Nhức đầu
Nhức đầu rất phổ biến, ít ai trong cuộc đời lại chưa một lần bị nhức đầu. các thống kê ở các phòngkhám ước tính 50% có nhức đầu.
Nhức đầu có nhiều nguyên nhân, phần lớn là những nguyên nhân không nguy hiểm, các nguyên nhân gây tử vong chỉ chiếm tỷ lệ thấp nhưng lại thường là nỗi lo quá lớn của bệnh nhân.
Chẩn đoán nguyên nhân nhức đầu đòi hỏi phải có kiến thức rộng của nhiều chuyên khoa và nhiều loại xét nghiệm.
Sinh lí bệnh
Ngoài sọ: phầnmềm bao bọc hộp sọ, các động mạch da đầu, các màng nhầy hốc mũi, các xoang (mũi, trán, sàng) tai giữa, răng, các cơ mặt, cổ.
Tinh chất đau hoặc khu trú hoặc lan tỏa.
Trong sọ: Các tĩnh mạch lớn và các nhánh, các động mạch màng cứng, động mạch não trước và giữa, các động mạch lớn vùng đáy so thuộc đa giác Willis, các dây thần kinh dẫn truyền cảm giác V,IX,X và cổ I, cổ Il
Các cấu trúc không có cảm giác
Phần lớn màng cứng, màng nhên, màng nuôi, lớp lót khoang não tủy (épendyme), các não thất, dán đám rối mạc mạch, xương sọ
Nhu mô não là cấu trúc không có cảm giác, do đó nói nhức đầu là đúng, còn nhức óc là sai
Các đường dẫn truyền các cảm giác đau của đầu.
Gây kích thích các thành phần có cảm giác ở mặt, phần não trên lều tiểu não sẽ gây nhức đầu ở phía trước một mặt phẳng thẳng đứng đi qua 2 tai (thuộc dây V), kích thích phần dưới lều gây nhức đầu phía sau mặt phẳng nói trên (thuộc IX,X, các rễ cổ I,II).
Sự phân chi khu vực trên không tuyệt đối, một kích thích phía sau có thể nhức đầu lan ra trước và ngược lại. Sở dĩ như vậy là do có sự nối khớp giữa các dây dẫn truyền cảm giác.
Cơ chế của nhức đầu
Theo Wolff có 6 cơ chế: co kéo các tĩnh mạch đi tù bề mặt vỏ não đến các xoang tĩnh mạch, co kéo động mạch màng não giữa, co kéo các động mạch đáy não, giãn và căn các động mạch nội sọ, viêm nhiễm các cấu trúc có cảm giác, chén ép trực tiêp các dây thần kinh cảm giác (trong đó có các sợi dẫn truyền cảm giác đau).
Trong các cơ chế nói trên, mạch giữ vị trí quan trọng. Các cơ chế có thể tác động riêng hoặc phối hợp. Vd: trong u não, chảy máu não, viêm màng não phối hợp nhiều cơ chế, co kéo, chèn ép, xê dịch các cấu trúc có cảm giác như thần kinh, mạch máu, v.v... Nhức đầu do các xoang, răng là do cơ chế kích thích các sợi tận cùng thần kinh tại chỗ, nhức đầu do các bệnh tâm cân do cơ chế giãn mạch phối hợp căng thẳng tâm lí dẫn đến sự mệt mỏi cơ, chủ yếu các cơ gáy.
Phân loại
Phân loại nhức đầu là một vấn đề phức tạp, cho đến nay các bảng phân loại còn mang tính tuỳ tiện. Sau đây là bảng phân loại được dùng phổ biến trong thực hành ở Anh, Pháp.
