Liệt mặt, hay liệt dây thần kinh số VII, là một chứng rất phổ biến ở các lứa tuổi nam, nữ.
Liệt mặt có nhiều nguyên nhân. Bệnh thường đạt kết quả điều trị tốt, tuy nhiên, tuỳ theo nguyên nhân vẫn có một số trường hợp để lại di chứng, ảnh hưởng đến thẩm mĩ, nhất là đối với phụ nữ.
Bệnh được biết từ cổ xưa. Trong các tác phẩm thời cổ La Mã người ta đã mô tả các triệu chứng chíng và nguyên nhân liệt của các dây thần kinh đi từ các đốt sống cổ điển mặt và phân biệt loại liệt không nguyên nhân (vô căn) với liệt triệu chứng. Arétéc de Cappadoce đã mô tả sự co cứng cơ mặt sau liệt mặt và ghi lại rõ ràng các dấu vết của liệt (Garcin).
Nhưng người La Mã đã biết thương tổn não gây liệt nửa người bên đối diện và liệt mặt chỉ là một thành phần của liệt nửa người và hình như họ đã phân biệt được các liệt chéo. Vì thế liệt mặt ngoại biên được coi là một sự co cơ bên đối diện.
Năm 600, Paulus Aeginata mô tả cho tiết liệt lông mày và là người đầu tiên khâu sụn mi trong liệt mặt.
Trải qua thời kì dài, bệnh “bộ mặt hành hạ” (tortura facici) đã dẫn đến những hiểu biết sai lạc mà đôi khi ở thời đại chúng ta vẫn còn mắc; liệt mặt bị lãng quên và người ta cho liệt là sự co cứng trương lực bình thường của cơ bên lành gây nên sự biến dạng bộ mặt.
Năm 1792, Frank là người đầu tiên mô tả chính xác liệt mặt. Sau đó, 1852, Charles Bell (Scôtlen) đã hiệu đính lại những điểm mấu chốt.
Năm 1853, Berard nhấn mạnh vai trò của sự nhiễm lạnh trong liệt mặt và người đầu tiên nhận định liệt mặt là do cơ chế thắt nghẹt dây thần kinh trong ống xương trong xương đá.
Duhêne de Boulogne nghiên cứu phản ứng điện trong liệt mặt ngoại biên. ERB và Eulenberg mô tả những dấu hiệu của của phản ứng thoái hoá điện.
Năm 1907, Ramsay Hunt là người đầu tiên tìm ra trong dây thần kinh mặt còn có các sợi cảm giác mà từ trước không ai để ý tới.
Đến nay, theo công trìnhcủa Baillance và Duel với sự mở rộng chỉ định phẫu thuật trong liệt mặt, những hiểu biết về dây thần kinh mặt đã được các nhà vi phẫu thuật hiện đại công nhận.
Dây thần kinh VII là dây thần kinh vận động của các cơ nửa mặt tham gia vào sự thể hiện nét mặt của con người. Ngoài ra còn có dây VII phụ, gọi là trung gian Wrisberg làm nhiệm vụ dẫn truyền vị giác của 2/3 trước lưỡi và chỉ huy cảm giác của các cơ mặt sâu, chỉ huy tiết dịch nước mắt, nước bọt (chức năng thực vật, phó giao cảm).
Đường đi:
Đoạn ngoại vi: (dây VII ngoại biên) bắt nguồn từ nhân VII ở phần tháp cầu não. Các sợi đi ra phía sau uốn quanh nhân của dây VI (dây vận nhãn ra ngoài), rồi đi xuống để thoát ra ngoài rãnh hành cầu cạnh dây VIII (dây chỉ huy thính giác).
Sau khi thoát ra khỏi rãnh hành cầu, dây VII đi qua khoang dưới nhện và chui vào ống tai trong ngay trên dây VIII. Các sợi lúc đầu đi ngang rồi quay xuống dưới và ở điểm này nó đi qua hạch gối là một nhân của rễ cảm giác, sau đó uốn vòng cung qua thành ống nhĩ đến hộp nhĩ (do đó có nguy cơ bị cắt đứt trong các phẫu thuật cắt bỏ xương chũm) để thoát ra ngoài qua lỗ chũm chân và chia làm 2 nhánh: nhánh trên chỉ huy các cơ trán và mi, nhánh dưới chỉ huy các cơ má, cơ môi và cơ bám da cổ.
