Hội chứng tràn dịch màng phổi là tình trạng bệnh lí làm xuất hiện các dịch trong khoảng ảo giữa hai lá thành và lá tạng của màng phổi. Người ta gọi ổ màng phổi là khoảng ảo vì ranh giới của khoảng tạo nên bởi hai là của màng phổi hầu như không có, bình thường hai lá thành và lá tạng vẫn trượt trên nhau được dễ dàng trong khi thở nhờ một ít thanh dịch giữa hai lá đó.
Trong các trường hợp bệnh lí, tơ huyết hoặc các loại dịch khác nhau như mủ, máu,v.v... có thể tiết vào ở màng phổi, nếu dịch có ít gọi là viêm màng phổi khô, nếu dịch tiết ra nhiều, gọi là hội chứng tràn dịch. Đó là một hội chứng gặp trong nhiều bệnh.
Trong y văn đã có nhiều báo cáo về các yếu tố bệnh lí của dịch màng phổi của nhiều tác giả như Foot N. C, 1973, 1958, Averil A. L. 1952, Coutry, 1965; Karlish, 1986; Galy, 1971; Chrétien, 1972; Mignères, 1974; Koss L. G, 1979; Grubb, C. 1988.
Ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi rất thường gặp ở khoa hô hấp. Từ 1991 đến giữa năm 1995, phó tiến sĩ Nguyễn Ngọc Hùng đã tập hợp được 512 trường hợp tràn dịch màng phổi các loại vào nằm điều trị ở khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
Giải phẫu
Màng phổi gồm hai lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bọc sát phổi còn là thành dán vào mặt trong thành ngực. Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi. Giữa hai lá là một khoảng ảo chân không gọi là khoang phế mạc.
Lá tạng bao bọc quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi, lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Lá tạng dính chặt vào mặt phổi ở phía trong còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp vào lá thành, do đó khi hít vào hay thở ra phổi có thể to ra hoặc bé lại.
Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi. Lá thành quây lấy phổi nên cũng có các mặt như phổi: mặt sườn, mặt hoành, mặt trung thấn và đỉnh màng phổi.
Ở mặt sườn, lá thành dán sát vào mặt trong lồng ngực. Ở mặt hoành, lá thành dính chặt vào mặt trên cơ hoành, ở mặt trung thất tạo nên thành bên của trung thất, ở đỉnh màng phổi là phần lá thành tương ứng với đỉnh phổi.
Mỗi người có hai ổ phế mạc: một bao quanh phổi phải, một bao quanh phổi trái. Hai ổ không lan được sang bên kia.
Cơ chế sinh bệnh
Bình thường ở màng phổi thành, áp lực thuỳ tĩnh lớn hơn áp lực keo, do đó dịch ở mao quản thấm vào khoang màng phổi, còn ở màng phổi tạng thì áp lực keo lớn hơn áp lực thuỳ tĩnh do đó hấp thụ dịch; sự cân bằng này đãm bảo cho khoang màng phổi chỉ có một lớp dịch mỏng đủ làm trơn hai lá thành và lá tạng khi người ta thở.
Trong các điều kiện sau, tràn dịch màng phổi (thường là dịch thanh tơ ) xuất hiện:
Giãn mao mạch hai màng phổi o viêm; dịch ở đây là dịch xuất tiết hoặc rỉ viêm, có nhiều protein (thường có trên 30g trong một lít dịch). Viêm màng phổi này nguyên do bởi vi khuẩn các loại tới màng phổi bằng đường máu, đường bạch mạch, đường tiệm cận từ phổi hoặc thành ngực.
Dịch xuất tiết từ các mạch máu mới ở khối u màng phổi hoặc do khối u tiết ra.
Phản ứng của màng phổi sau một bệnh ở duới vòm hoành như apxe gan, apxe dưới cơ hoành, viêm tuỵ.
Nếu tràn dịch lưu thông dễ dàng trong mỗi bên của màng phổi, gọi là tràn dịch tự do. Nếu dịch chỉ khu trú ở một phần màng phổi mỗi bên gọi là tràn dịch khu trú.
