Giun đũa chui lên ống mật gây viêm ống mật. Ở châu Âu ít gặp, chỉ có một ít bệnh án của Lenormant, Kourias. Ở Châu Á, thời tiết và các yếu tố khác tạo nên môi trường thích hợp cho giun đũa sinh nỡ và bành trướng nên Thomas Quevado ở philippin, De Sila ở xinhgopo, Maki ở Nhật Bản, wang ở Trung Quốc đã lưu ý đến tác hại của giun đuã khi chui lên đường mật. Ở Việt Nam, có nhiều công trình nghiên cứu giun chui lên ống mật như của De Gorce, Le roy des Barres, Meyer May và Huard, cùng với những luận văn của Huỳnh Tuấn Đôi, Đặng Văn Ngữ, năm 1945, Tồn Thất Tùng đã nhấn mạnh đến trạng thái phù tụy cấp với dấu hiệu. “điểm đau sường lưng” trong trường hợp viêm đường mật bị tắc do giun và sỏi.
Tuy nhiên ở trẻ em, giun chui ống mật và gan thoạt đầu chỉ được phát hiện khi mổ tử thi; Vũ Công Hoè và cộng sự năm 1958 đã gặp 6 trường hợp apxe gan do giun, không có sỏi, trong số 60 lần mổ tử thi ở trẻ em. Sở dĩ như vậy là vì triệu chứng và tiến triển bệnh ở trẻ em có những diễn biến lâm sàng khác với người lớn, làm cho thầy thuốc gặp khó khăn trong chẩn đoán và do dự trong điều trị. Những biến chứng gặp nhiều hơn sớm hơn và nhanh hơn đã giải thích tỉ lệ tử vong cao ở trẻ em. Trong số 2030 trường hợp giun chui lên ống mật ở trẻ em từ 13 đến 15 tuổi được điều trị ở bệnh viện Việt – Đức đã có 620 trường hợp apxe hợp apxe gan do giun (1959 -75)
Chẩn đoán:
Giun chui lên đường dẫn mật gây nên viêm đường mật. Tính chất đặc biệt đã hướng dẫn nhiều cho việc chẩn đoán. Cơn đau bụng dữ dội, đột ngột ở trẻ đã trải qua những đợt đau bụng âm ỉ do giun. Đứa trẻ khóc thét, quằn quại trên giường, bò lồm ngồm, xé rách áo quần, cào cấu bụng, cắn nắm tay. Một tư thế làm giảm đau thường biểu hiện ở chổ đứa bé nằm ngủ phục mông chổng lên, trẻ nhỏ thường bắt mẹ bế vác trên vai, bụng tì vào vai mẹ. rồi đột nhiên cơn đau dịu đi, trẻ mệt lả, ướt đẫm mồ hôi, đòi uống nước để rồi lại nôn ra hết; sau đó nằm im không cựa quậy, mắt nhắm, cho đến khi một cơn đau khác tái diễn, trẻ lại khóc thét lên, quằn quại. Cơn đau như vậy lặp đi lặp lại 15 – 20 lần một ngày.
Lợi dụng lúc đau cơn dịu đi thăm khám. Khi sờ nắn, thấy phản ứng co cứng nhẹ ở vùng dưới sườn phải, gan túi mật không dãn to. Không thấy “điểm đau sườn lưng” như ở người lớn nhưng thấy điểm đau dưới mỏm ứa cách 1 –2cm về phía phải, tương ứng với chổ chia nhánh của ống gan; khi ấn sâu em bé nhăn mặt. xét nghiệm thông thuờng không giúp được gì đáng kể cho chẩn đoán , trừ số lượng bạch cầu tăng cao 10000 – 16000/mm3 , có khi lên tới 23.000/mm3 và tốc độ máu lắng 100 – 120 mm (phương pháp Wester) các xét nghiệm chức năng gan; Gros, Mac Lagan, phản ứng thymol, các transamiaza ít thay đổi trong giai đoạn đầu, tỉ lệ amylaza tăng cao ở người lớn nhưng ở trẻ em chỉ trong khoảng 4 – 6 đơn vị Wolgemuth, tỉ lệ bilirubin máu cũng thấp, 2 –3mg/l và trẻ em không bị vàng da.
Chụp X quang rất có giá trị khi có biến chứng như apxe dưới cơ hoành, viêm mủ màng phổi do apxe gan vở vào ổ ngực, nhưng ít tác dụng ở giai đoạn đầu. Cho uống thuốc cản quang, có khi thấy hình giun vằn như hai đường cong song song đường ray xe lửa. Chụp đường mật trong hay sau khi mổ qua ống dẫn lưukehr giúp kiểm tra sự lưu thông của đường mật, giun chui lại vào đường mật là một trở ngại hay gặp. siêu âm nhiều khi cũng cho thấy được hình giun như đường ray trong ống mật.
