Bình thường ổ màng bụng (thường gọi là ổ bụng) chỉ là một khoảng trống giữa lá tạng và lá thành. Khi bản thân màng bụng có bệnh hoặc khi có rối loạn điều hoà huyết động và thuỷ tĩnh học của cơ thể dịch có thể xuất hiện trong ổ màng bụng bởi các màng dính tạo thành vách ngăn: đó là cổ trướng ngăn cách.

Nói chung, chẩn đoán cổ trướng thường dễ. chẩn đoán nguyên nhân gây cổ trướng trước đây có thể là khó khăn, nhưng với các phương tiện thăm dò hiện nay, chẩn đoán nguyên nhân cũng không còn nhiều khó khăn nữa.

Về điều trị, cổ trướng đã được dân gian Việt Nam xếp vào một trong tứ chứng nan y. Hiện nay với sự tiến bộ của y học hiện đại, cổ trướng không nhất thiết là một nan y, tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân gây cổ trướng trong đó đáng lưu ý nhất là bệnh xơ gan (nguyên nhan thường gây cổ trướng nhất) mà y học hiện đại đang có những cố gắng khắc phục.

Biểu hiện của cổ trướng

Cổ trướng tự do: tuỳ số lượng dịch nhiều hay ít trong ổ màng bụng mà cổ trướng sẽ có những biểu hiện dưới đây:

Khi lượng dịch ở mức độ nhiều hoặc trung bình, bụng bệnh nhân sẽ to ra, sệ xuống khi bệnh nhân đứng, bè sang hai bên khi bệnh nhân nằm ngửa hoặc bè sang một bên khi bệnh nhân nằm nghiêng. Cùng với bụng to ra, rốn của bệnh nhân sẽ lồi nhiều hay ít, Khi sởlên thành bụng, có cảm giác bụng bệnh nhân vẫn mềm hay căng nhiều hay ít (nhưng không cứng) tuỳ số lượng dịch trong ổ bụng. Quan trọng nhất là gõ: bệnh nhân nằm nghiêng sang phải rồi sang trái, thầy thuốc gõ ở vùng thấp của bụng trong mỗi tư thế đó. Bình thường dù ở tư thế nào, vùng đó cũng vẫn trong. Khi có cổ trướng, do dịch tập trung vào các vùng thấp, gõ sẽ thấy vùng đó bị đục và giới hạn trên của vùng đục là một đường cong ngửa lên trên, một yếu tố cần chú ý để phân biệt với một u nang nước giả cổ trướng (xem đoạn dưới); gõ đục vùng thấp còn có giá trị xác định cổ trướng đó là loại cổ trướng tự do

Cùng với gõ đục vùng thấp, cổ trướng tự do còn có thêm triệu chứng “sóng vỗ”, phát hiện bằng cách bảo một người phụ nữ để bàn tay thẳng đứng ngang trên giữa bụng bệnh nhân và dùng tay kia vỗ nhẹ vào bên bụng đối diện: khi cổ trướng, thường là có nhiều dịch, bàn tay áp vào bên trong bụng của bệnh nhân sẽ cảm thấy có làm sóng dội vào khi thấy thuốc vỗ nhẹ vào bên đối diện.

Khi lượng dịch chỉ có ít, thường rất khí phát hiện vì không làm thay đổi hình thái của bụng, thậm chí dấu hiệu gõ đục vùng thấp có khi cũng không rõ ràng. Trước đây chẩn đoán cổ trướng loại ít nước chỉ là một sự nghi ngờ phải xác định bằng chọc dò (thường phải làm với kim loại nhỏ) hoặc chỉ phát hiện khi soi ổ bụng thấy có dịch tập trung ở các vùng thấp của ổ bụng và giữa các quai ruột. Hiện nay với máy siêu âm có thể phát hiện được những trường hợp cổ trướng ít nước.