Bảng 1: phân loại chung của nhức đầu
1. Nhức đầu triệu chứng của các bệnh
Toàn thân
(3% bệnh nhân đến khám)
Tại chỗ
2. Nhức đầu do mạch máu
- Các đau mạch máu ở mặt
- Migraine “cổ điển”
- Migraine “chung”
- Biến chứng các cơn tương đương
- Nhức đầu do nguyên nhân tâm lí (căng thẳng)
- Nhức đầu hỗn hợp
- Migơren không điển hình
- Nhức đầu cụm Migraine (Cluster-Migraine)
Bảng 2. Phân loại nhức đầu
(Theo hiệp hôi nhức đầu quốc tế, 1988)
1. Bệnh Migraine (nhức nửa đầu)
2. Nhức đầu kiểu căng thẳng
3. Đau mạch máu mặt và đau nửa đầu từng cơn mạn tính
4. Nhức đầu các loại không có thương tổn nội sọ
5. Nhức đầu với một chấn thương sọ
6. Nhức đầu phối hợp với các bệnh mạch máu
7. Nhức đầu phối hợp với một tổn thương nội sọ không do mạch máu
8. Nhức đầu liên quan đến dùng hoặc ngừng các thuốc
9. Nhức đầu phối hợp với một nhiễm khuẩnngoài sọ
10. Nhức đầu liên quan đến một bất thường chuyển hóa
11. Nhức đầu phối hợp với bệnh vùng cổ, so, mắt, tai, mũi truyền hướng tâm
12. Đau dây thần kinh, đau rễ thần kinh và đau do mất dẫn truyền hướng tâm
13. Nhức đầu không xếp loại được
Cây phả hệ của nhức đầu cho thấy sự liên quan giữa nhiều loại nhức đầu với nhau, nhất là loại nhức đầu tiên phát (hoặc cơ năng hoặc vô căn) bao gồm nhiều loại, mỗi loại có thể có triệu chứng của loại khác vì cơ chế của các loại chủ yếu có chung cơ chế vận mạch của thần kinh thực vật.
Thăm khám
Hỏi bệnh: khai thác những đặc điểm gợi ý chẩn đoán nguyên nhân:
Nhức đầu mới hay đã bị từ lâu?
nhức đầu cấp tính thường do các bệnh không nguy hiểm như thay đổi thời tiết, mệt mỏi, cảm cúm, v.v... trừ một số ít thuộc bệnh nguy hiểm cấp tính như viêm màng não, áp xe não, xuất huyết màng não (các bệnh này bao giờ cũng kèm nhiều dấu hiệu toàn thân, thần kinh, tâm thần, tiến triển rầm rộ buộc
thầy thuốc và gia đình quan tâm, do đó ít khi bỏ qua chẩn đoán).
Nhức đầu mạn tính lại thường “đơn chứng” tuy khó chịu nhưng bệnh nhân trong một thời gian dài vẫn sinh hoạt gần như bình thường cho đến khi bệnh nặng mới đi khám. Loại này chứa đựng những nguyên nhân quan trọng toàn thân hoặc nội soi có thể tử vong (u não, viêm màng não do lao) hoặc nguyên nhân tại chỗ (mặt, tai, v.v...). Tuy nhiên các nguyên nhân nguy hiểm tỉ lệ lại rất thấp. Vì tỉ lệ thấp và lâm sàng “đơn chứng” nên cũg là lí do dễ bỏ qua chẩn đoán (đơn chứng là chỉ có triệu chứng nhức đầu) nếu không có sự khám xét và theo dõi cẩn thận.
Cách tiến triển và cường độ nhức đầu: bệnh nhân đang khoẻ mạnh bổng nhức đầu dữ dội, có khi ngất gục xuống tại chỗ, sau ít phút tỉnh lại, ý thức lú lẫn, đó là điển hình của xuất huyết nội soi.
Sau ít ngày có triệu chứng nhiễm trùng, nhức đầu dữ dội, nôn, v.v... Có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu màng não, viêm tắc tĩnh mạch não, v.v...
Nhức đầu âm ỉ kéo dài dần dần xuất hiện triệu chứng, thần kinh ngày một nặng và khu trú là cách tiến triển của u não. Loại nhức đầu này có thể ít phút, lúc đầu nhẹ sau nhức dữ dội và thường tăng lên nữa đêm về sáng.
Giờ giấc nhức đầu: quan niệm u não nhức đầu tăng lên nữa đêm về sáng là đặc điểm của u não thất tăng lên ở tư thế nằm (ở tư thế thẳng đứng áp lực trong não thất = 0)
Huyết áp cao, viêm xoang trán, các cơn động kinh ban đêm thường nhức đầu vào sáng sớm khi ngủ dậy (có loại động kinh chỉ biểu hiện bằng cơn nhức đầu)
Trong bệnh tâm căn nhức đầu đến chiều thì đó là nhức đầu kiểu hướng dương. Buổi tối bệnh nhân tuy đỡ nhức đầu nhưng lại thường mất ngủ ban đêm và vì mất ngủ nên sáng lại nhức đầu (vòng luẩn quản bệnh lý)
Tính chất của nhức đầu: nhức đầu với cảm giác rất bỏng ngoài da đầu thường là do viêm dây thần kinh chi phối vùng da.