Rễ cảm giác (dây trung gian Wrisberg) chứa đựng các sợi cảm giác, các sợi này đi tới nhân đơn độc ở hành tuỷ và ở đây, nối sợi dẫn truyền vị giác của dây lưỡi - hầu. Dây VII Wrisberg còn có các sợi tiết dịch phân phối cho hạch nước bọt, hạch dưới lưỡi và dưới hàm (hạch nước bọt mang tai nhận các sợi thần kinh thực vật từ nhánh tai thái dương thuộc dây V).
Các sợi vị giác thoạt tiên đi sát dây VII vận động rồi tách trước khi dây này đến lỗ chũm châm, để chui vào các lá của màng nhĩ. Vì thế đoạn này có tên là dây thừng nhĩ. Sau đó rời khỏi xuống để đến nối với dây lưỡi.
Đoạn trung ương (dây VII trung ương) bắt nguồn từ các tế bào vận động ở vào não dưới dạng các tế bào khổng lồ Betz ở phần dưới các cuốn trán lên, đi cùng với các sợi của bó gối chỉ huy vận động theo ý muốn của mặt lưỡi hầu, v.v..., để đi xuống thân não, các sợi của dây VII bắt chéo sang bên đối diện để nối tiếp với nhân của dây VII ỏ cầu não.
Đoạn từ võ não đến nhân gọi là dây VII trung ương hoặc nôtron thứ nhất, đoạn từ nhân đi ra ngoài gọi là VII ngoại biên hoặc nơtron thứ 2.
Dẫn giải hính vẽ: Đường đi của đoạn ngoại vi dây VII: dây VII vào ống tai trong. Phần tô đậm là phần chính của dây thần kinh VII.
Tách một nhánh nhỏ phân phối cho cơ bàn đạp (stepedius), phần còn lại của dây VII đi qua lỗ châm chũm ra ngoài để chỉ huy các cơ diễn tả nét mặt.
Dây trung gian Wrisberg mang các sợi thực vật hướng tâm, các sợi cảm giác đi vào hạch gối và phân chia cùng với nhánh lượi của dây VII đi qua đường dây thừng nhĩ, các sợi thực vật đi thao dây đá nông to để nối với các nhánh giao cảm của đám rối cảnh làm thành dây thần kinh gian rễ mỏm chân bướm. Từ hạch bướm khẩu cái các sợi thực vật được phân phối cho vòm miệng, tuyến nuớc bọt và tuyến nước mắt.
Lâm sàng và các nghiệm pháp thăm dò
Có hai thể liệt tuỳ theo vị trí của tổn thương: liệt ngoại biên, thương tổn đoạn từ nhân ở cầu não ra ngoài; liệt trung ương: đoạn từ võ não đến nhân VII.
Lấy trường hợp liệt mặt ngoại biên điển hình và phổ biến nhất để mô tả: liệt mặt do lạnh (liệt mặt của Bell).
Sinh lí bệnh liệt dây VII do lạnh chưa được biết rõ. Có 2 thuyết:
Thuyết mạch máu: Ở các tháng đầu, dây thần kinh tấy đỏ, phù nền bị ép trong bao sợi, ép trong kênh Fallop, ở đoạn lên: do lạnh hoặc do các nguyên nhân khác gây co thắt mạch máu, gây thiếu máu cục bộ, phát sinh phù nề và ứ trệ tĩnh mạch. Hai yếu tố này làm tăng thêm sự chèn ép dây thần kinh.
Thuyến nhiễm virut: lạnh có thể là yếu tố thuận lợi cho nhiễm virut phát triển nhanh, ví dụ virut từ ngã ba mồm - mũi - họng. Lei Bowitz có đưa ra một số bằng chứng do nhiễm virut đơn chứng trong liệt mặt do lạnh.
Bệnh cảnh lâm sàng: liệt VII ngoại biên do lạnh: diễn ra như sau:
Khởi phát: Thường xảy ra sau tác động của yếu tố lạnh (vì thế có tên liệt dây VII dolạnh) như ngồi trong tàu, ô tô mở cửa, gió tạt vào mặt. Các triệu chứng thường xảy ra đột ngột. Qua một đêm, sáng ngủ dây thấy cười nói khó, soi gương thấy mặt bị méo, đánh răng súc miệng nước trào ra một bên mép. Thức ăn đọng ở mà bên liệt khi ăn.
