào 3 loại chủ yếu : hạch viêm, hậu quả của hạch viêm và thương tổn nhu mô (X hình vẽ)
Hạch vùng khí phế quản hoặc dọc khí quản có thể bị viêm sưng gây nên những bất thường vùng trung thất, do các nhóm hạch khác nhau có thể bị thương tổn ở mức độ khác nhau, các hình ảnh thấy hết sức đa dạng (xem hình 1) hạch viêm là thương tổn phổ biến nhất của sơ nhiễm lao, trên X quang, có thể gặp ở tới 90% trường hợp Gerbeaux
Hậu quả của hạch viêm thường gặp chỉ trong những thể sơ thũng, do khối hạch sưng to đã chèn ép vào phế quản gây trở ngại không khí lưu thông vào được (gây xẹp phổi) hoặc không ra được (gây khí thũng)
Các thương tổn nhu mô thường chỉ gặp trong những thể sơ nhiễm tương đối nghiêm trọng và gồm có, hai loại, loại nhẹ là những nốt cục hoặc những đám mờ nhỏ thường hình thành ở vùng đỉnh phổi, sẽ thu gọn trong vòng 12 – 18 tháng, để lại những thương tổn vôi hoá, Đây những là điểm cơ sỏ để phát triển thành bệnh lao sau này khi có điều kiện thuận lợi. loại nặng là những thương tổn lao thực thụ, tiến triển nguy kịch, những nốt lao kê, những hình thùy hoặc phân thùy viêm
Ngoài ta trong khoảng 12 – 13% trường hợp (Mller) của sơ nhiễm lao, có thể gặp tràn dịch màng phổi
Kiểm tra phản ứng tubeculin, tức là phát hiện tính mẩn cảm với vi khuẩn là một yếu tố chẩn đoán quan trọng, nhiều khi còn có giá trị quyết định hơn cả hình ảnh X quang. Trong đại đa số trường hợp, kết quả là dương tính rõ với đường kính cục phản ứng trên 10 – 15mm theo kĩ thuật Mantoux. Tuy nhiện, ở những thể nguy kịch nhiễm lao lan tràn, nhất là ở trẻ em mà sức đề kháng đã suy yếu, trẻ suy dinh dưỡng, người cao tuổi, cũng có thể gặp những trường hợp âm tính.
Hút nước dạ dày đê tìm vi khuẩn lao, có thể cho một cơ sở rất giá trị, để khẳng định chẩn đoán. Theo một số tác giả (gerbeaux kaplan) tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn trong dịch vị có thể lên tới 28 – 30% . Tuy nhiên, đây là phương pháp có yêu cầu trình độ kĩ thuật và trang bị nhất định nên ít có thể phổ biến rộng rãi
Điều tra nguồn lây là một yếu tố chẩn đoán cần thiết và đối với trẻ càng nhỏ thì càng có giá trị, như đã nêu ở trên. Điều trị thử cũng như các biện pháp khác, ví dụ xét nghiệm máu (tốc độ lắng của hồng cầu) cũng có thể dùng bổ sung trong chẩn đoán ở một số trường hợp
Điều trị sơ nhiễm lao là một vấn đề quan trọng vì có ảnh hưởng đến cả quá trình nhiễm bệnh lâu dài sau này đồng thời lại không đơn giản vì lệ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, hết sức khác nhau về tính chất nặng nhẹ cũng như khả năng diễn biến
Có thể chia ra hai thể bệnh với những biểu hiện tổng hợp sau đây để các định phương hướng xử lí.
Đối với những thể nhẹ, ít triệu chứng lâm sàng, thương tổn x quang không rõ4 rệt, thái độ thông thường là nên thậm trọng cần theo dõi can thiệp kịp thời khi cần thiết. trong đại đa số trường hợp, sau 1 – 2 tháng các triệu chứng sẽ hết dần, trẻ lại lên cân ăn ngủ được, phát triển bình thường.
Trong một số trường hợp, tuy cũng là sơ nhiễm nhẹ không có triệu chứng rõ ràng nhưng do sự nguy hiểm của nguồn lây hoặc tình trạng sức khỏe của trẻ, có người đề nghị vẫn nên điều trị bằng INH trong vòng 6 tháng, với mục đích đề phòng các phát triển xấu về sau
Trong xu hướng của thái độ “ngăn chặn từ trước” này, một số tác giả chủ trương đối với mọi trường hợp dù không có mối nguy hiểm gì đe dọa và triệu chứng gì rõ rệt, nhưng cứ thấy có chuyển phản ứng Mantoux từ âm sang dương tính, thể hiện có sơ nhiễm về phương diện sinh học, thì lập tức thực hiện ngay điều trị dự phòng
Đối với các trường hợp sơ nhiễm có triệu chứng với những thương tổn khu trú tại phổi hoặc đã lan sang các phủ tạng khác, việc điều trị cần khẩn trương, mạnh mẽ. Theo tổ chức y tế thế giới, có thể sử dụng các công thức phối hợp những thuốc hoá học chống lao sau đây.
