Cơ chế sự hình thành sỏi mật

Sự hình thành sỏi mật loại cholesterol: Vì một lí do nào đó làm cho các thành phần dịch mật thay đổi tỉ lệ: mức độ cholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (muối mật - lecithin) giảm xuống (như trên đã nói) cholesterol có xu hướng kết tủa tạo nên những vi thể tinh thể, đó là những hạt tiền đề cho sự hình thành sỏi mật. Ta gọi dạng mật đó là mật sỏi. Mặt khác chứng minh gan chứ không phải túi mật là cơ quan sản xuất ra sỏi. Còn tại sao gan lại tiết ra mật dạng sỏi thì chưa rỏ. Hiện nay, chúng ta mới biết những yếu tố liên quan tới sự hình h thành sỏi mật cholesterol.

Bảo hoà cholesterol: Sự bài tiết cả ba chất muối mật - lecithin và cholesterol lúc đầu song song với nhau, nhưng đến một thời điểm nào thì sự bài tiết cholesterol giữ ở mức cao nguyên và giảm xuống chậm chạp, trong khi đó sự bài tiết muối mật - lecithin tiếp tục tăng cao và giảm xuống nhanh hơn cholesterol, như vậy sẽ tạo ra một thời kì bão hoà cholesterol. Thời kì bão hoà sẽ đưa tới kết tủa cholesterol.

Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật: bệnh ở ruột cuối làm giảm hấp thu muối mật; béo: dự trữ muối mật giảm, bài tiết muối mật tăng nhanh nhưng không bài tiết muối mật.

Những trường hợp làm tăng tổng hợp cholesterol: Chế độ ăn giàu calo: làm tăng tổng hợp cholesterol; thuốc oestrogene, clofibrat: làm tăng tổng hợp cholesterol.

Vai trò của túi mật: túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho cholesterol được cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra mucus, chất này có tác dụng làm cho cholesterol và sắc tố mật dễ bị kết tủa.

Sự hình thành sỏi sắc tố mật: Việt Nam và các nước Đông Nam Á hay gặp loại sỏi này:

Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi bám vào trứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi như hình răng cưa (nhìn được dưới kính hiển vi).

Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo nên sỏi mật vì nó gây nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật. Khi bám vào thành ống mật, giun tạo nên những vết loét xước, sau đó là những chít hẹp xơ vòng ở những nhánh mật phân thuỳ gan. Phía trên vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng dần dần. Các yếu tố trên thúc đẩy sự hình thành sỏi.

Vị trí sỏi mật

Ở các nước Âu - Mĩ sỏi túi mật là chủ yếu sau đó là sỏi đường mật; sỏi túi mật: 46%; sỏi túi mật và ống mật: 6,6%, sỏi túi mật: 15,5%; sỏi túi mật và ống choledoque: 10.3%, sỏi choledoque: 12,21%.

Ở Việt Nam sỏi chủ yếu là choledoque sau đó là sỏi trong gan và túi mật. Thống kê của Viện quân y 103, trên 105 ca mổ sỏi mật (1991-1992) cho thấy:

Sỏi choledoque đơn thuần: 38/14: 36,5%, sỏi choledoque + sỏi gan 2 bên: 22/104: 21,1%, sỏi trong gan đơn gthuần : 12/104: 11,5%, sỏi choledoque + sỏi gan trái: 10/104: 9,6%, sỏi choledoque + sỏi túi mật: 5/104: 4,8%, sỏi túi mật đơn thuần: 2/104: 1,9%. sỏi túi mật + sỏi gan hai bên: 1/104: 0,96%, sỏi túi mật + sỏi gan tráo: 1/104: 0,96%.

Sỏi choledoque + sỏi túi mật + sỏi gan 2 bên: 1/104: 0,96%, không gặp trường hợp nào có sỏi nằm ở ống túi mật.

Cấu tạo sỏi mật

Sỏi hỗn hợp: 52%, thành phần gồm: Cholesterol: 94%, Canxium: 2%; Sắc tố mật: 3%. Đặc điểm: có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi có hình vòng tròn đồng tâm.