Toàn phát: Triệu chứng quan trọng nhất là sự mất cân xứng của hai bên mặt, thể hiện: nửa mặt bên liệt bị mất hoặ mở các đường nét tự nhiên khi cười, bộ mặt mất sinh động, trở nên tẻ nhạt, đờ đẫn.
Khi bệnh nhân làm các động tác theo ý muốn, sự mất đối xứng hai bên càng rõ: lúc cười, nói, mắt méo kéo lệch sang bên lành, mắt bên liệt không nhắm kín, khi nhìn ngước lên trên, nếp nhăn trán bên liệt mờ hoặc mất (không nhăn trán được).
Yêu cầu bệnh nhân làm một số động tác: Nhe răng: mồm méo lệch sang bên lành. Huýt sáo: không làm được vì không chúm được môi. Phồng má một bên: không làm được bên liệt. Nhắm mắt: bên liệt mắt nhắm không kín do cơ khép vòng mi bị liệt và qua khe mắt, thấy nhãn cầu đưa lên trên để lộ một phần củng mạc (lòng trắng) (dấu hiệu Chaeles Bell). Trường hợp liệt nhẹ, bệnh nhân cố gắng nhắm chặt hai mi mắt, bên liệt mắt không khít chặt (dấu hiệu Souques). Há miệng: thầy thuốc dùng bàn tay đỡ cằm cản lại thấy các cơ bám da cổ bên liệt không căng lên so với bên lành (dấu hiệu cơ bám da cổ).
Phản xạ: Phản xạ mũi - mi: (hai mi mở nhìn thẳng, thầy thuốc dùng ngón tay gõ vào gốc mũi bệnh nhân phản xạ đáp ứng hai mắt nhắm lại): không đều giữa hai mắt, mắt bên liệt nhắm chậm hơn. Phản xạ xoáy ốc mi mắt: (hai mắt nhắm lại khi thầy thuốc gây một tiếng vỗ tay mạnh đột ngột ở phía sau tai) mắt bên liệt nhắm chậm hơn. Cả hai phản xạ này chứng tỏ liệt mặt ngoại biên
(thương tổn từ nhân ra ngoài).
Cảm giác: cảm giác ngoài da không bị rối loạn mặc dù một số bệnh nhân cảm thấy tê còng nửa mặt. Dùng ngón tay ấn vào mặt hoặc dùng âm thoa để thử thấy cảm giác sâu bị rối loạn nhẹ. Đôi khi có triệu chứng mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi bên liệt. Có thể một số ít trường hợp tăng thính lực bên liệt do dây thần kinh chỉ huy cơ bàn đạp bị kích thích.
Tiến triển tốt: Nếu là thể nhẹ, dấu hiệu Charles Bell có độ hở khe mi mắt ít: 2 - 3mm, bệnh nhân thường tự khỏi nhanh chóng.
Nhiều thống kê thấy rằng các liệt mặt ngoại biên không nguyên do (do lạnh) có thể tự khỏi 70- 80% các trường hợp. Điều này cần chú ý khi đánh giá hiệu quả của một thứ thuốc, một phương pháp điều trị nào đó.
Thường thì bệnh nhân khòi sau 2 - 3 tháng và khỏi hoàn toàn, hoặc cũng có khi khỏi rất sớm sau 1 đến 2 hoặc 3 tuần.
Tiến triển xấu: Viêm giác mạc do mắt bên liệt không nhắm kín (bụi, gió), hoặc sang chấn vào mắt.
Hồi phục thần kinh không hoàn toàn, co giật cơ mặt, mặt méo về bên liệt (ngược lại với giai đoạn đầu). Mỗi khi làm động tác mặt, các cơ có hiện tượng đồng động gây co thắt nửa mặt. Đây là một biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lí và thẩm mĩ của bệnh nhân và chứng tỏ đã có sự thoái hoá dây thần kinh.