Triệu chứng tràn dịch màng phổi tự do
- Triệu chứng chức năng: người bệnh thấy đau ngực bên có tràn dịch; khi nằm, để tránh đau, người bệnh thường nẳm nghiêng về bên ngực lành. Khi lượng dịch ở mức trung bình (khoảng một lít dịch ở người lớn) thì người bệnh vừa đau vừa khó thở. Tuy vậy, vì cảm giác khó thở gây khó chịu hơn nên khi nằm người bệnh phải nghiên về bên đau, tuy phải chịu đựng sự đau đớn nhưng nằm như vậy thì phổi bên lành được tự do, di động được khi thở nên bệnh nhân chịu được. Khi tràn dịch nhiều, dịch chèn ép vào phổi, người bệnh rất khó thở, có thể không nằm được, phải ngồi dậy mà thở. Người bệnh còn có triệu chứng toàn thể như sốt, mệt mỏi, biếng ăn, kém ngủ, nhức đầu, đau mình mẩy, đái ít, táo bón, tình trạng bơ phờ.
- Triệu chứng thực thể: là những triệu chứng giúp ta chẩn đoán bệnh chắc chắn: Nhìn lồng ngực bên có tràn dịch thấy hơi phồng lên, khoang liên sườn dẫn ra và di động kém khi thở so với bên lành; sờ lồng ngực bên tràn dịch thấy giảm rung thanh hoặc mất hẳn rung thanh (khi có nhiều dịch) so với bên lành; gõ lồng ngực bên bệnh thấy tiếng đục (so với tiếng trong bình thường ở bên ngực lành). Nếu gõ dọc theo các khoang gian sườn từ trên xuống dưới, cả sau lẫn trước thì thấy ranh giói trên của vùng đục có hình một đường cong parabôn, có điểm thấp nhất ở gần sát cột sống, điểm cao nhất (điểm đỉnh hình parabôn) ở vùng nách và đi vòng xuống thấp ở phía trước ngực. Đường đó có tên là đường cong Damoiseau
Nếu tràn dịch nhiều có thể làm cho các trạng trong lồng ngực bị đẩy sang bên kia vấn đề, dịch tràn nhiều bên phải có thể đẩy gan xuống thấp và đẩy tim sang trái.
Tràn dịch bêntrái còn làmcho vùng đáy phổi trái dưới bờ sườn trái bị đục khi gõ (vùng này có tên là khoang Traube, bình thường gõ ở khoang này thấy tiếng kêu vang vì vừa có hơi ở đáy phổi trái vừa có túi hơi trong phần phình vị của dạ dày nắp dưới cơ hoành trái).
Một số tác giả còn tả một vùng gõ trong ở góc hợp bởi cột sống và đường cong Damoiseu gọi là góc Garland. Đây là vùng nhu mô phổi bị dịch màng phổi đẩy vào trong, vì lớp dịch màng phổi không phủ kín chỗn này, còn nhu mô phổi thì vẫn chứa không khí nên gõ thấy tiếng trong.
Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn rì rào phế nang ở vùng đục. Ở giai đoạn đầu và giai đoạn đã hút dịch ra, người ta có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở bên bệnh, sở dĩ như vậy vì giai đoạn đầu, tơ huyết mới tiết ra ít làm dính hai màng phổi với nhau nghe thành tiếng lao xao. Lúc tràn nhiều dịch, hai lá màng phổi tách xa nhau, không cọ xát vào nhau khi thở, đến khi rút nhiều dịch ở khoang màng phổi ra thì tình hình lại giống ở giai đoạn đầu, nghĩa là hai lá màng phổi lại có điều kiện cọ xát vào nhau nên phát sinh tiếng cọ màng phổi trở lại.
Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi ở dưới lớp dịch thì có thể nghe tiếng thổi màng phổi và một số tiếng rền nổ. Tóm lại, khi thăm khám ngườu bệnh tràn dịch màng phổi ta thấy các triệu chứng khi nhìn: thấy lồng ngực bên bệnh vồng lên, khi sờ thấy rung thanh; khi gõ thấy đục; khi nghe thấy mất tiếng rì rào phế nang gọi là hội chứng 3 mất (mất rung thanh, mất tiếng gõ trong, mất rì rào phế nang).
Triệu chứng tràn dịch màng phổi thể khu trú.
Vì dịch màng phổi khu trú ở một vùng nên khám đơn thuần người bệnh về lâm sàng khó phát hiện, thường gọi là kết hợp triệu chứng chức năng, triệu chứng toàn thể với chiếu chụp X quang và chọc dò mới xác định được.
Trong thể tràn dịch liên tuỳ vì dịch khu trú ở rãnh liên tuỳ, lượng ít không gây khó thở, khám phát hiện một hội chứng 3 mất lơ lửng ở lồng ngực ứng với vị trí rãnh liên thuỳ.
