lớp cơ vòng dầy cách nội mô bởi một màng chun. Những mao mạch phát sinh từ động mạch này mở vào những tĩnh mạch gian tiểu thùy hoặc vào lưới mao mạch nan hoa.
Nhiều ống mật hering với một lớp biểu mô vuông thấp nằm ở vùng ranh giới các tiểu thùy hội tụ thành ống quanh mật tiểu thùy, đường kích 40 – 50 mm gồm lớp tế bào vuông nhỏ và màng đáy. Nhiều ống quanh tiểu thùy tiến vào khoảng Kiernan để mở vào ống gian tiểu thùy, đường kích 50 - 500mm, gồm lớp biểu mô trụ đơn chứa nhiều glucogen và mỡ, ngoài ra có màng đáy và một áo xơ riêng, riêng những ống lớn có một đệm chứa nhiều mao mạch và một áo xơ vòng bằng những sợi cơ ống trơn, chung quanh ống lớn nhất thường có những tuyến ống mật đơn hay chia nhánh, gồm lớp biểu mô trụ, sáng, chứa nhiều colesterin.
Trong hệ thống tuần hoàn, mỗi phút gan nhận khoảng 1500ml máu lưu hành trong cơ thể, trong đó khoảng 80% máu tĩnh mạch, 20% máu động mạch , gồm có 2 mạch đến: tĩnh mạch cửa và động mạch gan, và một mạch đi, tĩnh mạch trên gan.
Tĩnh mạch cửa đưa máu về gan với tốc độ khoảng 3 lít/phút tới rốn gan, tĩnh mạch cửa đẻ ra những nhánh bên, những nhánh này lại tiếp tục phân ra những nhánh nhỏ theo cách chia đôi thành những mạch gian tiêủ thùy,sau đó qua những mạch quanh tiểu thùy và chùm mao mạch nan hoa đưa máu từ ngoài vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.
Động mạch gan đi sát tĩnh mạch cửa, đẻ ra những nhánh dinh dưỡng cho tĩnh mạch ấy, các ống mạch và mô liên kết. những mô mạch sinh ra từ những nhánh này còn mở vào lưới mao mạch trong tiểu thuỳ.
Tĩnh mạch trên gan bắt nguồn từ những tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, những nhánh của nó chạy xen vào giữa những mặt các tiểu thuỳ và bao giờ cũng xa động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mạch.
Khác với tĩnh mạch trung tâm, các nhánh của tĩnh mạch trên gan có một bộ sơ áo khá phát triễn và có thể có van. Như vậy, giữa một bên là tĩnh mạch là tĩnh mạch cửa và động mạch gan, một bên là tĩnh mạch trên gan có một hệ thống xoang máu gồm tất cả các lưới mao mạch nan hoa tiểu thuỳ. Hệ thống mạch này gọi là hệ thống cửa tĩnh mạch đảm nhiệm hoàn toàn chức năng của gan.
Những mạch bạch huyết bắt nguồn từ những mao mạch bạch huyết hình khe trong khoảng Kiernan, đi theo tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch trên gan.
Trong hệ thần kinh, những sợi thần kinh giao cảm bắt nguồn từ đám rối dương và phó giao cảm bắt nguồn từ dây thần kinh phế vị theo tĩnh mạch cửa và động mạch gan tiến vào trong gan. Có thể có một số sợi cảm giác bắt nguồn trong mô liên kết. Phần nhiều những sợi thần kinh tận cùng ở các mạch và ống dẫn mật, một số ít tiến vào trong tiểu thuỳ để tiếp xúc với mao mạch nan hoa và tế bào gan.
Những đường mật dẫn mật từ gan vào ruột, mỗi ngày đêm 1 – 2 lít. Những ống mật gan tiểu thuỳ trong gan đưa mật từ gan ra ống gan, ống mật chủ, ống túi mật và túi mật. Thành các đường dẫn mật này gồm lớp niêm mạc, một tầng xơ hay xơ- cơ và ngoài cùng là màng bụng hoặc mạc nối vị - gan.
Chức năng của gan
Gan vừa là một tạng nội tiết, vừa là một tạng ngoại tiết, vừa là kho dự trữ nhiều cất, lại vừa là trung tâm chuyển hoá và chốg độc của cơ thể, gồm khoảng 300 loại men với khả năng đồng hóa rất lớn (tế bào gan sống 300- 350 ngày trong thực nghiệm, gan có thể phục hồi sau khi cắt bỏ 80% trong 6 – 8 tuần).
Về chức năng chuyển hoá, gan là trung tâm chuyển hoá vừa là kho dự trữ nhiều chất dinh dưỡng của cơ thể, các phản ứng chuyển hoá của gan được xúc tác bởi hệ thống enzym nội bào.
Trung tâm chuyển hoá gluxit là glucozơ do máu vận chuyển từ hệ tiêu hoá đến hay từ Glycogen phân giải ra, gluxit được dự trữ ở gan dưới dạng glucogen. Khi đường huyết giảm, enzym nội bào phân giải glycogen thành glucozơ để đưa vào máu.
Trong tế bào gan, glucozơ biến đổi theo hai con đường: đồng hoá và thoái hoá. Glucozơ đồng hoá cho glucogen , glucogencòn được tổng hợp t72 axit lactic, từ fructozơ, từ galactozơ và sự tổng hợp các sản phẩm thoái hoá của một số axit amin. Glucozơ thoáihoá theo 3 cong đường, bị thiêu đốt trong chu trình axit xitric, qua xúc tác của hệ thống enzim nội bào, cung cấp năng lượng cho tế bào gan tham gia phản ứng liên hợp khử độc qua việc sản xuất axit glycuronic, tổng hợp axit béo, colesterol từ sản phẩm thoái hoá trung gian của glucozơ.
