Theo nghiên cứu của Giáo sư, tiến sĩ, Nguyễn Đình Hối:
Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của các lá phúc mạc do xoang bụng có mủ, có giả mạc, có dịch tiêu hoá, có phân có dịch mật, có nước tiểu. w. Viêm phúc mạc có thể là do vi khuẩn hay do hoá chất, nguyên phát hay thứ phát, diễn biến cấp tính hay mạn tính, thương tổn lan tràn khắp xoang bụng hay khu trú tại một vùng. Thường gặp là loại viêm phúc mạc cấp tính thứ phát.
Viêm phúc mạc đưa những vấn đề rất lớn cho các phẫu thuật viêm vì nó là biến chứng nặng, có tỉ lệ tử vong cao, lại là biến chứng thường gặp. Nhiệm vụ của người làm công tác mổ xẻ là phát hiện sớm và xử lí kịp thời tình trạng viêm phúc mạc vì nếu để chậm trể thì hầu như không tránh khỏi tử vong. Mặt khác, mỗi thương tổn trong xoang bụng phải xử lí sớm trước khi có viêm phúc mạc và khi tiến hành mọi phẫu thuật trong xoang bụng không được xảy ra viêm phúc mạc.
Về giải phẫu: phúc mạc là một màng trơn láng, bọt lót mặt trong thành bụng, tạo bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng, tùy vị trí vá chức năng, phúc mạc được chia thành ra các bộ phận sau đây:
Lá thành hay phúc mạc thành, phủ lót mặt trong thành bụng trước, bên, sau, mặt dưới cơ hoành và đáy tiểu khung. Lá thành có thể bóc tách dễ dàng khỏi thành bụng.
Lá tạng hay phúc mạc tạng, bao bọc suốt dọc ống tiêu hoá dưới cơ hoành chỉ trừ đoạn cuối của trực tràng, bao bọc gan, túi mật, lách, tụy, bọng đái, tử cung, phần phụ.
Các nếp phúc mạc được tạo nên do sự phát triển và quay của ống tiêu hoá, có ba loại: mạc treo, mạc chằng, mạc nối. Mạc treo là hai lá phúc mạc chạy từ thành bụng đến tiêu hoá để treo ống tiêu hoá vào thành bụng. Tùy từng đoạn của ống tiêu hoá, người ta gọi mạc treo dạ dày, mạc treo tá tràng, mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng. Các lá phúc mạc này có đoạn tự do, có đoạn dính vào thành bụng. Giữa hai lá của mạc treo có rất nhiều mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột tương ứng, các động mạch xuất phát từ động mạch chủ bụng. Các tĩnh mạch dẫn máu về gan qua tĩnh mạch cửa. Mạch chằng là hai lá phúc mạc đi từ thành bụng tới một tạng không phải ống tiêu hoá. Gan có mạc chằng liềm, mạc chằng vành, mạc chằng tam giác. Tử cung có mạc chằng rộng, mạc nối là những là phúc mạc nối tạng nọ với tạng kia. Mạc nối nhỏ nối gan với dạ dày. Mọc nối lớn đi từ đại tràng xuống phía dưới rồi quặt ngược trở lại bám vào đại tràng. Mạc nối tụy – tì nối tụy với lách, mạc nối tì – vị nối lách với dạ dày. Lá thành, lá tạng, mạc treo, mạc chằng, mạc nối là một màng duy nhất bao bọc chung quanh một khoang, gọi là xoang phúc mạc.
Xoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa chừng 75 – 100ml dịch màu vàng trong có nhiều protein, đảmbảo độ trơn láng cùa phúc mạc. ở nam, xoang phúc mạc hoàn toàn kín. Ở phụ nữ, xoang phúc mạc thông với bên ngoài bằng các lỗ của loa vòi trứng. Xoang phúc mạc có hai túi: túi nhỏ vá túi lớn. Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối với một túi nằm ngang má đáy ở bên trái, cổ và miệng túi ở bên phải. Thành trước mặt sau dạ dày, mạc chằng vị đại tràng. Thành sau là tụy. Thành trên mạc treo dạ dày. Thành dưới mạc treo đại tràng ngang. Đáy túi mạc nối tụy – tì và mạc nối vị - tì . Cổ túi là tiền đình mà thành trước là mạc nối nhỏ, thành sau là khoảng giữa tĩnh mạch chủ dưới, liềm động mạch vành vị và động mạch gan. Miệng túi là khe winslow, qua khe này túi nhỏ, thông với túi lớn. Túi lớn là tất cả phần còn lại của xoang phúc mạc. Nếu kéo đại tràng ngang qua phía trước, đại tràng nganh và mạc treo của nó chia xoang phúc mạc ra làm hai tầng là tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Tầng trên có dạ dày. Một phần khối lá tụy, gan, đường mật, lách, mặt trên gan có dây chằng liền chạy từ trước ra sau để liên tiếp với mạc chằng vành chia khu trên gan ra hàm hai: khu trên gan phải vào khu trên gan trái. Khu trên gan phải qua rãnh thành đại tràng phải thông với hố chậu phải. Khu trên gan trái thông với khu quanh lách rồi qua mạc chằng hoành – đại tràng trái thông với bụng dưới. Tầng dưới có rễ mạc treo tiểu tràng đi từ bờ trái liêu đốt sống thắt lưng 1 – 2 tới khớp cùng chậu phải và khu trái, nhưng sự phân cách này không rõ rệt. Mạc treo đại tràng chậu hông khi rộng khi đậy lên tiẻu khung như một cái nắp phân cách xoang bụng với các tạng trong tiểu khung.
Sự phân chia xoang phúc mạc ra nhiều khu có ý nghĩa trong bệnh lí học. Khi trong xoang phúc mạc có mủ, có máu, có dịch chúng có thể lan tràn khắp xoang bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặ chỉ nằm ở một khu nào đó tạo viêm phúc mạc khu trú.
Về mô học: dưới kính hiển vi thường, người ta thấy phúc mạc được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô dẹt, chung quanh tế bào là mô đệm. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào trung biểu mô có rất ítti lạp thể, có một vài xoang ngoại bào tương, có khá nhiều ribosom tụ do, cấu tạo này là đặc tính của các tế bào có nhiều khả năng trao đổi chất. Mô đệm giữa các tế bào thì lỏng lẻo, không liên tục. Khoảng cách giữa các tế bào ít nhất cũng 40 angstrom.