Hội chứng nước mắt cá sấu, chảy nước mắt sau bữa ăn. Có khi đang ăn, nước mắt chảy dàn dụa, bệnh nhân phải dùng khăn lau và khăn không sạch do lau nhiều lần, gây nhiễm trùng mắt.
Quan trọng nhất là liệt mềm chuyển sang thế liệt cứng bằng chứng của sự thoái hoá dây thần kinh (Sự tiến triển từ mềm sang co cứng là đặc điểm riêng của dây VII, các liệt do thần kinh ngoại biên khác không bao giờ tiến triển sang co cứng).
Các thể lâm sàng
Thể liệt mặt ngoại biên hai bên: vì liệt hai bên nên dấu hiệu cơ bản là sự mất đối xứng hai bên (méo mặt) không còn nửa, khám không kỹ dễ bỏ qua. Phát hiện dựa vào dấu hiệu Charles Bell hai bên. Các động tác nhăn trán, huýt sáo, v.v... không làm được.
Chẩn đoán xác định: chẩn đoán thường là dễ. Chủ yếu dựa vào sự mất đối xứng giữa hai bên mặt qua quan sát và bảo bệnh nhân làm một số động tác của các cơ mặt.
Cần loại trừ một số trường hợp có thể nhầm lẫn với liệt mặt: mất cân đối hai bên mặt bẩm sinh; nhổ nhiều răng một bên, cười nói bị méo bân thiếu răng.
Chẩn đoán vị trí thương tổn: cần xác định rõ liệt mặt trung ương hay liệt mặt ngoại biên.
Liệt mặt trung ương: thương tổn ở nơtron trung ương đi từ vỏ não đến nhân dây VII ở cầu não (không bao gồm nhân).
Liệt mặt ngoại biên: tổn thương nơtron ngoại biên đi từ nhân dây VII đến các nhánh tận.
Liệt dây VII trung ương, nếu bệnh nhân tỉnh táo thì phát hiện không khó. Trong trường hợp hôn mê phải dùng một số nghiệm pháp và quan sát.
Nghiệm pháp Marie và Foix: ấn mạnh hai ngón tay trỏ vào hai góc hàm chũm, bệnh nhân đau và nhăn mặt, nhe răng, sẽ thấy có méo mặt. Lúc bệnh nhân thở, má bên liệt trương lực cơ nhẽo, nên theo nhịp thở, má phập phồng như người thổi lửa.
Chẩn đoán nguyên nhân
Đối với liệt ngoại biên một bên: Trên đường đi từ nhân ở cầu não ra ngoại vi, một cấu trúc nào đó bị thương tổn sẽ gây liệt dây VII ngoại biên.
Thương tổn ở nhân (cầu não)
U cầu não, viêm nhiễm, bệnh mạch máu. Lâm sàng biểu hiện hội chứng Millard Gubler (liệt dây VII ngoại biên thương tổn, liệt nửa người bên lành). Khi tổn thương lan rộng, có thể có triệu chứng tháp hai bên, hội chứng Foville cầu não, v.v... Chụp CLVF, CHT, chụp động mạch sống nền, xét nghiệm dịch não tuỷ sẽ giúp cho chẩn đoán.
Bệnh bại liệt trẻ em (P.A.A) tổn thương ở nhân biểu hiện liệt dây VII ngoại biên, sốt cao từng lúc, có hội chứng màng não. Dịch não tuỷ, thời kì đầu, tế bào tăng 100- 300 mm3. Protein tăng nhẹ, sau 3 tuần tế bào giảm và protein tăng cao 1,5/l. Huyết thanh chẩn đoán P.A.A dương tính, làm 2 lần cách nhau 1 tuần, có động lực kháng thể.
Thương tổn ở góc cầu tiểu não: Nơi đây VII chui ra ở rãnh hành cầu, gần dây VIII và dây V.
Nguyên nhân do : u góc cầu tiểu não (u dây thần kinh VIII): điếc tai kèm liệt dây V, bên có u, liệt nửa người bên kia, dấu hiệu tiểu não cùng bên.
Viêm màng nhện góc tiểu cầu não, cũng cho triệu chứng giống như u, phân biệt bằng chụp X quang.
Chụp X quang tư thế Stenvers, Schüller, Worm Bretton, nếu là u thì ống tại trong to ra ở bên bệnh và bình thường nếu là viêm màng nhện vùng góc cầu.