Nhức đầu với cảm giác đập thình thịch 2 thái dương là loại nhức đầu do mạch máu gặp trong bệnh migơren
Nhức đầu tính chất mơ hồ, bệnh nhân mô tả như bị ép chặt, như vòng đai thắt trên đỉnh đầu, cảm giác róc rách trong đầu,v.v..., gặp trong nhức đầu các bệnh tâm căn.
Khu trú nhức đầu: nhức đầu khu trú một chỗ (khám bằng cách gõ) là do thương tổn tại chỗ như viêm xương tại chỗ, u xương, hoặc các u, các apxe não ngay dưới chỗ gõ đau.
Nhức đầu khu trú sau gáy tăng khi quay cổ. Phải tìm các nguyên nhân ở cột sống cổ như lao, ung thư, v.v... hoặc ở tuỳ cổ như u tuỷ.
Các u não giai đoạn đầu của nhức đầu chỉ là khu trú nhưng khi đã có tăng áp lực sọ sẽ trở thành lan toả. Nhức đầu phái sau kèm tư thế vẹo cổ và nôn khi quay cổ thường gặp trong u hố sau của trẻ em.
Hoàn cảnh xuất hiện: sau 1 sang chấn sọ não, 1 bệnh toàn thân, 1 xúc cảm.
Các hiện tượng đi kèm: rối loạn vận mạch đỏ mặt, tái mặt,v.v..., rối lạo tiết dịch chảy nước mắt, nước mũi do rối loạn vận mạch, kích thích giao cảm thần kinh.
Nôn hoặc buồn nôn trong tăng áp sọ, trong migơren.
Khám thực thể: khám tỉ mỉ thần kinh, tâm thần, toàn thân và các chuyên khoa khi cần thiết, đặc biệt chú ý: đáy mắt, huyết áp (khám nhất loạt).
Xét nghiệm cận lâm sàng từ đơn giản đến phức tạp, X quang quy ước, điện não đồ, chụp động mạch, chụp scanner,v.v..., tuỳ thuộc nguyên nhân.
Nguyên nhân
Nhức đầu mạn tính (tham khaảo thêm các bảng 1, 2 sơ đồ 1, 2)
Nhức đầu nguyên nhân nội sọ
U não: là nguyên nhân ám ảnh nhiều người có nhức đầu mạn tính, tuy nhiên loại này chỉ chiếm tỉ lệ rất thấp.
Lâm sàng: là hội chứng tăng áp so đi đôi với hội chứng khu trú tiến triển từ từ nặng dần như vết dầu loang. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,v.v..., ngày nay chủ yếu là chụp scanner, cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging= MRI)
Tụ máu dưới màng cứng mạn tính: xảy ra sau một sang chấn đã lâu ngày, có khi rất nhẹ, người bệnh không còn nhớ nếu bác sĩ không hỏi kỹ. Nhức đầu trước nhẹ, tăng dần hình thành hội chứng tăng áp lực nội sọ, trung bình từ 3-6 tháng bệnh nhân mới đến khám. Lúc này thường có phù gai thị và các triệu chứng liệt kín đáo. Chụp mạch não chụp scanner cho các hình ảnh rất rõ, phẫu thuật trong giai đoạn chưa có biến chứng tụt kẹt kết quả rất tốt.
Nhức đầu sau sang chấn: gồm các triệu chứng cơ bản choáng váng, chóng mặt, ù tai, gọi là hội chứng sau sang chấn. Nguyên nhân của loại nhức đầu này chưa rõ, nhưng chắn chắc đó là một hội chứng không liên quan về mặt giám định đền bù phụ cấp.
Nhức đầu rối loạn thực vật sau sang chấn: (Postraumatic Disautonomic Cephalalgia) nhức đầu dữ dội, từng đợt, đập thình thịch kèm giản đồng tử từng bên, vã mồ hôi mặt. Hiện tượng này xảy ra sau một sang chấn cổ vùng bao động mạch cảnh. Người ta cho là thần kinh giao cảm chi phối hộp sọ bị ức chế và cũng đã có những bằng chứng về lâm sàng và được động học chứng tỏ rối loạn giao cảm thần kinh.
