Theo nghiên cứu của Giáo sư Hoàng Đình Cầu:
Một bệnh ít gặp trong thực hành hàng ngày. Cho đến năm 1960 trong y văn thế giới cũng chỉ có 200 trường hợp được công bố, trong đó có 24 trường hợp của trung tâm y học Mayo (Rochester – Minnosota – Hoa kì).
Giải phẫu màng phổi
Màng phổi dày khoảng 40 – 50 micron (hay micromet – 106m) gồm có hai lá màng phổi . Lá màng phổi thành phủ lên mặt trong lồng ngực và cân trong ngực, lên cơ hoành và trung thất; dễ bóc tách ở vùng vòm màng phổi (đỉnh phổi), từ xương sườn thứ nhất đến xương sườn thứ 4, từ sụn sườn thứ nhất đến sụn sườn thứ 3 ở phía trước và dọc theo cột sống. Dính nhiều ở dưới sụn sườn thứ 4, từ xương sườn thứ 4 đến thứ 7 và vào cơ hoành, việc bón tách sẽ gây chảy máu nhiều lá màng phổi thành được tưới máu từ các động mạch gian sườn, động mạch ngực trong, động mạch cơ hoành và động mạch hoành, trong lòng lá màng phổi thành còn có các đầu dây thần kinh cảm giác. Lá màng phổi tạng phủ lên mặt ngoài phổi và các khe phổi; được tưới máu từ hệ thống tuần hoàn áp suất thấp của phổi (động mạch phế quản).
Cấu trúc màng hổi gồm có các tế bào biểu mô, sắp xếp dựa trên một mạng lưới thưa gồm có các thớ liên kết, các mạch máu, bạch mạch. Lá màng phổi tạng, theo Vittens L. R và vitlos L. G (1939) có 6 lớp từ ngoài vào trong (hình 1) lớp trung mô, lớp màng đáy, lớp sợi colagen nông, lớp lưới chun dãn nông, lớp lưới chun dãn sâu, lớp sợi colagen – chun dãn sâu.
Lá màng phổi có cấu trúc hơi khác: hai lớp lưới chung dãn nông và sâu thường hoà hợp và dính vào nhau: lớp colagen – chun dãn dày hơn ở lá màng phổi tạng có nhiều cụa mỡ đọng lại. Ở màng phổi: giữa hai lá màng phổi có một khoang chứa đựng khoảng 10–30ml chất dịch, có một nồng độ protein dưới 2g/100ml; có pH và nồng độ glucoxơ giống như của máu. Chát dịch luân chuyển và khối lượng thay đổi do dịch được sản xuất và hút đi khỏi màng phổi. Khối lượng chất dịch luân chuyển trong 24 giờ bằng 27% khối lượng huyết tương của cơ thể. Sự lưu chuyển của dịch được thực hiện do tác động của các lực thủy động và áp lực thẩm thấu. Nếu các lực thủy động tăng hay các áp lực thẩm thấu giảm thì sẽ tạo ra dịch thấm xuyên qua thành mao mạch vẫn nguyên vẹn, dịch thấm sẽ có ít protein. Nếu chức năng sản xuất dịch và hút bị thương tổn hoặc có các thương tổn thành mao mạch (do viêm) hoặc có tắc các bạch mạch thì sẽ tạo nên các dịch rỉ, có nhiều protein.
Dịch thấm: Tỉ trọng protein dưới 3g trong 100ml, chất lacticđehyđrogennaza (LDH) dưới 200 đơn vị trong 1ml (Wroblewski) có thể có các bạch cầu với lượng dưới 100ml trong 1mm3 . Dịch thấm thường gặp trong các trường hợp trạng thái. Xung huyết tim, giảm anbumin – huyết; dịch từ màng bụng thấm vào khoang màng phổi. Dịch rỉ thường gặp trong viêm.
