Có 4 giả thuyết:

- Giả thuyết 1: Giảm mẫn cảm đặc hiệu làm giảm các chất hoá học trung gian. Sau khi điều trị, độ mẫn cảm sa giảm, nghiệm pháp kích thích phế quản, mũi, mắt thay đổi. Khi cần tạo ra một phản ứng có ý nghĩa, người ta cần liều dị nguyên lớn hơn nhiều so với trước khi giảm mẫn cảm. Những nghiên cứu mới đây của Naclerio cho thấy hầu hết có hiện tượng giảm rõ rệt lượng hiatamine, prostaglandines, kinines... sau khi giảm mẫn cảm đặc hiệu. Naclerio tìm thấy hầu hết những chất hoá học trung gian nguồn gốc tế bào hạt. Có thể là kháng thể phong toà làm thay đổi phản ứng của tế bào hạt và tế bào ái kiềm, nhưng hình như hiện tượng dị nguyên kết hợp bền vững với kháng hoàn toànể IgE hoặc sự thay đổi số lượng IgE trên tế bào hạt, v.v... nhưng lượng kháng thể IgE không đủ để hoạt hoá tế bào hạt.

- Giả thuyết 2: Giảm mẫn cảm đặc hiệu gây hiện tượng ức chế do kháng thể phong toả. Cooke, 1920 đã nêu nhận xét trên khi xem xét phản ứng Prausnitz - Kutner và cho là kháng thể IgG, IgA, IgA_s có vai trò kháng thể phong toả. Nhưng trong máu trên đa số các trường hợp, trừ dị ứng với nọc ong, không có liên quan mật thiết giữa sự tăng kháng thể phong toả với sự tiến triển của bệnh. Người ta biết kháng thể phong toả bắt nhạy dị nguyên hơn kháng thể dị ứng dù hiện tượng này xảy ra trong máu trên bề mặt tế bào hạt hay tế bào ái kiềm hoặc trong dịch tiết. Thực ra do những IgG dưới nhóm có vai trò phản vệ nên khó xác định tính chất thực của kháng thể phong toả.

- Giả thuyết 3: Giảm mẫn cảm đặc hiệu và vai trò của kháng thể IgE.

Hiện tượng tăng hay giảm IgE đặc hiệu ở bệnh nhân được giảm mẫn cảm tahy đổi tuỳ từng người. Nhìn chung thường có hiện tượng tăng IgE khi mới bắt đầu điều trị, sau đó giảm dần. Trong mùa phấn hoa, người được giảm mẫn cảm không tăng lượng IgE; còn người bệnh không được giảm mẫn cảm thì thường IgE trong máu tăng lên.

Thực ra, sự tăng hay giảm lượng IgE trong cơ thể bệnh nhân không đủ giải thích hiệu quả của phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu nếu ta không xem xét những thay đổi liên quan đến chính kháng thể IgE và khả năng hoạt hoá của kháng thể đó.

- Giả thuyết 4: Giảm mẫn cảm đặc hiệu làm thay đổi chức năng của tế bào lympho. Sau khi điều trị, dị nguyên đã làm giảm tính kích thích in vitro đối với tế bào lympho của bệnh nhân. Khi tiêm dị nguyên nhiều lần, lympho T ức chế đặc hiệu đối với dị nguyên tăng rõ rệt, trong khi ở bệnh nhân atôpi thường xuyên có sự thiếu hụt lượng tế bào trên.

Những nghiên cứu về miễn dịch sẽ cho phép phân biệt những loại lympho dưới nhóm và đánh giá đúng sự thiếu hụt từng loại trước khi giảm mẫn cảm. Người ta hiểu cơ chế đã có những biến đổi do điều trị.

Những giả thuyết trên có thể tóm tắt: giảm mẫn cảm đặc hiệu đã tạo ra nhiều cơ chế miễn dịch khác nhau, nhưng chưa một giả thuyết nào giải thích một cách đầy đủ kết quả tích cực về lâm sàng. Qua thực tế, phương pháp điều trị trên ứng dụng cho những bệnh khác nhau với những dị nguyên khác nhau. Người atôpi khác người dị ứng với nọc ong hoặc với thuốc. Ở người atôpi lượng rất nhỏ dị nguyên có trên niêm mạc, đủ tạo ra lượng kháng thể IgE, tồn tại dài trong cô thể. Ở người dị ứng nọc ong hoặc với thuốc, một lượng lớn dị nguyên mối mẫn cảm với cơ thể. Mặt khác, những người atôpi không giống nhau: một số có lượng IgE rất cao và mẫn cảm với nhiều loại dị nguyên; một số người khác chỉ mẫn cảm với một vào loại dị nguyên hoạc vài nhóm xác định kháng nguyên. Dị nguyên dùng trong điều trị cũng khác và không đem lại kết quả giống nhau. Thí dụ, giảm mẫn cảm với nọc ong, kháng thể IgE đặc biệt là có thể bảo vệ tốt người bệnh. Dị nguyên nguồn gốc acarien chỉ tạo ra tình trạng giảm mẫn cảm tế bào, nhưng phải nhiều tháng sau, lượng IgE mới giảm và kháng thể IgE mới thay đổi về cấu trúcvà tính chất. Về lâu dài, người ta sẽ tạo ra được độ giảm phản ứng tế bào và giảm lượng IgE dưới tác dụng của lympho T ức chế đặc hiệu.

