Sán lá phổi so kí sinh trùng loại paragonimus gây ra ở người lớn. Bệnh lây truyền bằng đường tiêu hoá.
Năm 1979, Ringer phát hiện ở vùng Viễn Đông một người Bồ Đào Nha bị ho ra máu nhiều lần có trứng sán ở đờm và sán trưởng thánh ở phổi (loại hấp trùng Trématodes theo Đào Văn Tiến).
Cobbod đặt tên là Distoma ringer. Trước đó 1 năm (1879) Herbert người đầu tiên thấy ở phổi một con hổ loại sán paragonimus westermani, một thời gian lâu người ta cứ tưởng sán lá phổi là loại đó, nhưng sau nhờ có các công trình của Ward và Hirch (1951) chứng minh rằng sán lá phổi kí sinh ở người thuộc hai loại hơi khác nhau: Loại paragonimus (đôi khi gặp ở phổi gia súc) và loại paragonimus kellicoti (rất hãn hữu gặp ở người, thường ở lợn). Nhiều trường hợp khái huyết ở Viễn Đông do sán lá phổi (Trung Quốc - Manson, 1880; Nhật Bản - Otain, 1888; Yamagiwa, 1889, Katsurada, 1990), Philippin (Musgrave, 1970). Các tác giả trên đã nêu được triệu chứng lâm sàng, giải phẫu bệnh và các nơi sán khu trú trong cơ thể người, Nakagawa (1916), Yashida, Yokogawa và Suyermore (1921) và các tác giả Nhật Bản khác xác định căn nguyên và biện pháp phòng bệnh. Hình như bệnh này phát sinh chính ở Nhật Bản, nhưng người ta còn gặp nhiều nơi khác trên thế giới: miền Bắc Đài Loan (3-4 %); Triều Tiên (8%), Lào, Ấn Độ, Indonesia, Tần Guinée, Trung Phi, Tây Phi (Cameroun), Nam Phi, Bắc Mĩ, Canada, Nam Mĩ (Equateyr, Pérou). Ở Lào, Cameroun, Nigéria 3 người mắc lao có 1 người mắc sán lá phổi. Ở Pháp mới tìm thấy 1 ca sán lá phổi ở người Bờ Biển Ngà sống ở Paris. Theo G. Charmot (1975) có nhiều loại sán lá ở người.
- Paragonimus Westermani: Vùng Viễn Đông
- Paragonimus heteronemus: Lào
- Paragonimus africanus: Trung Phi
- Paragonimus uterobiloculatus: Trung Phi
- Paragonimus kellicoti: Châu Mĩ.
Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về sán lá phổi còn ít, theo các sách Đông y thời Tuệ Tĩnh cũng có nói tới bệnh lao do một loại “trùng đức cái” sống ở phổi gây khái huyết, phải chăng đó là sán lá phổi? Năm 1957, Popov - chuyên gia Bungari công tác tại Viện chống lao công bố 6 trường hợp sán lá phổi. Nguyễn Đức Lệ làm luận án y khoa bác sĩ ở Sài Gòn năm 1955 chuyên đề về sán lá phổi ở Đông dương; Phạm Song (1972) công bố 3 trường hợp; Hoàng Long Phát (1984) công bố 4 trường hợp. Năm 1994-1995, Cao Văn Viên và cộng sự đã phát hiện ở Sìn Hồ- Lai Châu ổ dịch sán lá phổi, với 44 ca sán lá phổi có 42 ca thể phổi - màng phổi, 3/5 chó nhà và 2 chó rừng mổ khám nghiệm thấy có sán lá phổi. Ngoài ra trong thực tế lâm sàng ở các ơ sở chuyên lao và phổi thỉnh thoảng vẫn gặp một vài trường hợp nhầm với lao phổi.