Chụp động mạch sống nền, chụp CLTT, CHT cho chẩn đoán chính xác.
Thương tổn ở đoạn nền sọ.
Vỡ nền sọ do sang chấn, máu chảy ra lỗ tai, ra mũi, quanh mắt. Phát hiện bằng lâm sàng và X quang sọ.
U độc nền sọ là ung thư vòm mũi lan lên nền sọ. Lâm sàng có 2 giai đoạn: giai đoạn mũi: nghẹt mũi, xỉ mũi ra má; giai đoạn thần kinh: nhức đầu nhiều, liệt các dâu sọ nạo, thường liệt các dây VI (lác ngoài) và dây V (không nhai được), có thể liệt toàn bộ 12 dây sọ não 1/2 bên do ung thư xâm lấn vào nền sọ nên các lỗ để dây thần kinh chui ra, hạch nổi hai bên cổ. Phát hiện bằng khám vòm mũi (khám tai mũi họng) và làm sinh thiết vòm để định rõ loại ung thư. Chụp X quang sọ theo tư thế Hirtz để xem vùng nền sọ.
Các viêm màng não vùng đáy sọ do các nguyên nhân khác nhau, thường là lao màng não. Chẩn đoán bằng xét nghiệm dịch não tuỷ.
Thương tổn ở đoạn dây VII đi qua xương đá: các bệnh về tai, xương chũm: sang chấn làm vỡ xương đá; viêm tai giữa; viêm tai xương chũm. Từ 1974 - 88, tại Viện tai mũi họng trung ương, có 4721 ca viêm tai xương chũm, trong đó có 48 ca biến chứng liệt mặt, chiếm tỉ lệ 1,02%; Cần chú ý đối với một bệnh nhân liệt dây VII ngoại biên, khám tai mũi họng là một nguyên tắc bắt buộc.
Thương tổn ở đoạn qua lỗ châm chũm: bệnh của tuyến nước bọt mang tai; u, viêm tuyến mang tai; tai biến do đặt phóc - xép trong sản khoa, kẹp vào nhánh của dây VII; các sang chấn đập gây tổn thương các nhánh VII khi đã ra khỏi hạch mang tai.
Một số nguyên nhân ít gặp biểu hiện liệt dây VII ngoại biên: Eecpet hạch gối, virut xâm nhập hạch gới (hội chứng Ramsay - Hunt) gây sốt, liệt mặt ngoại biên kèm phát ban ngoài da vùng ống tai ngoài, có thể lan rộng đến loa tai và có mụn nước ở da sau gáy. Ở vùng này, bệnh nhân đau rất nhiều.
Hội chứng Melkerson: liệt mặt tái phát nhiều lần, kèm phù nề mặt, viêm môi, lưỡi nhiều nếp nhăn như da bìu gọi là lưỡi bìu (bộ phận sinh dục nam).
Khi không tìm được nguyên nhân gì, người ta thường dùng thuật ngữ liệt dây VII ngoại biên “do lạnh” hoặc liệt Bell (tên tác giả Anh). Ngày nay liệt Bell được xác định có thương tổn bao dây thần kinh đoạn dây VII nằm trong kênh Fallop do viêm nhiễm hoặc dị ứng ở ống xương phần lỗ chũm chân. Một số trường hợp viêm lan rộng lên trên vào kênh gây tổn thương dây thừng nhĩ làm mất vị giác 2/3 trước lưỡi sau liệt 1 - 2 ngày.
Nguyên nhân liệt dây thần kinh VII ngoại biên hai bên thường gặp là:
Hội chứng Guilain Barre (viêm da rễ dây thần kinh ) liệt dây VII hai bên thường biểu hiện sớm hơn liệt ngoại biên các chi. Chẩn đoán quyết định dựa vào dịch não tuỷ có phân li đạm - tế bào (protein tăng, tế bào không tăng) và bệnh thường tiến triển đến khỏi là một quy luật (cũng có một số ca tử vong do liệt hô hấp, ngừng tim đột ngột), biến chứng tắc mạch phổi.
Uốn ván đầu của Rose: biểu hiện liệt mặt hai bên mức độ nhẹ, hoặc chỉ liệt một bên rõ và co cứng nửa mặt bên kia.
