Các bệnh tự miễn là một nhóm bệnh có liên quan đến rối loạn miễn dịch. Cơ chế có thể thứ phát hoặc nguyên phát, bệnh cảnh lâm sàng có liên quan đến phản ứng viêm và xét nghiệm máu phát hiện tăng lượng globulines miễn dịch, IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. Các loại kháng thể này mất tính chất bảo vệ thông thường, ngược lại, gây phá huỷ tổ chức, không phải trực tiếp mà gián tiếp qua phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Do đó còn được gọi là tự kháng thể.
Trong bệnh tự miễn, kháng nguyên là các tổ chức lành của cơ thể và kháng thể do cơ chế sản xuất hoặc tự nhiên hoặc sau một số nguyên nhân như: nhiễm trùng, thuốc, chất độc, ung thư, stress (phẫu thuật, tuổi dậy thì...). Bệnh chỉ gặp ở một số người có cơ địa đặc biệt, có liên quan đến hệ HLA và vì vậy có tính di truyền và gia đình. Điều này thường ít được nhận biết, bởi vì những người trong gia đình không bắt buộc phải có chung một thể lâm sàng.
Trên lâm sàng: bệnh diễn tiến mạn tính với nhiều đợt cấp. Tất cá các cơ quan đều có thể bị thương tổn. Lúc đầu có thể khu trú, sau lan dần đến nhiều cơ quan khác. Thương tổn chủ yếu do 2 cơ chế: do tự kháng thể đặc hiệu (kháng khớp, kháng da, kháng tế bào gan, kháng tim, kháng mýeline...) và do phản ứng viêm tại chỗ. Trong các đợt cấp của bệnh, tế bào lympho T bị chuyển dạng dưới nhiều loại, trong đó có loại tiết lymphokines (T3), chính các chất này, đã tác động đến tế bào lympho B gây rối loạn miễn
dịch dịch thể, tăng sản xuất kháng thể và đến các tế bào khác (bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu mono, tế bào mastocyte, tiểu cầu thực bào,...) để cho các chất trung gian, gây phản ứng viêm như: histamine, bradykinine, serotonin và tiếp theo là các chất prostaglandin, thoromboxane, PAF - acéter và leucotriene... chính các chất leucotriene là thủ phạm làm cho phản ứng viêm trong bệnh tự miễn rất mạnh, kéo dài và trở thành mạn tính.
Phản ứng viêm gây tăng tính thấm thành mạch và dãn mạch, gây thoát dịch, kèm theo tích tụ tế bào viêm (bạch cầu đa nhân, bạch cầu ái toan, bạch cầu mono, đại thực bào, tiểu cầu...) cả trong, quanh mạch máu và hậu quả cuối cùng là phù nề, tại chỗ, tắc mạch máu, kém tưới máu cơ quan bên dưới, phình mạch máu bên trên chỗ tắc và có thể vỡ, gây xuất huyết.
Thương tổn mạch máu trong bệnh tự miễn
Nguyên tắc điều trị bệnh tự miễn là nhanh chóng dập tắt các đợt viêm cấp và hạn chế tái phát bằng cách điều trị dài ngày. Song song với chống viêm, cần điều trị nguyên nhân (nếu có) và ức chế miễn dịch, hạn chế sản xuất kháng thể.
Nếu phản ứng viêm nhẹ và khu trú ở da, khớp... có thể chống viêm bằng các loại không có stéroide như: aspirine, indométhacine, chloroquine... Nếu phản ứng viêm nặng và kéo dài, gây thương tổn nội tạng, thì phải chống viêm bằng corticoide.
Loại corticoide được ưa chuộng nhiều
nhất để điều trị bệnh tự miễn là prednisone (thuộc nhóm II) vì các ưu điểm sau đây: có tác dụng chống viêm mạnh, có tác dụng ức chế miễn dịch tốt, dưới dạng viên 5mg dễ uống, rẻ tiền, khi vào máu, đựơc chuyển hoá ở gan trước khi hoạt động, do đó 1/2 đời sống trung bình 12-36 giờ, đủ để chống viêm và ức chế miễn dịch, ít ảnh hưởng đến chức năng thượng thân, vì vậy, có thể dùng thời gian dài, trong nhiều tháng. Nếu bệnh nhân có suy gan, có thể thay thế bằng prednisolone uống, thuốc hoạt động ngay sau khi vào máu, không cần chuyển hoá ở gan. Nếu phản ứng viêm rất nặng, đe dọa tử vong, có thể cấp cứu bằng méthyl - prednisolone tiêm tĩnh mạch từ 3-5 ngày, sau đó chuyển sang dạng uống.