Sán lá phổi sống ở trong phế quản, tiểu phế quản đẻ trứng. Trứng màu nâu vàng hình bầu dục có nắp, to chừng 10um x 50um. Trứng theo đờm, phân người mắc bệnh ra ngoài, xuống nước 6-12 ngày nở thành mao ấu trùng (miracidium) kí sinh ở vật chủ trung gian thứ nhất (loại ốc mút), sau đó thành vĩ ấu trùng (ceraire) rồi sang vật chủ trung gian thứ hai (cua đồng) thành nang trùng (métaceraire). Người lành ăn cua chưa nấu chín hoặc uống nước lã có nang trùng sẽ mắc bệnh. Nang trùng qua tá tràng, chui qua cơ hoành lên khu trú ở phế quản - phổi (thường nhất) thành sán trưởng thành giống hạt cà phê có 3 hấp khẩu (ventouse) mồm và bụng. Sau đẻ trứng theo đờm, phân ra ngoài, cứ thế chu kì lại tiếp tục. Một chu kì sinh trưởng của sán lá phổi bất cứ loại nào 9-12 tháng mới hoàn thành.
Thương tổn chủ yếu gặp ở phổi. Ngoài ra còn có thể thấy ở mang phổi, gan, não, lá lách, da, thận, cơ, tinh hoàn, có khi cả ở trong nước não tủy gây ra các dấu hiệu lâm sàng đa dạng dễ lẫn với các bệnh khác.
Ở phổi có nhiều vết nâu, to bằng hạt đậu lớn, đó là các kén ở nông. Bên trong mỗi kén thường có 2 con sán và trứng nhiều ít bơi trong chất nước nâu hồng. Mở kén ra có một hang nhỏ. Khi kén vỡ vào tiểu phế quản làm cho bệnh nhân khạc đờm ra màu nâu, bội nhiễm thành mủ, ít khi thành dịch thanh tơ. Thương tổn cơ bản này cũng tương tự như ở não, cơ hay cơ một cơ quan khác.
Ở phổi sán đục một đường hầm từ màng phổi tới phế quản. Các đường đó chắp nối chằng chịt thành đám rồi tạo thành kén, có thể bị bội nhiễm, biểu bì hoá, kén bị viêm nhiễm dẫn đến xơ hoá, vôi hoá.
Thành kén gồm phần trong là tổ chức xơ, phần ngoài tạo bởi các tổ chức xơ non (fibroblasres) và các đám thâm nhiễm tế bào tròn. Mặt ngoài nối tiếp nhu mô phổi thường ít khi thay đổi, đôi khi phản ứng viêm có bạch cầu ái toan. Tính chất vi thể đó không phải là thành phế quản. Musgrave cho rằng sán thường khu trú ở ngoài phế quản, trái với giả thuyết cổ điển là sán vào phế quản sinh sản ở đó tạo thành kén cũng như trên súc vật, đôi khi ở một vài nơi thành kén có biểu bì lông phế quản. Katsurada, Brumpt đã thấy biểu bì phế quản thay thế bởi biểu bì lát tầng (épithélium pavimenteux stratifíe).
Theo Musgrave và Carré thương tổn phổi do sán lá kí sinh qua 3 giai đoạn:
- Xung quanh trứng và sán là trưởng thành tạo ra tổ chức u hạt viêm.
- Giai đoạn tạo thành kén: kén to từ 1 đến vài cm. Vỏ ngoài tạo bởi các tế bào xơ non, tổ chức (histiocyte), lympho bào, bạch cầu đa nhân. Vỏ trong nhẵn gồm tổ chức xơ.
- Giai đoạn kén xơ hoá: từ 1-27 tháng (Chang Hung Tien, 27 tháng), trung bình 3-6 tháng. Thời kì này có thể rút ngắn hơn trong trường hợp lây nhiễm ồ ạt (infestation massive). Bệnh nhân thường mệt mỏi, sốt nhẹ, nói chung âm thầm ít để ý đến.
Biểu hiện lâm sàng: qua 2 giai đoạn
Giai đoạn đầu (ít nhất 1 tháng): âm thầm, ho, đau ngực ít dữ dội nhưng dai dẳng.