Cổ trướng ngăn cách: do màng bụng bị dính nhiều chỗ dịch bị khu trú trong một số vùng mà không lan rộng toàn thể ổ bụng, đồng thời các màng dính đó lại kéo các quai ruột lên gần thành bụng, cho nên bụng không có thay đổi gì về hình thái mà chỉ có thể phát hiện được khi thấy thuốc sờ vào và gõ bụng bệnh nhân: bụng có những chỗ mềm hoặc căng xen lẫn với những vùng bình thường hay hơi chắc tay, gõ cũng thấy những vùng đục xen lẫn với vùng trong, những biểu hiện đó thường được gọi là “bụng bàn cờ”. Nếu chọc dò ở những vùng nghi có nước, có thể hút ra được dịch.

Cổ trướng thường chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng thực thể nói trên, phát hiện lặng lẽ, từ từ, đến khi bụng to rõ bệnh nhân mới để ý và đến khám thầy thuốc. Đôi khi cổ trướng khởi phát bằng một đau bụng cấp, giả tạo như một viêm phúc mạc cấp làm thấy thuốc phải theo dõi sát bệnh nhân để loại trừ một bệnh lí ngoại khoa cấp cứu vùng bụng.

Ngoài các biểu hiện tại chỗ nói trên, bệnh nhân có thể có một số biểu hiện ở nơi khác hoặc một số triệu chứng toàn thân tuỳ theo nguyên nhân gây cổ trướng.

Chẩn đoán phân biệt: các biểu hiện của một cổ trướng ngăn cách thường khá đặc hiệu, ít có thể bỏ qua nếu thầy thuốc khám kỹ vùng bụng của bệnh nhân nhất là sờ, gõ và lúc đó thường không phải phân biệt với một biểu hiện bệnh lí nào khác. Trái lại, một cổ trướng tự do cần được phân biệt với các trường hợp dưới đây, hầu hết có thể phân biệt được dễ dàng bằng máy siêu âm:

Bụng béo sệ: cũng to, cũng sệ xuống khi đứng và bè sang hai bên khi nằm ngữa nhưng rốn không lồi nhất và nhất là khi gõ không có đục vùng thấp.

Bàng quang ứ nướcl rất khó nhầm vì bụng chỉ to về phía dưới trên xương vệ và không làm lồi rốn, nhất là cảm giác chủ quan của người bệnh tức bụng rất muốn tiểu tiện, nhưng không được, thông bàng quang ra rất nhiều nước và sau đó khối nước xẹp hẳn: có tác dụng xác định chẩn đoán.

Tử cung có thai và nhiều nước ối: gõ cũng đục nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế người bệnh và giới hạn trên của vùng đục là một đường cong úp xuống dưới, ngoài ra còn có các biểu hiện khác của sự có thai.

Nang u nước giả cổ trướng: thường dễ nhầm nhất. U nang có thể của buồng trứng (thường nhất), của dây chằng rộng hay của các bộ phận khác (mạc treo, di tích bào thai). Về lâm sàng, cần lưu ý là bụng to nhiều về một bên và không làm lồi rốn, gõ cũng đục nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế người bệnh và giới hạn trên là một đường cong úp xuống. Để xác định chẩn đoán là một u nang nước giả cổ trướng, siêu âm chẩn đoán là một biện pháp đơn giản, không phiền phức cho bệnh nhân và có giá trị chẩn đoán lớn. Trong hoàn cảnh không có máy siêu âm, có thể chụp dạ dày (trong nang u, dạ dày bị đẩy lên cao; trong cổ trướng, dạ dày vẫn bình thường), chụp đại tràng có baryte (để nhận định vị trí của các đoạn đại tràng có thể bị xê dịch bởi nang u) và nhất là chụp bụng sau khi chọc tháo bớt nước rồi bơm vào, lượng hơi tương đương với lượng nước chọc ra: nếu là cổ trướng, lượng hơi bơm vào sẽ tụ tập dưới cơ hoành thành một liên hơi; nếu là nang u nước, lượng hơi đó sẽ ở lưng chừng giữa bụng thành một hình hơi có mức nước ngang.

