Xơ cứng mũi là một bệnh viêm tổ chức hạt mạn tính và đặc hiệu do loại entérobactérie Klebsiella gây nên, còn gọi là “Klebsiella xơ cứng mũi” có hướng tính đặc biệt đối với đường thở trên. Thương tổn chủ yếu phát triển ở các hốc mũi nhưng cũng có thể lan rộng ra các ngả của đường thở, kể cả phế quản. Về phương diện định khu thì các thương tổn này ở phân tán, rải rác không liên tục thành một mảng, vì vậy vẫn xen kẽ có những vùng viêm mạc lành, thương tổn chủ yếu là ở phần mềm nhưng cũng có thể có nhiều thương tổn trong các nhánh mũi sau, hạ thanh môn, cựa khí quản ảnh hưởng đến chức năng thở kể cả thẫm mĩ. Danh từ “xơ cứng” được dùng để miêu tả bệnh này từ năm 1933 tại Hội nghị ở Madrit. Có thể nói đó là bệnh mang tính :dịch địa phương” hay gặp trong cộng đồng những vùng có đời sống kinh tế văn hoá thấp. Từ khi có sự giao lưu quốc tế rộng rãi và phát triển thì bệnh này có chiều hướng tăng. Các thầy thuốc tai mũi họng thường dễ ngỡ ngàng khi chẩn đoán bệnh này với một viêm mũi mạn tính giả trĩ mũi hoặc giả u của khí phế quản hoặc của một hẹp hạ thành môn. Ở Việt Nam chưa có báo cáo nói đến bệnh này một cách đầy đủ. Ở Trung Quốc, Ấn Độ, Inđônêxia có khá nhiều người mắc bệnh này. Ở Pháp, vào những năm gần đây mới phát hiện thấy.

Von Hebra (1870) đã mô tả bệnh này, ông nói đến một tân sản xơ xứng ở mũi có thể dẫn đến một ung thư biểu mô thể u hạt. Mikulicz (1877) đã mô tả những tế bào có bọt nằm ở giữa tổ chức xơ cứng. Về vi khuẩn học, Von Frish (1882) đã xác định và phân lập được trong xuất tiết mũi loại song trực khuẩn có nang bọc. Năm 1884, Cornil xác định sự phát triển trong tế bào của trực khuẩn Frish (trong các tế bào bọt). Năm 1886, Kranfelol đã nuôi cấy được trực khẩn này. Năm 1909, Goldzieher và Neuber đã khẳng định tính đặc hiệu của trực bệnh. Các báo cáo về bệnh này ngày càng nhiều và phong phú hơn, người ta đã xác định được rằng thương tổn xơ cứng như vậy có thể tồn tại bất cứ nơi nào của đường thở, vì vậy năm 1993 tại Hội nghị Madrit, danh từ “xơ cứng” đã được thừa nhận và khi kháng sinh ra đời thì vấn đề tiên luợng và tiến triển bệnh lại được đánh giá đầy đủ hơn (1946, Miller nói đến tác dụng của streptomycine). Năm 1949, Cioglia đề nghị tiêm chủng bằng vacxin tự thân của một polysacarit lấy từ vỏ của Klebsiella gây bệnh xơ cứng mũi, các kết quả sơ bộ đạt được là đáng khích lệ. Từ những năm 60 của thế kỹ 20, do có sự ghi nhận các ổ dịch địa phương nên vấn đề dịch tễ họa của bệnh ngày càng được bổ sung phong phú hơn. Năm 1989, Shehata báo cáo về kết quả điều trị đã đạt được bởi một loại thuốc kháng phong (clofazimine).

Bệnh xơ cứng mũi được coi như là một bệnh “dịch địa phương” của các vùng khí hậu ôn đới và nhiệt đới. Theo thống kê sơ bộ thì gần 30 năm lại đây có khoảng 16.000 trường hợp ở các vùng dịch bệnh. Gần đây do sự giao lưu quốc tế ngày càng rộng rãi (du lịch, buôn bán, chiến tránh, v.v...) nên một số nước trước đây chưa bị thì nay đã có bệnh này (Pháp). Sự phân bố có thể chia làm 4 vùng:

- Châu Phi: Bệnh xơ cứng mũi hay xảy ra các ổ dịch địa phương ở Ai Cập, Châu Phi da đen (Buckina, Fasô, Kênya, Côngô, Nigiêrai, Angôla (Luađa), Uganđa, Ghana, Burunđi), ở Bắc Phi hay gặp là ở Marốc và Angêri.

