mà ta thường gọi là các bệnh phu khoa thông thuờng. Đây là các bệnh hay gặp ở nhiều phụ nữ, thường không nguy hiểm đến tính mạn nhưng kéo dài, lúc đầu cũng hơi khó chịu, sau nặng dần lên nếu không được điều trị, do đó ảnh hưởng đến sức khỏe, viêm đường sinh dục dưới gồm viêm âm đạo, viêm lộ tuyến cổ tử cung. Các thương tổn này thường lúc đầu chỉ có dấu hiệu duy nhất là ra khí hư, nên người phụ nữ thường ít để ý tới, hãn hữu có thể kèm thoe ra ít máu, đau bụng nhẹ, đau lưng và rối loạn kinh nguyệt. Khí hư hay bạch đới, huyết trắng có khi chỉ là triệu chứng của một viêm nhiễm thông thuờng, nhưng cũng có khi là dấu hiệu đầu tiên của các thương tổn ung thư.
Phân biệt khí hư với chất nhầy sinh lí: Chất nhầy sinh lí là những chất ra từ cửa mình vào những ngày giữa chu kì vào giữa kì kinh , nhiều hay ít tùy theo hoạt động của ơstrogen buồng trứng.
Khí hư thường có 3 loại, nảy sinh từ các nguyên nhân khác nhau:
Khí hư trong là khí hư trắng, loãng và hơi dính, khác chất nhầy sinh lí vì ra suốt chu kì kinh, xét nghiệm không thấy vi khuẩn và bạch cầu đa nhân. Nguyên nhân là do tăng tiết của các tuyến trong niêm mạc tử cung, polip buồng tử cung gây ra.
Xử lí bằng cách cắt bỏ u xơ polip buồng cổ tử cung.
Khí hư đặc, trắng là khí hư dặc như bột, có màu trắng, thường đọng lại ở các túi cùng, xét nghiệm thường thấy nấm hơi bệnh, thường là nấm candida albicans.
Khí hư xanh, có bọt là loại khí hơi đục có màu xanh vàng, thường có bọt, mùi hôi, phủ khắp cổ tử cung và động trong các túi cùng âm đạo. xét nghiệm thường không thấy kí sinh trùng roi, nhiều bạch cầu đa nhân, lẫn tạp trùng và đôi khi cả vi khuẩn gây bệnh. Soi tươi khí hư trên phiến kính để xác định nguyên nhân gây bệnh
Viêm âm hộ - âm đạo: Viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm gặp. thường do bị viêm âm đạo, ra khí hư, ngứa và gãi gây bội nhiễm tại âm hộ. Viêm âm đạo do nấm thường gặp ở những người có thai, bị bệnh đái đường, hoặc gặp ở cộng đồng do tắm chung bể tắm, dùng chung chậu và lây chéo.
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng ra khí hư trắng dặc như bột, ngứa nhiều, khi khám thấy âm hộ - âm đạo viêm đổ, bắt màu lugôn 3% nhạt, soi tươi khí hư thấy có các sợi nấm. Điều trị tốt nhất là uống nystatine 0,25g, ngày 4 – 6 viên. Nếu có điều kiện nên thụt rữa âm đạo bằng dung dịch bicacbonat natri 1% . Hằng ngàyquần lót cần giặt xà phòng sạch. Tuyệt đối không dùng kháng sinh, trừ khi có bội nhiễm.
Viêm âm đạo do kí sinh trùng roi: Tỉ lệ thường gặp 10%, nguyên nhân mắc bệnh thường do tắm chung trong hồ ao, bể tắm, do chồng hay vợ lây nhau khi giao hợp. Đôi khi kí sinh trùng roi có thể từ đường ruột qua hậu môn và âm đạo. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng ngứa rát ở âm hộ, ra khí hư loãng màu xanh vàng, có nhiều bọt, khám thấy âm đạo đỏ, bôi lugôn 3% bắt màu nâu thẫm nhưng có nhiều chấm trắng và ổ trắng không bắt màu nâu thẫm nhưng có nhiều chấm trắng và ổ trắng không bắt màu (thường gọi là triệu chứng đêm sao) xác định chẩn đoán bằng cách soi tươi thấy có kí sinh trùng roi di động, đặc biệt thấy nhiều vào thời gian trước và sau khi hành kinh, khi pH âm đạo trở thành kiềm tính. Điều trị đặc biệt bằng flagyl (metronidazol) viên 0,25g đặc vào âm đạo và uống 1 – 1,5g hàng ngày trong một tuần lễ. Cần phải điều trị cho cả người chồng để tránh lây chéo. Trong thời gian điều trị phải kiêng giao hợp.