Thận ứ nước giả cổ trướng: ít gặp nhưng đã gặp 2 trường hợp ở Bệnh viện Bạch Mai trong những năm 60. Bụng cũng to nhưng to nhiều về một bên và rốn không lồi; gõ cũng đục nhưng vùng đục là một vùng không thay đổi theo tư thế và giới hạn trên của vùng đục là một đường cong úp xuống. Với máy siêu âm, có thể phân biệt dễ dàng. Nếu không có máy siêu âm có thể định lượng urê ở nước chọc ra: trong thận ứ nước, đậm độ urê cao hơn đậm độ urê máu rất nhiều; trái lại, trong cổ trướng đậm độ urê ít hơn hoặc chỉ bằng urê máu. Sau khi có kết quả

Nói trên, chúng ta có thể chụp đại tràng có baryte (sẽ thấy đại tràng bị đẩy ra phía và sang một bên do thận ứ nước), hoặc chụp thận có thuốc tiêm tĩnh mạch (nhưng rất khó thực hiện vì u nước to không thể ép bụng và niệu quản được để chụp).

Nguyên nhân và chẩn đoán nguyên nhân

Cổ trướng ngăn cách là biểu hiện của một viêm nhiễm lâu ngày của màng bụng, phổ biến nhất là do lao (thể bã đậu của lao phúc mạc) thường dễ chẩn đoán khi có thêm thương tổn lao ở nơi khác: lao phổi hoặc tràn dịch hay dầy dính màng phổi do lao.

Trái lại cổ trướng tự do không những là loại thường gặp nhất mà còn là loại có nhiều nguyên nhân nhất. Trong cổ trướng tự do, dịch thâm nhập vào ổ màng bụng có thể có 2 nguồn gốc:

Từ màng bụng tiết ra do màng bụng bị viêm nhiễm, bị kích thích: đó là cổ trướng xuất tiết (exsudat), xác định bởi phản ứng Rivalta (+) với độ đậm protein cao (trên 30 g/l) trong dịch cổ trướng khi xét nghiệm sinh hoá.

Từ các tổ chức xung quanh màng bụng thẩm thấu vào ổ màng bụng: đó là cổ trướng thẩm thấu xác định bởi phản ứng Rivalta (-) với đậm độ protein thấp (dưới 30 g/l). Các trường hợp bệnh lí gây ứ trệ tuần hoàn hồi quy, ứ trệ hệ thống tĩnh mạch của các trường hợp phù nề nhiều do thay đổi áp lực keo trong máu, do ứ NaCl hoặc do cương aldosterone thứ phát đều có thể gây cổ trướng thẩm thấu. Một bệnh gây cổ trướng thẩm thấu có thể có một hoặc nhiều cơ chế nói trên phối hợp lại, ví dụ như trong thận hư nhiễm mỡ và nhất là trong xơ gan (xem bài: xơ gan).

Theo cơ chế phát sinh nói trên, có các nguyên nhân thông thường gây cổ trướng dưới đây:

- Cổ trướng xuất tiết: lao phúc mạc, ung thư phúc mạc tiên phát hoặc hậu phát, u hạch mạc treo.

- Cổ trướng thẩm thấu: xơ gan, ung thư gan, viêm tắc tĩnh mạch cửa, viêm thận mạn, thận hư nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, suy tim kéo dài thường có trong hội chứng Pick do viêm màng ngoài tim co thắt

Ngoài các nguyên nhân thường có nói trên, đôi khi có các nguyên nhân khác hiếm gặp như: cổ trướng chấp do giun chỉ hoặc do tắc bạch mạch, cổ trướng mủ trong viêm màng bụng mủ tiên phát do phế cầu trùng hoặc do bội nhiễm sau chọc dò một cổ trướng thông thường, cổ trướng gélatin thường biểu hiện cho một bệnh ác tính của phúc mạc hoặc của một phủ tạng trong ổ bụng. Cũng cần nói đến hội chứng Demon Meigs là một bệnh lí bao gồm cổ trướng, u nang buồng trứng và tràn dịch màng phổi: khi cắt bỏ u nang, tràn dịch màng phổi và cổ trướng sẽ tự hết.