Trong tràn dịch khu trú thể hoành thì dịch khu trú ở giữa nên phổi và cơ hoành, người bệnh có thể đau bụng, nấc, khám không thấy hội chứng 3 mất, trên X quang kết hợp với bơm hơi ổ bụng rồi chụp phổi sẽ thấy được hình ảnh tràn dịch này.
Trong tràn dịch thể trung thất thì dịch khu trú ở góc màng phổi tiếp giáp với trung thất (vùng cạnh ức hai bên và vùng cạnh cột sống phía sau 2 bên). Người bệnh thường khó thở nhiều, khám lâm sàng có thể thấy vùng đục cạnh ức hoặc cạnh cột sống, nhưng thường phải nhờ chụp X quang và chọc dò mới xác định được chẩn đoán.
Triệu chứng X quang: trên hình ảnh X quang, ta thấy một diện mờ ứng với khu vực có tràn dịch. Nếu dịch ít, diện mờ nhỏ và khu trú ở góc sườn hoành là nơi thấp nhất củ akhoang màng phổi; nếu tràn dịch nhiều, diện mờ trên X quang lớn, che phủ phế trường; nếu tràn dịch trung bình, ta thấy giới hạn trên của đám mờ là đường cong Damoiseu hình parabôn, đỉnh ở vùng nách, 2 nhánh của đường parabôn ở hai mặt trước và sau lồng ngực, chân của đường cong phía sau ở cạnh cột sống, phía trước ở cạnh tim, phía trên góc tâm hoành hai bên tuỳ theo dịch tràn bên nào.
Nếu dịch rất nhiều thì nửa phế trường bên tràn dịch bị mờ, khoang liên sườn rộng ra, kém di động, tim bị đẩy sang phía bên không có dịch. với tràn dịch khu trú, chụp phim sẽ thấy hònh mờ ứng với vị trí tràn dịch, ví dụ tràn dịch lơ lửng với vị tr1i rãnh liên thuỳ; trên phim nghiêng giải mờ này vắt chéo từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, chia phổi ra hai nửa: nửa trước trên và nửa sau dưới, giữa hau nửa này là hình dải mờ tràn dịch.
Phương pháp chọc hút dịch màng phổi: là việc làm giúp cho chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân (qua xét nghiệm lí hoá sinh chất dịch). Chọc hút cũng có tác dụng điều trị vì khi rút bớt dịch ra làm cho người bệnh bớt khó thở, đồng thời nhờ kết quả xét nghiệm dịch mà biết nguyên nhân để điều trị đúng cách.
Phương pháp soi màng phổi: chọc thoát nước và bơm không khí vào màng phổi rồi dùng ống soi để trực tiếp xem tình trạng màng hay u phổi gần màng phổi.
Sinh thiết màng phổi: tiến hành lúc soi màng phổi, lúc mở lồng ngực. Thường thì dùng kim castelain chọc qua thành ngực rồi tiến hành sinh thiết để nghiên cứu mô bệnh học. Qua nghiên cứu 55 sinh thiết màng phổi. Nguyễn Ngọc hùng cho biết: phương pháp này có kết quả tương đương với phương pháp phân tích tế bào học dịch màng phổi phù hợp với chẩn đoán lâm sàng trong 97,6% trường hợp bệnh lao và 72,2% trường hợp ung thư.
Chẩn đoán quyết định dựa vào việc chọc màng phổi lấy ra được dịch.
Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi có hội chứng ba giảm (hoặc ba mất).
Thực ra đây là loại viêm phổi xát dưới màng phổi nên màng phổi bị viêm do tiếp cận mà phản ứng tiết dịch vào ổ màng phổi như vậy có một hội chứng tràn dịch mỏng ở ngoài một lớp phổi viêm. Khi thăm khám lâm sàng, nếu là tràn dịch đơn thuần ta sẽ thấy mất rung thành, còn ở đây vì có lớp đông đặc ở dưới lớp dịch mỏng nên nếu bảo bệnh nhân nói vài tiếng có âm rung như “râm ran” và đặt ống nghe ở vùng kế cận chỗ có hội chứng 3 giảm sẽ thấy tiếng nói vang to hơn bên đối xứng tuy âm sắc hơi rẽ ra, đó là tiếng vang phế quản (bronchophonie) gặp trong hội chứng đông đặc mà nguyên lí giống như sự phát sinh tiếng thổi ống, tức là do âm thanh qua lớp đông đặc thì truyền âm dễ hơn. Một triệu chứng khác giúp ta chẩn đoán có vùng đông đặc ở dưới lớp dịch màng phổi là nghe phổi cạnh vùng trung tâm 3 giảm, ta sẽ thấy các ran nổ, nghe rõ hơn sau khi người bệnh ho; triệu chứng này không có trong tràn dịch.