Các loại corticoide thuộc nhóm I như cortisone, hydrocortisone, v.v... Có 1/2 đời sống ngắn, dưới 12 giờ, tác dụng chống viêm nhẹ, dễ giữ nước và muối, ít được dùng, hoặc nếu có chỉ để thay thế prednisone ở giai đoạn cuối của điều trị, để hạn chế ảnh hưởng đến chức năng thượng thận.
Các loại corticoide thuộc nhóm III như: dexaméthasone, bétaméthasone, paraméthasone, v.v... Có 1/2 đời sống kéo dài trên 48 giờ, có tác dụng chống viêm quá mạnh (gấp 10-30 lần Prednisone), rất dễ gây rối loạn chức năng thượng thận nếu dùng kéo dài trên 1 tuần, do đó không thích hợp để điều trị bệnh tự miễn.
Để hạn chế ảnh hưởng đến chức năng của thượng thận, tránh các biến chứng cường (Cushing) hoặc suy thượng thận, nên cho prednisone, liều duy nhất, uống buổi sáng trước 8 giờ, để lượng thuốc trong màu phù hợp với hoạt động bình thường của tuyến thượng thận; bình thường thượng thận tiết cortisol nhiều nhất vào buổi sáng, lượng cao nhất là 200mg/ml lúc 8 giờ và gần như hoạt động vào buổi tối, luợng cortisol thấp nhất lúc 24 giờ là 50 ng/ml. Nếu chia làm 2 liều /ngày, thì lượng thuốc trong máu sẽ có 2 đỉnh, dễ gây rối loạn tiết cortisol của thượng thận.
Diễn tiến của lượng thuốc trong máu
Để tránh lượng thuốc quá cao, khi dùng liều duy nhất prednisone được cho 1-2 mg/kg/ngày trong thời gain tấn công với trẻ dưới 30 kg và 60 mg/ngày đối với trẻ trên 30kg. Như vậy, liều thuốc tối đa không vượt quá 12 viên/ngày. Khi bắt đầu, nên dùng liều thấp 1mg/kg/ngày, nếu sau 1 tuần, kết quả không tốt sẽ chuyển sang liều 2mg/kg/ngày. Nếu trong quá trình chống viêm, mà bệnh vẫn diễn tiến cấp tính, lượng γ globuline miễn dịch không giảm, nên phối hợp thêm một trong các loại ức chế miễn dịch mạnh sau đây: cyclophosphamide (1-2mg/kg/ngày) hoặc azathioprine (1-2 mg/kg/ngày) hoặc cyclosporine (2mg/kg/ngày). Nếu thất bại, có thể sử dụng một số phương pháp điều trị khác như: γ globuline tiêm tĩnh mạch liều cao 400mg/kg/ngày x 3 ngày, thay huyết tương, cắt lách...
Các thể lâm sàng của bệnh tự miễn ở trẻ em rất phong phú, chiếm một phần không nhỏ trong bệnh lí nhi khoa. Trước đây, tuy chưa biết cơ chế bệnh sinh của bệnh tự miễn, các nhà nhi khoa đã chú ý đến nhiều bệnh chỉ đáp ứng tốt với điều trị bằng corticoide, không rõ vì sao và do đó, còn lúng túng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh. Đối với các nhà miễn dịch học (Paupe - Pháp 1976, T. Cassidy - Mĩ 1984) nhóm bệnh trên có sự liên quan mật thiết về cơ chế bệnh sinh, do tự miễn và vì vậy cùng có chung 5 tiêu chuẩn để chẩn đoán:
Thương tổn đa cơ quan.
Có phản ứng viêm.
Tăng globulines miễn dịch trong máu.