Chỉ riêng với những dấu hiệu lâm sàng có thể chẩn đoán tới 90% các trường hợp; có khi mổ bụng thấy ống mật chủ không dãn, nhưng dùng kẹp để moi đượcx giun chui trong những nhánh mật trong gan, nhất là ở hạ phân thùy II của gan trái.
Tiến triển: trạng thái lâm sàng nói trên tương ứng với diễn biến của viêm cấp đường mật trong tuần lễ đầu. Sau 7 –10 ngày, những cơn đau dữ dội thưa đi nhưng thường xuyên đau âm ỉ trong khi trạng thái nhiễm khuẩn biểu hiện rõ hơn, cơ thể suy nhược nhanh chóng, gan to lên, cứng hơn, thường là thùy gan trái; phản ứng co cứng ở dưới ức và dưới sườn phải, điểm đau cạnh ức rõ rệt hơn, đấy là giai đoạn viêm mủ đường mật chủ thấy mủ sánh, màu trắng – vàng hoặc xanh, những vẩn mủ lẫn với nước mật chảy ra từng đợt khi cho kẹp thăm dò các nhánh ống mật. Mặt gan ở gần rià vùng thương tổn thấy nổi lên những hạt lấm tấm như kê màu vàng nhạt, tụ lại thành từng đám. Chụp đường mật bằng thuốc cản quang bơm qua ống mật chủ sau mổ cho thấy những nhánh mật bị nhoè thuốc ra ngoài, có khi là những đốm chấm tụ lại như chùm hoa bám vào ống mật. Về vi thể, thương tổn của ống mật bị kí sinh trùng xâm chiếm chỉ khu trú ở bao liên kết quanh ống mật, chưa xâm nhập đến nhu mô gan.
Apex kê là giai đoạn giao thời giữa viêm mủ đường mật với những ổ apxe tụ hợp có đường kính to hơn có vỏ bao rõ rệt.
Apxe gan do giun thường xuất hiện âm thầm sau một hai tháng, vì vậy phải cảnh giác với những đợt thuyên giảm giả tạo, giun, sau khi chui lên những nhánh mật trong gan , tìm cách bám vào thành ống mật với ba môi có răng nhỏ, có thể qua những vết xước ở niêm mạc ống mật mà các vi khuẩn xâm nhập vào vi mô gan. ở trẻ em nhỏ, 5 –6 tuổi có trường hợp giun rời khỏi ống mật, chui vào nhu mô gan, rồi cuộn tròn dưới bao Glisson, nhìn trên mặt gan thấy những cục lổm nhổn như viêm bi, cứng và trắng tương tự như những di căn của ung thư gan, mà chỉ cần rạch lớp vỏ cũng thấy được con giun cuộn tròn trong đó.
Trên vi thể, những ổ apxe gan do giun được xác nhận khi thấy một thành vỏ có chứa nhiều bạch cầu đa nhân, có khảm những trứng giun; một vài mảnh biểu mô của ống mật bong ra hoặc còn rõ hình một phần ống mật, một lớp vỏ xơ cứng gồm chất colagen nén lại, chia tách ổ apxe với tổ chức lân cận.
Những biến chứng do giun chui lên ống mật apxe gan thường gặp là viêm mủ màng phổi, viêm màng bụng, apxe dưới cơ hoành; những biến chứng này ra sớm hơn ở người lớp do apxe bị vở và dễ gây tử vong. Biến chứng lâu dài là những sỏi trong ống mật được hình thành trên những trứng giun hay mảnh vỏ của xác giun còn sót lại bám vào thành ống mất.
Điều trị:
Trong số 2030 trường hợp giun chui ống mật có 1410là viêm đường mật (61%) và 620 apxe gan (39%). Viêm đường mật được điều trị bằng thuốc 864 trường hợp, và 546 trường hợp phải mổ, mổ ống mật chủ dẫn lưu bằng ống kết lưu kehr sau khi lấy hết giun. Trong số 620 apxe gan có 166 trường hợp điều trị bằng thuốc, 232 trường hợp mổ ống mật chủ, 198 lần cắt gan, 10 lần bóc tách apxe đóng kép, và 14 lần chỉ dẫn lưu mũ ổ ngực và dưới cơ hoành do tình trạng quá nặng.