Gần đây có một số chị em bị viêm âm đạo do nấm và cả kí sinh trùng roi và để chi tiện không phải soi tươi tìm nguyên nhân, người ta thường dùng viên trứng có chứa cả nystatine và flagyl để đặt âm đạ (viên flagylstatine, polygynax)
Viêm âm đạo do các loại vi khuẩn: Tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây viêm âm đạo, âm hộ.
Viêm âm đạo do lậu thường lây truyền do giao hợp với mắc bệnh. Khí hư ra nhiều, trắng hoặc xanh lẫn mũ, kèm đái buốt, đái khó, khám thấy âm đạo đỏ, rất đau, xét nghiệm khí hư thấy có vi khuẩn lậu. Viêm âm đạo do tạp khuẩn hiếm gặp và chỉ thấy ở người mãn kinh hoặc đã cắt bỏ hai buồng trứng, ơstrogen buồng trứng giảm hoặc không còn nên môi trường âm đạo không tự bảo vệ được do không có doderlein; khám thấy âm đạo teo, viêm đỏ, khí hư có thể lẫn máu, biểu mô âm đạo rất dễ bong dễ nát. Điều trị chủ yếu là dùng kháng sinh đặc âm đạo. Nếu không có gì nghi ngờ ác tính, có thể cho đặt âm đạo viên trứng có ơstrogen.
Viêm tuyến Bartholin: Hai tuyến Bartholin chế tiết chất nhầy vào âm đạo, vì miệng tuyến mở ra âm hộ nên có thể bị viêm, thường do vi khuẩn lậu, cũng có khi do vi khuẩn thường.
Triệu chứng: Đau rát ở âm hộ, âm đạo, ra khí hư, có một khối to bằng quả trứng nằm ở phía sau môi lớn. khối này thường rắn, có khi mủ thì mềm, nắn thấy mủ ở đầu ống dẫn của tuyến chảy ra ngoài.
Điều trị kháng sinh, nếu có mủ thì trích dẫn lưu mủ, nếu viêm mạn tính thì điều trị bằng cách mổ bóc tách cắt bỏ cả khối.
Viêm lộ tuyến cổ tử cung: Viêm cổ tử cung, có thể cấp tính do vi khuẩn lậu hay các vi khuẩn khác từ âm đạo lan lên. Nhưng hay gặp nhất là viêm cổ tử cung mạn tính phối hợp với lộ tuyến cổ tử cung.
Lộ tuyến cổ tử cung là trường hợp biểu mô lát tầng phủ mặt ngoài cổ tử cung bị phá hủy (do viêm nhiễm, do chấn thương sau, sẩy, đẻ) làm cho biểu mô trụ trong ống cổ tử cung mọc xâm lấn ra ngoài, bị kích thích và chế tiết nhiều.
Đây là thương tổn hay gặp nhất, chiếm 70% trong các thương tổn ở cổ tử cung. triệu chứng lâm sàng duy nhất là ra khí hư suốt chu kì kinh, hạn hữu có thể ngứa, đau lưng.
Bằng mắt thường khó có thể chẩn đoán phân biệt lộ tuyến các thương tổn ở cổ tử cung khác, có thể bôi axit axetic 3% vào thương tổn sẽ thấy thương tổn se lại, bớt chế tiết, có thể dễ dàng xác định là lộ tuyến trên máy soi cổ tử cung, thấy rõ hình ảnh các tuyến từ lổ cổ tử cung mọc xâm lấn ra mặt ngoài cổ tử cung. Các tuyến có hình chùm nho. Bôi lugôn 3% thấy diện lộ tuyếnkhông bắt màu, nổi bật trên nền biểu mô lát bình thường mầu nâu thẫm.
Lộ tuyến là một thương tổn lành tính của cổ tử cung, nhưng nếu không điều trị đến nơi đến chốn, thì lộ tuyến sẽ càng ngày nặng lên nhất là khi lộ tuyến phối hợp với viêm. Nguy hiểm hơn nữa là sự đấu tranh liên tục giữa biểu mô tuyến ở ống cổ tử cung và biểu mô lát ở mặt ngoài cổ tử cung là nguyên nhân sinh ra các thương tổn ung thư ở cổ tử cung.
Cách xử lí trước tiên cần chống viêm cổ tử cung bằng cách làm thuốc âm đạo, đặc thuốc điều trị tùy nguyên nhân viêm.
Sau khi bớt viêm, phải diệt hết tuến mọc xâm lấn ở biểu mô lát bằng cách đốt, có thể đốt điện, đốt lạnh, đốt bằng hoá chất, phải đốt ngay sau khi sạch kinh, có thể đốt và phối hợp điều trị kháng sinh. Trong 2 –3 tuần lễ sau đốt, bệnh nhân sẽ ra nhiều nước vàng, có khi màu lờ máu cá, sau 4 – 5 tuần, vết đốt lên sẹo và lành hẳn hoặc nếu còn sót lộ tuyến có thể đốt lần thứ 2.
Viêm đường sinh dục trên.