Cũng có thể co cứng cả hai bên dẫn đến bộ mặt nhăn nhó.
Liệt mặt hai bên còn do một số nguyên nhân khác: bệnh phong, bạch huyết, giang mai, viêm màng não do não mô cầu.
Nguyên nhân liệt dây thần kinh VII trung ương ít phúc tạp hơn liệt dây thần kinh VII ngoại biên. Một thương tổn nào đó ở não cũng có thể gây liệt dây VII, không nhất thiết phải xâm phạm vào các đường đi của các sợi hoặc trung tâm chỉ huy dây VII ở vỏ não.
Tai biến mạch máu não: xuất huyết não, xuất huyết màng não, thiếu máu cục bộ.
Các quá trình choán chỗ trong sọ: u não, axpe não, tụ máu ngoài hoặc dưới dạng màng cứng, tụ máu nội não.
Các quá trình viêm nhiễm: viêm não, viêm màng não các loại.
Các quá trình teo não, thoái hoá não: đối với các bệnh trên, phương pháp chẩn đoán hiện đại đều có giá trị quyết định như chụp động mạch não, chụp CLVT, CHT, v.v...
Điều trị
Điều trị nguyên nhân (nội khoa, ngoại khoa), nếu thầy thuốc xác định được nguyên nhân.
Điều trị liệt mặt không nguyên do, liệt mặt Bell: liệt mặt Bell rất phổ biến, cần tiến hành sớm và tích cực theo các liệu pháp:
Predison liều 0.5 - 1 mg/kg/ngày. Dùng một đợt 5 - 10 ngày, nếu thể nặng có thể dùng 60- 80 mg/ngày trong 5 ngày.
Vitamin nhóm B tiêm bắp: Vitamin B1 100mg, vitamin B6 100mg, vitamin B12 1000γ.
Thuốc dãn mạch papaverine 40mg, 4 viên/ ngày.
Xoa bóp cơ mặt hàng ngày, mỗi ngày 2 lần, mỗi lần 5 phút nhằm tăng cường tuần hoàn và chống lại sự co cứng cơ mặt, hướng xoa bóp đi từ phía cằm lên trán.
Bảo vệ mắt bên liệt chống gió bụi (do không nhắm được kín) làm viêm giác mạc bằng kính dâm lót gạc sạch bên trong.
Dùng băng dính cắt theo hình chữ Y dán đão ngược một đầu vào trán, hai đầu kia vào môi dưới và môi trên nâng cơ mặt khỏi bị sệ.
Kích thích bằng điện gavanic hoặc châm điện, nhưng chỉ nên làm 3 - 4 ngày, khi thần kinh đã ít bị kích thích và theo dõi nếu có triệu chứng bị co cứng mặt thì phải ngừng ngay.
Gần đây, cũng có tác giả khuyên nếu liệt mặt hoàn toàn thì nên điều trị vật lí ngay từ ngày đầu.
Khi đã đạt được kết quả, giảm dần liều thuốc và tiến hành cho luyện tập phục hồi chức năng. Hướng dẫn bệnh nhân đứng trước gương và tự tập luyện.
Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật giải phóng chèn ép các trường hợp liệt dây VII không nguyên nhân (do lạnh) nếu điều trị nội khoa không kết quả. Khoảng 80% trường hợp liệt dây VII không hồi phục nếu không được phẫu thuật kịp thời trước khi có các bằng chứng của sự không phục hồi. Từ đó một vấn đề rất quan trọng được đặt ra là phẫu thuật vào lúc nào?
Để giải đáp vấn đề này, cần thiết phải đánh giá tiên lượng chính xác. Các tác giả hiện đại dựa vào một số phương pháp sau:
Phương pháp lâm sàng: Khám cơ lực của 10 cơ của mặt để đánh giá trương lực cơ và phát hiện các phản xạ. Sau đó đánh giá tỉ lệ phần trăm theo phương pháp của Freyss
Thử phản xạ thính giác mặt và ghi sự co cơ của cơ bàn đạp trong tai giữa cho biết vị trí thương tổn của dây thần kinh, cho biết tiên lượng khi phản xạ hồi phục sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.