- Châu Á: hay gặp ở Ấn Độ, Inđônêxia và một số vùng lục địa của Trung Quốc.

- Châu Âu: chủ yếu là ở Trung Âu: Hungari, Ucraina, Ba Lan, Tiệp Khắc, Litva trong đó Ucraina là nhiều nhất (đã có hơn 2000 ca). Một số nước khác cũng đã có báo cáo phát hiện được bệnh này như Italia, Bồ Đào Nha.

- Châu Mĩ: dịch này thường gặp ở Nam Mĩ và Trung Mĩ: Mêhicô, Xanvađo, Goatêmala và theo Gentilimi thông báo thì tỉ lệ mắc bệnh xơ cứng mũi chiếm 15% trong các bệnh về tai mũi họng. Nói chung, một số tác giả cho rằng dân cư ở vùng nông thôn co điều kiện sinh sống, kinh tế, văn hoá thấp, môi trường vệ sinh kém thường dễ mắc bệnh này.

Sự lây nhiễm

Phương thức lây truyền của bệnh này rất khó xác định. Theo thống kê của một số tác giả thì khoảng 20% bị lây nhiễm trong gia đình. Lây nhiễm có thể do tiếp xúc trực tiếp và do các các xuất tiết của mũi. Quá trình lây nhiễm thường kéo dài và hay gặp ở trẻ bệnh hơn là người lớn. Thời gian ủ bệnh cho đến nay vẫn rất khó xác định, chỉ biết là bệnh trải qua một thời gian khá dài không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng gì rõ rệt, thời gian này là quá trình tổ chức xơ cứng hình thành. Bệnh tiến triển rất chậm, có khi 10-15 năm, vì vậy rất khó đánh giá chính xác bệnh bị lây nhiễm từ lúc nào.

Tuổi, giới tính: Do bệnh tiến triển chậm và chỉ khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt thì người bệnh mới đến khám, vì vậy thường hay gặp là người bệnh ở tuổi thanh niên, không có khác biệt lắm về giới tính.

Về đại thể, thương tổn rất đa dạng và biến đổi tuỳ giai đoạn tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn bắt đầu, niêm mạc mũi bị dày cộm lên do thâm nhiễm, sau đó đến giai đoạn toàn phát thì có từng đám nổi lên thành nụ và hạt với dạng hình thái u, màu xám nhạt hoặc đỏ sẫm, mật độ chắc như cao su đôi khi như sụn. Ở giai đoạn xơ sẹo, sẽ hình thành các tổ chức xơ rất rắn làm biếng dạng gây chít hẹp, co léo. Về phương diện tổ chức học, thương tổn đầu tiên là ở lớp biểu mô đường thở, một số tác giả thì cho rằng ở chỗ tiếp giáp của biểu mô. Về vi thể: ở giai đoạn bắt đầu các thương tổn về tổ chức học không mang đặc hiệu gà. Lớp đệm có nhiều tổ chức viêm dày đặc và đa dạng còn tổ chức xơ và tế bào Mikulicz thì không có hoặc rất ít. Lớp biểu mô bao phủ đôi khi thành dị sản Malpighi. Đến giai đoạn rõ rệt thì về vi thể đặc hiệu: bề mặt lớp biểu mô thường bị loét và có nhiều hình thái đa dạng (di sản Malpighi, tăng sản sừng hoá, tăng sản giả ung thư biểu mô). Lớp đệm có nhiều tổ chức thâm nhiễm hạt dày đặc và đa dạng phối hợp với nhiều tế bào lympho, tương bào và thể Russel, đa nhân trung tính, toan tính nhất là tế bào Mikulicz đặc hiệu của bệnh xơ cứng mũi. Đó là những mô bào có đường kính từ 100-200µm, một