Nhiễm khuẩn có thể tại chổ hay do vi khuẩn từ âm đạo đi ngược lên, hay lan theo đường máu. Viêm tử cung: tử cung có thể bị viêm ở lớp niêm mạc, hãn hữu có khi viêm toàn bộ lớp cơ. Viêm niêm mạc tử cung thường là cấp tính sau sẩy đẻ, nhiễm khuẩn thường bắt đầu từ vùng rau bám, nguyên nhân thường do bế sản dịch, sót rau.
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng nhiễm khuẩn ở tử cung 2 –3 ngày sau đẻ, sốt, đau bụng vùng hạ vị, sản dịch ra lẫn máu, mùi hôi, có khi ra nhiều huyết, khám thấy tử cung còn to, mềm co hồi chậm, cổ tử cung còn hé mở. Cách xử lí tốt nhất cho kháng sinh, 12 giờ sau nạo sạch lấy hết các mảnh rau sót. Ngay cả khi không sót rau thì nạo lấy hết niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn cũng dễ khỏi. Nhưng phải cẩn thận đề phòng dính buồng tử cung sau nạo, nhất là nếu phải nạo 2 – 3 lần, để chống dính, sau nạo nên cho thêm ơstrogen ngày 1 –2 mg, tiêm bắp trong 3 ngày.
Viêm lớp cơ tử cung thường sẩy ra sau sẩy đẻ, khi nhiễm khuẩn ở giai đoạn nặng và từ niêm mạc tử cung ăn sâu vào lớp cơ tử cung
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng sốt cao, ra sản dịch như mủ, tử cung to, mềm, cổ tử cung mở, di động tử cung đau. Trong trường hợp này rất đáng lo ngại là mủ sẽ từ tử cung qua vòi trứng và vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, vì vậy cần cấy mủ, làm kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh đặc hiệu. Sau một đến hai ngày không kết quả rõ rệt phải mổ cắt bỏ tử cung, đồng thời kiểm tra mức độ nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
Viêm phần phụ: Gọi là viêm phần phụ của tử cung nghĩa là viêm vòi trứng hoặc buồng trứng hoặc các dây chằng, có khi viêm cả vòi – buồng trứng. Sở dĩ dùng danh từ chung như vậy, vì khi khám lâm sàng rất khó phát hiện vị trí viêm nhiễm, nhưng trong viêm phần phụ thì thương tổn vòi trứng rất hay gặp và quan trọng hơn vì hay để lại di chứng gây vô sinh do tắc vòi trứng.
Viêm phần phụ có thể lậu, do lao hay do nhiễm sau sanh đẻ, sau các thủ thuật về phụ khoa. Dù cho nguyên nhân nào cũng có hai hình thái, cấp tính và mạn tính, hình thái cấp tính thường rầm rộ và dễ chuyển thành mạn tính nếu không được điều trị tích cực, ngược lại hình thái mạn tính âm thầm nhưng làm cho bệnh nhân rất khổ sở vì khó điều trị khỏi hoàn toàn.
Viêm phần phụ cấp tính: có hai triệu chứng cơ năng quan trọng là sốt và đau, có thể sốt cao, có khi chỉ hâm hấp sốt. Đồng thời ra nhiều khí hư đục.
Bệnh nhân thấy đau vùng hạ vị, một bên đau trội hơn bên kia, đôi khi có nôn kèm theo, bởi vậy nếu đau ở hố chậu phải thì dễ nhầm với viêm ruột thừa.
Triệu chứng thực thể: Nắn bụng thường không thấy gì đặc biệt. Thăm âm đạo phối hợp với nắn bụng sẽ thấy tử cung bình thường, cạnh tử cung có khối nề ấn rất đau. Đôi khi ta không nắn thấy gì ở hai phần phụ do viêm lan tỏa thành đám nề lớn và do quá đau nên bệnh nhân có phản ứng thành bụng khi khám.
Trên thực tế do viêm lan toả, bộ sinh dục kém di động, ta không thể khám kỉ được và khi di động tử cung bệnh nhân rất đau, đây là triệu chứng nổi bật nhất.
Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử có nhiễm khuẩn khi sẩy đẻ, kết hợp với các triệu chứng sốt, nhiễm khuẩn, khối nề cạnh tử cung rất đau khi đụng tới.
Chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa: Viêm phần phụ thường đau hai bên, điểm đau thấp hơn điểm MacBurney.
Viêm khúc mạc kiểu khung: có thể do viêm phần phụ có mủ vở vào tiểu khung hay do nhiễm khuẩn khác. Ngoài các triệu chứng trên, bệnh nhân có ph3n ứng bụng dưới rất rõ, triệu chứng nhiễm khuẩn nặng.