Ở mạc treo ruột có nhiều sợi dây chum giúp cho ruột di động dễ dàng và có nhiều sợi thần kinh tạo nên các phản ứng thần kinh tại chỗ, tại vùng và tại nơi xa mỗi khi phúc mạc bị kích thích. bình thường mỗi milimét khối dịch trong xoang bụng có chừng 2000 – 2500 tế bào mà đa số là đại thực bào với một số ít là các tế bào hạ tăng lên rất nhiều. vì vậy. trong những trường hợp nhiễm trùng phúc mạc việc chọc dò xoang bụng và xét nghiệm ngay giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.
Về sinh lí, phúc mạc có nhiều chức năng phức tạp. Phúc mạc treo các tạng trong xoang bụng với thành bụng bằng cácmạc treo, mạc chằng, giữ các tạng với nhau bằng mạc nối. Trong xoang bụng có một ít dịch sánh làm cho các tạng không dính với nhau và trượt trên nhau một cách dễ dàng. Mạc nối lớn làm một tấm thảm trải rộng trong xoang phúc mạc và thường xuyên do động. mỗi khi trong xoang bụng có nhiễm khuẩn thì mạc nối lớn và các quai ruột di chuyển đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và tiết ra một chất dịch trrong có nhiều anbumin và fibrin bảo vệ cho phúc mạc. mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn bằng một hàng rào cơ học, và một hàng rào sinh học do hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh. Do sức nặng, các chất dịch trong xoang phúc mạc tích tụ lại nơi thấp nhấ là túi cùng Douglas. Do sức hút của cơ hoành trong mỗi nhịp thở, dịch tích tụ lại ở vùng dưới hoành. Ở các nơi này dịch được phúc mạc hấp thu hay nếu không dẽ tạo nên các ổ apxe.
Phúc mạc có diện tích khá lớn, chừng 2m2, tương đương với diệc tích của da và lớn hơn diện tích tiếp xúc của phần lớn các thận nhân tạo. Diện tích lớn này giúp ích cho việc trao đổi chất. Trên thực nghiệm người ta bơm vào xoang phúc mạc chất deuterium oxyt, ngay sau đó sự cân bằng với huyết tương và với nước trong khoang bào. Lợi dụng tính chất này người ta làm thẩm phân phúc mạc: phúc mạc là một màng thẩm phân.
Khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau theo từng vùng. Ở vùng bụng trên khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới. Hấp thu qua đường bạch mạch máu protein, các chất keo hay qua đường nước, điện giải, các tính thể, các độc tố vi khuẩn, các chất có đường kính bé hơn 30 Angstrom và trọng lượng phân tử dưới 2.000, người ta sử dụng khả năng hấp thu của phúc mạc cũng được hấp thu nhanh như khi chích bắp thịt. Ngày nay con đường phúc mạc ít được sử dụng vì dễ gây tai biến.
Khả năng bài xuất: phúc mạc có khả năng bài xuất nước, điện giải, các protein từ huyết tương vào trong xoang phúc mạc, hậu quả là thẩm phân phúc mạc làm mất protein, có khi mất khá nhiều gây tình trạng giảm protein huyết. Cơ chế của sự trao đổi chất rất phức tạp, chưa được hiểu biết tường tận. Người ta cho rằng có hai hệ thống lỗ, một loại kích thước nhỏ dưới 90 Angstrom chỉ cho phép các phân tử có trọng lượng dưới 1000 đi qua, một loại có kích thước lớn trên 7000 angstrom cho phép các phân tử lớn đi qua. Cơ chế xuyên qua màng cũng rất phức tạp, có những yếu tố cơ học và có những yếu tố hoá học làm rộng các cửa sổ nội mo. Chất thẩm gian bào có vai trò chủ động. Ngoài sự xuyên qua trực tiếp ở khoang gian bào còn có sự xuyên qua ngay ở tế bào do hiện tượng ẩm bào của tế bào nội mô. Trong việc trao đổi chất của phúc mạc có vai trò của áp lực thẩm thấu, áp lực keo, áp lực thủy tĩnh và sự khuếch tán của các chất.
Về cảm giác: thần kinh của phúc mạc là thần kinh của thành bụng tương ứng, phúc mạc lót mặt dưới cơ hoành do thần kinh hoành chi phối. Các phần khác do các dây thần kinh ngực, bụng, các nhánh của đám rối thắt lưng – cùng chi phối.
Phúc mạc thành có nhiều sợ thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với các kích thích trong xoang bụng. Tính nhạy cảm mạnh nhất ở phúc mạc thành bụng trước. Ở đây phúc mạc được chi phối bởi sau dây thần kinh ngực thấp nhất. Ở thành bụng sau và tiểu khung sự nhạy cảm của phúc mạc kém hơn so với thành bụng trước. Với phúc mạc lót mặt dưới cơ hoành thì kích thích ờ vùng ngoại vi nhận thức được do sự tiếp cận với thành bụng, ngược lại, ở vùng trung tâm thì lại thấy liên quan với vùng vai do nhận định không chính xác của trung ương thần kinh. Mọi viêm nhiễm của các tạng trong xoang bụng đều kích thích phần phúc mạc ở sát kề bên và phúc mạc đáp ứng lại bằng cảm giác đau. SỰ đáp ứng này vô cùng quan trọng vì nó là cơ sở của việc chẩn đoán tình trạng viêm cấp tính trong xoang bụng, kích thích phúc mạc thành ngoài việc gây đau dữ dội nó còn hây nên co cứng thành bụng, làm xuất hiện phản ứng dội. Người ta coi nguồn gốc của sự đau đớn bắt đầu từ lá phúc mạc thành.
Phúc mạc tạng thì gần như không có cảm giác nhưng nó cũng có thể nhận biết những kích thích nếu như kích thích đủ mạnh vào kéo dài nhất là đối với tình trạng viêm. kích thích trong lòng tạng rỗng hoặc do áp lức trong các mô tăng lên khi có viêm nhiễm. Re mạc treo rất có nhạy cảm với sự co kéo.
Viêm phúc mạc có rất nhiều loại được gọi theo tác nhân gây bệnh, do vi khuẩn hay do hoá chất, theo nguyên nhân nguyên phát hay thứ phát, theo diễn biến cấp tính hay mạn tính, theo mức độ lan tràn của thương tổn toàn thể hay khu trú.