Trung tâm chuyển hoá protein ở gan và axit amin do máu mangmtừ bộ tiêu hoá đến hay do sự phân giải protein tạo ra . trong tế bào gan axit amin biến đổi theo 2 con đườg đồng hoá và thoái hoá. Axit amin đồng hoá cho protein , protein được tổng hợp để tham gia cấu taọ và bảo đảm hoạt động chức năng tế bào một phần bị phân giải như chất dự trữ protein phần khác được tế bào gan bài tiết vào máu như anbumin trong huyết tương, protein trong phản ứng đông máu và một số enzym trong máu như amylaza, colinesteraza.
Axit amin của tế bào bị thoái hoá theo 3 con đường: khử amin để cho sản phphẩm anpha xeton và NH3 một phần anpha chu trình axit xitric cung cấp năng lượng cho cơ th6ẻ hoặc thma gia tạo glucogen, một số ít thành axit béo, phần lớn NH3 sinh ra từ phản ứng khử amin cũng như được hấp thu từ ruột giàvề, qua chu trình urê, được tổng hợp thành urê và baì tiết vào máu, một phần NH3 cũng được bài tiết vào maú dưới dạng tự do. Phần khác gắn với axit glutamic thành glutamin và cuối cùng, tất cả sẽ ị đào thải ở thận. Do đó người ta còn gọi phản ứng tạo urê từ NH3 là phản ứng khử độc của gan, phần khác khử cacboxyl của axit amin cho monoamin trong đó một số có hoạt tính sinh học cao như histamin, seretomin, w. ngoài ra một số axit amin tham gia phản ứng đặc hiệu tạo dẫn chất riêng như glyxin, tham gia tạoglutathion axit mật, creatin.
Trung tâm chuyển hoá lipit ở tế bào gan là axit béo do máu mang tới từ các kho dự trữ lipit bộ máy tiêu hoá, và tổng hợp từ tế bào gan. Axit béo biến đổi theo 2 con đường:đồng hoá và thoái hoá . Đồng hoá axit béo dẫn tới triglyxerit và hpatpholipit. Một số tham gia cấu tạo và hoạt động chức năng tế bào gan, một số cùng với apoprotein, colesterol tự do và este hoá do gan tổng hợp được bài tiết máu. Khi gan suy không tổng hợp đủ apoprotein, để vận chuyển triglyxerit và phaotpholipit vào máu gây nhiễm mỡ gan, do đó methionin có tác dụng làm giảm nhiễm mở gan. Thoái hoá các axit béo phần lớn được thực hiện bằng phản ứng bêta – oxy hoá dẫn tới những mẩu axetyl CoA. Phần lớn những axetyl CoA bị thiêu đốt trong chu trình axit xitric để cung cấp năng lượng cho hoạt động tế bào gan, một số có thể ngưng tụ thành xeton rồi được bài tiết vào máu hoặc bị thiêu đốt sinh năng lượng cho tế bào khác. Phần axit béo bị đào thải theo đường mật.
Colesterol của gan do máu mang tới từ hệ tiêu hoá nhưng chủ yếu được tế bào gan tổng hợp từ axetyl CoA sinh ra tư sự thoái hoá glucozơ và axit béo, colesterolvà este của nó tham gia cấu tạo và hoạt động chức năng tế bào, một phần bàitiết vào máu dưới dạng tự do hoặc trong thành phần liporotein do gan bài tiết. Một phần colesterol cũng bài tiết theo mật mà sản phẩm chuyển hoá chủ yếu là axit mật và muối mật.
Về các phản ứng khử độc, gan biến khỏi chất và loại khỏi cơ thể độc sinh ra từ quá trình thoái hoá hay ngẫu nhiên lọt vào cơ thể. phản ứng khử độc của gan bao gồm phản ứng liên hợp với axit glycoronic hoặc axit sunfuric thành những chất có thể đào thaỉ khỏi cơ thể, phản ứng metyl hoá, axetyl hoá hoặc oxy hoá như của sunfanilamit etanol, bacbituric ngắn hạn và phản ứng dặc hiệu của từng chất, trong đó có thể kể phản ứng taọ urê do NH3 sinh ra từ phản ứng khử amin của axit amin hoặc sản phẩm từ hoạt động của vi khuẩn đường ruột.
Chức năng điều hoà bài tiết mật bao gồm 2 giai đoạn: sản xuất mật và bài tiết mật. Mật sản xuất ở gan và bài tiết vào ruột trong các bữa ăn. Muối mật có vai trò quan trọng trong tiêu hoá và hấp thu lipit cũng như hấp thu các chất hoà tan trong lipit như vitamin A, D,K, E, đồng thời sau khi tái hấp thu từ ruột vào máu lại kích thích gan sản xuất mật. Muối mật được tổng hợp từ colesterol được chuyển hoá thành axit mật với sự tham gia của axit amin, glyxin và taurin.