Để chẩn đoán nguyên nhân của một cổ trướng, trước hết cần phải nhận định cổ trướng về màu sắc và nhất là về phản ứng xuất tiết hay thẩm thấu. Cụ thể:

- Dịch cổ trướng là nước trong: Bao giờ cũng mang tính chất và chính trong trường hợp ứ nước toàn thân nhiều và phù to như trong viêm thận, suy dinh dưỡng nặng và nhất là trong thận hư nhiễm mỡ.

- Dịch cổ trướng là máu vàng chanh: thường gặp nhất và chính trong các trường hợp này, việc phân biệt xuất tiết với thẩm thấu bằng xét nghiệm sinh hoá (Rivalta, định lượng anbumin trong dịch) là rất cần thiết để từ đó nghĩ đến các nguyên nhân đã nêu ở trên.

Dịch cổ trướng là nước màu hồng hay đỏ máu (cổ trướng xuất huyết) vì có máu, nên loại cổ trướng này bao giờ cũng có nhiều anbumin và phản ứng Rivalta (+).

Các nguyên nhân thông thường: lao phúc mạc, K phúc mạc, xơ gan có biến loạn chảy máu hoặc có áp lực tĩnh mạch cửa tăng nhiều, xơ gan K hoá, ung thư một phủ tạng khác trong ổ bụng (ung thư buồng trứng, ung thư hạch mạc treo, v.v...).

Cần phân biệt cổ trướng xuất huyết với một chẩy máu trong ổ bụng do vỡ một phủ tạng trong ổ bụng (gan, lách, chứa ngoài dạ con bị vỡ). Do máu chảy vào ổ màng bụng nên cũng có dấu hiệu gõ đục vùng thấp, chọc dò cũng ra nước máu nhưng bệnh cảnh xảy ra đột ngột có thể sau một chấn thương (vỡ gan, vỡ lách), mang tính chất cấp tính với một phản ứng co cứng thành bụng do viêm phúc mạc cấp.

Dịch cổ trướng là nước đục rất ít gặp, thường chỉ thấy trong một số ít bệnh đã nêu ở phần “cổ trướng dưỡng chấp” và “cổ trướng trướng mủ” nói trên.

Sau khi nhận định cổ trướng về màu sắc và nhất là về phản ứng xuất tiết hay thẩm thấu, thầy thuốc mới tiến hành các thăm dò cần thiết khác để đi đến nguyên nhân như:

Thăm dò về thận: xét nghiệm máu và nước tiểu.

Thăm dò về suy dinh dưỡng: dinh dưỡng protein máu, điện di protein máu, v.v... và chủ yếu phải tìm nguyên nhân cổ trướng, nên việc thăm dò các bộ phận này rất cần thiết. Hiện nay với máy siêu âm và Scanner, việc thăm dò này đã trở nên rất nhẹ nhàng cho người bệnh và hạn chế rất nhiều chỉ định của soi ổ bụng trước đây vẫn phải làm để xác định nguyên nhân. Tuy vậy soi ổ bụng vẫn giữ được giá trọ của nó trong các trường hợp lao hoặc K tiên phát hay thứ phát của phúc mạc.

Vì cổ trướng chỉ là một triệu chứng, nên việc điều trị cơ bản phải là điều trị bệnh nguyên nhân. Tuy vậy, để hạn chế việc phát triển của cổ trướng hoặc trong những trường hợp cổ trướng nhiều, việc điều trị triệu chứng cần được đề ra:

- Hạn chế muối trong thực đơn.

- Dùng các thuốc lợi tiểu: furosemide, hypothiazid, triamteren, v.v...

Hai biện pháp trên kết hợp với điều trị bệnh nguyên nhân có thể giải quyết được nhiều trường hợp cổ trướng trung bình, các cổ trướng to gây phiền phức cho người bệnh (tức bụng, khó thở) mới phải chọc tháo với tốc độ chảy chậm, số lượng không nên quá nhiều vì sẽ làm mệt bệnh nhân. Cũng không nên chọc tháo luôn vì sẽ làm mất một khối lượng protein đáng kể của bệnh nhân qua nước dịch chọc tháo. Riêng đối với cổ trướng trong xơ gan, y học đã có nhiều biện pháp tích cực, chúng tôi sẽ đề cập đến trong bài xơ gan.

Giáo sư Nguyễn Xuân Huyên