nhân và đồng nhất, hình tròn, nhỏ, nhuộm màu đậm, bào tương nhiều, màu xanh, có không bào và chứa nhiều trực khuẩn Klebsiella. Những trực khuẩn này sẽ thấy rất rõ khi nhuộm Gienmsa và xanh toluidin cũng như nhuộm có chất bạc - nhuộm Wartin Starry. Số lượng và vị trí khu trú của tế bào Mikulicz rất thay đổi. Nếu số lượng nhiều thì chúng tập hợp thành đám gần bề mặt, đôi khi thành những nhóm nhỏ bị các tương bào đè lên hoặc ở rải rác giữa các bó xơ. Ở giai đoạn sẹo thì có nhiều tổ chức xơ lan rộng trong đó có nhiều tế bào viêm chủ yếu là lympho, còn tế bào Mikulicz thì không thấy. Những nghiên cứu về siêu cấu trúc nói lên bản chất đại thực bào của tế bào Mikulicz. Các nghiên cứu về miễn dịch học đã chứng minh sự tăng lympho CD⁸ rất có ý nghĩa và sự rối loạn giữa tỉ lệ CD⁴/CD⁸ nói lên sự giảm miễn dịch tế bào và giải thích tính chất mạn tính của bệnh.

Miễn dịch huỳnh quang: Khi nghiên cứu trên các phiến cắt có đánh dấu bằng các kháng thể chống Klebsiella, ta thấy được trực khuẩn Von Frish trong các tế bào Mikulicz. Chẩn đoán về tổ chức học của bệnh xơ cứng mũi phân biệt với lao, phong, giang mai, bệnh leishmania ở niêm mạc da, nấm mũi và bệnh u hạt Wegener. Cần chú ý là tế bào Virchow đặc trưng của bệnh phong u rất giống tế bào Mikulicz, vì vậy phải nhuộm tế bào Virchow.

Vi khuẩn: Klebsiella của bệnh xơ cứng mũi là trực khuẩn Gram (-) có nang học. Loại trực khuẩn này phát triển trên các môi trường thông thường, còn trên các môi trường nuôi cấy trực khuẩn đường ruột thì hcậm hon so với các loại Klebsiella khác. Là loại trực khuẩn thích ứng ở người bệnh nên nó hầu như chỉ có ở trong đờm dãi hoặc xuất tiết vùng mũi họng. Ba đặc tính có giá trị cho hướng chẩ đoán về vi trùng học: sự bất đồng cố định, hình thể lớn, ẩm và rất nhầy của các khuẩn lạc và phần lớn là gluxit lên mem. Mầm bệnh thường được phân lập từ chất nghiền của sinh thiết hoặc từ tế bào tróc ở mũi. Nếu lần đầu tiên tính thì phải làm lại bằng sinh thiết hoặc phải cạo lấy từ các thương tổn. Khi xác định được vi khuẩn thì điều trị bằng kháng sinh. Klebsiella bệnh xơ cứng mũi rất nhạy cảm với streptomycine, rifampicine, các loại sulfamide và clofazimine. Còn gentamicine và cycline, thì tác dụng rất yếu. Thử nghiệm huyết thanh với kháng nguyên Von Frish thường dương tính ở giai đoạn đầu và với phản ứng cố định bổ thể thì muộn hơn. Các thử nghiệm này phù hợp với tiến triển của bệnh.

Bệnh bắt đầu rất kín đáo, âm ỉ. Tiến triển củ thương tổn thể hạt rất chậm và từ từ, kéo dài nhiều tháng thậm chí nhiều năm và có từng đợt gián đoạn thoái lui. Chỉ sau một thời gian lâu dài theo dõi kỹ các triệu chứng lâm sàng cũng như các kết quả về tổ chức học thì mới chẩn đoán chính xác được. Thương tổn xơ cứng sẽ lan dần đến niêm mạc và lớp mặt ngoài da của hệ thống đường ăn đường thở trên (hạ họng, thanh quản, khí quản và phế quản), tử vong thường do bội nhiễm, thiểu năng hô hấp kéo dài và suy kiệt. Hay gặp nhất là thương tổn ở mũi (95% các trường hợp) vì vậy được mệnh danh là “bệnh xơ cứng mũi”. Còn thương tổn các nơi khác thường là thứ phát nên gọi là “bệnh xơ cứng” (scleroma).