Chẩn đoán phân biệt với xẹp phổi.
Xẹp phổi là hậu quả của tắc một phế quản làm cho phân thuỳ phổi tương ứng với nhánh phế quản bị tắc sẽ xẹp xuống do không còn không khí trong phề nang làm cho xẹp phổi và có những triệu chứng khác với hội chứng tràn dịch ở những điểm sau:
Trong xẹp phổi sẽ mất hoàn toàn rung thanh, mất hẳn tiếng gõ trong, mất hẳn rì rào phế nang còn trong tràn dịch chỉ giảm.
Trong xẹp phổi lồng ngực bên bệnh thấp xuống so với bên lành, trên hình X quag thấy khoang liên sườn bên bệnh hẹp lại, xương sườn xuôi xuống so với bên lành.
Trong xẹp phổi hay có hiện tượng co kéo khí quản, trung thất, tim về phía bệnh còn trong tràn dịch nếu nhiều sẽ đẩy các cơ quan vừa nêu sang phía bên lành.
Chẩn đoán phân biệt với dày dính màng phổi.
Màng phổi dày dính do di chứng của viêm màng phổi tràn dịch cũ làm lồng ngực thấp xuống, có thể kéo cột sống cong vẹo sang bên bệnh làm người bệnh hơi nghẹo cổ nghiêng đầu về phoá phổi dày dính, người bệnh tuy có hội chứng 3 giảm một bên ngực nhưng không có triệu chứng gì toán thân cả.
Nguyên nhân: rất đa dạng, có thể do: lao; viêm phổi và màng phổi, kể cả viêm mủ; nhồi máu phổi; ung thư phổi, màng phổi; apxe phổi: các bệnh gây ứ dịch như suy tim, thận hư, xơ gan; bệnh ngoài phổi như apxe gan, u nang buồng trứng.
Khảo sát dịch màng phổi dựa vào các tính chất vật lí, loại tế bào, loại vi khuẩn trong dịch màng phổi, dựa vào các phản ứng sinh hoá, miễn dịch của chất dịch và tế bào trong dịch mà người ta chẩn đoán được nguyên nhân tràn dịch. Về màu sắc, dịch màng phổi có thể có màu vàng chanh, gọi là thanh dịch tơ huyệt, thường gặp trong bệnh lao, màu dịch hồng, đỏ hoặc màu máu gặp trong các trường hợp chấn thương màng phổi gây chảy máu, gặp trong lao và ung thư; màu dịch đục hoặc dịch mủ do nhiễm khuẩn sinh mủ ở màng phổi; màu dịch sữa gọi là dịch dịch dưỡng chấp do dò dịch ống ngực vào màng phổi, dịch trong vắt thường là dịch thấm gặp trong các trường hợp phù thiếu dưỡng, xơ gan, phù thận, suy tim; dịch không những thấm vào màng phổi mà còn thấm vào màng bụng. Tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu 512 trường hợp tràn dịch màng phổi từ 1991-1995 ở Khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai thấy: dịch vàng chanh trong 305 trường hợp (59,6%); dịch đỏ máu gặp trong 132 trường hợp (25,8%); dịch đục gặp trong 75 trường hợp (14,6%). Về xét nghiệm tế bào học, dịch màng phổi có nhiều tế bào khác nhau tuỳ loại bệnh, đó là các lymphocyte, bạch cầu đa nhân, hồng cầu, các tế bào nội mô, tế bào ung thư, tế bào khổng lồ.
Trong tràn dịch huyết thanh tơ dịch có nhiều bạch cầu lymphocyte, ít tế bào khổng lồ, ít tế bào nội mô, ít hồng cầu, nguyên nhân thường do lao, do nhồi máu huyết phổi. nhiều tế bào nội mô, ít hồng cầu, ít lymphocyte trong tràn dịch thấm (nước trong) nguyên nhân cơ học gặp trong suy tim, phù thận, xơ gan; nhiều hồng cầu, nhiều tế bào nội mô cùng tế bào ung thư phổi và màng phổi.