Sỏi cholesterol đơn độc: 14,8%. Đặc điểm: sỏi này không cản quang, thường chỉ có 1 hòn sỏi, hình tròn hay bầu dục màu vàng xám hay màu ngà sẫm.

Sỏi sắc tố: 3,2% (sắc tố mật và caxium): sỏi nhỏ cứng, màu xanh nâu hoặc xanh sẵm hoặc màu đen óng ánh ké cản quang.

Sỏi canxi cacbonate: 30% (có hoặc không phối hợp với bilirubin và canxi): có tính cản quang.

Các sỏi trên đôi khi hình thành sỏi nhỏ như cát hoặc sỏi bùn, vì vậy triệu chứng lâm sàng không điển hình và việc phát hiện sỏi bằng X quang, siêu âm có khó khăn.

Triệu chứng học

Triệu chứng học chung (không phân biệt vị trí, số lượng sỏi).

Lâm sàng

Dấu hiệu cơ năng

Đau bụng: Đau hạ sườn phải, kiểu đau quặn gan. Xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm (lúc 22-24h). Khi đau kèm theo nôn, không giám thở mạnh. Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày.

Rối loạn tiêu hoá: chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn.

Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều.

Sốt (do có viêm đường mật, túi mật), nếu không viêm thì không sốt, nếu sốt: sốt cao đột ngột kéo dài ba giờ; sốt và và đau hạ sườn phải đi đôi với nhau (đau nhiều thì sốt cao). Sốt xảy ra sau cơn đau (có khi cùng hoặc trước); có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng, sốt nhẹ 37,5^oC-38^oC.

Vàng da: xảy ra ở niêm mạc sau đau và sốt 1-2 ngày; khi tắc mật (da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc); có ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm. Vàng da mắt đi chậm hơn đau và sốt.

Tam chứng: đau - sốt - vàng da (tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần, giữa các đợt cách vài tuần, vài tháng hoặc vài năm.

Dấu hiệu thực thể

Gan to: đều (từ mấp mé đến 5-6 cm) tuỳ mức độ tắc mật; mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức.

Túi mật: túi mật to cùng với gan, túi mất to, khi sờ nắn đau.

Có thể có co cứng vùng hạ sườn phải.

Xét nghiệm

Xét nghiệm máu và dịch mật

Máu: bilirubin toàn phần tăng (bình thường: 17 mcm/mol) loại kết hợp tăng.

Dịch mật: Nối đậm âm có bóng cản âm hoặc không; sỏi to thành hình vòng cung đậm âm, bóng cản âm rõ; sỏi túi mật di động; thường thành túi mật dày (bình thường 0.3mm); bùn mật: túi mật thành hình 2 lớp: trên là dịch mật trong (rỗng âm) dưới là đặc (đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang.

Sỏi ống mật: Sỏi to: có một hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bị hoàn toàn hoặc một phần ống mật phía sau sỏi thường có bóng cản âm.

Sỏi nhỏ; sỏi bùn: không có bóng cản âm, ống mật phía thượng lưu của hòn sỏi bị giãn vừa (1,5cm) đến giãn đều (2,5cm).

Chụp bụng không chuẩn bị phim thẳng và nghiêng phải: Thấy hình cản quang vuông, hoặc tròn nằm bên phải (phim thẳng), trước cột sống (phim nghiêng phải) là sỏi của túi mật.

Chụp túi mật có chuẩn bị: Dùng các chất: bột bilirtrast hoặc pheniođol uống.

Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi (hõm khuyết không có thuốc cản quang) hình tròn, ít, to, nhỏ. Sỏi cholesterol hoặc bilirubin có hình tròn giữa một đám mờ cản quang. Nếu là sỏi cản quang (canxium) các hình được bao quanh bởi một quầng sẫm màu nâu; nếu túi mật không ngấm thuốc: do túi mật mất khả năng cô đặc mật vì thành túi mật hư hỏng hoặc lưu thông giữa ống túi mật và ống mật chủ bị tắc. Cần tìm cách khác.

Sỏi ổ bụng: Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ.

Chụp đường mật ngược dòng: Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống oi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tuỵ sẽ cho ta biết vị trí sỏi.

Triệu chứng học riêng (theo từng thể lâm sàng).