Các nguyên nhân nội sọ hiếm gặp bao gồm:
Viêm màng não do giang mai, phát hiện bằng xét nghiệm giang mai trong máu và DNT dương tính.
Các bệnh nhân teo não trước tuổi già (bệnh Pick và Alzheimer nhức đầu thường gặp, khi bệnh đã rõ thì triệu chứng nổI bật là sa sút trí tuệ, quên ngôn ngữ đến không nói, mất thực dụng và cuốI cùng là mất trí.
Nhức đầu nguyên nhân tại chỗ hoặc nhức đầu của các nhà chuyên khoa:
Tai - mũi - họng: viêm các xoang mũi, trán, sàng, xoang sau. Viêm mũi vận mạch, vẹo vách ngăn, phì đại cuốn mũi v.v…
Xoang trán không phát triển cũng nhức đầu dai đẳng.
Ung thư vòm gây nhức đầu dữ dội, dai dẳng, cơ thể suy nhược xanh gầy. Bệnh thường biểu hiện 2 giai đoạn: giai đoạn mũi có máu), giai đoạn thần kinh (liệt các dây sọ não, phổ biến là dây V.VI và có thể liệt toàn bộ 12 dây kèm nhiểu hạch cổ.
Chẩn đoán các bệnh trên cần chụp sọ kiểu Blondeau Hirtzg và sinh thiết vòm nếu nghĩ ung thư.
Nhãn khoa: các rối loạn khúc xạ (cận, viện, loạn thị), thiên đầu thống mạn tính.
Viêm màng bồ đàio thường nhức đầu rất nhiều. Cần khám kỹ phần trước nhãn cầu.
Các rối loạn khúc xạ có đặc tính xuất hiện sau khi làm việc bằng mắt (đọc sách, xem ti vi).
Răng hàm mặt; sâu răng, apxe chân răng, lệch khớp cắn thường gây đau tại chỗ lan lên hai tai, thái dương và đỉnh đầu, tăng lên khi nhai, khi cắn.
Xương khớp; các bệnh cột sống cổ, viêm, đốt, thoái hóa, làm biến dạng các khớp nhỏ. Các lỗ liên hợp gây chèn ép hoặc kích thích rễ thần kinh (C1, C2) và động mạch sống thường gây nhức đầu vùng gáy xuyên lên chẩm.
Hội chứng klippel Feil: 2 hoặc nhiều đốt sống cổ dính liền nhau làm số đốt bị thiếu, cổ rụt trông như không có cổ (rõ ở trẻ em, phát hiện bằng X quang cột sống. Dị dạng Arnold Chiari, hạnh nhân tiểu não và một phần hành não lọt xuống thấp chiếm chỗ phần trên ống sống, ép vào tủy và gây úng thủy não. Chẩn đoán xác định X quang chụp C1, C2 thấy mỏm nha trồI lên quá đường Chamberlain (trên phim nghiêng đường nối bờ sau xương vòm đến hố sau lỗ chẩm).
Từ 1968-1985, Maigne R. mô tả một thể nhức đầu do cột sống cổ gọi là “rối loạn nhẹ liên đốt” (Derangement mineur intervertebral (DIM), nguồn gốc là những sang chấn nhẹ. Loại này ít biết đến và nhầm với các nhức đầu do thoái hóa cột sống, bệnh này rất phổ biến nhưng thật ra chỉ là nguyên nhân thuận lợi. Nhức đầu do cổ của maigue chiếm 70-80% trong các nhức đầu trước đây chẩn đoán thoái hóa cột sống. Maigue R. tóm tắt các triệu chúng như sau
Tăng cảm giác đau 1 bên cổ ở khối C2-C3 khi sở nắn, cũng có khi đau C3-C4.
Tùy theo có sự kích thích riêng hoặc phối hợp của các rễ trước và sau C2-C3, bệnh nhân thấy đau khi khám: véo và day (pincer - rouler) trên hố mắt; tra sát vùng da đầu thuộc chi phối của rễ C2-C3, véo và day góc hàm (nhánh của C2).