Sắc tố mật được sản xuất từ bilirubin, sản phẩm thoái hoá của huyết cầu tố tế bào võng nội mô nhuộm vàng dịch và chất chứa nó,do đó khi đường mật bị cản trở, da và niêm mạc sẽ có màu vàng và phân sẽ nhạt màu. Bilirubin được máu vận chuyển về gan dưới dạng kết hợp anbumin huyết tương. Ở tế bào gan, bilirubin tách khỏi anbumin và kết hợp với axit glycuronic trở thành biliribin liên hợp hoà tan và bài tiết vào ống mật, xuống đến ruột, một phần bilirubin liên hợp chịu tác dụng hệ sinh vật sống chuyển thành steccobilin làm phân màuvàng, một phần tái hấp thu vào máu để về gan ở đây một bài tiết ra ngoài. Do đó trong máu có 2 dạng bilirubinliên kết với anbumin và bilirubin liên hợp với axit glycuronic sản xuất mật được điều chỉnh bởi vậy X và yếu tố thần kinh thểdịch hepatocrinnin (secretin).
Các thành phần khác ngoài colesterol, axit béo… còn có một số chất màu và vài loại vi khuẩn.
Về chức năng dự trữ, gan được coi là một kho sinh học điều hoà cấu trúc và hoạt động chức năng cơ thể. Gan vừa có tác dụng làm tăng hấp thu các vitamin tan trong dầu nhờ chức năng bài tiết mật lại vừa là kho dự trữ các vitamin ấy, 80% vitamin A trong cơ thể được dự trữ ở gan dưới dạng este của retiol với axit panmitic đủ dùng trong 2 năm. Vitamin D dưới dạng ecgocanxiferol hấp thu từ ống tiêu hoá hay colecanxiferol tổng hợp ở da đều dự trữ ở gan vói số lượng đủ dùng cho cơ thể trong khoảng 4 tháng, vitamin E cũng được dự trữ ở gan.
Chủ yếu trong các ti lạp thể tế bào gan, đủ dùng trong nhiều thánhvitamin K do vi khuẩn đường ruột tổng hợp được dự trữ rất ít, do đó nếu dùng kháng sinh vài ngày đã thấy khả năng đông máu giảm xuống, hàm lượng dự trữ vitamin B12 trong gan cũng rất cao và được vận chuyển tới các tủy xương, thúc đẩy quá trình tạo hồng cầu. Gan cũng là tạng nhận được nhiều máu nhất trong cơ thể, mỗi phút có khoảng 1500ml. Khi áp xuất máu trong xoang mạch nan hoa tăng lên, do lượng máu tuần hoàn trong cơ thể cao hơn bình thường như truyền máu, truyền dịch, saubữa ăn, do tuần hoàn trong tĩnh mạch chủ dưới bị cản trở như suy tim u trung thất hoặc do co thắt các tĩnh mạch trên gan, các xoang mạch sẽ dãn ra to hơn, do đó máu ứ đọng trong xoang làm gan sung huyết và tăng khối lượng. lượng máudự trữở gan có thể lên tới 1 lít.
Phương pháp nội soi trong chẩn đoán và điều trị thoái hoá cấu trúc gan:
Trong quá trình phát triển của nền y học hiện đại, phương pháp nội soi ổ bụng đã góp phần quan trọng việc cung cấp những thông sốtin cậy, phát hiện sớm thương tổn nội tạng vùng bụng, nhất là những dị biến tiên ung thư và ung thư, tạo điều kiện chẩn đoán xác định, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, kể cả việc thay thế một số phẫu thuật phức tạp khác ngoài ra phương pháp nội soi ổ bụng còn là cầu nối phát triển cho các bộ môn y học khác như sinh học, mô học, tế bào học, lại rẻ tiền, đơn giản, nhanh chóng, ít biến chứng, mang lại hiệu quả thiết thực cho người bệnh. Bằng các dụng cụ soi , dụng cụ snh thiết, qua các loại kính hiển vi, người thầy thuốc nội soi có thể triển khai kĩ thuất ở các tuyến cơ sở, kể cả việc bổ sung và thay thế nhiều phương pháp khámchữa bệnh cho nhân dân ở những vùng xa các trung tâm y học.
Soi ổ bụng được chỉ định trong việc chẩn đoán các bệnh về gan, hệ thống dẫn mật, lách, các bệnh vùng bụng, các bệnh phụ khoa ngoài ra còn được chỉ định trong những trường hợp cần loại trừ thương tổn không cần qua phẫu thuật phức tạp nào như cắt túi mật, cắt ruột thừa, triệt sản, cắt polip nội tạng, chọc hút mủ apxe, cấp cứu chảy máu w . chống chỉ định soi ổ bụng trong các trường hợp suy hô hấp, su tim, nhồi máu cơ tim, rối loại đông máu, viêm mủ màng bụng, rối loạn tâm thần, có thai trên 4 tháng, ung thư di căn, thoái vị hoành, thoái vị bẹn, thoái vị rốn, w. tai biến trong ổ bụng tuy ít nhưng cần chú ý như bơm hơi vào mạcnối, chọc thủng nội tạng, tắc mạch đo khí, viêm nhiễm, sốc do novocaine.