Viêm phúc mạc do vi khuẩn. vi khuẩn xâm nhập vào xoang bụng bằng đường mạch máu hoặc là do lây lan từ một ổ nhiễm trùng trong xoang bụng hoặc do thủng vở một tạng rỗng, dịch và các chất bẩn từ các tạng đó mang theo vi khuẩn đổ vào phúc mạc, vi khuẩn gây viêm phúc mạc là liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, trực khuẩn lao … hay là các vi khuẩn đường ruột như Escherichia coli… pseudomonas, proteus, klebsiella… hoặc là các vi khuẩn kị khí.
Viêm phúc mạc hoá học: tác nhân kích thích phúc mạc là các hoá chất nhu dịch vi khi thủng dạ dày tá tràng đến sớm, dịch tụy trong viêm tụy cấp, [hân su trong thủng ruột bào thai.
Viêm nguyên phát, khi trong xoang bụng có mủ có giả mạc mà không có thương tổn các tạng trong xoang bụng. vi khuẩn gây viêm phúc mạc, nguyên phát thường là phế cầu khuẩn, lậu cầu khuẩn, trực khuẩn lao, vi khuẩn xâm nhập vào xoang phúc mạc bằng đường máu hay đường tự nhiên,
Viêm phúc mạc thứ phát, khi có thương tổn tạng nào đó trong xoang phúc mạc , vi khuẩn từ các tạng đó là viêm các lá phúc mạc. Các nguyên nhân của viêm phúc mạc thứ phát là:
Viêm ruột thừa là nguyên nhân gặp nhiều nhất của viêm phúc mạc. Sau một thời gian diễn biến chừng 24 – 48 giờ có khi sớm hơn, có khi muộn hơn, ruột thừa sưng mọng mủ rồi vỡ. Khi vở, mủ tràn vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc. Nếu mủ lan tràn khắp xoang bụng gây viêm phúc mạc toàn thể nhưng gặp nhiều hơn là viêm phúc mạc khu trú, chỉ thấy mủ ở hố chậu phải chung quanh ruột thừa. Thủng dạ dày tá tràng là nguyên nhân gặp nhiều thứ hai của viêm phúc mạc. Thủng dạ dày tá tràng trong những giờ đầu thuộc loại viêm hoá học, lúc này dịch trong xoang bụng vô trùng, phúc mạc bị kích thích dữ dội bởi tính axit của dịch vị. Sau chừng 6 -12 giờ dịch trong xoang bụng sẽ nhiễm trùng, lúc này là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn.
Viêm túi Mackel gặp nhiều ở trẻ em hơn ở người lớn. túi Mackelcó nhiều biến chứng như tắc ruột, ruột xoắn, chảy máu viêm, khi viêm mà không được chẩn đoán sẽ bị hoại tử thủng gây viêm phúc mạc hoại tử ruột non là hậu quả của nhiều bệnh ở ruột non mà không được chẩn đoán và xử lí kịp thời như nghẹt ruột, xoắn ruột, lồng ruột, tác mạch máu mạc treo thủng hồi tràng thường do bệnh thương hàn. Nơi thủng là các mảng payer. Thủng hoặc hoại tử đại tràng do ung thư, túi thừa, amip.
Apxe gan amip mang tính nhiệt đới, có rất nhiều ở Việt Nam. Những ổ apxe gan to nằm gần mặt gan nếu không được xử lí kịp thời sẽ bị vỡ. Khi vở nếu mủ chảy nhiều vào xoang phúc mạc sẽ gây viêm phúc mạc. Mủ apxe gan amip lúc đầu vô khuẩn như về sau bội nhiễm. Ổ apxe gan amip thường rất lớn có khi 1 -2 lít mủ.
Apxe gan đường mật: khi vỡ thường gây apxe dưới hoành hay dưới gan vì có hiện tượng dính do viêm nhiễm lâu ngày nhưng mủ có thể chảy vào xoang bụng gây viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc mật: sỏi ống mật chủ có thể làm tắc nghẽn đường mật. Tắc nghẽn là nguyên nhân của nhiễm trùng toàn bộ đường mật Nhiễm trùng làm hoại tử đường mật , thường là ở túi mật. Khi túi mật hoại tử thủng, nước mật tràn vào xoang bụng gây viêm phúc mạc mật.
Viêm túi mật hoại tử: Túi mật viêm do sỏi hay không do sỏi tạo mủ và hoại tử. Mủ từ túi mật chảy vào xoang bụng gây viêm phúc mạc nhưng thường là viêm phúc mạc khu trú vì chung quanh túi mật có nhiều tạng bao bọc và khu trú ổ viêm.
Viêm phần phụ và apxe tai vòi cũng là những nguyên nhân gặp nhiều của viêm phúc mạc. Vì phần bụng nằng trong tiểu khung lại được đậy ở phía trên bởi đại tràng chậu hông và mạc treo của nó, trên nữa lại có nhiều quai ruột non nên nhiễm trùng phần phụ thường chỉ gây nên viêm phúc mạc khu trú.
Vỡ tử cung xảy ra trong thời kì chuyển dạ đẻ khi không có sự cân xứng giữa khung chậu người mẹ và kích thước đầu thai nhi hay khi có ngôi thế bất.
thường. Thủng tử cung do nạo phá thai không đúng kỉ thuật cũa là nguyên nhân hay gặp.
Chấn thương bụng: Khi té ngã bụng đụng vào một vật cứng như tảng đá, bờ vỉa hè hay khi một vật từ đập mạnh vào bụng làm vở các tạng rổng trong xoang phúc mạc, thường gặp là ruột non đoạn gần góc tá – hỗng tràng hay gần góc hồi – manh tràng.