Maigue đã điều trị rất kết quả bằng phương pháp vặn cổ 2-5 lần khi đã loại trừ các nguyên nhân chống chỉ định (các bệnh xương khớp, các bệnh mạch máu). Điều trị bằng tiêm hydrocortisone đơn thuần hoặc phối hợp vặn cổ. Cách tiêm: bệnh nhân ngồi trên ghế cúi đầu tựa vào 2 cánh tay khioanh chéo. Tiêm cách đường giữa 15mm vào điểm đau nhất (nóii một cách chính xác hơn là tiêm trên đường thẳng ngang qua điểm đau vì điểm này khi sờ bao giờ cũng hỏi ở phía ngoài điểm đau thật. sau khi kiểm tra không chạm tĩnh mạch, không có DNT, tiêm 0,5cm (cấm không được tiêm novocaine vì sợ tiêm nhầm vào tủy nguy hiểm).
Các bệnh hộp sọ: bệnh da u tủy (mýelome multiple), bệnh Pagel (viêm xương biến dang, ung thư di căn hộp sọ, cũng gây nhức đầu tại chỗ. Chẩn đoán dựa vào X quang sọ.
Dày bàn trong xương trán (hội chứng morgagni - Morel - stewart) hay gặp ở phụ nữ tuổi 50, nhức đầu thường kèm một số triệu chứng tâm thần và nội tiết (béo phì, vô kinh, hạ đường huyết), X quang có dày bàn trong xương sọ trán.
Nhức đầu do nguyên nhân toàn thân; có nhiều bệnh nội khoa trong đó nhức đầu là triệu chứng nổi bật:
Sốt do bất cứ nguyên nhân nào: hoàn cảnh phải chịu đựng cacbon mono-oxt, bệnh phổi mạn tính, suy giáp trạng, hội chứng cushing khi dùng thuốc corticoit, dùng thuốc tránh thai, đợt tăng huyết áp cao nhưng tỉ lệ người bị huyết áp cao lại nhiều do đó vẫn phải đo huyết áp có hệ thống tất cả các bệnh nhân. Táo bọn kinh diễn cũng hay nhức đầu, thiếu máu cấp với hémoglobin dưới 10g nhức đầu cũng hay gặp.
Nhức đầu cấp tính
Cần chú ý một số nguy cơ đến tính mạng nếu bỏ sót chẩn đoán:
Xuất huyết dưới nhện: khởi đầu đột ngột với ba chứng: nhức đầu dữ dội, rối loạn ý thức (ngất xỉu), nôn, khi tỉnh lại thường lú lẫn, vật vã, kích động, khám thấy hội chứng màng não rất rõ. chọc dò DNT có máu không đông. Cần chụp mạch tìm các túi phồng bị vỡ.
Viêm màng não cấp (mủ, virut): biểu hiện hội chứng nhiễm trùng cấp và hội chứng màng não rất rõ. Chọc DNT cho phép chẩn đoán.
Các apxe não: thường thứ phát sau một nhiễm trùng làm mủ trong cơ thể, hay gặp nhất là viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, apxe phổi, mụn nhọt ngoài da, v.v.... Lâm sàng nếu điển hình sẽ có 3 hội chứng đi kèm: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng tăng áp sọ, hội chứng thần kinh khu trú. Chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch não, chụp scanner.
Viêm tắc xoang tĩnh mạch não: thứ phát sau một nhiễm trùng làm mủ thường là vùng mặt, da đầu. khi xoang mạch bị tắc sẽ cản trở sự hút lại DNT dẫn đến tăng áp lực nội sọ. Tùy theo xoang bị tắc sẽ có triệu chứng khác nhau, xoang tĩnh mạch dọc trên hay có động kinh cục bộ vận động nửa người, liệt nửa người một bên, liệt lan sang bên kia, xoang tĩnh mạch bên thường do biến chứng viêm tai xương chũm, khám đôi khi thấy giãn tĩnh mạch nông vùng xương chũm và căng tĩnh mạch cảnh; xoang tĩnh mạch hang biểu hiện lồI mắt, ứ huyết tím bầm quanh mắt và nhãn cầu, v.v…, liệt mắt hoàn toàn. Chẩn đoán bằng chụp động mạch não thì tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính.
Điều trị:
Chủ yếu là điều trị nguyên nhân
Phẫu thuật nếu có khối choán chỗ trong sọ (u, apxe, tụ máu, v.v…)
Nhiễm khuẩn nội sọ, viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch não… dùng các loại kháng sinh đặc trị, thấm qua màng não tốt và phải dùng liều cao tiêm vào tĩnh mạch.
Nhiễm virut, viêm não do virut, chủ yếu là hồi sức toàn diện chống biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát.