Thử cảm giác vùng Ramsy - Hunt (loa tai): nghiệm pháp này ít giá trị vì vùng này rất giàu các sợi nối với các sợi của đám rối thần kinh cổ.
Thử giác quan: đo vị giác bằng điện hoặc bằng hoá chất. Phương pháp này cho biết vị trí thương tổn ở dây thừng nhĩ đồng thời giúp đánh giá tiên lượng.
Thăm dò 2 chức năng của thần kinh á giao cảm, có hai phương pháp: do phản xạ tiết nước bọt bằng cách đặt một ống catête vào ống Wharton của hạch bước bọt (nghiệm pháp Blatt); đo lượng nước bọt tiết ra, so sánh kết quả bên lành, nếu chênh lệch 50% coi là bệnh lí; Đo phản xạ tiết nước mắt bằng các kích thích trong mũi bằng mùi amoniac theo phương pháp của Shirmer.
Nghiệm pháp tiết nước mắt thuộc hạch gối và nghiệm pháp tiết nước bọt thuộc dây thừng nhĩ là các nghiệm pháp có giá trị.
Các nghiệm pháp nói trên nhằm xác định thương tổn dây VII ngoại biên ở dưới hạch gối hoặc ở trên chỗ tách ra của dây bàn đạp.
Phương pháp điện sinh lí, điện cơ.
Điện cơ có 2 kỹ thuật chính là:
Điện cơ kích thích: Dùng điện Faradic hoặc Galvanic kích thích vào một điểm trên dây thần kinh gây một sự co cơ mạnh hay yếu; qua đó, đánh giá sự dẫn truyền tốt hay kém của dây thần kinh. Phương pháp này hiện nay ít dùng.
Điện cơ phát hiện: Dùng máy điện cơ ghi điện thế hoạt động của các đơn vị vận động (gồm các sợi cơ chỉ huy bởi 1 nơtron), dùng điện cực kim cắm thẳng vào cơ hoặc dùng điện cực phẳng đặt ở trên da
Điện cơ kích thích - phát hiện (phối hợp 2 phương pháp): Dùng điện cơ kích thích 1 điểm trên đường đi của dây thần kinh (thay vì bảo bệnh nhân làm động tác co cơ) và đặt điện cực phát hiện ở một cơ do dây đó chi phối để ghi các hoạt động điện (sóng điện cơ). Phương pháp này thường dùng để đo thời gian dẫn truyền của luồng kích thích gọi là thời gian tiềm tàng khúc tận; qua đó tính ra tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh (biết khoảng cách từ chỗ đặt điện cực kích thích đến điện cực phát hiện và thời gian lúc gây kích thích đến lúc ghi được đáp ứng điện cơ). Sự dẫn truyền nhanh hay chậm hơn bình thường tuỳ thuộc thương tổn một phần hay toàn phần của dây thần kinh. Phương pháp này còn dùng để tìm các triệu chứng thoái hoá của dây thần kinh.
Các kỹ thuật điện cơ kích thích áp dụng tuần lễ đầu 2 ngày/lần. sau đó 3 ngày/lần cho đến ngày thứ 21.
Điện cơ phát hiện: ghi điện cơ một số cơ mặt hay các cơ khép vòng môi, cơ khép vòng mi và các cơ trơn trán. Điện cực được dùng là điện cực kim của Bronck.
Tiên lượng tốt nếu tồn tại hoạt động điện mặc dầu lâm sàng liệt hoàn toàn, sau tuần đầu, ghi điện cơ dạng phong phú đơn vị vận động.
Tiên lượng dè dặt nếu mất hoạt động điện trong tuần đầu.
Tiên lượng xấu nếu mất hoạt động điện từ tháng thứ hai, nếu mất hoạt động điện giữa thời gian từ tuần thứ nhất đến tháng thứ hai thì phải kết hợp kết quả đo thời gian tiềm tàng khúc tận và phản xạ chớp mắt để bổ sung cho việc
đánh giá.
Nghiên cứu thời gian tiềm tàng và điện cơ kích thích: Điện cơ kích thích là điện cực phẳng song cực đặt trước ống tai ngoài, cực âm đặt ở phía dưới.
Thời gian gây sốc điện tương đối dài (1 mili/ giây: ms) với cường độ trên tối đa (150V).