Muốn có kết quả tốt, thủ thuật soi ổ bụng cần được chuẩn bị chu đáo, tiến hành thận trọng,l ựa chọn và kiểm tra kĩ lưỡng chất lượng phương pháp sử dụng, người bệnh phải được khám lâm sàng chu đáo để có dự định cụ thể và dự phòng biến chứng, phải được làm tát cả các xét nghiệm cơ bản như công thức máu. bệnh nhân phải ăn nhẹ chiều hôm trước, dùng thuốc an thần khi cần thiết tốihôm đó, nhịn ăn, thụt tháo phân và kiểm tra mạch, huyết áp nhiệt độ sáng hôm làm thủ thuật. ống soi được tiệt trùng bằng tia cực tím và hơi focmol. Thủ thuật viên thuốc men, dụng cụ cấp cứu hồi sức và tát cả các trường hợp khác được chẩn bị như một phẫu thuật thông thường. bơm hoi ổ bụng bằng 2 – 3 lít oxy hay không khí với áp suất dưới 3cm nước ở điểm một phần ba ngoài đường rốn- mào chậu tới khi thất bụng căng. Chọn troca vào ổ bụng sau khi ây tê bằng novocaine 1% ở trên và bên trái rốn, cách rốn 1 – 2cm. Sau khi đưa ống soi vào ổ bụng, quay bàn cao đầu và nghiêng trái, lấy dây chằng tròn và dây chằng liềm làm mốc, quan sát thùy gan phải, túi mật, ruột non, thân vi, bờ cong lớn góc hồi tràng, sau đó quay bàn nghiêng phải quan sátthuỳ gan trái, lách mặt trước dạ dày, cuối cùng quay đầu dọc quan sát ruột non, ruột thừa, đại tràng, buồng trứng, vòi trứng, trước khi rút ống soi cần kiểm trasơ bộ, đề phòng tai biến chảy máu, sau đó làm thoái hơi, kẹp kín lỗ chọc và băng dính.
Soi ổ bụng tuy có giá trị cao trong chẩn đoán và điều trị nhưng chỉ quan sát được một phần hình thái và mầu sắc m8ạt ngoàicủa nội tạng nhất là những khe kẽ trong sâuvà mặt dưới nội tạng, không thể có chẩn đoán xác định toàn diện, do đó cần phải phối hợp với kĩthuật sinh thiết vàhút tế bào mới có thể khẳng định được những thay đổi vi thể, siêu vi thể thoái hoá tế bào và qua đó mới có thể xác định được phương pháp điều trị đúng đắn, mặt khác, sinh thiết và hút tế bào nhất là có sự hướng dẫncủa siêu âm bão đãm ao toàn hơn và có chỉ định rộng rãi hơn soi ổ bụng, có thể kiểm tra tiết triển của bệnh nhiều lần. lại ít biến chứng, với các thủ thật sinh thiết gan có hướng dẫn, chọt hút tế bào, sinh thiết mù, trong nhiều trường hợp, người thầy thuốc cũng đã sớm xác định được hướng điều trị, riêng đối với các bệnh gan mật, soi ổ bụng, sinh thiết và chọc hút tế bào bổ sung cho nhau đã nâng giá trị chẩn đoán và điều trị múc độ chính xác cao. Tạo hiệu quả điều trị cho người bệnh.
Tùy hoàn cảnh thự tế mà chúng ta lựa chọn phương pháp sinh thiết gan thích hợp, phương pháp sinh thiết gan có hướng dẫn chính xác an toàn vì có thể nhìn thấy vùng thương tổn qua ống soi, quan sát được tình hình máu chảy, máu đông, dễ dàng loại trừ một số chống chỉ định. Sinh thiết mù cũng đã trở thành kĩ thuật phổ biến theo chiều phương pháp của Vim – Silverman, klatskin, Menghini. Chọc hút bằng kim nhỏ cũng đã được một số tác giả sử dụng am toàn và hiệu quả. Nhưng cho đến nay thường dùng nhất vẫn là kĩ thuật của Menghini với loại kim dài 7cm cho người lớn, 3,5cm cho trẻ với 3 cở đường kính 1, 1,2 và 1,4mm, thành kim 90mm, đầu kim vạt nghiêng một bên, có phôi dài chẹn nòng kim ngăn mảnh sinh thiết vào bơm tiêm luer – lock trong đó có sẳn 2ml huyết thanh.
Bệnh nhân nằm nghiêng trái, gần sát mép giường, tay phải vắt qua đầu, điểm sinh thiết nằm giữa và trước ở liên sườn 7 hoặc 8. Một số thủ thuật viên đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng trái, tay phải vắt ngang vai, ssau khi rạch da bằng dao chích đầu nhọn, thủ thuật viên đưa bơm tiêm vào, đầy vào một ít huyết thanh để loại trừ những mảnh tổ chức trong lòng kim, đầy nhanh kim sinh thiết vào gan và rút tức thời trong khi bệnh nhân bất động và nín thở cũng như sau khi đã tạo ra chân không ít nhất khoảng hai phần ba ống tiêm Sau đặt bệnh nhân nằm nghiêng phải, áp sát chỗ sinh thiết trên túi cát và tiếp đó lấy mảnh sinh thiết cố định, đúc nến, kiểm tra mô học, kĩ thuật Menghini không phải xoay kim 900, đường kính ngoài của kim lại nhỏ hơn nên dễ thực hiện hơn, nhanh hơn và an toàn hơn kĩ thuật Vim – Silverman.
Klatskin dùng đầu kim được vạt nghiêng 2 mặt, không có phôi chẹn, do đó mẫu sinh thiết hay bị vỡ nát. Hiện nay có tác giả dùng kim Menghini lắp vào ống bơm tiêm 10mm, đầu sắt, trong chứa 3ml dung dịch muối đẳng trương và cũng đã mang lại được một số kết quả khả quan.