Nếu số lượng tế bào nhiều trên 500 tế bào trong 1mm3 dịch thì đó là dịch tiết (do viêm), nếu số lượng tế bào dưới 200 trong 1mm3 là dịch thấm. Nghiên cứu 284 trường hợp dịch phổi do lao, bác sĩ Nguyễn Ngọc Hùng cho biết: tế bào khổng lồ điển hình và không điển hình trong 36 rp (12,5%); tế bào bán liên 169 trường hợp (100%); tế bào trung biểu mô 80 trường hợp (28%); đại thực bào 47 trường hợp (17%); bạch cầu đa nhân 42 trường hợp (15%).
Trong dịch mủ thấy rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính đang trong tình trạng bị huỷ hoại. Dịch mủ gặp trong các bệnh viêm màng phổi do các vi khuẩn gây nên. Cũng gặp dịch mủ màng phổi trong lao phổi và màng phổi. Nghiên cứu 512 trường hợp tràn dịch màng phổi ở Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Ngọc hùng đã gặp 75 trường hợp dịch đục trong đó: 20 trường hợp do lao, 20 trường hợp do viêm, 23 trường hợp do ung thư, 12 trường hợp không xác định.
Dịch máu nếu ít hồng cầu thì dịch màu hồng, nhiều hồng cầu dịch có màu đỏ. Dịch máu gặp trong các bệnh chấn thương phổi, màng phổi, viêm màng phổi xuất huyết, ung thư phổi và màng phổi do lao hoặc các bệnh gây xuất huyết. Trong dịch máu, ngoại hồng cầu, người ta còn thấy rất nhiều bạach cầu và các tế bào khác. Trong bệnh ung thư còn thấy tế bào ung thư các loại. Trong 512 trường hợp tràn dịch màng phổi. Nguyễn Ngọc Hùng đã gặp 132 trường hợp tràn máu, trong đó 27 trường hợp do lao; 30 trường hợp do viêm; 53 trường hợp do ung thư; 22 trường hợp không xác định.
Dịch dưỡng chấp: có thể do vỡ ống ngực nhưng có thể chỉ là do chuyển hoá mỡ của các tế bào và bạch cầu đang huỷ hoại trong một môi trường không nhiễm khuẩn. Trên phiến đồ thấy còn xét lại, gặp trong các tràn dịch mạn tính.
Về mặt tế bào học, có thể tóm lại: ở trạng thái cấp tính có nhiều bạch cầu đa nhân; ở trạng thái bán cấp và mạn tính: nhiều bạch cầu lymphocyte; trạng thái cơ học: nhiều tế bào nội mô.
Xét nghiệm vi khuẩn: để xác định nguyên nhân gây bệnh:
Những vi khuẩn có thể gặp trong dịch màng phổi là: phế cầu khuẩn, trực khuẩn Klebsiella pneumoniac, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, trực khuẩn lao (khó gặp), các vi khuẩn kị khí.
Xét nghiệm sinh học: Quan trọng nhất là xét nghiệm protein, có giá trị trong chẩn đoán cân nguyên bệnh:
Lượng protein thay đổi tuỳ loại tràn dịch:
Dịch thấm: ít protein, dưới 30g, trong một lít, tỉ trọng 1,015 màu vàng chanh, trong ít sợi huyết nên ít đông, gặp trong các bệnh thận gây phù nhiều, trong xơ gan có tràn dịch màng bụng; trong suy tim, suy dinh dưỡng. Tràn dịch gây nên do nguyên nhân cơ học, thanh huyết thấm qua hai màng phổi tràn vào khoang màng phổi.
Dịch tiết: nhiều protein trên 30g/lít, tỉ trọng 1,018, đục, dễ đôn ghơn, gặp trong các bệnh gây viêm màng phổi, trong lao, trong các tình trạng nhiễm khuẩn.
Để phân biệt hai loại dịch này: dùng phản ứng rivalta, nếu phản ứng dương tính là dịch tiết, phản ứng âm tính là dịch thấm.
Tuy vậy, một số trường hợp lượng protein dưới 30g/lít vẫn có thể gây phản ứng rivalta dương tính. Nghiên cứu 512 trường hợp làm phản ứng rivalta, Nguyễn Ngọc Hùng chỉ gặp 62,8% có protein trên 30g/lít, còn 37,2% có lượng proetin dưới 30g/lít cũng có phản ứng rivalta dương tính. Sỡ dĩ có hiện tượng này vì tính chất của phản ứng rivalta được quyết định bởi loại protein đặc biệt trong dịch không đơn thuần do số lượng protein quyết định.