Riêng loại virut Herpes simplex gây viêm não - màng não, dùng thuốc đặc trị Acycllovir đường tĩnh mạch trực tiếp hoặc đường truyền tĩnh mạch 10mg/kg cân nặng, cứ 8 giờ một lần, từ 5 đến 10 ngày.
Điều trị huyết áp cao, các bệnh nội khoa,. mắt, răng, tai mũi họng, v.v.... nếu có.
Điều trị triệu chứng: dùng các loại thuốc chống viêm, chống đau không stéroid: aspirine 1g x 3 lần/ngày, paracétamol 1g x 3 lần/ngày…
Đau dữ dội trong các ung thư, dùng các loại thuốc phiên codéine, morphine. để giúp trong thực hành, chúng tôi xin đưa ra một số phác đổ định hướng tìm nguyên nhân phổ biến.
Nhức nửa đầu (migraine)
Nhức nửa đầu, theo tên gọi quốc tế là migraine được tách ra lần đầu do Arétée de cappodoce (30-60 sCn), Galien (131-210 sCn) dựa vào sự mô tả trước đó và nhấn mạnh triệu chứng nhức nửa đầu, gọi tên bệnh là “Hemicranie” (đau ½ sọ). Sau đó, theo thời gian tên bệnh được đổi dần từ thế kỉ XVI-XVII thành Migraine. Danh từ này được dùng ở tất cả các nước
Để hòa nhập vào văn y thế giới, chúng tôi đề nghị nên giữ nguyên danh từ migraine và viết theo phiên âm Migoren.
Theo các thống kê, migơren chiếm 1/3 chứng nhức đầu. Với sự hiểu biết hiện nay, chẩn đoán bệnh migơren là đơn thuần dựa vào lâm sàng, không vó một xét nghiệm chụp hình ảnh hoặc sinh hóa nào đặc hiệu, vì vậy đã trảI qua nhiều thập kỉ các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại chưa thống nhất.
Theo các thống kê những năm gần đây, thấy ở Pháp migơren có tỉ lệ hiên mắc là 12,1% tương đương 5 triệu bệnh nhân trong đó 5% là trẻ em, 10-15% nam giớI, 20-30% nữ giới. Tỉ xuất nam/nữ là dưới 2 trước 12 tuổi, xuất này tăng lên rõ rệt tới 3,3 ở tuổi 30-40 và hạ thấp ở tuổi trên 40.
Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng về kinh tế. Không tính những người bị bệnh vẫn đi làm nhưng năng xuất thấp, chỉ tính những người phải nghỉ việc, thì ở Anh mỗi năm thiệt hạI 200 triệu livơrơ, ở Tây Đức mỗi năm 3 tỉ Mác
Bệnh migơren biểu hiện từng cơn đau nữa đầu dữ dội, nôn, mệt mỏi. Mặc dù cơn thường kéo dài vài giờ đến không quá 72 giờ, nhưng xảy ra bất kỳ, do đó bệnh nhân luôn trong tình trạng lo sợ, giảm sút nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của bản thân và gia đình
Năm 1983, Hiệp hội nhức đầu quốc tế (International Headache Soelety: HIS) họp phiên mở đầu tại Tây Đức đã quyết định xây dựng các tiêu chuẩn rõ ràng cho mọi loại nhức đầu và chỉ đạo các thực nghiệm lâm sàng. Nhiều uỷ ban nghiên cứu đã được thành lập và những kết quả nghiên cứu đã được công bố trong phụ trương số 7 tạp chí Cephalalgia số 8, tháng 1 năm 1988 trong đó thống nhất phân ra 2 loại minơren.
Migơren không có aura (từ cũ: Nigơren chung- Common Migraine)
Migơran có aura (từ cũ: Migơren cổ điển- Classis Migraine)
Aura là các rối loạn chức năng của vỏ não hoặc dưới vỏ xảy ra nhanh 4 phút trước cơn và tồn tại không quá 60 phút. Các aura thường gặp là bán manh, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, v.v...
Trong từng loại migơren và các aura có các tiêu chuẩn cụ thể được trình bày trong bảng.
Bảng 1: Phân loại Hiệp hội nhức đầu quốc tế 1988
1. Migơren không có aura
2. Migơren có aura: migơren có aura điển hình; migơren có aura kéo dài; migơren liệt nửa người; migơren hê nền; aura của miogơren không nhức đầu; migơren với aura đột ngột .