Giai đoạn sau: khạc đờm màu rỉ sắt, ở đáy cốc có dịch màu nâu, dính, tìm sẽ thấy trứng sán lá. Thường hay ho khạc đờm máu vào sáng sớm lúc ngủ dậy. Thời gian giữa các đợt ho đờm máu dài ngắn thất thường. Biểu hiện ở các cơ quan khác có thể có (Charmot G. 1975):
U ở da cơ. U nhỏ bằng hạt đậu, di động dưới da. Sinh thiết có thể chẩn đoánsớm.
Rối loạn thị giác.
Rối loạn tiêu hoá: đau bụng, ỉa lỏng.
Dấu hiệu sinh dục: viêm mào tinh hoàn.
Dấu hiệu thần kinh trung ương: 10-20% (nhức đầu, liệt 1 hay nhiều dây thần kinh sọ não, co giật, liệt 1/2 người, liệt 1 chi...).
Dấu hiệu tiết niệu: đái máu (hématurie).
Đặc biệt:
Không sốt (nếu không bị bội nhiễm phổi).
Thể trạng không thay đổi, nếu có, bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Dấu hiệu thực thể rất nghèo nàn, đôi khi có một vài ran phế quản rải rác ở một vùng của phổi.
Theo Charmot G. (1975):
Ho: 90%
Đờm máu ít: 70%
Đau ngực (khu trú hay lan tỏa): 30%
Ho ra máu rõ rệt nhưng ít: 5-10%
Khó thở: 10% (thương tổn phổi nhiều).
Trong 30 ca sán lá phổi ở Lào, carré J. C và cộng sự (1970) đã gặp:
Đờm lẫn máu: 28 ca (82,3% có trứng sán lá phổi ở đờm) trong số đó 2 ca ra máu đỏ tươi, rồi ra máu, 1 ca chết vì khí huyết nặng đột ngột (hémoptysie cataclymique).
Đau ngực: 30%
Khạc mủ nhày: 15%
Tràn dịch màng phổi thanh tơ màu nâu: 15%
Khó thở: 10% và một số biểu hiện khác ngoài phổi.
Trong 4 bệnh án của chúng tôi (1984):
Ho ra máu về sáng kéo dài, có lúc ra nhiều máu phải xử trí cấp cứu: 3 ca
Đau ngực: 3 ca
Hay ra mồ hôi trộm ướt đẫm quần áo và đi ỉa lỏng: 1 ca.
Hình ảnh X quang phổi
Hình ảnh rất thay đổi, không đặc hiệu.
100 ca sán lá phổi Yang công bố năm 1955 là 88% có hình ảnh bất thường về X quang phổi.
Hình ảnh hạt cục: hay gặp nhất (59 ca). Hạt cục riêng biệt hay phối hợp với các đám mờ lan tỏa thường thấy ở phế trường giữa, kích thước 0.5 - 4 cm.
Đám mờ lan tỏa: (29 ca) biểu hiện phản ứng cơ thể. Đậm độ, kích thước không cố định. Một vài ca xoá sạch để lại hình ảnh hạt cục - hình ảnh của kén sán lá phổi.
Đám mờ màng phổi: (30 ca) hình như xảy ra đồng thời với sán vào phổi. Đám mờ màng phổi thường ở 1 bên hoặc 2 bên.
34 ca sán phổi của Carré J. C. có 24 ca tràn dịch màn phổi (70%). Musgrave mổ tử thi 8 ca 1 ca thể bụng hoàn toàn, 1 thương tổn nhu mô phổi đơn thuần, 1 màng phổi, 5 ca thương tổn nhu mô phổi và màng phổi.
Tràn dịch màng phổi có thể phối hợp với tràn khí màng phổi tự phát (cùng một bệnh sinh).
Nhưng cũng có 10- 15% trường hợp có trứng sán lá phổi ở đờm mà X quang phổi lại bình thường (Morère P. Nouvet G.).
Geher giải thích hình ảnh X quang thay đổi tương ứng với từng giai đoạn bệnh.
Giai đoạn 1: hình ảnh thâm nhiễm, hạt cục, kích thước đồng đều hoặc không, khu trú ở bất cứ vùng nào của phổi, thường không có ở đỉnh phổi.