Thể theo triệu chứng

Thể điển hình: Có cơn đau quặn gan điển hình:

Rất điển hình: Có tam chứng Charcot tái phát nhiều lần. Có hội chứng tắc mật (vàng da, phân bạc, gan to, túi mật to).

Tương đối điển hình: Có tam chứng Charcot. Hội chứng tắc mật không đầy đủ.

Ít điển hình: Có tam chứng Charcot. Không có hội chứng tắc mật ở lâm sàng.

Thể không điển hình: Không có cơn đau quặn gan điển hình, hoặc có

cơn đau quặn gan nhưng thiếu các dấu hiệu khác (vàng da, sốt).

Có hội chứng tắc mật (vàng da, gan to, túi mật to) nhưng không có cơn đau quặn gan hoặc đau nhẹ hạ sườn phải.

Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không vàng da, khám thấy gan không to, túi mật to.

Thể theo vị trí

Sỏi ở bóng Vacter: đủ hai hội chứng (tam chứng Charcot + hội chứng tắc mật).

Sỏi ống mật chủ: triệu chứng đầy đủ như trân nhưng có một số trường hợp không điển hình, vì ống choledoque có thể giãn rất to làm cho triệu chứng tắc mật giảm bớt hoặc không có.

Sỏi ở ống mật và túi mật: Không có triệu chứng tắc mật. Có đau nhưng rất ít. Sốt nhiều và kéo dài. Khám thấy túi mật to và đau.

Sỏi đường mật lớn trong gan: nằm ở ống gan trái: Đau ít. Sốt cao và kéo dài. Triệu chứng tắc mật không đầy đủ (túi mật không to).

Thể phối hợp

Ngoài sỏi mật còn thêm bệnh khác:

Sỏi mật và xơ gan: thường là sỏi túi mật.

Tan huyết và sỏi mật: tan huyết nhiều và kéo dài có thể dẫn đến sỏi mật. Sỏi mật này thường là sỏi sắc tố mật.

Thể vi sỏi (sạn hoặc bùn sỏi)

Triệu chứng đau rất ít; sốt là chủ yếu và hay tái phát mỗi đợt 1-2 tuần. Triệu chứng tắc mật: ít gặp, nếu có thì không đầy đủ.

Thể nghèo hoặc không có triệu chứng

Hoặc chỉ có đau nhẹ hạ sườn phải âm ỉ, hoặc không đau.

Hoặc chỉ rối loạn tiêu hoá: kén ăn, chậm tiêu, sợ mỡ.

Sỏi “câm” không có triệu chứng phát hiện tình cờ (làm siêu âm bệnh khác của gan) thể này gặp 41-54 % tuỳ tác giả.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng: có 3 tình huống:

Triệu chứng lâm sàng điển hình: Có tam chứng Charcot. Có hội chứng tắc mật. Bệnh tái phát nhiều lần. Bệnh cảnh lâm sàng như trên là chẩn đoán đúng sỏi mật 60-75%.

Triệu chứng lâm sàng không điển hình: Đau quặn gan không vàng dam không tắc mật. Hoặc có tắc mật nhưng không đau quặn gan.

Người bị sỏi mật đến viện để cấp cứu vì biến chứng: viêm phúc mạc mật: nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da.

Sốc nhiễm trùng: sốt, túi mật to, đau.

Chảy máu tiêu hoá: nôn máu có hình thỏi bút chì.

Đau bụng cấp: đau bụng nôn, chướng bụng.

Vì đau hạ sườn phải âm ỉ, rối loạn tiêu hoá không rõ lí do.

Dựa vào xét nghiệm: (các trường hợp còn nghi ngờ):

Lấy dịch mật: mất cả 3 mật ABC hoặc không trong mật có cặn sỏi; siêu âm thấy sỏi trực tiếp hay hình gián tiếp; chụp đường mật có thuốc cản quang (làm khi bilrubin dưới 30 mcm/mol); chụp mật ngược dòng; soi ổ bụng.

Các xét nghiệm hoá sinh chứng tỏ tắc mật.

Chẩn đoán phân biệt

Những trường hợp có hội chứng tắc mật

U đầu tuỵ: Tắc mật gây vàng da từ từ tăng dần. Không đau hạ sườn phải, không sốt. Chụp khung tá tràng thấy giãn rộng siêu âm: kích thước đầu tuỵ to, sinh thiết thấy thương tổn u.