Sự trả lời miễn dịch còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác:

Đường đưa dị nguyên hoặc kháng nguyên vào cơ thể: nếu dùng đường tĩnh mạch và tiêm nhiều lần sẽ xuất hiện kháng thể bảo vệ và gây choáng nặng. Trong giảm mẫn cảm tuyệt đối không đưa dị nguyên bằng đường tĩnh mạch; ngay trong khi tiêm dị nguyên đường dưới da, cần thử kim để tránh đưa dị nguyên trực tiếp vào máu. Đường này được chọn để gây miễn dịch.

Đường tiêm trong da: dị nguyên lưu lại lâu trong tổ chức và khuếch tán dần vào đưởng bạch huyết hơn là đường máu.

Thành phần cấu tạo dị nguyên: dị nguyên là protein hoặc polysaccarit lưu lại trong thời gian ngắn ở tổ chức nếu được tiêm riêng lẽ. Chúng thường kích thích tổng hợp kháng hoàn toànể kết tủa.

Nhưng nếu kết hợp với 1 tá chất (hydroxyde d’alumine, phophate de calcium), dị nguyên sẽ tạo ra kháng thể thuộc loại cổ điển hoặc trạng thái quá mẫn cảm chậm nếu kết hợp với tá chất Freund.

Nhịp độ các lần tiêm: Có thể giảm mẫn cảm bằng cách tiêm dị nguyên tan nhanh, 1 tuần 1 lần; nhưng nếu là dị nguyên tan chậm thì nhịp độ sẽ thưa hơn vì dị nguyên lưu lại tại nơi tiêm khá lâu. Dạng điều chế dị nguyên ảnh hưởng đến phương pháp sử dụng.

Ứng dụng lâm sàng

Những điều kiện cần thiết để tiến hành điều trị:

Chọn bệnh nhân:

Dị ứng của một bệnh nhân bao gồm:

Tiền sử cá nhân và gia đình.

Tình trạng toàn thân và tại chỗ (cơ quan có biểu hiện dị ứng).

Kết quả xét nghiệm các chất dịch: dịch mũi họng, xoang, phế quản về tế bào, nấm, vi khuẩn... Chụp X quang phổi, xoang răng.

Kết quả xét nghiệm ứng với các dị nguyên.

Đối tượng được giảm mẫn cảm: Trước hết không thể điều chế để đưa vào cơ thể được.

Ví dụ nước Javel; hoặc đối với những người dễ dàng cách li khỏi môi trường dị ứng.

Các yếu tố khác: tuổi bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, tìn h trạng nhiễm trùng, trạng thái thần kinh không ảnh hưởng tới kết quả điều trị và giảm mẫn cảm đã có hiệu lực tác động chủ yếu đến khía cạnh miễn dịch của bệnh. Giảm mẫn cảm hiện nay là phương pháp điều trị duy nhất về căn nguyên dị ứng. Thất bại của giảm mẫn cảm thường do chỉ định không đúng hoặc thiếu kinh nghiệm khi sử dụng dị nguyên, hay phát hiện chưa hết dị nguyên gây bệnh.

Thời gian tiến hành giảm mẫn cảm.

Thời gian tốt nhất để tiến hành giảm mẫn cảm là những giai đoạn ổn định: loại bỏ các lò viêm: VA, amiđan, răng, mũi, xoang.

Khi đang có cơn cấp tính về dị ứng: hen phế quản, các biểu hiện dị ứng về mũi xoang cần đợi đến thời gian ổn định.

Dị nguyên: Dị nguyên hiện nay được điều chế dưới nhiều dạng, nhưng chủ yếu có 2 loại chính:

Loại tan nhanh: loại này được đóng thành từng ống 1ml, nồng độ 1/100, 1/10.000, v.v... được pha loãng với 9ml dung môi (nước muối sinh lí 0,9%, phénol 0,5%).

Loại tan chậm: được điều chế bằng các phương pháp khác nhau: kết hợp với hudroxyde d’alumine, kết tủa bằng alun, hấp thụ trên L - Tyrosine. Không dùng dầu vì dễ gây tai biến.