Vết thương bụng: Một viên đạn, một mảnh bơm, một mảnh tên ul73a, một lưỡi dao sắc, một cọc nhọn… sau khi xuyên qua thành bụng làm thương tổn các tạng nằm trên đường đi của chúng. Nếu các tạng bị thủng gây viêm phúc mạc, thương tổn thường phối hợp và phức tạp. Phẫu thuật ở xoang bụng: sau mọi phẫu thuật ở xoang bụng đều có nguy cơ viêm phúc mạc. Có ba nguyên nhân của viêm phúc mạc sau mổ. thứ phát là do nhiễm khuẩn lúc mổ vì không tuân thủ tuyệt đối khâu vô trùng, nguyên nhân này ít gặp. thứ hai là không lấy hết các chất bẩm trong khi mổ viêm phúc mạc, nguyên nhân này thường tạo nên các ổ apxe tồn lưu. Thứ ba là xì đường khâu hay miệng nối, nguyên nhân gặp nhiều hơn cả là mối đe dọa thường xuyên của mọi phẫu thuật viêm tiêu hoá. xì bục đường khâu miệng nối phụ thuộc vào nhiều yếu tố. trước hết là do tình trạng nuôi dưỡng ở chổ khâu nối, trong lúc mổ phải đánh giá đúng tình trạng nuôi dưỡng của miệng nối để quyết định phẫu thuật. Thứ hai là vào tình trạng sạch bẩn của xoang bụng và tình trạng sạch bẩn của đoạn tiêu hoá làm đường khâu, miệng nối, khi xoang bụng bẩn miệng nối rất dễ bị xì nên thường người ta từ chối làm miệng nối. Một lỗ thủng ở hồi tràng khi xoang bụng sạch thì khâu kín nhưng khi quá dơ bần thì đưa ra ngoài thành bụng. Thủng dạ dày tá tràng đến sớm thì có thể cắt dạ dày như đến trễ đã có tình trạng nhiễm trùng phúc mạc thì chỉ nên kép khâu kín lỗ thủng. tình trạng sạch bẩm trong lòng ruột đã làm thay đổi nguyên tắc của phẫu thuật và thay đổi kĩ thuật khâu nối, một vết thương làm thủng ruột non, lổ thủng bao giờ cũng được khâu kín. Ngược lại, vết thương làm thủng ruột già, lỗ thũng lại được đưa ra ngoài thành bụng hay là được khâu và làm hậu môn nhân tạo trên dòng. Một tắc ruột do ung thư đại tràng trái bao giờ cũng được làm hậu môn nhân tạo trên dòng. Mổ ở chổ khâu nối xơ chai như trường hợp ổ loét lâu ngày ở tá tràng, miệng nối căng… cũng là những nguyên nhân của xì đường khâu miệng nối. Ngoài ra tình trạng bệnh nhân xấu thiếu dinh dưỡng như ung thư, xơ gan và những bệnh mạn tính kèm theo là những yếu tố thuận lợi của xì đường khâu miệng nối phải kể đến những sai sót kĩ thuật và những phương tiên không tốt không thích hợp cho cuộc phẫu thuật.
Về diễn biến: viêm phúc mạc được chia ra hai loại:
Viêm phúc mạc cấp tính có diễn biến hàng giờ hay một hai ngày, loại này thường gặp hàng ngày.
Viêm mạn tính có diễn biến hàng tháng, hàng năm như viêm phúc mạc do lao, viêm phúc mạc dính, viêm phúc mạc kết bọc, viêm phúc mạc dính là khi mổ bụng ra thấy các quai dính bê bết vào nhau, chỉ định mổ của loại này là biến chứng ruột, viêm phúc mạc kết bọc là khi mổ bụng ra thấy một phần hay toàn bộ ruột non được bọc trong một bao rất dầy. Theo mức đô lan tràn của thương tổn, người ta phân biệt;
Viêm phúc mạc toàn thể, khi toàn bộ xoang bụng cả trên và dưới đều có mủ, dịch bẩn.
Viêm phúc mạc khu trú, khi mủ và dịch bẩn chỉ có tại một vùng nào đó trong xoang bụng. Sở dĩ mủ và dịch bẩn từ một khu vực nào đó không lan ra toàn thể xoang bụng vì trong xoang bụng có nhiều khu nhiều vùng được tạo nên bởi các lá phúc mạc. viêm phúc mạc khu trú không được tạo nên bởi các lá phúc mạc. viêm phúc mạc khu trú không được chẩn đoán và trong những hoàn cảnh thuận lợi sẽ diễn biến thành apxe
Triệu chứng:
Viêm phúc mạc có nhiều loại, loại thường gặp là viêm phúc mạc thứ phát cấp tính toàn thể hay khu trú. Sau đây là triệu chứng của loại thương tổn này.
Đau bụng bao giờ cũng có và có trước tiên. bệnh nhân đau khắp bụng, cũng có khi đau bụng ở dưới nhiều hơn ở bụng trên hay ngược lại, khi có bệnh nhân không xác định rõ chỗ đau trội nhất. vị trí khởi đầu của đau và nơi đau nhiều nhất gợi ý người thầy thuốc chẩn đoán nguyên nhân của viêm phúc mạc. Nếu đau nhiều nhất ở hố chậu phải thì nghĩ đến nguyên nhân ruột thừa. Đau nhiều nhất ở dưới sườn phải, nghĩ đến nguyên nhân ở van và đường mật. Tính chất đau trong viêm phúc mạc là đau liên tục, đau không thành cơn đau tắc ruột cơ học. Đau rất nhiều và đau tăng lên khi vận động ở một tư thế tự chọn, không dám cử động, không dám xoay trở người, không dám thở mạnh, không dám ho, không dám nói to, không dám hít sâu. Mỗi khi cử động hay xoay trở phải rất nhẹ nhàng, từ từ, tư thế bệnh nhân thường nằm ngữa đầu kê cao và tay chân co, tư thế bệnh nhân viêm phúc mạc rất khác với bệnh nhân sỏi ống mật chủ hay sỏi niệu quản. Trong sỏi ống mật chủ hay sỏi niệu quản, bệnh nhân thường kêu la, lăn lộn, gặp người, gò lưng, gác chân lên rường, tay ôm bụng.
Nôn ói: là triệu chứng thường gặptrong viêm phúc mạc. nôn trong viêm phúc mạc khác với nôn trong tác ruột. trnog tắc ruột, nôn thốc nôn tháo, nôn xoang đỡ đau trong chốc lát nhưng rồi lại nhanh chóng đau trở lại và nôn trở lại. Trong viêm phúc mạc nôn không nhiều, thường chỉ nôn khan, nôn là do phúc mạc bị kích thích, trong những trường hợp bệnh nhân đến trễ, ruột bị liệt không còn co bóp để tống các chất chứa đựng trong lòng xuống phía dưới được, lúc này bệnh nhân cũng có thể nôn nhiều và được chẩn đoán là tắc ruột cơ học, thực ra đây là tắc ruột cơ năng.