Điều trị bằng nội khoa được tiến hành sau khi vào viện, cho thuốc giảm đau, thuốc chống co bóp, thuốc lợi mật, kháng sinh và thuốc tẩy giun. Tung Shang Tai ở Trung Quốc dùng châm cứu và thuốc động y để điều trị.
Nếu theo dõi thấy điều trị nội khoa không kết quả, thể trạng ngày một suy sụp, phải đặt vấn đề mổ: Mổ ống mật chủ lấy hết giun rồi dẫn lưu bằng ống kehr, giun hay chui lên lại đường mật sau khi mổ, nên phải bơm thuốc diệt giun qua ống dẫn lưu ống mật chủ, thời gian đầu chúng tôi dùng dầu chénopodium, thời gian sau dùng lévamisole; và trong 5 ngày sau mổ, bơm 2ml ete + 2ml novocaine qua ống kehr.
Khi mổ apxe gan, qua ống mật chủ phải luồn kẹp lên phá vỡ thành của ổ apxe để cho mủ chảy xuống ống mật chủ dẫn lưu ra ngoài. Đối với những apxe không dẫn lưu qua ống mật chủ được hoặc đã vở vào ổ bụng thì phải cắt gan. Việc cắt gan phải hết sức hạn chế, cắt bỏ hạ phân thùy hay cắt gan trái.
Bảng 1. phương pháp áp dụng trong điều trị giun chui đường mật.
|
Thương tổn |
Số trường hợp
|
Điều trị nội khoa |
Dẫn lưu |
Cắt gan |
Bóc tách apxe đóng kén |
Dẫn lưu ổ bụng, ổ ngực |
|
Viêm đường mật |
1410 |
864 |
546 |
|
|
|
|
Apxe gan |
620 |
166 |
232 |
198 |
10 |
14 |
|
Tổng cộng |
2030 |
|
|
|
|
|
Bảng 2 phương pháp điều trị và tỉ lệ tử vong.
|
phương pháp |
Số trường hợp
|
Số tử vong |
Tỉ lệ tử vong |
|
Điều trị nội khoa
Dẫn lưu kehr
Cắt gan
Bóc tách apxe đóng kén
Dẫn lưu ổ bụng, ổ ngực |
1030
778
198
10
14 |
31
18
19
0
14 |
3%
3,6%
14,6%
100% |
|
Tổng cộng |
2030 |
102 |
5% |
Phòng bệnh:theo stoll, có tới 664 triệu người bị nhiễm giun đũa trong đó ¾ gặp ở Châu Á. Ở Việt Nam, giun đũa gặp khí hậu thuận lợi cho việc phát triển; Hà Nội 62% ngoài thành 97,2%, Thanh Hóa: 90%, Thái Nguyên 50%, Lai Châu 36%.
Đặt biệt lứa tuổi hay bị nhiễm giun đũa là trẻ em. Ở Hao Kì, keller gặp ở tuổi, 5 –9 De silva ở tần tây lan gặp ở trẻ em 1 – 5 tuổi. Ở Việt Nam, ngay ở trẻ em 4 tháng đã có thể thấy giun đũa trong phân, 1 tuổi có 4,36%, 2 tuổi có 42,8%, 3 tuổi có 56,5%, 6 tuổi 71%, 8 – 12 tuổi 72%.
Theo Issaev, giun đũa có thể sống 13 tháng trong buồng trứng của giun cái, brown và Cort thấy có 27 triệu chứng và mỗi con cái có thể đẻ mỗi ngày 200000 trứng. Dangell cho rằng số trứng do con cái đẻ trong 1 năm nặng gấp 1700 lần trọng lượng của bản thân nó. May mắn là giun đũa không truyền trực tiếp từ người này sang người khác mà phải có thời gian ở ngoài trời trứng mới nở theo quy trình (stewart, yoshida, Brumpt) trứng giun bị hủy ở nhiệt độ 70o C sau vài giây; trong môi trường ẩm thấp trứng giuc sống được trong 50 ngày, trứng giun bị dung dịch iot 100 –200% tiêu hủy. Đối với đất trồng trọt có nhiều trứng giun có thể xử lí bằng clothion 1/2000. phương pháp giản đơn hơn cũng đạt được mục đích, theo Murray H. khi được đánh đống và ủ, nhiệt độ lên cao 50oC, trứng giun sẽ bị hủy 85 –100% sau 3 tháng.
Để phòng bệnh cần cải tạo môi trường nâng cao sức đề kháng của cơ thể (Tetsuo Maki nên lên vai trò của chất lipit trong bữa ăn) tẩy giun 3 tháng một lần |