Viêm vi quản mật tiên phát: Giai đoạn đầu vàng da tắc mật sốt và đau hạ sườn phải. Cuối cùng dẫn tới xơ gan, lách to. Thông tá tràng dịch mật vẫn bình thường. Chụp đường mật vẫn bình thường không tắc. Chẩn đoán bằng siêu âm và sinh thiết gan.

Ung thư bóng Vater và đường mật: Có hội chứng tắc mật đôi khi sốt. Tiến triển nhanh gầy sút. Không có tiền sử đau hạ sườn phải. Chụp đường mật siêu âm chẩn đoán xác định.

Những trường hợp vàng da không do tắc mật: Viêm gan siêu vi trùng: có trường hợp đau hạ sườn phải nhiều nhầm sỏi.

Viêm gan mạn nhầm vì: Có nhiều đợt sốt vàng da. Đau nhẹ vùng hạ sườn phải.

Biến chứng của loét dạ dày tá tràng: do thủng, dính vào đường mật gây ra: có những đợt sốt, vàng da, đau hạ sườn phải do viêm đường mật dễ nhầm là sỏi. Một số ca nhầm với huyết tán: Bệnh Gillbert hoặc Dubin Johson.

Những trường hợp đau hạ sườn phải

Gan có mủ: Đau dữ dội hạ sườn phải, chổng mông đỡ đau; có sốt, vàng da. X quang dạ dày: thấy thương tổn.

Rối loạn hoạt động túi mật: Đau hạ sườn phải (nếu nữ thường xảy ra lúc hành kinh, có thai). Không sốt, không vàng da. Chẩn đoán dựa vào lấy dịch mật định phút có rối loạn.

Viêm tuỵ cấp, mạn, sỏi tuỵ: Một số trường hợp đau vùng thượng vị, dễ nhầm viêm tuỵ, sỏi tuỵ.

Ung thư gan: gan có đau quặn lúc đầu dễ nhầm với sỏi mật.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Chế độ ăn uống: Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật). Ăn giảm Kalo: 2000 kalo/24giờ. Uống các nước khoáng, nhân trần, actiso.

Kháng sinh: tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao đánh nhanh, đánh mạnh chọn 1, 2 hoặc 3 trong các thuốc sau đây:

Colistin (viên nén 500.000 UI), liều 1v/10kg x 7 ngày. Liều cao có thể 12 triệu đơn vị/24 giờ. Cephalosorin (viên nhộng 500mg), liều 2g/24 giờ, nặng 2-3-4g/24 giờ. Aminocid (nang trụ 0.25), liều 2-4 lần x 125-250 mg/24 giờ. Ampicillin (viên 0,25, liều 4-8v/24giờ x 7-10 ngày. Gentamycin (ống 80mg), liều 1-2 ống/24 giờ, tiêm bắp.

Giãn cơ, giảm co thắt: Atropin (ống 1/2mg), liều 1ống/24 giờ tiêm dưới da. Spacverin (viên 0.04), liều 4v/24 giờ x 5-10 ngày.

Thuốc lợi mật: sufat magnesie: 3-5g/24 giờ. Sirô actisô: 30 ml/24giờ. Sorbitol 3g x 24 gói/24 giờ.

Các thuốc làm tan sỏi

Chỉ định: Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị canxi hoá, túi mật còn tốt. Bệnh nhân không thể mổ được. Đề phóng tái phát sau mổ sỏi.

Thuốc: Chenodesoxycholic axid (biệt dược: chenodex viên 250 mg, chenar 200 mg, chenofalkchenolite viên 250 mg).

Liều dùng: 12-15 mg/1kg/24 giờ dùng 6-24 tháng tới 3 năm. Kết quả khỏi: 50-70% (2/3 mất sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại).

Urodesoxycholic (biệt dược: delursan 250 mg, usolvan 200 mg, deatoit: 150mg). Liều 8-12 mg/kg/24 giờ từ 6 tháng đến 3 năm. Kết quả: tan sỏi 70-80%, ít biến chứng.

Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, enzym transanminaza tăng.