Bí trung đại tiện cũng là thường gặp trong viêm phúc mạc nhất là khi bệnh nhân đến trễ. Bí trung đại tiện trong viêm phúc mạc không rõ rệt như trong tắc ruột cơ học, trong tắc ruột cơ học, bệnh nhân cảm thấy như trung tiện trở lại được thì sẽ hết đau. Trong viêm phúc mạc nếu trung itện được tình trạng đau vẫn không có già thay đổi,
Khi thăm khám phát hiện các triệu chứng sau:
Bụng chướng: rất rõ ở những bệnh nhân đến trễ, ở trẻ em ờ người già. Chướng đều và cân đối hai bên bụng. Bụng dưới thường chướng nhiều hơn bụng trên.
Co cứng; thành bụng là triệu chứng quan trọng nhất là của viêm phúc mạc, là triệu chứng đặc hiệu vì không một viêm phúc mạc nào mà không co cứng và không có hiện tượng co cứng nào mà không phải viêm phúc mạc. Vấn đề đặc ra là làm thế nào để biết có co cứng hay không, đều này phụ thuộc vào trình độ và sự kéo léo của thầy thuốc và vào mư61c độ thể hiện của bệnh nhân. Trong thủng dạ dày tá tràng co cứng, thành bụng bao giờ cũng rõ rệt cho nên rất dễ nhận biết. ở người già có thành bụng mỏng, ở phụ nữ sinh đẻ nhiều làn có thành bụng yếu, co cứng thành bụng có thể không rõ rệt, thoạt mới nhìn cũng có thể nhận biết dễ dàng: bụng phẳng nằm yêu không di động theo nhịp thở, thấy rõ các thớ cơ của bụng, ở giữa là cơ thẳng bụng nổi hằn với các nếp nằm ngang, ở hai bên là các thớ của cơ chéo ngoài chạy từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. Co cứng biểu hiện rõ nhất khi sờ nắn trên thành bụng (so sánh bên phải với bên trái, bụng dưới với bụng trên ) có cảm giác như sờ vào một vật cứng nên thường được gọi “cứng như gỗ” ấn vào thành bụng bệnh nhân cố mềm bụng, thấy thuốc hết sức nhẹ nhàng có co cứng. Cần phân biệt cop cứng thật sự trong viêm phúc mạc với co cứng giả. Co cứng giảlà do động tác thăm khám thô bạo gây nên.
Co cứng khác với phản ứng hay đề kháng. Đề kháng là phản ứng của thành bụng khi ấn mạnh vào. bệnh nhân nằm ngữa, đầu gối cao, hai chân co, thở sâu, bàn tay thầy thuốc ấn rất nhẹ nhàng trên thành bụng thấy bụng mềm nhưng ấn sâu hơn, tới một lúc nào đó thành bụng co cứng lại, cản không cho tay thầy thuốc ấn sâu nửa vì ấn sâu nữa làm bệnh nhân đau.
Ở trẻ em, ở cụ già, ở phụ nữ, ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, ở sản phụ vừa mới sinh, ở bệnh nhân viêm phúc mạc đến trễ, thành bụng mỏng hoặc yếu nên triệu chứng co cứng thành bụng không rõ rệt. Ở những bệnh nhân này triệu chứng rõ hơn là cảm ứng phúc mạc. dùng đầu ngón tay trỏ ấn trên thành bụng bệnh nhân thấy đau nhói rõ rệt, nhăn mặt, kêu đau, trẻ em thường gạt tay thầy thôúc. Cảm ứng phúc mạc còn có thể biểu hiện bằng phản ứng dội: Đầu ngón tay ấn từ từ và nhẹ nhàng trên thành bụng rồi buông tay ra một cách đột ngột bệnh nhân kêu đau chói. Phản ứng dội còn được gọi là dấu hiệu Blumberg.
Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc là những triệu chứng rõ ràng nhất, đáng tin cậy trong chẩn đoán viêm phúc mạc,triệu chứng đề kháng thành bụng thường gợi ý một thương tổn thực thể trong xoang bụng như viêm ruột thừa, viêm túi mật, nang buồng trứng xoắn, ổ loét dạ dày tá tràng đang cơn cấp tính. Ngoài những thương tổn ở xoang bụng, những thương tổn ở lồng ngựa cũng có thể làm cho thành bụng co cứng như chấn thương và vết thương ngực, viêm thùy dưới phổi. máu tụ sau phúc mạc có thể làm xuất hiện triệu chứng cảm ứng phúc mạc. Ở đây co cứng và cảm ứng thường ở mức độ nhẹ, không rõ rệt nhưng trong viêm phúc mạc.
Gõ đục vùng thấp chỉ rõ rệt khi trong xoang bụng có nhiều dịch, đủ để xen vào giữa thành bụng vá các quai ruột, lúc này gõ sẽ nghe tiếng đục của dịch mà không nghe tiếng trnog cửa ruột. để có nhiều dịch đọng ở nơi gõ, để bệnh nhân nằm nghiêng phải gõ ở bên phải hay nằm nghiêng trái gõ ở bên trái. Triệu chứng gõ đục vùng thấp không mất giá trị trong chẩn đoán viêm phúc mạc vì muốn gõ đục thì phải có nhiều dịch mà khi có nhiều dịch thì thành bụng đã có co cứng rõ rệt. ngoài ra trong viêm phúc mạc có bụng chướng do liệt ruột, ruột liệt đầy hơi che lấp tiếng đục của dịch. Nghe thấy mất tiếng nhu động ruột hay thấy nhu động yếu ớt và thưa thớt, chứng tỏ một tình trạng tắc ruột cơ năng, bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc nhất là viêm phúc mạc đến trễ.
Thăm trực tràng hoặc âm đạo rất cần thiết khi các triệu chứng trên thành bụng không đủ đề làm chẩn đoán, khi nguyên nhân của viêm phúc mạc là các tạng nằm trong tiểu khung, khi bệnh nhân béo mật, khám sẽ thấy cơ thắt hậu môn thít không chặt, đầu ngón tay trỏ ấn vào thành trực tràng hay vào thành sau âm đạo bệnh nhân đau chói (tiếng kêu douglas).