Bệnh xơ cứng mũi

Giai đoạn ủ bệnh rất khó xác định trừ trường hợp ở các vùng có dịch địa phương. Tiến triển bệnh không theo một quy luật nào cả, có thể kéo dài hàng chục năm. Theo kinh điển, cho đến nay nhiều tác giả chia bệnh này thành 4 giai đoạn lâm sàng có thể cùng tồn tại hoặc tách rời nhau.

- Giai đoạn đầu (giai đoạn long tiết): bệnh thường bắt đầu bằng xuất tiết mũi nhầy mủ, đôi khi có tia máu. Khám mũi trước thấy niêm mạc cương tụ, dày cộm, dễ chảy máu khi chạm vào. Thể trạng chung bình thường, không sốt, không đau.

- Giai đoạn thứ hai (giai đoạn teo): các triệu chứng chủ yếu là tắc mũi liên tục cả hai bên, nhiều vảy có mùi thối khấm khó chịu, thường hay chảy máu cam, đau dầu, bệnh có thể lan đến xoang trán, xoang hàm. Bệnh cảnh giống một trĩ mũi. Khi khám thấy nhiều vảy dày màu vàng xám bao phủ lớp niêm mạc xanh nhạt, khô và mỏng. Trước bệnh cảnh đó nên nghĩ tới bệnh xơ cứng mũi, vì vậy cần làm tế bào tróc và sinh thiết mũi để xác định chẩn đoán.

- Giai đoạn thứ ba (giai đoạn thâm nhiễm): đặc điểm của giai đoạn này là hình thành các tổ chức hạt. Ngoài các triệu chứng chức năng trên thường có thêm đau tai, nghe kém, nói giọng mũi kín và khó thở, sau đó giảm khứu giác hoặc mất khứu giác hoàn toàn. Các cảy dính chắc với niêm mạc mũi nên lấy rất khó, cần phài lấy một phần vảy mới kiểm tra được những biến đổi ở phía dưới. Niêm mạc mũi gồ ghề không đều do lớp biểu mô bề mặt có các nốt sần,màu hồng, chắc rắn. Các sần này tụ lại thành hạt làm cho càng rắn thêm nhưng hễ chạm nhẹ vào là chảy máu. Dần dần các hạt này tập trung lại ở niêm mạc cuốn dưới, sàn mũi và vách ngăn. Tổ chức tăng sản này lan dần nhưng theo hướng đồng tâm làm hẹp dần 2 hố mũi thành hình phiễu. Giai đoạn này thương tổn hay lan đến vòm mũi họng. Niêm mạc cửa mũi sau và các nẹp vòi khẩu cái teo dần, màu xanh nhạt. Cũng trong giai đoạn này các lỗ vòi và cửa mũi sau cũng bị tắc hẹp dần. Trong báo cáo lần đầu tiên của Von Hebra (1870) các thương tổn chủ yếu là ở bên ngoài như tháp mũi dày lên, rễ mũi bè ra, sờ vào có cảm giác cứng như gỗ, mũi bị đông cứng lại, các cánh mũi bất động (lỗ mũi như mũi bò), da vùng lưng mũi và cánh mũi nổi lên từng hạt cơm, chắc rắn, có giới hạn rõ rệt và không có phản ứng viêm. Hình thái thâm nhiễm và lan ra đến môi trên là đặc điểm của bệnh. Bệnh cảnh của bệnh xơ cứng mũi ở hình thái này là điển hình và nó sẽ tồn tại mãi không biến đổi qua nhiều tháng. Bệnh tiến triển theo chiều hướng ngày càng nặng nhưng rất chậm và có khuynh hướng lan ra đến các bộ phận của đường thở và dẫn đến chít hẹp đường thở nếu không kịp thời xử lí có thể dẫn tới tử vong do ngạt thở. Ở giai đoạn tổ chức hạt hình thành thì các xoang mặt cũng bị thương tổn do các khe của hốc mũi và lỗ trán mũi bị tắc. Xoang hàm và xoang sàng là dễ bị nhất. Các thương tổn khi đã tan vào xoang hàm rồi có thể lan vào khoang miệng bằng cách ăn mòn sàn mũi.