Sinh thiết gan được chỉ định trong chẩn đoán xác định các bệnh gan, giúp người thầy thuốc phương hướng điều trị cụ thể. Chống chỉ định trong các trường hợp gan ứ mật, u nang, u máu, rối loạn đông máu, thiếu máu nặng, nhiễm trùng màng phổi phải, viêm phúc mạc, suy hô hấp, suy tim, nhồi máu cơ tim tâm thần, có thai trên 4 tháng.
Tai biến tuy ít nhưng cũng cần chú ý tràn khí và tràn máu màng phổi, chảy máu, choáng chưa kể có một tỉ lệ nhỏ không lấy được mảng gan nhất là trong xơ gan, muốn có kết quả tốt cần phải chuẩn bị chu đáo bệnh nhân, phương pháp tiến hành và dự phòng tai biến. bệnh nhân phảiđược khám lâm sàng, kiểm tra các yếu tố đông máunhư máu chảy, máu đông, tiểu cầu, protrombin (ít nhất trên 60%), nhóm máu,Tiêm vitamin K trước một số ngày khi cần thiết và nhịn ăn sáng, kiểm tra mạch , huyết áp,nhiệt độ, trước khi làm thủ thuật, dụng cụ làm sinh thiết phải được tiệt trùng hết sức cẩn thận, thủ thuật viên, thuốc men và dụng cụ cấp cứu hồi sức cũng cần phải được chuẩn bị chu đáo.
Hình ảnh vi thể biến đổi thoái hoá tổ chức gan qua phương pháp nội soi.
Trong viêm gan virut: thương tổn nhu mô ở khắp cả tiểu thùy nhưng thường tập trung quanh tĩnh mạch trung tâm. tế bào gan phình to, nguyên sinh chất sáng, phù thũng, chứa nhiều hạt mật nhỏ, và lipofuschin, lưới nội nguên sinh dãn rộng, ti lạp thể sưng phù, ribosom bị hủy hoại nhiều. Sau đó tế bào hoạ tử ưa axit, teo nhỏ, nhăn nhúm, nguyên sinh chất thoái hoá kính, mất hết các hạt và bắt màu đỏ đậm, nhiều không bào xuất hiện, nhân đông đặc rồi hoại tử, tế bào gan dần dần bị tách ra rơi vào các xoang hay khoảng Disse và bị thực bào.
Ở khoảng cửa, sự thâm nhiễm tế bào một nhân (lympho bào, tương bào, mô bào) sự phát triển của các mô liên kết làm khoảng cửa rộng, tế bào gan bị thoái hoá, ứ mật rồi hoại tử, ống mật cũng bị thương tổn, tế bào Kupffer chứa sắt tố mật tăng sinh, các mao mạch cũng tăng sinh và đầy máu, giới hạn khoảng cửa bị phá hủy kiểu thoái hoá mối gặm.
Dấu hiệu tái tạo bắt đầu sau khoảng 48giờ, Nguyên sinh chất bè gan có một số hạt bắt mầu kiềm, có hiện tượng gián phân trong tế bào, xuất hiện nhiều tế bào 2 nhận, tế bào gan và đường mật trong gan tăng sinh.
Trong viêm gan viêm: Viêm gan mạn diễn biến từng đợt và có thể phát triển từ thể tồn tại sang thể tấn công trình ở thể tồn tại, thương tổn chủ yếu ở khoảng cửa với sự phát triển tế bào một nhân và một ít mô liên kết. Hình thể tiểu thùy gan gần như bình thường, ranh giới các tiểu thùy chưa bị phá vỡ nhưng có một số ít tế bào gan và tế bào lót xoang đã bắt đầu thoái hoá, vi quản mật dãn nhẹ, một số tế bào Hình sao chứa sắt tố mật cũng bắt đầu sưng phù và tăng sinh
Ở thể tấn công, tế bào viêm một nhân đã từ khoảng cửa xâm nhập vào các tiểu thùy, mô liên kết phát triển ở khỏang cửa, xung quanh khoảng cửa và xâm nhập vào trong tiểu thùy. tế bào gan vùng bị viêm nhiễm phù nề, đông đặc, nguyên sinh chất chứa nhiều không bào, Golgi ứ đọng sắc tố mật, ti lạp thể thoái hoá màng và to lên, vi quản mật dãn nhiều và tăng sinh, tế bào hình sao chứa sắc tố mật cũng sưng phù và tăng sinh, tế bào lót xoang bị thoái hoá nặng, vi nhung mao giảm nhiều.
Trong các giai đoạn sau, tế bào gan dần dần bị hoại tử nhiều có thể thành từng đám nhỏ, đôi khi thành một khôí lớn với các hình thể hoại tử hợp lưu giữa các khoảng cửa với nhau, giữa các tĩnh mạch trung tâm với nhau hoặc giữa khoảng cửa với các nhánh tĩnh mạch trên gan.
Trong xơ gan: thương tổn bắt đầu từ khoảng cửa lan vào trong các tiểu thùy làm đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gân cản trở tuần hoàn và rối loạn chức năng gan, dẫn tới hội chứng suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Tăng sinh mô liên kết ở khoảng cửa, giàu tế bào liên kết và tạo keo, các vách huyết quản và ống mật xơ dày. Mô liên kết còn phát triển từ các ổ hoại tử và các huyết quản trung tâm lan qua quanh nối liền với những dãi xơ từ khoảng cửa vào, chia cắt các tiểu thùy và vây quanh các hạt tái tạo, tạo nên những tiểu thùy giả ngày càng nhiều. Các sợi liên võng mạc và tế bào Kupffer ở khoảng Disse phì dạ và tăng sinh, những ống mật tân tạo và tế bào viêm một nhân cũng ngày một tăng sinh.