Tiến triển tốt và khỏi bệnh nếu điều trị kháng sinh đặc hiệu, liều cao, nằm nghỉ, chườm đá, bệnh có thể khỏi sau 2 tuần lễ, thường là khỏi về lâm sàng (hết đau, hết sốt) còn về thương tổn giải phẩu ít khi tránh khỏi: bệnh nhân dễ bị tắc vòi trứng một bên hoặc hai bên gây nên vô sinh.
Mưng mủ: Sau một thời gian sốt đau rồm rộ, bệnh giảm dần, khu trú lại thành túi mủ ở vòi trứng. Khám thấy khối nề cạnh tử cung ngày càng có bờ rõ rệt, bớt đau, mật độ căng, nên mổ cắt bỏ khối u hoặc nếu khối mủ phồng cao âm đạo thì mổ dẫn lưu mủ qua cùng đồ Douglas (hình 4)
Viêm phần phụ mạn tính là kết quả nhiễm khuẩn cấp tính đường sinh dục. Sau nhưng triệu chứng rầm rộ ban đầu, các dấu hiệu lui dần tưởng như khỏi hẵn. Nhưng thực tế vi khuẩn đã ẩn ở các nếp trong đường sinh dục và thỉnh thoảng lại gây ra một đợi viêm bán cấp.
Triệu chứng cơ năng: có rất nhiều triệu chứng, bệnh nhân có thể đến khám vì các triệu chứng khác nhau. Đau là triệu chứng phổ biến nhất làm ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động của người phụ nữ. thường đau ở vùng hạ vị, hai bên hố chậu, đau liên tục, đau khi làm việc nặng, nằm nghỉ lại đở đau nên đôi khi như giả vờ. Khí hư cũng là triệu chứng hay gặp. Khí hư thường màu trắng đục, ra nhiều trong các cơn đau do co bóp vòi trứng. Rối loạn kinh nguyệt: Nếu thương tổn viêm ở buồng trứng nặng thì có thể gây rối loạn kinh nguyệt, thường là kinh ra nhiều máu và chi kì ngắn lại. Sốt: triệu chứng khi có khi không, thường chỉ sốt trong các đợt bán cấp, thường sốt ít và hay sốt về chiều.
Tóm lại trong các triệu chứng kể trên thì đau là triệu chứng hay gặp nhất làm bệnh nhân phải đi khám bệnh. Ngoài ra bệnh nhân nói là giao hợp rất đau.
Triệu chứng thực thể: thăm âm đạo phối hợp nắn bụng sẽ thấy tử cung di động kém: khi di động tử cung bệnh nhân kêu đau, đôi khi có thể nắn thấy khối nề hay dải xơ dính cạnh tử cung, ấn đau. Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử có viêm phần phụ cấptính, dựa vào tính chất đau và triệu chứng đau khi khám.
Chẩn đoán phân biệt: Viêm ruột thừa có thể nhầm với viêm phần phụ mạn tính đợt bán cấp. chửa ngoài tử cung: cần dựa vào tiền sử có chậm kinh, có khối cạnh tử cung, định lượng HCG.
Tiến triển: có thể khỏi bệnh về lâm sàng nhưng bao giờ cũng còn các thương tổn giải phẫu ở trứng (tắc vòi trứng, ứ nước vòi trứng) có thể thuyên giảm nhưng thỉnh thoảng vẫn tái phát một đợt bán cấp tính. Vì vậy bất cứ làm một thủ thuật phụ khoa nhỏ nào như đốt điện cổ tử cung, chụp điện tử cung, w.đều phải rất cẩn trọng.
Điều trị bằng biện pháp nghỉ ngơi tĩnh dưỡng, đai lại ít, làm việc nhẹ, kháng sinh dùng toàn thân trong các đợt bán cấp tính, chườm đá bụng khi đau. Chạy sóng ngắn hay nhiệt điện ngoài các đợt bán cấp tính. Thường điều trị 15 lần, mỗi lần 10 –15 phút, nghỉ ngơi 15 ngày lại tiếp tục đợt sau. Điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra khi đã điều trị nội khoa nhiều lần không kết quả bệnh nhân lớn tuổi có yêu cầu mổ. Khi mổ, thì thường phải cắt bỏ một hay hai bên phần phụ, có khi phải cắt bỏ cả tử cung.
Chỉ có đề phòng tích cực mới tránh được đường sinh dục. Giữ vệ sinh bộ máy dinh dưỡng hàng ngày, khi có thai, khi sẩy đẻ để tránh các thương tổn gặp ở cổ tử cung, âm hộ, âm đạo. Nếu có viêm lộ tuyến cần phải điều trị tích cực ngay, Vấn đề vô khuẩn trong sản khoa là rất quan trọng để tránh cho bệnh nhân viêm nhiễm bộ máy sinh dục sau đẻ, trường hợp có viêm phần phụ cấp tính cần phải điều trị tích cực, không để trở thành mạn tính