Giai đoạn 2: toàn phát, gi ai đoạn này tạo thành kén.
Giai đoạn 3: kén xơ hoá, vôi hoá.
Xét nghiệm
Trứng sán lá
Đờm: dương tính 90% (Charmot G. 1975).
Phân hoặc dịch màng phổi, nước tiểu, nước não tủy.
Trong đờm có nhiều hạt tinh thể Charcot - Leyden và bạch cầu ái toan, có thể có sán lá truởng thành (Taylor).
Phản ứng miễn dịch:
Tiêm trong da kháng nguyên sán lá phổi Distomin (Sadun, Bruck).
Phản ứng chuyển bổ thể (Capron, Yogre ) chẩn đoán xác định 80%.
Xét nghiệm máu: Tốc độ lắng máu bình thường hoặc không tăng mấy.
Số lượng bạch cầu tăng nhẹ (10.000-12.000). Bạch cầu ái toan bình thường hoặc tăng.
Xét nghiệm dịch màng phổi: Dịch thanh tơ hoặc màu nâu.
Trứng sán lá (+). Bạch cầu ái toan tăng.
Diễn biến, nói chung lành tính:
Thiếu máu nhược sắc: do khái huyết nhiều lần mất máu nhiều.
Dãn phế quản: ở giai đoạn muộn thường bị bội nhiễm, lâm sàng bị che lấp bởi bệnh cảnh nung mủ phổi - phế quản, điều trị khó khăn, để lại nhiều di chứng cơ năng. Theo Carré J. C trên phim chụp phế quản và các mảnh cắt tử thiết không thấy dãn phế quản thực sự.
Phối hợp lao phổi thường thấy (Nam Triều Tiên: 2-5%)
Musgrave mổ xác 2 ca có kén sán và lao.
Rối loạn phát triển cơ thể ở trẻ em nếu bệnh kéo dài.
Khỏi tự nhiên: sau một thời gian 10-20 năm bệnh thường khỏi tự nhiên để lại hạt cục xơ, vôi hoá (sán chết tại chỗ) hoặc một vài di chứng, biến chứng ở hệ thần kinh trung ương.
Chết do biến chứng hoặc mắc bệnh phối hợp.
Biến chứng: Trong quá trình diễn biến của bệnh có thể gặp một số biến chứng:
Bộ máy hô hấp: khai huyết từng đợt (có lẽ liên quan đến tái nhiễm liên tiếp), tràn khí màng phổi tự phát.
Ngoài phổi: phần lớn xảy ra ở:
Cơ: đau kiểu chuột rút.
Tiêu hoá: viêm đại tràng (ỉa lỏng) xơ gan.
Sinh dục : rất hiếm - viêm mào tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến.
Hệ thống bạch huyết: viêm hạch, nhất là hạch ở bẹn bị loét. Não - màng não: nguy hiểm nhất. Cơn co giật, liệt, mất ngôn ngữ (aphasie).
Chọc dò nước não tủy: bạch cầu ái toan tăng (> 50%)
Một vài thể bệnh nhân chết trong bệnh cảnh viêm não - màng não.
Bệnh sán lá phổi có những triệu chứng lâm sàng giống với một số bệnh phổi khác. Trong 4 bệnh án của chúng tôi (1984) đã chẩn đoán nhầm với lao phổi, nấm phổi, nhưng khi hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân đều có uống nước cua sống, ăn cua sống, xét nghiệm đờm thấy trứng sán lá phổi rất dễ dàng. Chẩn đoán sán lá phổ ikhông khó khăn lắm, miễn là ta chú ý tới vùng có bệnh sán lá phổi, ăn cua sống... Chẩn đoán xác định chắc chắn là thấy trứng sán ở đờm, phân..., xét nghiệm rất đơn giản. Các biện pháp miễn dịch (phản ứng nội bì với Distomin, phản ứng chuyển bổ thể, miễn dịch điện di...) đòi hỏi trang thiết bị, hoá chất... nhiều cơ sở y tế tuyến trước khó thực thực hiện được. Các biện pháp này nên dùng khi chưa tìm thấy trứng ở đờm hay nghi ngờ sán lá khu trú ở các cơ quan ngoài phổi.