Thương tổn tế bào gan hoặc riêng lẻ giữa những tế bào gan lành mạnh, hoặctập trung thành những đám to nhỏ khác nhau không những ở tiểu thùy gan mà ở cả trong đám tế bào gan mới tái tạo. hình ảnh và vị trí cũng thay đổi tùy theo từng trường hợp trong xơ gan cữa, nhiều tế bào nhiễm mỡ vay quanh khoảng cữa chứa nhiều hạt mỡ to nhõ không đều trong nguyên sinh chất, có khi hợp thành giọt mỡ lớn đẩy nhân sang bên, hạt đầu danh thường nhỏ và rất đều, trong xơ gan hoại tử, những ổ hoại tử thường tập trung ở trung tâm tiểu thùy gồm những tế bào bị tan vỡ nhân, bắt mầu toan, xen lẫn những hồng cầu bị thoái hoá, hạt đầu đanh thường to và không đều nhau. Trong xơ gan mật, nhiều tế bào gan và cả những tế bào lót xoang ứ mật với những hạt sắc tố mậu mầu nâu vàng trong nguyên sinh chất, hạt đầu đanh cũng không đều kèm theo những rãnh nông sâu thất thường ở mặt ngoài gan làm gan biến dạng.
Tái tạo tế bào gan biểu hiện bằng những tế bào lớn 2 hoặc 3 nhân. Tế bào gan sinh sản không theo trật tự cũ, các tế bào non không hướng tâm mà hợp thành những điểm tan tạo và sau đó thành hạt tân tạo nằm giữa vành đai xơ tạo nên những tiểu thùy giả và đó cũng là nguyên nhân hình thành hạt đầu đanh ngoài mặt gan.
Trong ung thư nguyên phát: Ung thư có thể xuất phát từ những bè gan, từ những tế bào ống mật hoặc từ khoảng cửa. Những tế bào này sắp xếp thành từng đám, từng bè hoặc thành túi, loạn sản, nhiều lipit và sắc tố mật, một hay nhiều nhân, về phương diện cấu trúc người ta chia ra ung thư thể bào và thể ống
ở ung thư thể ống ít gặp hơn, tế bào ung thư vuông hay trụ kích thướa không đều, nguyên sinh chất kiềm tính, nhân xù xì, nhiều hạt nhân, có nhân quái nhân vhia không điển hình. Các bè không có hướng nhất định và thường phân cách nhau bởi những xoang máu rộng hẹp thất thường, có những bè rộng thành đám hoặc thành ống tuyến không điển hình. Mô gan còn lại ít khi lành mạnh, thường bị thoái hoá và hoạt tử. Vùng chi vi chỉ còn sợi liên võng, tế bào liên kết và sợi keo tạo thành đai xơ.
Ở ung thư thể ống, ít gặp hơn, tế bào ung thư vuông hay trụ kích thước không đều, hình quái và nhân chia không điển hình hợp thành những ống to nhỏ khác nhau có khi ống giống ống mật trong gan, méo mó chia nhánh, hoặc hình nhú lồi vào lòng ống, mô ung thư rải rác hoặc tập trung thành đám vây quanh bởi mô liên kết dày đặt.
Trong thực tế người ta có thể gặp hình ảnh hai thể trên trong một ung thư nguyên phát và gọi là thể phát.
Trong ung thư gan thứ phát: Các tế bào ung thư di căn thường giữ nguyên đặc điểm, hình thái và cấu trúc của ung thư gốc nhưng cũng có trường hợp có hình ảnh tế bào không biệt hoá làm sát định nguồn gốc rất khó khăn
Trong viêm vi quản mật: Ở khoảng cửa tế bào viêm và mô xơ phát triển xâm nhập vào tiểu thùy làm các ống mật thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, và dần dần bị phá hủy. Có khi thành những hốc đầy máu và mủ nếu có biến chứng apxe
tế bào gan bị thoái hoá mỡ, ứ mật, một số bị hoại tử, tế bào Kupffer phì đại và tăng sinh, và nếu kéo dài sẽ dẫn đến xơ gan mật.
Trong hoàng đản ứ mật: Những hạt sắc tố mật lúc đầu xuất hiện trong tế bào gan nhất ở trung tâm tiểu thùy hoặc trong tế bào Kupffer. Sau đó những tế bào chứa sắc tố mật này bị hoại tử bị bong ra và đóng thành cục, cản trở lưu thông đường mật ứ mật gây ứ mật hoại tử tế bào gan.
Ở khoảng cửa ống mật và tế bào liên kết tăng sinh, mô xơ phát triển xâm nhập vào tiểu thùy góp phần gây ứ mật và phá hủy tế bào gan tạo điều kiện hình thành xơ mật.
Trong nhiễm mỡ gan: Những hạt mỡ nhỏ, chủ yếu là triglyxerit, lúc đầu phát hiện trong bào tương tế bào gan, sau đó khối lượng và số lượng các hạt mỡ ngày càng tăng và có thể hợp lưu thành hình cầu lớn choán gần hết bào tương, dồn nhân tế bào vào một gốc.