Có sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu.
Đáp ứng tốt đối với điều trị bằng corticoides.
Phản ứng viêm được biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng của cơ quan bị thương tổn và thường kèm theo sốt cao kéo dài, trên xét nghiệm máu có tăng lắng máu, tăng CRP (C - réactive protéine), tăng tế bào viêm (bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu mono, tiểu cầu) tăng globulin miễn dịch trên điện di đạm, chủ yếu là γ,α2 và β. Kỹ thuật tìm tự kháng thể đặc hiệu lưu hành trong máu không đơn giản, không phải lúc nào cũng do đó ít được dùng, kể cả phương pháp miễn dịch huỳnh quang tìm tự kháng thể ở các tổ chức, qua sinh thiết. Do đó, trên thực tế, bệnh tự miễn được hcẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử, bệnh cảnh lâm sàng, sự hiện diện của phản ứng viêm, tăng globulines, γ,α2, β trên điện di đạm và sự đáp ứng tốt đối với điều trị bằng corticoides.
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán trên đây và qua kinh nghiệm thực tế, chúng tôi đề nghị xếp loại các thể lâm sàng của bệnh tự miễn ở trẻ em như sau (Nhà xuất bản Y học 1992):
Thể có nguyên nhân
Do liên cầu trùng β tan huyết nhóm A: bệnh thấp khớp cấp; bệnh viêm cầu thận cấp, viêm nội tâm mạc Osler.
Do virus: bệnh Stevens - Jonhson; bệnh Lyell; Lupus.
Do ung thư: rối loạn miễn dịch thứ phát sau Hodgkin bệnh bạch cầu cấp...
Do chấn thương L bệnh vô sinh ở nam, bệnh cườm mắt, hội chứng thiếu máu tán huyết; urê huyết cao do ong đốt.
Do mẹ cho qua rau thai: bệnh tự miễn ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tuổi.
Thể không rõ nguyên nhân : gồm các nhóm còn lại, được xếp theo cơ quan bị thương tổn nhiều nhất, ví dụ:
Phổi: viêm phổi kẽ do tự miễn, Sarcoidose, hội chứng Wegener, hội chứng Goodpasture, suyễn.
Thận: viêm cầu thận cấp không di liên cầu, hội chứng thận hư, suy thận cấp, sauy thận mạn.
Ruột: bệnh Crohn, viêm đại tràng chảy máu, bệnh Coeliaque, tiêu chảy dị ứng...
Gan: viêm gan do tự miễn, xơ gan tiên phát, viêm gan mạn tiến triển...
Tế bào máu: bệnh huyết tán tự miễn, hội chứng Evans, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh giảm bạch cầu đa nhân...
Các tuyến nội tiết: bệnh tiểu đường, bệnh cường giáp (basedow), bệnh suy giáp Hashimoto, bệnh suy giáp bẩm sinh, bệnh Addison, bệnh suy tuyến phó giáp, bệnh vô sinh ở nam và nữ.
Các tuyến tiết dịch: hội chứng Goujerot - Sjoigren.
Cơ vân: viêm da cơ, bệnh mỏi cơ năng (myasthénie gravis).
Da: lupus đỏ, xơ cứng bì, Duhring Brocq, bệnh vày nến (psoriasis), hói đầu (pelade), da bạc màu (vitiligo)...
Hệ thần kinh: Guillain Barré, Sclérose en plaque, viêm não - màng não do tự miễn.
Khớp: viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Still.
Về diễn tiến: thể có nguyên nhân có tiên lượng tốt hơn. Sau khi nguyên nhân được loại bỏ, phản ứng viêm chấm dứt. Ví dụ như trong bệnh thấp tim hậu nhiễm liên cầu, chỉ cần chống viêm bằng prednisone trong 3 tuần, bởi vì thủ phạm gây thương tổn van tim là kháng thể kháng liên cầu, SAO (anti - streptolysine Oxy) sẽ mật đi rất nhanh saukhi vu trùng bị tiêu diệt. Nhưng bệnh sẽ nặng dần, nếu bệnh nhân bị tái nhiễm. Do đó, để phòng bệnh tích cực, chúng ta có thể điều trị viêm họng do liên cầu bằng kháng sinh kéo dài 10 ngày đối với trẻ chưa mắc bệnh thấp và chích benzathine - pénicilline hằng tháng, để tránh tái nhiễm, đối với bệnh nhân thấp.