Bảng dưới đây tóm tắt những điểm chính trong phần xét nghiệm và vai trò trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi:
|
Tính chất dịch |
Dịch thấm |
Dịch tiết |
|
Màu sắc
Lí tính
Tỉ trong
Lượng protein g/l
Glucaza
Dễ đông
Phản ứng rivalta
Hồng cầu
Bạch cầu
Tế bào nội mô
Nguyên nhân |
Vàng nhạt
Trong, lỏng
Dưới 1,018
Dưới 30 g/l
Như trong máu
0
(-)
hiếm
hiếm
hiếm
thận hư, xơ gan, suy tim |
Vàng rơm
Hơi đục, quánh
Trên 1,018
Trên 30 g/l
Thấp hơn trong máu
+
+
thay đổi
nhiều
thay đổi
apxe, K, viêm mủ trung thất, nhồi máu huyết phổi. |
Hội chứng tràn dịch tràn khí màng phổi
Triệu chứng toàn thể và triệu chứng chức năng cũng giống như trong tràn dịch tự do nhưng đau ngực dữ dội hơn. Triệu chứng thực thể gồm một hội chứng tràn dịch ở phía dưới lồng ngực tức là hội chứng ba mất đã nêu trong phần tràn dịch (mất rung thanh, mất tiếng trong, mất rì rào phế nang), còn phía trên tràn dịch là một hội chứng tràn khí gồm: mất rung thanh khi sờ; gõ thấy tiếng vang; nghe không thấy rì rao phế nang. Đó là tam chứng Galliard của hội chứng tràn khí màng phổi.
Triệu chứng X quang là hình ảnh tràn dịch ở dưới thấp và trànkhí ở trên lớp dịch, phân cách nhau bởi một đường thẳng ngang ranh giới giữa lớp dịch và khí.
Chọc dò lấy dịch ra xét nghiệm như ở phần tràn dịch màng phổi tự do, phân tích các mặt lí hoá, vi khuẩn, tế bào để tìm nguyên nhân. Nguyên nhân tràn khí màng phổi có thể do lao, do chấn thương, do ung thư, do nhiễm khuẩn sinh mủ của một tràn dịch nước trong, do apxe phổi vỡ vào màng phổi.
Việc điều trị phải theo nguyên nhân bệnh nên việc chẩn đoán đúng nguyên nhân là rất quan trọng. Dưới đây là phương pháp chẩn đoán và điều trị một số trường hợp:
Đối với tràn dịch màng phổi do lao (thường là dịch huyết thanh tơ, dịch tiết, có thể đem dịch màng phổi tiêm truyền cho súc vật rồi nhận định kết quả ở chỗ tiêm truyền sau 4-5 tuần lễ. Đồng thời tìm vi khuẩn lao trong đờm, làm phản ứng bì mantoux, làm sinh thiết màng phổi để có chẩn đoán mô bệnh học. Khi có chẩn đoán quyết định là lao thì điều trị.
Theo môđun chống lao của Tổ chức y tế thế giới mà Việt Nam vẫn áp dụng thì với người bệnh lao mới, cách dùng thuốc phổ cập là: dùng 3 loại thuốc streptomycin, isoniazid, pyrazinamid hàng ngày trong 3 tháng đầu; còn trong 6 tháng sau thì điều trị 2 ngày mỗi tuần với 2 loại streptomycin và isoniazid. Liều dùng như sau: streptomycin dù dùng hàng ngày hay dùng cách quãng thì liều dùng 15 mg/kg thể trong, với trẻ em có thể dùng tới 20 mg/kg thể trọng.
Ví dụ một người nặng 50kg thì dùng 0,75g/ ngày.
Isoniazid (H) liều hàng ngày là 5mg/kg thể trọng. Ở người lớn và trẻ em, liều tối đa là 300mg. Khi điều trị cách quãng 2-3 lần trong tuần thì liều dùng 15 mg/kg thể trọng. Viên nén có loại 50mg, 100mg, 150mg. Viện pyrazinamid (Z) 500mg. Liều uống hàng ngày là 30 mg/kg thể trọng cho người lớn và trẻ em. Liều tối đa cho người lớn là 2g/ ngày. Liều cách quãng 2-3 lần/ tuần là 50
mg/kg thể trọng (nếu là 3 lần/tuần); 70 mg/kg thể trọng (nếu là 2 lần/tuần).
Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc: với streptomycin có thể gây phản ứng nhẹ như tê môi; cảm giác kiến bò; phản ứng nặng có thể gây chóng mặt, ù tai, mắt thăng bằng, có thể bị điếc.
Ở người lớn tuổi, chức năng thận kém phải giảm liều streptomycin, còn ở phụ nữ có thai thì không được uống.
Với isoniazid, phản ứng nhẹ là cảm giác tê nhức, đau cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xương (điều trị bằng B6 liều 10mg/ngày), phản ứng nặng thường xảy ra với người có tiền sử viêm gan hoặc dùng quá liều đó là tình trạng viêm gan, nếu xảy ra phải ngưng thuốc vào viện điều trị.
Với pyrazinamid có thể có phản ứng nhẹ là ngứa, đau khớp, phản ứng nặng thường xảy ra với bệnh nhân gut, thuốc gây cơn gut đau khớp cấp tính vì làm tăng axit uric trong máu.
Điều trị tràn dịch màng phổi do ung thư
Đặc điểm tràn dịch màng phổi do ung thư là dịch xuất hiện nhanh gây cho bệnh nhân khó thở, dù có chọc hút dịch ra nhưng dịch tái phát nhanh, có trường hợp lượng dịch rút ra nhiều lần ở một người bệnh gộp lại tính tới vài chục lít. Dịch có thể vàng kiểu thanh tơ huyết nhưng thường là dịch máu, thường tìm được tế bào ung thư trong dịch. Người ta còn các phương pháp X quang, soi phế quản, sinh thiết màng phổi để tìm tổn thương ung thư.
Khi tìm được nguyên nhân ung thư thì điều trị bằng nhiều phương pháp: nội khoa, ngoại khoa, hoá trị liệu, miễn dịch trị liệu (xem bài ung thư phế quản phổi nguyên phát, trang 294, Bách kho thư bệnh học, tập 1).
Tràn mủ màng phổi: tràn mủ màng phổi do nhiều nguyên nhân như: apxe phổi vỡ vào màng phổi, lao phổi, apxe dưới cơ hoành vỡ lên ổ màng phổi, apxe do các nguyên nhân khác như vì hóc xương hoặc do chấn thương, apxe cạnh cột sống vỡ vào khoang màng phổi, viêm mủ do nhiễm khuẩn huyết.
Việc điều trị phải theo nguyên nhân, còn tại chỗ màng phổi thì chọc hút mủ màng phổi và rửa liên tục hoặc mở màng phổi tối thiểu để dân lưu dịch, sau khi rửa màng phổi hàng ngày bằng dịch NaCl 9% thì bơm kháng sinh vào màng phổi kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân
Theo kháng sinh đồ, có thể dùng thuốc tan fibrin bơm vào màng phổi như anphachymotrypsine ống 5mg bơm vào màng phổi sau mỗi lần rửa, bơm cùng kháng sinh theo chỉ dẫn của kháng sinh đồ. Nếu sau 4 tuần điều trị không hết mủ thì đặc vấn đề phẫu thuật bóc tách màng phổi cắt bỏ lá thành.
Tràn dịch màng phổi trong nghẽn động mạch mạch phổi
Nghẽn động mạch phổi gây đau dữ dội, nhiều khi ngã ngất ra vì suy tim phải cấp, suy thở cấp. Nghẽn một nhánh động mạch phổi gây nhồi máu phổi và tràn dịch màng phổi: bệnh nhân đau ngực nhiều, khó thở, ho ra máu, sợ có các triệu chứng suy tim phải như gan to, tĩnh mạch có nối nhịp tim nhanh huyết áp hạ.
