Theo nghiên cứu của Giáo sư Nguyễn Dương Quang:
Đường dẫn mật bị chít hẹp hay bị tắc sẽ dẫn đến viêm, đường dẫn mật. vi khuẩn chủ yêú trong mật là Escherichia coli. Theo schatten và Ong G. B thì coli theo đường tĩnh mạch cửa vào gan và được bài tiết theo cùng nước mật. Sẽ không có gì xảy ra nếu đường dẫn mật không bị nghẽn. Trái lại nếu có cản trở , đường dẫn mật sẽ bị viêm, xơ hoá và chít hẹp, biểu mô ống mật tăng tăng sản và rụng tách ra là nguyên nhân gây tắc hoặc tạo điều kiện để tắc. Ông G. B đã tìm thất escherichia coli trong tĩnh mạch cửa: 39,5% trong máu ngoại vi: 14,83% trong nước mật: 95% và trong hạch ở phía trên tá tràng : 38,1% các trường hợp bị viêm đường dẫn mật.
Nguyên nhân gây chít hẹp và tắc gồm: chít hẹp sau khi cắt bỏ túi mật bị phạm vào gốm dẫn ống.
Xơ cứng đường dẫn mật nguyên phát do viêm mạn, thời gian dầu chưa có vi khuẩn, gặp ở châu Âu.
U lành; u nhú papilom rải rác trong đường dẫn mật: và u ác: ung thư biểu mô dạng tuyến.
nguyên nhân chính phải kể đến sỏi đường dẫn mật ở người lớn, và giun chui lên ống mật ở trẻ em.
Viêm đường dẫn mật do sỏi người lớn.
Ở châu Âu, sỏi ở đường dẫn mật chỉ chiếm 15% còn sỏi trong túi mật chiếm 85% phần lớn sỏi đường dẫn mật lại là sỏi colesterol từ túi mật rơi xuống, chỉ có 5% là sỏi hình thành tại chổ. Sỏi từ túi mật rơi xuống, có mảu đen, nhiều cạnh và cứng, còn sỏi ở ống dẫn mật có màu nâu, không có cạnh và mềm. bệnh nhân không nhận thấy dấu hiệu gì đặc biệt trong 30 – 40% các trường hợp, chỉ khi bị nhiễm khuẩn gây viêm mủ đường dẫn mật mới phát hiện bệnh. Ở pháp, tỉ lệ, người có sỏi mật chiếm 10% dân số, tức là khoảng 4 triệu người, mỗi năm lại thêm 200.000 trường hợp mới.
ở châu Á, trái lại, sỏi túi mật chỉ chiếm 15%, còn sỏi đường dẫn mật chiếm 85%. Viêm đường dẫn mật do kí sinh trùng, giun đuã hay sán gan, chlonorchis, chui lên đường dẫn mật viêm là hình thành sỏi, được đặt tên là viêm mủ đường dẫn âm5t tái phát ha viêm đường dẫn mật và gan Á Đông. Ở Việt Nam, sỏi đường dẫn mật do chlonorchis sinensis hiếm ga95p, hầu hết là do giun tạo nên sỏi, các vi khuẩn được giun mang theo lên.
Asakura (1956) cho rằng vỏ anbiminoit của trứng giun bị hoại tử nên các tinh thể canxi cacbonat lắng và bám vaò trứng giun, lâu dần thành sỏi. trong khi trứng của sán gan không có vỏ anbuminoit Tetsuo Mali thấy chất bêta glucuronidaza ở các vi khuẩn đã làm chất bilirubin tách ra glucuroit, kết hợp với canxi để cấu tạo nên sỏi.
Nguyễn Như Bằng, trong 180 lần cấy nước mật khi mổ thấy có:
Escherichia coli 117 lần (65%)
Pseudomonas aeroginosa 23 - (12,7%)
Proteus 26 – (14,4%)
Staphylococus 9 – (5%)
Không thấy vi khuẩn 5 – (2,7%)
Nếu ở châu Âu sỏi do colesterol là chủ yếu thì ở Việt Nam lại là sỏi sắc tố mật: sắc tố canxi mật: 33,57%; Muối mật: 3,76%; axit mật; 0; colesterol 13,52%; canxi: 14,26%.
Ở châu Âu, sỏi ở các nhánh mật trong gan hiếm gặp, trái lại ở Việt Nam, tỉ lệ sỏi gan khá lớn, gây nhiều khó khăn trong khi xử lí bằng phẫu thuật.