Chảy máu thường gặp trong u ác tính, nhồi máu phổi, ở bên trái do thương tổn làm rách động mạch chủ. Dịch máu – huyết thanh: dịch màu hồng loãng, thường do thương tổn xung huyết tim, nhiễm khuẩn.
Giải phẩu bệnh.
U màng phổi thông thuờng là các u trung mô lành tính hay ác tính, phát sinh do sự tăng sinh hỗn độn của lớp trung mô màng phổi, gồm các tế bào 5 cạnh, sắp xếp sát khít vào nhau.
U màng phổi chia ra 3 loại chính:
U trung mô lành tính hiếm gặp, không chiếm quá 10% tổng số các u màng phổi. Loại thường gặp phát sinh từ lá màng phổi tạng và có thể một kích thước lớn; lúc đó sẽ chèn ép phổi và mới có các biểu hiện lâm sàng. Nếu phát sinh từ lá màng phổi thành thì có thể có hình thái mô học của một u xơ cấu trúc đa dạng, có cuống, khối u thường tiết ra một chất dịch màu vàng chanh, ngoài ra cò gặp nhiều loại u lành tính khác: u nang thể bì, dạng biểu mô có sụn; u mỡ, hai loại u này thường đơn lẻ; u xơ thần kinh. u xơ – cơ; u thần kinh; u bạch mạch hay mạch bạch huyết.
U trung mô ác tính nguyên thủy: hiếm gặp. tuy vậy vẫn chiếm đa số trong số trung mô màng phổi, thường gặp ở lứa tổi 40 – 60; tuy nhiên Mogilebuch A. G. thông báo là cũng có thể gặp ở các bệnh nhân trẻ hơn, 10 –209 tuổi (10%) khối u có thể phát triển lan tràn và ngấm rọng vào màng phổi và có thể trên toàn bộ diện tích phổi, thời gian đầu hay gây ra viêm màng phổi có dịch (toàn máu) trong đó có thể gặp các tế bào ung thư (hình 2)
U di căn đến màng phổi (Hình 3): Xảy ra ở người trung niên và người già. Nói một cách đại cương thì ung thư nào cũng di căn đến màng phổi (ung thư dạ dày, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, bộ mát sinh dục nữ) các tế bào ung thư có thể theo dòng máu từ nơi khác đến. Trên thực tế nguồn gốc chủ yếu xuất phát từ các u biểu mô thuộc các cơ quan lân cận lan đến, đặt biệt là ung thư phổi, ung thư vú, w. và được coi như là một phản chỉ định phẫu thuật. Một hình thái có thể của loại ung thư này là sự dày xơ màng lá phổi trhành hay màng lá phổi tạng, có thể đến vài centimet, hình thái của khối u có nang ở trung tâm, w.
Bệnh cảnh lâm sàng.
Ung thư màng phổi xuất hiện một cách âm thầm, lặng lẽ, không có dấu hiệu khởi đầu đặt thù. Bệnh được phát hiện chậm và ngẫu nhiên bằng các dấu hiệu muộn và trong các hoàn cảnh sau:
Trong khám định kì một người được quản lí sức khoẻ và theo dõi đều đặn. Chụp X quang lồng ngực, tìm thấy một bóng mờ ở đáy ngực hay một goác của ổ màng phổi có thể gợi ý về một tràn dịch màng phổi.
Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, đau ngực, khó thở, khám kỉ bệnh nhân về mặt lâm sàng tìm thấy màng dịch màng phổi.
Hội chứng trung thất trên với các dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch cửa chủ trên:
Xanh tím rõ rệt hoặc kín đáo xuất hiện sau mỗi lần cố sức, ho hay cuối đầu (ở môi, gò má, tai, w.)
Tuần hoàn bàng hệ với các tĩnh mạch nổi rõ và ngoằn ngoèo ở phía trên ngực
Phù xuất hiện chậm: phù nhẹ ở mặt, cổ, các vai, hõm trên dòn, phù cứng ấn ngón tay không lõm.