Việc điều trị chính là chữa bệnh cảnh suy tim, nếu truỵ mạch cấp gây ngừng tuần hoàn thì cấp cứu ngay tình trạng này (xem Bách khoa thư bệnh hoạc, tập 1, trang 98 - Cấp cứu ngừng tim đột ngột). Trừ khi dịch màng phổi có nhiều, còn thì không nhất thiết phải chọc dò điều trị chung của bệnh cảnh suy tim. Riêng trong nhồi máu phổ này, cần dùng thuốc chống đông máu (trừ các chống chỉ định như tai biến mạch máu não, loét dạ dày, các bệnh dễ gây chảy máu). Dùng héparine tiêm chậm vào mạch máu, cứ 4 giờ một lần 5000 đơn vị (1 đơn vị tương đương với 0.007 mg héparin), như vậy trung bình khoảng 200 mg/ngày. Từ ngày thứ 2 dùng 25.000 đơn vị chia làm 2 lần, tiêm cách nhau 12 giờ, khi bệnh giảm có thể duy trì liều hàng ngày 12.500 đơn vị. Để khỏi phải tiêm nhiều, dùng thuốc uống như tromexane viên 300mg, ngày uống 2 viên hoặc pelentan hay neodicumarin cùng liều lượng. Sintrom hay syncumarin viên 2mg và 4mg, trung bình 2 ngày đầu mỗi ngày 4mg, những ngày sau giảm còn nửa liều (2mg) hoặc 1/4 liều đầu (1mg), tuỳ theo kết quả đông máu. Khi dùng các thuốc chống đông máu dù loại tiêm hay loại uống thì hàng ngày đều phải theo dõi thời gian chảy máu, máu đông để điều chỉnh liều lượng thuốc đông, tránh biến chứng chảy máu. Nói chung, nếu còn tình trạng máu cô đặc là còn chỉ định thuốc chống đông.
Tràn máu màng phổi
Nếu tràn dịch máu màng phổi nguyên do chấn thương thì phải giản quyết bằng phẫu thuật, còn các tràn máu màng phổi khác (do nhồi máu phổi, do ung thư, do lao) đều chứa theo nguyên nhân bệnh chính. Dù bất kể nguyên nhân gì, đều tránh dùng các thuốc chống đông trong tràn dịch máu để tránh cho dịch máu khỏi tăng nhanh chóng.
Các tràn dịch màng phổi nguyên do cơ giới
Các loạo tràn dịch này do áp lực keo loại protein trong máu thấp xuống nên dịch trong mạch máu thấm ra ngoài vào các khoang màng bụng, màng phổi, màng tim, người ta gặp tràn dịch màng phổi loại này trong các trạng thái suy tim, phù thận, xơ gan, phù thiểu dưỡng, v.v... Việc điều trị chủ yếu là chữa bệnh chính, nếu lượng dịch màng phổi nhiều gây khó thở thì chọc hút đỡ dịch ra.
Tràn dịch màng phổi trong hội chứng Demon Meigs
Tràn dịch này gặp ở phụ nữ u buồng trứng hoặc ung thư buồng trứng kèm theo tràn dịch màng bụng cùng tràn dịch màng phổi. Bệnh gặp ở các phụ nữ có tuổi, cơ chế có sự kết hợp các triệu chứng như vậy chưa được sáng tỏ, nhưng nếu là u xơ buồng trứng cũng hết tràn dịch màng phổi.
Tóm lại: Tràn dịch màng phổi do nhiều nguyên nhân gây nên như lao, viêm phổi màng phổi, ung thư phổi màng phổi, ung thư vú, ung thư buồng trứng, trong các trạng thái phù nhiều bởi suy tim, phù thận, xơ gan, thiểu dưỡng, việc chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng X quang, xét nghiệm dịch tế bào, sinh thiết khảo sát mô bệnh theo nguyên nhân. Sự thường gặp từng loại bệnh theo nguyên nhân cũng thay đổi tuỳ nơi, phụ thuộc vào điều kiện địa lí, điều kiện sống của người dân. Bảng dưới đây cho thấy điều đó trong việc tìm đặc điểm bệnh lí người bệnh ở mỗi khu vực địa lí khác nhau:
Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo các tác giả
|
Nguyên nhân tràn dịch |
Ng. Ngọc Hùng 1955 (512 ca) |
Coutry 1965 174 ca |
Sochosky 1966 632 ca (an dưỡng) |
Karlish 1968 555 ca |
Galy 1971 710 ca |
Chrétien 1972 700 ca |
Boutin 1972 |
Mignères 1974 380 ca |
|
Ung thư
Lao
Viêm không do lao
Tim mạch
Nguyên nhân khác
Không xác định |
15.2%
55%
21.3%
8% |
21.3%
51.7%
6.3%
8.6%
12% |
5.7%
80.7%
3.5%
4.2%
3.1%
2.8% |
39%
21%
12%
10%
6%
7% |
31.5%
30.9%
15.9%
7.7%
6%
7.7% |
30.4%
30.2%
16.4%
6.1%
9.6%
7% |
30%
36%
5%
17%
7%
5% |
36%
21%
11%
18%
10%
10%
4% |
Giáo sư Nguyễn Khắc Hiền |