Nhiễm mỡ gan có thể lan toả ra khắc tiểu thùy hay chỉ khu trú trong một phần tiểu thùy, có thể chỉ nhiễm mỡ đơn thuần hay phối hợp với những thương tổn xơ hoá thành xơ gan, có thể ở thể cấp tính và bán cấp, có thể ở dạng mạn tính, trong thể cấp tính và bán cấp, bên cạnh nhiễm mỡ gan còn thương tổn thoái hoá kính, hoại tử tế bào gan nhất là ở trung tâm tiểu thùy, thậm nhiễm tế bào viêm tượng ứ mật trong gan.
Trong apxe gan: thường người ta chia ra apxe gan do amip và apxe gan đường mật.
Trong apxe gan do amip khi apxe chưa thành mủ, đám mô gan hoại tử gồm xác tế bào rời rạc, toan tính, ,mật nhân, nằm giữa hàng rào, bạch cầu đa nhân và đại thực bào, ngoài cùng là lớp tế bào gan thoái hoá xen kẽ những tế bào viêm cũng như những huyết quảnđã dãn rộng, khi apxe đã có mủ, người ta thấy một số bạch cầu đa nhân thoái hoá, những mảnh tế bào và những hạt mỡ nằm giữa hàng rào gồm nhiều bạch cầu đa nhân kèm theo một sốbạch cầu đơn nhân và đại thực vào, ngoài cùng là vách xơ gồm những sơi liên kết và những bào viêm ngăn cách với vùng tế bào bị chèn ép xung quanh.
Trong apxe gan đườngmật, vách cũng là viềm mô liên kết xen lẫn tế bào viêm các loại nhưng dầy hơn so với apxe do amip vì đã mượn thành ống mất. Ngoài ra, khác với apxe do amip, trong apxe gan đường mật, tế bào mủ nhiều hơn mô hoại tử, nhiều bạch cầu đa nhân hơn đại thực bào và trong những apxe nhỏ còn thấy những di tích ống mật với những liên bào vuông hay trụ rơi vaò lòng apxe hoặc dính vào lớp xơ dày. Nhu mô gan xung quanh thường cũng bị ứ mật với sự tăng sinh ống mật, sự phát triển mô liên kết và tế bào viêm ở khoảng cửa.
Hình ảnh đại thể biến đổi thoái hoá tổ chức gan qua phương pháp nội soi.
Trong gan bình thường: Gan bình thường màu đỏ nâu, nhẵn bóng, bờ mỏng, giới hạn trướ ở hạ sườn pải, dây chằng tròn và dây chằng liềm được tưới bởi những mạch máu rất nhỏ, có thể gặp thùy phụ Riedel dính với mặt dưới bờ ngoài thùy gan phải, rất dễ nhầm với u gan hay to thận phải, thường chỉ thấy đái túi mật nhô ra bờ trước gan, bên phải dây chằng tròn, thành mỏng, màu xanh nhạt, đầy mật, được tới bởi những mạch máu rất nhỏ, màng bụng mỏng, màu hồng nhạt, nhẵn bóng, lách không to, ổ bụng không có dịch.
Trong viêm gan virut: Gan to, màu đỏ tươi, bao Glison phù nề, đôi khi có đám dính với màng bụng, túi mật nhẽo, lách không to, ổ bụng không có dịch.
Trong viêm gan mạn thể tồn tại: Gan hơi to, màu đỏ nhạt, có khi loang lổ hồng hay trắng nhạt xen kẽ. Bề mặtnhăn nheo gợi sóng, mật độ tăng nhẹ, bờ mỏng, có khi có dấu hiệu viêm quanh gan và quanh lách. Lách không to, ổ bụng không có dịch.
Trong viêm gan mạn thể tấn công: Gan to, nhạt màu, mất bóng, mật độ tăng, mặt gan nhăn gợn sóng, có khi gồ ghề hoặc rải rác những u cục nhỏ, thường có viêm quanh gan và quanh lách to không có cổ trướng.
Trong xơ gan: Gan có thể to ra vì xâm nhập nhiều mỡ và các sự co kéo bóp chặt tế bào gan của mô xơ, nhạt màu, mật độ chắc, bờ gan ỏng và vểnh lên, mặt gan gồ ghề, nhiều u cục tân tạo này to nhỏ không đều trong xơ gan hoại tử, lăn tăn như đầi đanh trong xơ gan cữa,màu vàng xẫm hay xanh trong xơ gan mật, phì đại và tăng dưới máu dây chằng tròn, dây chằng liềm và bụng do áp lực tĩnh mạch cửa. Lách to, cổ trướng.
Trong ung thư gan nguyên phát: tuyệt đạiđa số gan to và rất to, rất ít trường hợp gan teo. Trên mặt gan nhiều ổ ung thư vàng nhạt hoặc trắng, xám xanh, đôi khi màu đỏ hoặc xám đen do hoại tử chảy máu,rất rắn, xung quanh tập trung nhiều mạch máu dãn to, thường có nhiều ổ ung thư rải rác một hay nhiều thùy. Kích thước khác nhau, nhu mô xung quanh, thường có hình ảnh xơ gan, (thể ung thư cục) đôi khi chỉ có một ổ rất lớn có khi chiếm hết gan, nhiều nhân, nhu mô xung quanh, thường làm lành mạnh (thể ung thư khối) lách to, cổ trướng
Trong ung thư gan thứ phát: có thể chỉ có một ổ di căn to nhưng thường gặp nhiều hơn dưới dạng nhiều nhân kích thước 1 –2cm, màu vàng nhạt hoặc xám, nhu mô gan xung quanh ít bị xơ hoá. Đôi khi trong soi ổ bụng không thấy nhân
ung thư mà chỉ thấy hình lồi rất rõ.