Rãnh lợi má trên cũng bị đẩy phồng. Các lệ đạo bị tắc do sự thâm nhiễm của thương tổn vào khe dưới và ống lệ tị gây nên viêm túi lệ, dẫn đến chảy nước mắt và lộn mi. Sau đó muộn hơn, nó có thể lan đến hốc mắt. Ở giai đoạn này cũng bắt đầu có các dấu hiệu toàn thân: thể trạng suy yếu, kém ăn, gầy sút. Một số các tác giả Ba Lan và Tiệp Khắc nói đến hiện tượng thiếu máu nhược sắc, một bệnh về lympho bào trong 30% trường hợp, nhưng số lượng

bạch cầu vẫn bình thường.

- Giai đoạn thứ tư: Giai đoạn xơ sẹo do tổ chức xơ sẹo tiến triển dần dần, lan từ trước ra sau vào các lỗ thông của mũi làm cho các lỗ mũi vốn dĩ đã bị tắc hẹp nay xơ sẹo tạo thành một màng bịt kín lỗ mũi. Tháp mũi cũng như gỗ giống hình của bộ mặt con tê giác. Qua ống soi mềm có thể thấy được tổ chức xơ sẹo rắn rắn, choán toàn bộ niêm mạc mũi và có nhiều sẹo co rúm làm tắc mũi hoàn toàn. Ngoài ra có thể phát hiện thêm các bệnh tích đang tiến triển trong vùng mũi họng và họng miệng. Một số thương tổn đã làm biến dạng vùng mũi, vòi Eustache, thanh quản, phế quản. Các thương tổn vùng xương ít được nói đến. Badrawy có nêu 8 trường hợp xương của mũi bị phá huỷ, chủ yếu là xương cuốn dưới, xương chính của mũi, một phần cành lên xương hàm trên do quá trình ăn mòn hoặc tiêu xương gây nên. Sự phát triển của tổ chức hạt xơ hoá có thể ăn mòn sàn mũi và xương khẩu cái. Sự phá huỷ mảnh giấy làm cho nhãn cầu bị dầy lồi và tổ chức xương và sụm bị thâm nhiễm đã gây nên khó khăn trong việc chẩn đoán phân biệt với một u ác tính ở vùng này.

Các thương tổn khác của bệnh xơ cứng

Ngoài các hốc mũi ra, thương tổn cơ cứng có thể lan rộng dần theo các hướng với các mức độ khác nhau, có thể lan đến toàn bộ đường ăn và tiên lượng xấu. Rất hiếm khi thương tổn bắt đầu từ họng thanh quản mà hay gặp là thứ phát sau giai đoạn xuất hiện ở vùng mụi bị bỏ qua không để ý đến. Thương tổn ở vùng họng miệng, theo Kline và Hazem, chiếm khoảng 25% các trường hợp, màn hầu bị thâm nhiễm bởi một tổ chức hạt lan toả, có thể ở cả các trụ của amiđan, ở lưỡi gà và mặt lưỡi của thanh nhiệt. Màn hầu thường bị co kéo lên trên và lưỡi gà thường bị mất (75%), các trụ bị xơ hoá và dính với các tổ chức lân cận nên không còn ranh giới giải phẫu rõ ràng nữa. Thương tổn xơ cứng này có thể lan đến vùng ổ răng trên làm cho phần này bị teo lại và mất cả răng. Có thể lan vào vòi nhĩ và tai giữa nhưng rất ít gặp, chỉ có thể phát hiện ở vùng có dịch địa phương của bệnh này khi bị viêm tai giữa có mủ.

- Thanh quản: Thương tổn xơ cứng ở vùng thanh quản chiếm khoảng 25%. Theo số liệu thống lê của một số tác giả ở Ai cập thì khoảng 30%. Thanh thiệt bị lệch, teolại hoặc bị phá huỷ hoàn toàn, có thể lan ra thành sau họng. Thanh môn biến dạng thành hình bầu dục có nhiều tổ chức u nhỏ nằm rải rác ở các chỗ xơ dính của rãnh trước và rãnh sau. Thương tổn có thể lan xuống phía hạ thanh môn thành những đám thâm nhiễm đồng tâm và ở mặt trên thường có nhiều vảy làm chít hẹp lòng thanh quản gây khó thở.