Điện cực phát hiện là kim Bronck đặt ở cơ khép vòng mi, thời gian tiềm tàng bình thường là 4ms.
Cần biết rằng một dây thần kinh bị đứt đoạn tận vẫn còn đáp ứng với kích thích trong 5 - 6 ngày. Do đó, tuần đầu vẫn ghi được điện cơ của thời gian tiềm tàng, sau thời gian đó, dây thần kinh trơ với kích thích.
Nghiên cứu phản xạ chớp mắt: Đặt điện cực kích thích ở trán cạnh lỗ tai trên hố m8át thì sẽ xuất hiện phản xạ chớp mắt ghi được điện cơ đáp ứng ở cơ khép vòng mi.
Phân tích phản xạ này có 2 thành phần: Một xảy ra sớm cùng bên với kích thích, thời gian tiềm tàng là 12ms, gọi là thành phần R1. Một xuất hiện muộn, ở hai bên có thời gian tiêm tàng là 34ms, gọi là R2.
Nếu R1 so sánh hai bên chêch lệch quá 3 ms là không bình thường. Nếu mất ở một bên cả R1 và R2 là hoàn toàn nghẽn dẫn truyền thần kinh VII ngoại biên.
Tiên lượng tốt nếu trong 2 tuần đầu ghi được cả R1, R2 hoặc có sự chêch lệch giữa hai bên R1 quá 8ms.
Ghi điện nơron và tính các đơn vị vận động chức năng: phương pháp này cho biết tỉ lệ các sợi không thoái hoá ở bên liệt, giúp đánh giá tiên lượng từ những ngày đầu.
Dùng điện Faradie cường độ tối đa để kích thích dây thần kinh VII qua da, nhưng ghi điện thế tổng bằng điện cực phẳng.
Để kích thích, Fish dùng các sóng vuông có thời gian 0.2 ms, biên độ 50- 100 V, tần số 1 sec, điện cực đặt ở vùng lỗ chũm châm và điện cực phát hiện đặt ở rãnh mũi - môi.
Số lượng các sợi bị thoái hoá được đánh giá bởi sự khác nhau về biên độ của điện thế tổng.
Theo Fish, mức giới hạn của sự thoái hoá trong liệt dây VII không rõ nguyên nhân các sợi bị thoái hoá chiếm tới 90%.
Để chọn đúng thời điểm can thiệp phẫu thuật, riêng phương pháp điện cơ không giải đáp được, mà phải kết hợp với các phương pháp lâm sàng. Trong thực hành đối với liệt dây VII do lạnh, các tiêu chuẩn để chỉ định phẫu thuật đưa ra trong vài năm gần đây như sau: sau khi điều trị nội khoa và vật lí trị liệu đúng đắn đến ngày thi71 21, dây thần kinh vẫn không kích thích hoặc ghi điện nơtron có mức thoái hoá 90- 95%, kèm mất phản xạ nháy mắt hoặc có sự chêch lệch R1 cùng bên, khác bên quá 8ms.
Phương pháp phẫu thuật: Giải phóng sự chèn ép của dây thần kinh đoạn trong tai trong liệt dây VII do lạnh.
Nối ghép với dây khác XI, XII. Trong trường hợp dây thần kinh bị cắt đứt do sang chấn, do tai biến trong phẫu thuật cắt bỏ xương chũm, phẫu thuật u dây VII thì cần tiến hành nối ghép ngay.
Điều trị di chứng: Một số trường hợp liệt mặt do lạnh không hồi phục để lại di chứng co cứng nửa mặt gây khó chịu cho người bệnh; một số khác liệt co cứng mặt thứ phát sau các nguyên nhân (viêm não màng não, sang chấn). Nếu liệt vận động thì có thể làm phẫu thuật thẩm mĩ. Chứng co cứng nửa mặt được điều trị bằng các thuốc chống động kinh như tegretol, rivotril, dihydan. Các thuốc này cho liều thấp nhất có tác dụng (phải thăm dò liều) vì bệnh nhân phải dùng lâu dài (xem Động kinh, Bách khoa thư bệnh học tập I). Chứng co cứng nửa mặt tiên phát (không doliệt mặt) cũng điều trị bằng các thuốc chống động kinh, hoặc phẫu thuật cắt bỏ túi mạch (Janetta). |