Đau khớp các bàn chân, bàn tay, ngón tay dùi trống, sưng ngón chân.
Hội chứng Pancoast – Tobias nếu ung thư ở phần trên lồng ngực: đau viùng vòm, trên dòn, vùng vai và lan tràn ra chi trên do chèn ép các rễ thần kinh C8 – D1; kèm theo teo cơ, rối loạn xúc giác, cảm giác đau và vận động, chèn ép hạch giao cảm cổ với hội chứng Claude Bernard – Horner (còn gọi là hội chứng liệt nhãn cầu – giai cảm): co hẹp đồng tử, hẹp khe mắt (mí mắt), lõm nhãn cầu, nóng và toát mổ hôi một bên má, mạch nhanh, hội chứng pancoast –Tobias xuất hiện chậm, ở giai đoạn bệnh đã phát triển ột thời gian dài, việc chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi không có gì khó khăn tắm.
Các khám nghiệm lâm sàng
Chụp X quang: cho các dấu hiệu khẳng định trên tràn dịch. Hoặc một bóng đen điển hình của một tràn dịch, Hoặc một hành ảnh tràn dịch – khí hoặc một bóng đen chiếm gần hết nửa ngực, đẩy chênh tim sang bên đối diện và tạo ra khó thở.
Chọc hút thăm dò: Một phương pháp khám cơ bản, điểm chọc hút, nơi mà tiếng gõ đục nhất, trên một đường đứng thẳng đi qua đỉnh của xương bả vai, đi sát với bờ trên của xương sườn ở dưới khoảng gian sườn.
Có thể rút ra trong thời kì đầu chất dịch vàng chanh, chuyển ất nhanh ở các lần chọc hút sau sang thành một chất dịch máu loãng và sau đó thành máu.
Kết hợp rút ra một lượng dịch cần thiết để bệnh nhân bớt khó thở, có thể bơm khí vào màng phổi và chụp X quang lại để đánh giá tình trạng của màng phổi và khoang màng phổi.
Khám nghiệm dịch về mặt cận lâm sàng (một yêu cầu quan trọng): không có vi khuẩn. Về mặt tế bào học , 20 –25% các trường hợp tìm thấy tế bào ung thư, giúp cho khẳng định nguồn gốc ác tính của dịch. Cần lưu ý để giải thích cho một bệnh đỡ hoang mang là sau mỗi lần chọc hút, tràn dịch màng phổi có thể tái phát rất nhanh. Sinh thiết màng phổi: Nếu không tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi, cần làm sinh thiết màng phổi với kim loại kim cope hay Abram, đầu kim hình móc câu để lấy một mảnh màng phổi nhỏ làm phân tích mô học. Trong 25 – 40% trường hợp tìm thất tế bào ung thư.
Khám siêu âm: Trong các trường hợp tràn dịch khu trú có thể giúp làm chọc hút hoặc làm sinh thiết một cách chính xác, an toàn, đỡ bớt các bấttrắc nguy hiểm do chọc hút không đúng chổ có dịch.
Chẩn đoán
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó khăn khó khăn là việc xác định nguyên nhân của tràn dịch. Ở giai đoạn dịch vàng chanh: Nếu tìm thấy các tế bào ung thư 2 –3 lần liên tiếp, cần tìm nguồn gốc của ung thư, loại ung thư di căn từ nơi khác đến, khám kĩ toàn bộ cơ thể để tìm ung thư nguyên thủy. Nếu không tìm thất tế bào ung thư thì nghỉ đến các bệnh: Lao màng phổi, các tràn dịch ngoài lao, bệnh Hodgkin.