Điều trị
Emétine (tổng liều 0,01g/cân nặng), cho choloroquine (750mg/ngày, tổng liều 60-80g). Thuốc chữa ít có kết quả, dễ bị tái phát (70%) dễ gây độc nếu chữa kéo dài. Hiện nay không đúng.
Bithionol (thio bis - 4,6 dichlorophénol) thuốc tác dụng trên thực nghiệm gây thương tổn cơ quan sinh dục của sán. Thể thần kinh mới có tác dụng, thể cũ không phải điều trị bằng phẫu thuật (Charmot G.). Thuốc này mới đầu được sử dụng bên thú y chữa sán gà, sán lá ruột trâu, bò. Năm 1963, Yokohama đã dùng bithionol (biệt dược Bitin, viên 200mg) cho người, 40 mg/cân nặng, uống 2 lần sau bữa ăn, cách một ngày uống một ngày trong 10-30 ngày, khỏi 90% (tính trên 1.200ca) (gormy Sron Kim. Nam Triều Tiên).
Hình ảnh X quang phổ biến mất sau 1-3 tháng, trứng sán hết 3-8 ngày điều trị.
Một số tác dụng phụ (40%) nhưng không phải ngừng đều trị như đi rửa, đau bụng, nổi mề đay (10%).
Mủ màng phổi vô khuẩn có trứng sán không chịu tác dụng thuốc ngay cả rửa màng phổi với chloquine phối hợp bittin.
Carré J. C - dùng chloroquine 0.60 g/ngày uống trong 20 ngày phối hợp emétine (0.60g/ ngày trong 15 ngày) 2/13 ca có kết quả khá (2 ca mới mắc, hình ảnh X quang phổi kín đáo).
Chữa với bittin 10 viên/ ngày, liều tổng cộng là 25-30g, 2 ca bị rửa đi khi mới đầu điều trị, 1 ca nổi mề đay ngày thứ 18, 1 ca tim đập chậm xoang (bradycardie sinusaie). Trứng sán hết = 11/14 ca (78%), 1/3 các trường hợp có hình ảnh thâm nhiễm hay hạt cục thoái lui hay biến mất. Emátine và chloroquine có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm, ít hiệu lực nên ngày nay không dùng. Praijiquantel rất có hiệu lực, ít tác dụng phụ. Biệt dược: Biltricide, viên nén 600mg, có thể bẻ gãy thành 4 phần, liều lượng tuỳ theo bệnh nhân và tuỳ loại sán gây bệnh, đối với sán lá phổi là 25 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày uống chia làm 3 lần trong 2 ngày. Uống sau bữa ăn, không nhai, khoảng cách giữa 2 lần uống trong ngày phải cách nhau tử 4-6 giờ (không được dưới 4 giờ và không quá 6 giờ).
Chống chỉ định: bệnh sán lá ở mắt, phụ nữ có thai và cho con bú.
Tương tác thuốc: nếu dùng phối hợp với dexaméthasone làm giảm nồng độ thuốc praziquantel trong máu. Thuốc chịu đựng tốt. Một vài tác dụng phụ có thể xảy ra không cần điều trị: đau bụng, buồn nôn hay không, nhức đầu, chống mặt, sốt nhẹ, ngủ gà và hiếm khi nổi mề đay (Vidal 1996, Vietnam, trang 198).
Vấn đề phẫu thuật: mổ cắt phân thuỳ, thuỳ phổi rất hiếm đặt ra. Chỉ định : thể nhu mô mạn tính.
Bệnh này có thể đề phòng được miễn là phải triệt để giữ gìn vệ sinh phòng bệnh: ăn chín, uống sôi. Cần phải tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân không nên ăn cua sống, cua muối, một tập quán còn gặp ở một vào vùng nông thôn và miền núi ở Việt Nam.
Giáo sư, tiến sĩ Hoàng Loang Phát |