Chẩn đoán
Sỏi đường dẫn mật gây tắc mật, nhưng thời gian đầu kh6ong tắc hoàn toàn. Vì vậy, có từng đợt tái diễn với bộ ba dấu hiệu mà charcot (1825 - 93) đã mô tả: Đau dưới sườn phải, sốt rết run, vàng da, ở Việt Nam, phần lớn bệnh nhân đã có tiền sử giun chui ống mật từ lúc bé, bệnh kéo dài 20 – 30 năm với những đợt đau khoảng 2 tuần lễ.
Khám bụng thây gan to, do ống wirsung của tuỵ cùng với ống mật chủ đều đổ vào bóng Vater, nên nước mật trào vào ống Wirsung gây phù nề tụy. Để chẩn đoán phù cấp tụy, tồn thât tùng lưu ý đến điểm đau sườn – thắt lưng. Điểm đau sườn – thắt lưng được Mayo Robson mô tả năm 1906, tương ứng với góc tạo nên bởi xương sườn 12 khối cơ cùng – thắt lưng. Khối cơ ờ vùng này lõm vào tạo nên hõm thắt lưng, được xương sườn 12 vắt ngang ở phía trên nên dễ tìm. Tuy là một tạng, khi bị viêm lành ảnh hưởng đến các tổ chức quanh tụy. Khi ấn vào điểm sườn – thắt lưng cảm giác đau đột ngột làm bệnh nhân nhăn mặt , nằm duỗi thẳng để làm dãn khối cơ sườn – thắt lưng. Đáng chú ý là điểm sườn – thắt lưng đau rõ khi chỉ gặp một hoặc hai giun chui lên đường dẫn mật gây co thắt cơ Oddi, trường hợp cơ Oddi dãn nở, giun chui lên nhiều thì điểm đau không rõ.
Khi sỏi tắc hoàn toàn ống dẫn mật, sẽ gây ra viêm ống mật có mủ và apxe gan, gây tình trạng sốc nhiễm khuẩn gram âm, với những triệu chứng đau bụng, sốt rét run, vàng da, kèm theo huyết áp hạ, đái ít và urê huyết cao.
Xét nghiệm: Fauvert cho rằng xét nghiệm có thể giúp cho chẩn đoán phân biệt với các hội chứng sau:
Hội chứng thiểu năng tế bào gan: colesterol este hoá hạ, protrombin hạ, anbumin hạ.
Hội chứng tiêu hủy tế bào gan. Transaminaza tăng .
Hội chứng viêm: glybulin tăng.
Hội chứng ứ mật: bilirubin máu cao, phophataza kiềm cao, colesterol toàn phần cao (bình thường colesterol 2g ±o,50/l; Transaminaza; SGOT 40 ± 20 đơn vị, SGPT 25 ± 20mm; phophataza kiềm 1 –4 đơn vị Bodansky, bilirubin dưới 10mg/l, anbumin 35g/l)
X quang và Siêu âm : Ngoài các phương pháp chụp X quang gan thông thuờng, có thể dùng phương pháp chọc kim qua da vào nhánh ống mật trong gan rồi bơm thuồc cản quang. phương pháp này được Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ 1937, có thể có tai biến chảy máu, nhưng gần đây lại được áp dụng trong lâm sàng (evans 1962, Guillemin 1966, Elton cahoro 1977)
Siêu âm trong những năm gần đây giúp chẩn đoán dễ dàng và không nguy hiểm: Có thể thấy hình sỏi trong túi mật, trong ống mật chủ và có khi cà hình giun.
Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với viêm gan virut vì nếu mổ thăm dò trong trường hợp viêm gan virut có thể gây tử vong. Ở Việt Nam, bệnh nhân chỉ đến bệnh viện sau nhiều đợt đau bụng, vàng da nên ít bị nhầm lẫn. Nếu có siêu âm càng chắc chắn: túi mật căng to trong 55 – 65% các trường hợp; có thể thấy hình sỏi.
Một số trường hợp do sỏi nằm chít trong ống mật trên gan gây xơ gan, gan to vừa, mật độ cứng, trong trường hợp này dễ nhầm với ung thư đường mật hoặc ngườc lại : Meyerowitz và Jean ird 1962 đã gặp 22 trường hợp ung thư đường dẫn mật có bệnh cảnh lâm sàng giống như sỏi mật, và đã khuyên khi mổ thăm dò một bệnh nhân bị vàng da, nếu thấy ống mật chủ có kích thước bình thường thì phải nghĩ đến ung thư đường mật trong gan.