Dị nguyên tan chậm lưu lại lâu trong tổ chức, thu hút những tế bào có chức năng miễn dịch.

Dị nguyên tan trong dung dịch pyrine (kết tủa bằng alun) tiêm mỗi tuần một lần hoặc 2-3 tuần 1 lần.

Dị nguyên hấp thụ với hudroxyde d’alumine tiêm 2-4 tuần một lần.

Phương pháp điều trị

Tiêu chuẩn chung: Những người hen phế quản, viêm phế quản co thắt, viêm mũi, vận mạch, nổi mày đay, có kèm theo phù Quincke hoặc không: đối với loại bệnh nhân này cần điều trị khẩn trương, nhịp độ nhanh, liều dị nguyên tăng dần.

Trái lại, người có chàm atôpi, cần điều trị với nhịp độ thưa mỗi khi có đợt cấp tính.

Liều dị nguyên: dùng cho bệnh nhân dị ứng da thấp hơn liều dị nguyên dùng cho bệnh nhân dị ứng đường hô hấp. Khi làm nghiệm ứng da thấy xuất hiện phản ứng toàn thân hoặc phản ứng cục bộ, liều dị nguyên dùng để giảm mẫn cảm ban đầu sẽ thấp hơn 10 hoặc 100 lần so với liều dị nguyên gây phản ứng. Ví dụ: Nghiệm ứng da ở một bệnh nhân mẫn cảm với bụo nhà (+) ở nồng độ 1/10.000 (có phản ứng toàn thân hoặc cục bộ), liều dị nguyên ban đầu: 1/100.000 hoặc 1/1.000.000.

Nếu liều lượng và nhịp độ các lần tiêm thích hợp tốt, thì đến mũi tiêm thứ 4 hoặc thứ 5 (tuần thứ 3), bệnh nhân có tiến bộ rõ rệt. Nếu quá thời hạn trên mà chưa thấy bệnh nhân chuyển biến, thì có thể do phát hiện chưa đúng dị nguyê hoặc liều dị nguyên tiêm còn thấp, cần tăng nồng độ khoảng 10 lần hoặc tìm dị nguyên gây bệnh khác.

Nếu trong quá trình giảm mẫn cảm, bệnh nhân mệt mỏi, cơn dị ứng xuất hiện, cần giảm liều dị nguyên. Đôi khi khó phân biệt trước phản ứng của bệnh nhân: do dị nguyên hay nguyên nhân khác. Ta nghĩ đến nguyên nhân do dị nguyên nếu triệu chứng trên lặp lại phù hợp với đợt tiêm. Khi còn nghi ngờ, nên dùng placebo trước khi hạ thấp nồng độ dị nguyên.

Nhịp độ tiêm: cần thích hợp với tiến triển của bệnh; tiêm nhiều lần trong một tuần không cho kết quả tốt hơn mà thường làm chjo bệnh nhân mệt mỏi. Khi thấy có tiến bộ rõ rệt, cần tiêm mỗi tuần một lần bằng dị nguyên tan nhanh hoặc 2-3 tuần một lần nếu dùng dị nguyên tan chậm.

Tăng liều dị nguyên: tăng dần liều dị nguyên tuỳ thuộc vào tiến triển lâm sàng. Có 3 trường hợp thường gặp:

Có thể tăng dần liều dị nguyên đến giới hạn khá cao.

Dùng lâu dài 1 liều dị nguyên nhất định, kể cả ngày giờ tiêm. Tăng liều dị nguyên rất nhỏ cũng gây biến chứng.

Sau một thời gian giảm mẫn cảm, cơ thể nhạy cảm hơn với dị nguyên. Liều dị nguyên ngày càng nhỏ cũng đủ tạo ra những tiến bộ đáng kể.

Tai biến

Do liều dị nguyên quá thấp: Tình trạng bệnh không được cải thiện. Áp dụng phương pháp kinh điển nêu ở trên sẽ đạt tới liều hữu hiệu: tiến bộ lâm sàng sẽ đạt được trong thời gian ngắn.

Do liều dị nguyên quá cao: Bệnh nhân thấy mệt mỏi hoặc lên cơn trở lại, nên chú ý:

Dùng liều thấp hon 10-100 lần, nếu tình trạng khá lên, liều dùng trước là quá cao.

Bệnh nhân có thể dị ứng thêm với chất khác.

Môi trường xung quanh chứa nhiều dị nguyên quá mức chịu đựng của bệnh nhân.

Chóng phản vệ: Tai biến nguy hiểm cần đề phòng khi làm nghiệm ứng hoặc điều trị.

Dị nguyên ít gây chóng phản vệ: bụi nhà, lông vũ, v.v...

Dị nguyên gây chóng phản vệ: vẩy da, nọc ong, kháng sinh. Tai biến càng nặng nếu xuất hiện trong 10 phút đầu.