Trong các thể không rỏ nguyên nhân, thường phản ứng viêm kéo dài và dễ lan tỏa. Do đó thời gian chống viêm phải dài ngày, trong nhiều tháng vớiliều prednisone tấn công 1-2 mg/kg/ngày, cho đến khi nào phản ứng viêm chấm dứt và sau đó, thuốc được giảm liều dần để tránh tái phát. Điều này giải thích vì sao một số diễn tiến bất thường vì thời gian chống viêm không đủ dài. Ví dụ nếu chỉ dựa vào đạm niệu, để giảm liều prednisone trong điều trị hội chứng thận hư, khi phản ứng viêm chưa chấm dứt, lắng máu còn cao, thì bệnh sẽ dễ tái phát. Nếu chẩn đoán nhầm viêm đa khớp dạng thấp với thấp khớp cấp (thể khớp, chưa có biến chứng tim) chỉ vì lượng SAO trong máu tăng 200 đơn vị Todd và chỉ chống viêm 3 tuần, bệnh có thể năng và lan vào nội tạng gây bệnh cảnh Still. Viêm đa khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, do có tự kháng thể kháng khớp, còn được gọi là yếu tố dạng thấp (facteur rhumatoide). Kháng thể của bệnh nhân có thể phản ứng chéo với kháng nguyên của liên cầu, làm cho phản ứng ASO dương tính giả, nhưng lượng ASO không đủ để chẩn đoán bệnh thấp, bởi vì dưới 330 đơn vị Todd. Xuất huyếy giảm tiểu cầu miễn nhiễm hậu nhiễm virut có tiên lượng tốt, tự khỏi 1 tuần, 90% trường hợp không cần chống viêm bằng prednisone, nhưng nếu không rõ nguyên nhân, thì có nhiều khả năng trở thành mạn tính, khó điều trị. Nếu xuất huyết giảm tiểu cầu kèm theo phản ứng viêm nặng (sốt cao kéo dài, tăng lắng máu và bạch cầu đa nhân trung tính...) rất dễ có biến chứng bệnh lan tỏa gây huyết tán, viêm gan, viêm thận... cần được chống viêm bằng prednisone dài ngày.
Cơ chế tự miễn làm sáng tỏ lí do vì sao, bệnh nhân Basedow có thể có biến chứng suy giáp, tiểu đường, mỏi cơ năng, vì sao bệnh nhân hội chứng thận hư có thể có biến chứng cao huyết áp, viêm cầu thận cấp, viêm đa màng, viêm não...
Cơ chế tự miễn cũng đã giúp chúng tôi điều trị tốt các trường hợp viêm phế quản dạng suyễn tái phát nhanh ở trẻ nhũ nhi và các biến chứng của bệnh suyễn ở trẻ lớn như: cơn suyễn các tính, cơn suyễn kéo dài, cơn suyễn tái phát nhanh, viêm phế quản mạn... nhờ tích cực chống viêm theo kiểu bệnh tự miễn.
Nhưng điều quan trọng nhất là, nhờ áp dụng 5 tiêu chuẩn chẩn đoán của các nhà miễn dịch học, chúng tôi đã chẩn đoán được nhiều bệnh mà truớc đây rất xa lạ với chuyên khoa nhi, ví dụ như: bệnh Kaw asaki, bệnh Sarcoidose, bệnh Crohn, hội chứng Beheet, hội chứng Wenener, hội chứng Goodpasture, hội chứng Goujerot - Sjoigren... và chúng tôi chẩn đoán nhanh chóng bệnh lupus đỏ thể lan tỏa, không cần chờ đợi đủ 11 tiêu chuẩn của Hiệp hội thấp Hoa Kì, bệnh Scholein - Hénoch mặc dù chưa có xuất huyết dưới da.
Giáo sư, tiến sĩ Tạ Thị Ánh Hoa |