Chỉ chọc dò khi mà các triệu chứng kể trên không đủ để làm chẩn đoán. Nó là phương tiện chẩn đoán lâm sàng sau cùng vì chọc dò làm đau vùng chọc làm cho việc nhận định triệu chứng trong những lần thăm khám sau khó khăn. Tuy không đáng ngại lắm nhưng mũi kim chọc đúng vào một quai ruột non dãn chướng. Vì vậy chỉ chọc dò khi cần có chẩn đoán ngay không thể chờ đợi, khi bụng không quá chướng, khi gõ vào vùng thấp nghe rõ tiếng đục của dịch. Kim chọc dò đủ dài , đủ to và phải bén. ống chích phải khớp với kim nên dùng loại 5 - 10ml chọc ở 4 điểm chung quanh rốn, chọc nơi nào trước là do chỉ điểm của lâm sàng, phim chụp bụng không sửa soạn cũng là chỉ điểm tốt, nơi tụ dịch và vùng mờ. Khi bụng có dịch báng, hút dễ dàng ra dịch màu vàng chanh. Nếu là dịch tiêu hoá sẽ có màu vàng và lợn cơn. Nếu là nước mật sẽ có màu vàng đậm. Mủ của apxe gan amip có màu nâu, sánh, mủ viêm phúc mạc ruột thừa có màu trắng đục lợn cợn. Mùi của dịch khác nhau theo bản chất và theo mức độ nhiễm trùng của nó quan trọng không phải là tính chất của dịch mà là sự hiện diện của nó trong xoang bụng. có dịch bẩn là có viêm phúc mạc, còn tính chất của nó giúp cho sự dự đoán nguyên nhân. Rất cần thiếtxét n
Vi trùng và sinh hoá dịch hút được. Xác định chủng loại vi khuẩn và thành phần hoá học giúp một phần trong chẩn đoán nguyên nhân, có phế cầu trùng là viêm phúc mạc nguyên phát do phế cầu, nồng độ amylase cao là viêm tụy cấp… khi chọc dò có dịch bẩn là có viêm phúc mạc, nhưng ngược lại hút không ra gì không loại trừ chẩn đoán viêm phúc mạc vì trong nhiều trường hợp trong xoang bụng có dịch mà không hút ra vì dịch không nhiều, Đầu kim không đặt đúng nơi tụ dịch.. chọc dò bắt buộc khi bệnh nhân hôn mê, khi bệnh nhân lơ mơ nửa tỉnh nửa mê.
Tình trạng nhiễm trùng bao giờ cũng rõ rệt với các triệu chứng sốt cao,mạch nhanh và khó thở, sốt cao liên tục, thân nhiệt 30 – 40oC. Thân nhiệt thì cao nhưng bệnh nhân lại có cảm giác ớn lạnh. Kèm theo sốt là mạch nhanh 100 – 120 lần.phút. Thở nhanh nông, cánh mũi phồng, môi khô lưỡi dơ bựa trắng, hơi thở hôi, nằm im, mọi cử động đều cậm chạp, tất cả những hình ảnh đó thể hiện một nét đặc biệt: nét mặt viêm phúc mạc.
Khi bệnh nhân đến trễ biểu hiện tình trạng nhiễm độc. Lơ mơ, lúc tỉnh, lúc mê, mặt mày hốc hác, mắt trũng thâm quầng, thân nhiệt có khi thấp do cơ thể không đủ sức đáp ứng, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ, kẹp, có khi không mạch không huyết áp, vô niệu hay thiểu niệu, urê máu cao.
X quang trong viêm phúc mạc là chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đúng, trước sau, với phim tốt có thể thấy toàn bộ bụng mờ, thành ruột dày, vài ba quai ruột non dãn chướng đầy hơi, đường sáng hai bên bụng mất đi hay là bị ngắt quãng (dấu hiệu Laurell) Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh của các thương tổn riêng biệt: liềm hơi trong viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hoá. Bóng gan quai ruột canh gác (sentinellop) trong viêm tụy cấp. Như vậy, X quang có thể giúp cho chẩn đoán tình trạng viêm phúc mạc và giúp cho chẩn đoán nguyên nhân của viêm phúc mạc.
Trong hầu hết các trường hợp có số lượng bạch cầu. bình thường là 6000 – 9000/mm3 có thể tăng lên 15000 – 20000/mm3 trong công thức bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 60 – 65% có thể tăng lên 85 – 90%. Trong những điều kiện trang bị tốt, người ta đo pH, kiềm chẩn, kiềm đệm, kiềm dư trong máu để định rõ những rối loạn về thăng bằng kiềm toan. Trong viêm phúc mạc thường có nhiễm axit máu loại chuyển hoá do tình trạng suy thận cấp gây nên. kèm theo đó là các rối loạn sâu sắc về điện giải, có sự thiếu các ion Na +, , K+, Cl-.
Cùng với xác định viêm phúc mạc rất quan trọng vì viêm phúc mạc không được chẩn đoán và xử lí trong những gờ đầu, trong ngày đầu sẽ có nhiều nguy cơ tử vong. thông thuờng thì chẩn đoán một trường hợp viêm phúc mạc không khó lắm vì các triệu chứng thường rầm rộ và rõ rệt. Nhưng cũng có những trường hợp chẩn đoán rất khó, lúc đó phải dựa vào các triệu chứng sau:
Đau bụng bao giờ cũng có, nhưng đau bụng cũng là triệu chứng của rất nhiều bệnh trong xoang bụng, vì vậy phải dựa vào các tính chất của đau.
Co cứng thành bụng và cảm giác phúc mạc. nếu có triệu chứng này thì chắc chắn có viêm phúc mạc. Cái khó là mức độ thể hiện của chúng. Rất khó chậm nhận định ở những bệnh nhân quá già với tình trạng tâm thần lú lẫn, ở những bệnh nhân hôn mê hay nữa tĩnh nửa mê, ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Khó nhận định ở phụ nữ đang thời kì hậu sản, ở những người đang dùng thuốc giảm đau và ở những người đang dùng kháng sinh.
Hội chứng nhiễm trùng không bao giờ thiếu trong viêm phúc mạc nhưng nó cũng có trong nhiều bệnh nhân khác của xoang bụng
Trong những trường hợp mà các triệu chứng kể trên không đủ làm chẩn đoán phải dựa thêm vào các biện pháp sau.
Chụp bụng không sửa soạn thấy xoang bụng mờ, thành các quai ruột dày, dấu hiệu Laurell và các hình ảnh của các thương tổn riêng biệt.
Siêu âm có dịch trong xoang bụng.
Chọc dò hút ra dịch bẩn.