Đối với dị nguyên tan chậm, tai biến xảy ra muộn: nồi mề đay, phù, đôi khi có hen, đau ở nơi tiêm.

Khó khăn trong điều trị: Một số trường hợp có nghiệm ứng da (+) và các xét nghiệm khác (+), nhưng giảm mẫn cảm không có kết quả dù thay đổi dị nguyên liều lượng, nhịp độ, thêm tá chất... Nguyên nhân do cơ thể không tạo ra sức đề kháng miễn dịch, liên quan đến vai trò của hệ thống lympho ức chế.

Một số bệnh nhân khác có cơ địa dị ứng đặc biệt, giảm mẫn cảm đặc hiệu không làm mất hoàn toàn phản ứng của cơ thể đối với dị nguyên: nếu cơn hen ngừng được, các biểu hiện dị ứng ở mũi và ở da lại xuất hiện... Giảm mẫn cảm đã không làm trạng trái của bệnh nhân trở lại bình thường được. Đối với những trường hợp này, nên hạn chế giảm mẫn cảm.

Kết quả điều trị bằng giảm mẫn cảm: Kết quả thường rõ rệt ngày thứ 10- 15 cho đến những ngày sau. Nói một cách tổng quát, nếu bệnh nhân tiến triển tốt trong tháng đầu, giảm mẫn cảm sẽ tốt, tiên lượng khả quan.

Đối với một số bệnh nhân như viêm mũi dị ứng, viêm khí phế quản co thắt, điều trị 2-3 tháng là đủ; những bệnh xảy ra theo mùa, điều trị từng đợt, kết quả sẽ lâu dài. Đối với hen, điều trị dài hơn, từ 1-3 năm. Khi có tái phát, cần điều trị trở lại, bệnh sẽ tiến triển tốt hơn.

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Tiêu chuẩn lâm sàng: Phân tích kỹ các triệu chứng do bệnh nhân ghi hàng ngày ở sổ theo dõi bao gồm các biểu hiện lâm sàng và các thuốc được sử dụng để biết được tiến triển của bệnh.

Tiêu chuẩn về chức năng: quan trọng đối với bệnh dị ứng đường hô hấp, gồm các nghiệm ứng kích thích mũi và phế quản; thấy rõ sự giảm độ mẫn cảm của niêm mạc đối với dị nguyên.

Tiêu chuẩn sinh học: Lượng kháng thể phong toả trong từng giai đoạn điều trị.

Lượng kháng thể IgE: đặc hiệu.

Độ mẫn cảm của tế bào ái kiềm và tế bào lympho.

Tiêu chuẩn sinh học giúp đánh giá kết quả của mỗi đợt điều trị và hiệu quả của các phương pháp giảm mẫn cảm.

Triển vọng của phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu: Đến nay, giảm mẫn cảm đặc hiệu được coi là phương pháp điều trị cơ bản, có hiệu quả tốt với nhiều dị ứng, nhất là các bệnh dị ứng đường hô hấp. Vì vậy, nó luôn được cải tiến để hoàn thiện. Nhiều phòng thí nghiệm chuyên sâu ở các nước phương Tây trpng đó có nhiều trung tâm được đặt dưới sự bảo trợ của tổ chức y tế thế giới (OMS) đang tập trung nghiên cứu vấn đề này.

Tiêu chuẩn hoá các loại dị nguyên chính nhằm nâng cao hiệu lực và an toàn trong điều trị.

Nhiều loại dị nguyên mới được sử dụng thử gốm những chế phẩm đã được xử lí để giảm bớt tính chất gây dị ứng nhưng vẫn giữ được tính chất miễn dịch: dị nguyên kết hợp với hudroxyde d’alumine dị nguyên được xử lí với alun, dị nguyên hấp thụ trên L - Tyrosine... hoặc những chế phẩm đang nghiên cứu cho tương lai nhằm: ức chế tổng hợp IgE đặc hiệu với dị nguyên gây mẫn cảm, tạo tính dung nạp cho lympho T, lympho B hoặc cả 2 loại lympho trên. Người ta dùng dị nguyên được xử lí bằng urê, polýethỳene glycols hoặc polyvinyls alcools.

Kết quả nghiên cứu trên súc vật của các chất liệu trên khá tốt, nhưng thử nghiệm trên người còn chưa rõ. Đó là phương pháp điều trị trong tương lai.

Chúng ta chờ đợi kết quả của nghiên cứu trên. Các dị nguyên đang sử dụng hiện nay vẫn cho kết quả đáng khích lệ nếu chúng ta tiến hành giảm mẫn cảm đúng chỉ định và đúng phương pháp.

Giáo sư Nguyễn Văn Hướng