Đối với những thể lao sơ nhiễm thông thường chưa có biến chứng, dùng công thức 2RHZ/4RH tức là trong 2 tháng đầu uống ba loại thuốc rifampixin, isoniaxid. Đối với những thể lao nặng hơn, ví dụ lao màng não, dùng công thức 2RHSZ/ 6RH, tức là trong 2 tháng đầu, dùng 4 loại thuốc rifampixin, isoniazid, stuptomixin và isoniazid. Nếu bệnh tiến triển chậm, giai đoạn sau có thể kéo dài đến 8 tháng
Về liều lượng thuốc, có thể áp dụng theo bảng sau (tính theo miligram cho mỗi kilogram thể trọng mỗi ngày)
|
Loại thuốc |
Liều thông thường |
Liều tối thiểu |
Liều tối đa |
|
Isoniazid (INH) |
5 |
4 |
6 |
|
Rifampicin |
10 |
8 |
12 |
|
Pyrazinamid |
25 |
20 |
30 |
|
Streptomicin |
15 |
30 |
45 |
Corticoide được khuyên dùng trong những trường hợp tiến triển, những thể lao có nguy cơ lan tràn theo đường máu. Theo Miller (1982) nên dùng prednisolon uống theo liều hàng ngày 2mg/kg cho trẻ dưới 2 tuổi, 1,5mg/kg cho trẻ 2 – 10 tuổi và 1mg/kg cho trẻ lớn hơn. Điều cần hết sức lưu ý là nếu vi khuẩn gây bệnh đã kháng thuốc chống lao thì không được dùng Corticoide khi bệnh nhân lao không được điều trị bằng các thuốc chống lao đặc hiệu ngoài việc điều trị bằng thuốc đặc hiệu còn cần lưu ý hai điều sau đây trong xử lí lao sơ nhiễm.
Đảm bảo trẻ được nuôi dưỡng tố
Loại trừ nguồn lây, phát hiện và chữa ngay những người mắc lao có tiếp xúc với trẻ, cách li trẻ với bệnh nhân.
Việc dự phòng sơ nhiễm lao được thực hiện theo hai hướng chủ yếu sau đây, nhằm vào hai mặt cá nhân và cộng đồng
Đối với cá nhân, có hai khả năng tác động, nâng cao sức đề kháng chung với tăng cường sức đề kháng đặc hiệu.
Để tạo được đề kháng tốt, một cơ thể cần được nuôi dưỡng tốt. nhiều thống kê cho thấy, trẻ nhỏ, suy dinh dưỡng do thiếu ăn, sống trong những môi trường kém vệ sinh, hoặc hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virut, w. bị sơ nhiễm lao với tỉ lệ cao hơn và cũng dễ mắc các thể nặng hơn.
Để tăng cường khả năng dự phòng đặc hiệu, biện pháp chủ yếu là tiêm phòng lao. Vacxin BCG không thể hoàn toàn bảo vệ trẻ nhỏ không mắc lao, nhưng qua nhiều nghiên cứu ở nước ngoài cũng như ở Việt Nam, ít nhất 2 trên 3 trẻ được dự phòng sẽ có khả năng không mắc bệnh khi bị vi khuẩn độc thâm nhập sau này. Trẻ nhẹ hơn, số bị lao màng não, lao kê ít hơn.
Từ những năm 60 có đề xuất vấn đề hoá học dự phòng, dùng các thuốc chữa lao trong sơ nhiễm với mục đích ngăn ngừa các tiến triển xấu sau này, người ta có thể dùng INH, rifampicin và cả pyrazinamid. Chỉ định sử dụng là cho những trẻ bị sơ nhiễm đang sống gần bệnh nhân, hoặc khi dễ có nguy cơ mắc bệnh, thời gian dư phòng 4 ,6 hoặc 12 tháng, sau gần 3 thập kỉ thực hiện, hoá học dự phòng vẫn còn là một vấn đề được tranh cãi (Hội nghị chống lao quốc tế, boston, 1990) chỉ được sử dụng trong một phạm vi hạn chế vì khó có điều kiện phổ cập, nhất là tại các nước kinh tế đang phát triển về mặt cộng đồng. điều cơ bản biện pháp phòng lao tích cực nhất là phát hiện và điều trị cho khỏi các nguồn lây, như đã nêu ở phần trên, một người lao phổi đang ho khạc ra vi khuẩn mỗi năm ít nhất sẽ làm cho 10 người chung quanh nhiễm lao. Ở Việt Nam hiện nay, trong 100 nghìn người (dân số trung bình của 1 huyện) ước tính khoảng 120 - 140 bệnh nhân như vậy. Nếu không có biện pháp tác động hữu hiệu vào đối tượng này thì mắc chắc chắn sơ nhiễm lao vẫn là một vấn đề lớn của công tác bảo vệ sức khoẻ, nhất là đối với trẻ em. |