Sau khi viêm phúc mạc được chẩn đoán, cần tìm nguyên nhân để dự kiến phương pháp phẫu thuật. Có nhiều nguyên nhân gợi ý cho chẩn đoán viêm phúc mạc, ví dụ: khi khâu nối ruột mà xoang bụng rất bẩn, kho đóng mỏm tá tràng mà mô ở tá tràng rất xơ chai. chẩn đoán nguyên nhân của viêm phúc mạc dựa vào vị trí lúc khởi đau, nơi đau nhiều nhất, nơi thành bụng co cứng nhất. Nhưng không phải lúc nào cũng như vậy. thủng dạ dày tá tràng có thể đau nhiều nhất và co cứng nhiều nhất ở hố chậu phải vì hố dịch từ lỗ thủng ở dạ dày tá tràng chảy ra theo rãnh thành đại tràng phải chạy xuống hố chậu phải và đọng lại ở đó gây đau và co cứng ở vùng đó. chẩn đoán nguyên nhân có khi rất dễ. viêm phúc mạc sau cắt dạ dày cho một ổ loét xơ chai ở tá tràng , nguyên nhân của viêm phúc mạc gần như chắc chắn là xì mỏm tá tràng. Sau cắt đại tràng, nguyên nhân của viêm phúc mạc xì miệng nối, chẩn đoán nguyên nhân là cần thiết nhưng không nên để mất quá nhiều thì giờ. Mọi viêm phúc mạc cần phải được mổ và phải được mổ sớm. Nhiều trường hợp viêm phúc mạc chẩn đoán bằng lâm sàng, còn nguyên nhân được khẳng định trong khi mổ.
Điều trị:
Viêm phúc mạc thứ phát cần phải xử lí bằng phẫu thuật và rất cần hỗ trợ của nội khoa.
Bệnh nhân viêm phúc mạc có khá nhiều rối loạn của nhiều chức năng, quan trọng, nên hồi sức là khâu chủ yếu của công tác điều trị nội khoa. Căn cứ vào sự ước tính hay tốt hơn là vào kết quả của điện giải đồ để bù đắp sự thiếu hụt về điện giải. ở người lớn tuổi chú ý tình trạng tim mạch và hô hấp. Căn cứ vào nước tiểu, urê và creatinin để hồi sức chức năng thận, những bệnh nhân viêm phúc mạc đến bệnh viện trễ thường có chức năng bài tiết của thận.
Kháng sinh rấtcần thiết. khi đã biết nguyên nhân của viêm phúc mạc có thể chọn kháng sinh thích hợp. Nếu chưa rõ nguyên nhân thì dùng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp các kháng sinh. Khi có nhiễm khuẩn kị khí nên dùng metroidazole liều lượng kháng sinh, đường dùng kháng sinh tùy thuộc vào tình trạng nhiễm trùng, tình trạng bệnh nhân, tình trạng gan thận.
Bệnh nhân viêm phúc mạc bao giờ cũng có sốt và sốt rất cao. Cần làm hạ sốt bằng chườm lạnh và bằng thuốc, chườm lạnh ở những vùng có nhiều mạch máu như đầu, nách, bẹn, bàn chân. Dùng thuốc aspririne và largactil.
Hút dạ dày bằng ống levin để dạ dày và ruột bớt chướm, để bệnh nhân đở khó thở, đỡ nôn, hút dạ dày cũng là động tác bắt buột của công viện chẩn bị trước mổ. Tiến hành điều trị nôi khoa trước mổ, nếu toàn trạng bệnh nhân không bị ảnh hưởng nhiều. nếu bệnh nhân đến trong tình trạng nhiễm độc với mạch nhanh. Huyết áp tụt, thiểu niệu hay vô niệu, urê máu cao thì việc hồi sức vô cùng quan trọng; không được mổ khi tình trạng mạch, huyết áp xấu, nhưng cũng không nên chờ quá lâu đến khi mạch và huyết áp toàn thân ổn định.
Mục đích của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc là loại bỏ nguyên nhân của viêm phúc mạc và thanh toán tình trạng nhiễm trùng xoang bụng.
Chọn phương pháp gây mê, loại thuốc mê, liều lượng và hàm lượng thuốc mê, tất cả phụ thuộc vào phẫu thuật dự định, tính chất của thương tổn, thể trạng bệnh nhân, tuổi tác, chức năng gan thận, kinh nghiệm của phẫu thuật viêm và của người gây mê. Tốt nhất là gây mê nội khí quản vì cần phải lau rữa xoang bụng sạch, nếu tình trạng không cho phép thì gây tê tại chổ bằng novocaine nồng độ thấp.
Đường rạch thành bụng phải đạt những yêu cầu sau đây: thám sát thương tổn dễ dàng, xử lí thương tổn thuận lợi, lau rửa xoang bụng sạch, sau mổ ít bị nhiễm trùng. Do đó thường rạch cho viêm phúc mạc toàn thể là đường giữa trên rốn cho các viêm phúc mạc mà nguyên nhân ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, đường giữa dưới rốn các nguyên nhân ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, đường trắng bên phải cao cho các nguyên nhân gan mật, đường trắng bên phải thấp cho các nguyên nhân ở vùng góc hồi manh tràng. Đường bên lau rửa xoang bụng khó hơn, lúc này cần đòi hỏi gây mê tốt. đường rạch thành bụng cho viêm phúc mạc khu trú đường xử lí thương tổn dễ vì ở đây không cần rữa xoang bụng mà chỉ cần chậm sạch tại chổ, với viêm phúc mạc sau mổ, đi lại đường cũ, nếu cần kéo dài lên trên hoặc xuống dưới, rạch đường khác có nhiều nguy cơ thiếu máu tại chổ.