Trong viêm vi quản mật: túi mật dãn hoặc teo, nhăm nheo, mất bóng, màu trắng xỉn. Gan to màu xanh kèm theo có lốm đốm mật xanh thẫm hoặc nâu do tắc mật kéo dài, có khi màu vàng do thương tổn lan rộng của tế bào gan, một số trường hợp có các ổ apxe nhỏ từ vào mm đến 1cm màu vàng mủ hoặc trắng nhạt do biến chứng nhiều apxe đường mật.
Trong apxe do amip: Gan to hơn bình thường, nhẵn, trên mặt gan rải rác những ổ apxe nhỏ đội vỏ gan lồi lên, thường ở thùy trái, kích thước không đều nhau, màu vàng mủ trắng, vàng hoặc xanh, có khi nặng mùi, tròn hoặc chia nhánh chạy theo đường mậ.t
Trong hoàng đản ứ mật: Gan to hơn bình thường, bở gan tày hay tròn, màu xanh đều hoặc lốm đốm những chấm đỏ sẩm màu, có khi vàng hoặc đen như bùn nếu tắc mật kéo dài. Trong một số trường hợp nhiều ổ apxe nổi lên mặt gan, đường kính từ vào mm đến 1cm màu mủ vàng hoặc trắng do apxe đường mật, túi mật và đường mật dãn to nếu tắc mật ở thấp đường mật không bị dãn nếu ứ mật trong gan, đường mật dày, túi mật teo và xơ hoá nếu bị viêm nhiễm. Trong nhiễm mỡ gan: Gan to đều, nhẵn, mật độ chắc, màu vàng da cam, rất hiếm gặc lách to, cổ trướng.
Trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa: mao mạch tăng sinh ở thành phúc mạc, dãn to trên dây chằng liềm và dây chằng tròn, tĩnh mạch vành vị và mạc nối cũng nở to. Nếu mạch máu tĩnh mạch dãn to ở bụng (nối liền tĩnh mạch chủ) có thể xác định nguyên nhân cản trởtại gan. Nếu gan có vùng xám xen giữa vùng sung huyết đỏ đậm thì nghĩ nhiều đến cản trở sau xoang và nếu thấy nhu mô gan bình thường thì có thể loại trừ nguyên nhân trong gan, lách to, màu nâu nhạt hay tím sẫm, vỏ dày, có khi bị mở che phủ, cổ trướng, tuần hoàn bàng vệ.
Kết luận:
Gan là một tạng lớn nhất của cơ thể, vừa là một tạng nội tiết đồng thời là một tạng ngoại tiết, vừa là kho dự trữ nhiều chất lại vừa là trung tâm chuyển hoá và chống độc của cơ thể.
Khi gan bị thoái hoá, cấu trúc tiểu thùy gan, khoảng kernan hệ thống enzim nội bào bị phá hủy, hệ thống tuần hoàn, thần kinh, đều hoà và bài tiết mật bị thay đổi, các loại tế bào trong gan,hệ mạch và đường mật bị thoái hoá, hoại tử và từng nơi từng lúc tái tạo theo khả năng đồng hoá của cơ thể, từ đó chức năng gan bị rối loạn, hoạt động chuyển hoá bao gồm quá trình thoái hoá và đồng hoá của glucozơ, của aixt amin, axit béo, colesterol, các phản ứng khử độc của cơ thể như phản ứng liên hợp của axit glycuronic, axit sunfuric, của các phản ứng axetyl hoá, metyl hoá của sunfanilamit, etanol, bacbituric bị gián đoạn, chức năng điều hoà và bài tiết mật trong đó có muối mật, sắc tố mật và các thành phần khác trong mật bị giảm sút, khả năng dự trữ các vitamin và máu bị ngưng trệ, ảnh hưởng đến toàn bộ chức năng và cấu tạo của cơ thể, do đó ngược lại làm gan càg suy thoái hơn, dẫn tới hội chứng suy gan, ứ mật và tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sau đó hình thành bệnh lí nhiều màu sắc và mức độ khác nhau của cơ thể, vì vậy việc vận dụng những thành tựu của nền y học nhất là phương pháp nội soi đề nghiên cứu biến đổi thoái hoá cấu trúc gan có tầm quan trọng đặc biệt, với sự phát triển nền y học hiện đại, soi ổ bụng kết hợp sinh thiết gan, chọt hút tế bào, chẩn đoán vi thể, siêu vi thể thoái hoá tế bào gan đã nâng cao giá trị chẩn đoán xác định, phát hiện sớm ung thư tiền ung thư đồng thời đã dần dần hoàn thiệt khả năng thay thế một số phẫu thuật phức tạp như cắt polit cắt túi mật, ruột thừa, lậy sỏi mật, chảy máu nội tạng…
Cho đến nay, phương pháp nội soi đã cung cấp cho loài người hình ảnh thoái hoá cấu trúc gan trong viêm gan virut, viêm gan mạn, xơ gan, ung thư, gan nguyên phát, ung thư gan thứ phát, trong viêm vi quản mật, hoàng đản ứ mật, nhiễm mỡ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, axep gan… qua đó đã cung cấp nhiều thông số cần thiết vềcơ chế sinh bệnh, về chẩn đoán điều trị không những trong y văn thế giới mà cả trong thực tiễn khám chữa bệnh