Đối với lao màng phổi , dịch có đặc điểm là đóng cục nhanh, phản ứng rivalta dương tính (+) lượng anbumin trên 30 – 50g/l xét nghiệm tế bào học, lúc đầu có lympho bào,bạch cầu đa nhân và các mảnh nội mô, về sau hầu như chỉ có hoàn toàn các lympho bào, vi khuẩn, âm ti`nh (-), kể cả vi khuẩn lao; phản ứng tuberculine, Mantoux (+); bệnh nhân thường còn trẻ tuổi (thanh thiếu niên). Điều trị kết quả tốt.
Các tràn dịch ngoài lao: viêm phổi, thấp khớp cấp hay bệnh Bouillaud. Bệnh nhân còn trẻ tuổi, tràn dịch ít. Có các dấu hiệu lâm sàng như đau khớp , kèm theo các dấu hiệu ở tim (khoảng 50 = 75% các trường hợp): Tim đập nhanh, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, tiếng rung tâm trương, âm bật vang của tiếng tim thứ nhất, có thể giảm âm của tiếng tim thứ nhất, thứ hai ở đỉnh và đáy tim.
Bệnh Hodgkin thể màng phổi có các dấu hiệu sưng bạch hạch nông và sâu, lá lách to, sốt, trạng thái vô lực (asthénie), ngứa, bệnh diễn biến theo từng đợt, nếu điều trị tốt, chiếu xạ liệu pháp, hoá chất, nhất là trong các thể bệnh khu trú.
Khẳng định chẩn đoán chọc hút hạch, khám nghiệm mô học tìm thấy các tế bào tsenberg
Sau khi loại các bệnh này, chẩn đoán căn nguyên vẫn còn rất khó khăn; cần phải phân định trước tiên là dịch vàng chanh có nguồn gốc từ một u lành tính hay một u ác tính. Trong một số trường hợp, bơm khí vào màng phổi có thể làm lộ rõ hình thể của u màng phổi; nhưng trong nhiều trường hợp, cũng không cho dấu hiệu gì thêm. Tuy nhiên, chỉ sau một thời gian ngắn, dịch vàng chanh sẽ chuyển sang thế máu, nếu là một khối u ác tính.
Ở giai đoạn tràn máu: việc chẩn đoán là một ung thư màng phổi có phần dễ dàng hơn, nhất là nếu tìm thấy tế bào ung thư, khó khăn là việc xác định một ung thư nguyên phát hay ung thư di căn vào màng phổi và vị trí của ung thư nguyên thủy. Trong một số trường hợp cần mở lồng ngức thăm dò để có phương thức xử lí thích hợp . Clagett T. Donald J. R. Schmidt H. W. thông báo về 24 bệnh nhân mổ với chẩn đoán là ung thư lồng ngực, nhưng không khẳng định được một trường hợp nào là ung thư màng phổi trước khi ổ, sau mổ, chẩn đoán được 18 ca ung thư là màng phổi tạng, 6 ca ung thư màng phổi thành.
Tiên lượng ung thư màng phổi: Nói chung xấu, di căn d8ến các hạch bạch tuyết trung thất, sang bên đối diện, đến cột sống, ít khi lên não, sự suy sụp tình trạng toàn thân trên tràn dịch (máu) liên tục, thời gian sống thêm sau chẩn đoán thường không quá một năm.
Điều trị ung thư màng phổi
Chưa có phương pháp nào chửa tiết căn có kết quả, mổ, tia xạ, dùng hoá chất cho đến nay ít có hiệu quả. Trong điều trị, chỉ có thể dùng một chất kích thích dính hai lá màng phổi, bịch ổ màng phổi để không cho tiết dịch, chất ny phải ít gặp nên tác dụng phụ. Có thể dùng phương pháp dẫn lưu màng phổi. Qua ống dẫn lưu, tiêm vào ổ màng phổi 100mg tétracycline và lưu thuốc trong màng phổi trong 24 giờ. Sau 24 giờ, hút hết dịch và đợi cho hai lá màng phổi dính vào nhau. Phương pháp này có thể kéo dài thời gian sống thêm, nhưng cũng không ngăn cản được sự tiến triển của bệnh. |