Nguyên nhân của viêm phúc mạc phải được loại bỏ, phương pháp phẫu thuật để trừ bỏ nguyên nhân rất khác nhau vì viêm phúc mạc là biến chứng của nhiều bệnh do rất nhiều nguyên nhân gây nên. Trong cùng một nguyên nhân cách xử lí có thể rất khác nhau, tuỳ thuộc vào thương tổn, vào tình trạng sạch bẩn của xoang bụng, vào tình trạng của bệnh nhân, xoang bụng bẩn thể tạng bệnh nhân xấu chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu. Rất cần thiết làm sạch xoang bụng. Các chất bẩn trong xoang phúc mạc phải được lất hết, nếu tình trạng viêm phúc mạc vẫn tiếp diễn hoặc là hình thành các ổ apxe tồn lưu nằm ở dưới hoành, ở túi cùng Douglas hay ở giữa các quai ruột, hay ít ra cũng tạo thành các dây chằng hay dính ruột, gây tắc ruột sau này. Trong viêm phúc mạc toàn thể, dịch bản và mủ có ở khắp nơi trong xoang bụng, ngoài rửa bụng ra không có cách nào khác. Rửa bằng nhiều nước cho tới khi nước rửa trong. Rửa nhiều nước có thể làm mất nhiều điện giải và có thể gây sốc. Với những bệnh nhân mạch và huyết áp không tốt khi rửa phải hết sức nhẹ nhành. Trong viêm phúc mạc khu trú chỉ cần lau chậm sạch tại chổ bằng gạc ướt, không nên rửa vì nước rửa từ ổ mủ sẽ đưa vi khuẩn sang chổ khác. nêú có rửa phải che chắn rất cẩn thận.
Trong phẫu thuật viêm phúc mạc, vết mổ rất dễ bị nhiễm trùng vì dây bẩn từ các chất bẩn trong xoang phúc mạc. Để đở nhiễm trùng, khi đóng thành bụng kh6ong tạo nên các khoang trống ở giữa các lớp của thành bụng. thành bụng có thể được đóng bằng một lớp lấy cả phúc mạc cân cơ da hay chỉ lấy phúc mạc cân cơ, còn da để hờ. Vấn đề dẫn lưu xoang bụng được thảo luận nhiều. Dẫn lưu khi xoang bụng rất bẩn, hoặc trong khi mổ không làm sạch được. trên thực tế không phải mọi dẫn lưu đều làm tốt chức năng. Khi đặt dẫn lưu phải đạt yêu cầu sau: đầu ống dẫn lưu phải ở nơi có dịch, có mủ, đầu ống không được bịt, ống không được tắc, được bẹp, được gập, để dịch chảy dễ dàng nên hút, liên tục với áp lực nhẹ. ống dẫn lưu có thể làm thủng mạch máu, vì vật phải dùng ống không cứng. ống dẫn lưu có thể làm trày sát thanh mạc ruột vì vậy nên rút sớm khi thấy không cần thiết nữa, nếu cần để dài ngày thì mỗi ngày nên xoay ống hoặc rút dần ống ra.
Những trường hợp nhiễm trùng nặng trong khi mổ không lấy hết chất bản thì sau khi mổ nên dùng phương pháp tới rửa dẫn lưu sau mổ, phương pháp đã được đề xuất từlâu, năm 1970 người ta sử dụng trở lại. Trước khi đóng bụng, đặc vào xoang phúc mạc hai hệ thống ống dẫn .một hệ thống dẫn nước vào để tưới rửa gồm hai ống nhỏ, một hệ thống dẫn nước ra gồm 4 ống to đặc ở giữa vùng có nhiểu dịch bẩn , ở chổ thấp và ở dưới cơ hoành. Mỗi chu trình tưới rửa là 3 giời 1 lít nước: Nửa giờ cho nước vào, nửa giờ giữ nước trnog bụng và 2 giờ cho nước chảy ra. mỗi ngày có 8 chu trình. Rửa cho tới khi nước trong, chừng 3 – 7 ngày. Cần thiết xét nghiệm và đếm vi trùng của nước rửa hàng ngày. Nhiều thông báo cho thấy sau khi tưới rửa xoang bụng khá sạch và ít dính. Trong dịch rửa có thể cho thêm kháng sinh và chất sát trùng. Nước rữa có thể sử dụng khi xoang bụng có miệng nối hay khi trên thành bụng có hậu môn nhân tạo, nhược điểm của phương pháp là thực hiện công phu.
Theo dõi và să sóc sau mổ cần được hết sức quan tâm. Sau mổ có thì giờ và có nhiều dữ kiện cho công việc hồi sức; có điện giải đồ, có các xét nghiệm về chức năng gan thận và tim mạch , có kết quả vi trùng và kháng sinh đồ. Vấn đề ăn uống sau mổ cần được hết sức quan tâm Những bệnh nhân viêm phúc mạc nhiều ngày trước mổ không được ăn uống, sau mổ ruột liệt kéo dài. Ngay sau khi rung tiện trở lại cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng với các đồ ăn dễ tiêu hoá và có giá trị dinh dưỡng cao. Ống dẫn lưu cần được trông nom cẩn thận. hàng ngày ghi lại khối lượng dịch dẫn lưu và các tính chất của nó. Không được để ống dẫn lưu tắc. Rút ống dẫn lưu đúng lúc. Rút sớm không lấy hết dịch bẩn, rút muộn nhiễm trùng từ ngoài vào và làm trầy xát nhanh mạc ruột. Vết mổ của viêm phúc mạc dễ dễ bị nhiễm trùng. Cắt chỉ khâu da khi có nhiễm trùng để thoát mủ. Nếu thành bụng được đóng một lớp thì chỉ được cắt muộn sau ngày thứ 14, nếu để da hở thì khi mô hạt mọc tốt khâu da thì hại.
Theo dõi sát tình trạng xoang bụng để phát hiện biến chứng có thể xảy ra, viêm phúc mạc tòn tại hay phình thành các ổ apxe tồn lưu là do khi mổ lau rửa xoang bụng không sạch, viêm phúc mạc do xì đường khâu miệng nối nhiều khả năng xảy ra sau mổ viêm phúc mạc, vào ngày thứ 3- 4- 5- 6 sau mổ, đột nhiên bệnh nhân đau bũng, sốt khám thấy bụng cấn ấn đau, có thể tụt huyết áp , nếu còn ống dẫn lưu thì có thể ống dẫn lưu cho dịch bẩn. chẩn đoán viêm phúc mạc sau mổ thường khó vì bệnh nhân đang dùng kháng sinh, có khi đang dùng thuốc giảm đau. Tắc ruột sớm sau mô có thể xảy ra, lúc này thường chẩn đoán chậm trễ vì lầm lẫn với tắc ruột cơ năng sau mổ. Sau mổ nhiều tháng, nhiều năm có thể có biến chứng tắc ruột do dính, do dây chằng. Tỉ lệ tắc ruột càng cao nếu trong lần mổ viêm phúc mạc bụng càng nhiều mủ, càng bẩn nhất là khi không làm tốt khâu lau rữa sạch xoang bụng. |