|
Số trường hợp |
Kelly (1957) |
Huang yan chuan (1958) 68 ca |
Nguyễn Như Bằng (1961) 950 ca |
Nguyễn Đức Ninh (1975) 950 ca |
Đỗ Kim Sơn (1976 - 85) 1139 ca |
Trương Công Trung (1968 - 90) 511 ca |
|
Sỏi gan |
5 – 10% |
6 (16,17%) |
104 (24,3%) |
38 (4,1%) |
308 (27%) |
72 (14%) |
|
Sỏi ống mật |
12% |
24 (35,3%) |
264 (61%) |
636 (66,6%) |
|
253 (49,5%) |
|
Sỏi túi mật |
52% |
27 (40%) |
60 (15%) |
108 (11,4%) |
|
98 (19,2%) |
|
Sỏi túi mật và ống mật |
0 |
11 (10,2%) |
0 |
122(13%) |
|
77 (15,1%) |
|
ống mật + gan |
|
|
|
46 (5,1%) |
|
11 (2%) |
Điều trị
Điều trị nội khoa chủ yếu là chống nhiễm khuẩn, nhưng chỉ giải quyết từng đợt vì sỏi vẫn còn, vì có các sinh vật ái khí Gram âm Enterococcus feacali, nên dùng ampicilline 1g tiêm tĩnh mạch hoặc cefoxiting 1g tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch hoặc gentamicine 1,5mg/kg thể trọng tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Điều trị ngoại khoa chủ yếu làm cho đường dẫn mật được lưu thông. Phải mổ ống mật chủ, luồn kẹp vào lấy sỏi trong ống mật chủ và các nhánh trong gan một cách triệt để. Sau khi bơm rữa các nhánh mật bằng huyết thanh, đặt ống dẫn lưu Kehr hình chữ T. phải kiểm tra sỏi túi mật. Vì các nhánh mật có chổ bịt chít hẹp nên khó lấy được hết chổ bị chít hẹp nên khó lấy được hết sỏi, bệnh nhân thường phải mổ lại nhiều lần.
Nếu còn có sỏi, trong thời gian sau mổ dùng huyết thanh bơm vào ống Kehr mỗi ngày 2 –3 lít, nhưng bệnh nhân hay bị ỉa chảy. Để làm tan sỏi canxi bilirubinat, pribram bơm vào ống kehr dụng dịch ete pha với cồn 90o nhưng bệnh nhân bị đau rát. Bernard Garner dùng 5ml héparine pha trong 300ml huyết thanh nhỏ giọt qua ống Kehr trong 8 giờ và cho rằng héparine có điện âm nên tác dụng đến điện dương ở bề mặt các viên sỏi và làm tan. Yake M dùng natri hexametaphophat để làm giảm tác động của ion canxi, làm nó không kết hợp với ion cacbonat: trong 5 ngày sau mổ, mỗi ngày từ 3 – 5 lần bơm qua ống kehr trong 20 phút, 40ml dung dịch 0,1g natri hexametaphophat trong 1ml huyết thanh. Nói chung các thuốc làm tan sỏi sắc tố mật mang lại kết quả. Đối với sỏi colesteol, muốn làm tan có thể dùng axit chenođesoxycholic ít bị tác dụng phụ: 8mg/kg/ngày. Các thuốc này làm tan được 70 – 80% sỏi dưới 5mm, có 10 –15% bị tái phát mỗi năm.
Để tránh phải mổ đi mổ lại nhiều lần, có thể mở rộng tạo hình cơ Oddi, phương pháp này còn được gọi là nối ống mật chủ - tá tràng bên trong, cần để phòng viêm tụy cấp sau mổ, khi mổ có thể đụng chạm tới bóng Vater có liên quan đến tụy.
Nối tắc đường mật chủ với đường tiêu hoá, có thể nối ống mật chủ hoặc ống gan với tá tràng; nối ống mật chủ hoặc ống gan với hỗng tràng theo kiểu chử W (oméga) hay Y (Roux); nối ống gan trái hoặc ống hạ phân thùy III với hỗng tràng.
Nếu sỏi nằm ở hạ phân thùy gan trái mà ống dẫn mật bị chít thì có thể cắt hạ phân thùy hay thùy gan trái. Yang F.S ở Đài Loan, sau mổ dùng nội soi nong chổ chít trong gan của đường mật để lấy sỏi cho 57 bệnh nhân sau 208 lần nong; có một bệnh nhân tắc ruột và hai bệnh nhân chảu máu đường mật sau khi nong.
Sỏi các nhánh mật trong gan có thể gây biến chứng như apxe gan, apxe dưới cơ hoành, apxe vỡ vào ổ ngực hay lỗ rò thông với phế quản, chảy máu đường mật, chảy máu dưới bao gan nên việc mổ đường mật có nhiều khó khăn, có khi phải mổ nhiều lần |