3. Migơren liệt mắt
4. Migơren võng mạc
5. Hội chứng chu kỳ ở trẻ em, có thể là tiền thân migơren hoặc phối hợp với mogơren: chóng mặt chu kỳ lành tính trẻ em, liệt nửa người trẻ em
6. Biến chứng của migơren: trạng thái migơren; nhồi máu migơren
7. Bệnh migơren không đủ các tiêu chuẩn trên.
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán mlgoren
(Theo Hiệp hội nhức đầu quốc tế công bố 1988)
Migoren không có aura (migơren chung).
Cơn đau dài 4-72giờ, ít nhất đã có 5 cơn. Có ít nhất 2 trong các đặc tính: đau nhức đầu, đau với tính chất đập; cường độ vừa hoặc dữ dội, đau tăng lên khi hoạt động thể lực (leo thang, gắng sức). Có ít nhất 1 trong các triệu chứng: nôn hoặc buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động.
Migơren có aura
Bệnh nhân đã có ít nhất 2 cơn đau với ít nhất từ 3 đến 4 tính sau: có trên 1 aura phục hồi chứng tỏ rối loạn chức năng vỏ não hoặc thân não. Có ít nhất 1 triệu chứng của aura xảy ra tăng dần quá 4 phút hoặc 2 triệu chứng aura nối tiếp nhau. Không một triệu chứng aura nào tồn tại quá 60 phút. Nếu có trên 1 triệu chứng của aura thì thời gian có thể tăng theo tỉ lệ. Nhức đầu xảy ra sau aura không quá 60 phút, có thể có khoảng thời gian không đau sau aura nhưng không dài quá 60 phút, cũng có thể nhức đầu xảy ra trước hoặc cùng một lúc với aura.
Bổ sung; trong 2 loạI migơren, khám lâm sàng thần kinh loại trừ các bệnh: nhức đầu phối hợp với một chấn thương sọ, một bệnh lí mạch máu, một bệnh lí nội sọ, một nhiễm trùng vùng ngoài đầu, một nhiễm độc, một hội chứng cai nghiện, hoặc một rối loạn chuyển hóa. Nhức đầu hoặc đau mắt phối hợp với một bệnh lí sọ, cổ, mắt, tai, xoang, răng, miệng hoặc các cấu trúc vùng đầu và mặt. Cần làm các xét nghiệm loại trừ.
Các bệnh thực thể trên có thể có, nhưng không liên quan chặt chẽ về thời gian với sự xuất hiện bệnh migơren.
Bảng 3. Các loại aura
- Aura thị giác
Ám điểm lóe sáng mạnh - thể nhẹ ám điểm. Đom đóm mắt - tia ngoằn ngoèo (zigzag). Thiếu sót thị giác hệ thống không léo sáng, không mầu (nhìn mờ hoặc bán manh). Rối loạn tri giác thị giác: biến dạng hình, vật nhỏ/vật to ra; nhìn thấy như bức thảm. Các ảo thị hoàn chỉnh
- Aura cảm giác
Dị cảm môi - miệng. Rối loạn phức tạp hơn: cảm giác biến dạng thân thể. Hội chứng alice/Merveiles
Rối loạn ngôn ngữ
Thất vận ngôn, nói lắp, loạn ngôn, loạn viết
- Aura tâm thần
Nhẹ: tư duy chậm chạp. Nặng: trạng thái mộng mị. lú lẫn, trạng thái kích động, cảm giác xa lạ
- Aura khác
Thính giác, khứu giác/vị giác. Chóng mặt (và migơren nền).
Sinh lí bệnh
Nguồn gốc bệnh migơren chưa được biết rõ, tuy nhiên sự cắt nghĩa cơ thể đau đã đạt nhiều tiến bộ. Nhìn chung, các thuyết giải thích cơ chế đều dựa vào các biểu hiện điển hình lâm sàng. Hiện nay có 3 thuyết chính:
Thuyết mạch máu hoặc mạch máu - thể dịch
Thuyết được Harold Wolff đề xuất từ 1963. Thuyết này giải thích các aura là do sự co mạch trong não, và nhức đầu ở giai đoạn hai là do giãn mạch ngoài sọ. Ít năm sau, khi khám phá ra chất serétonine, thuyết này đổi tên là mạch máu thể dịch (1967). Chất sorétonine chứa trong các mạch, các tiểu cầu và các tế bào masto (mastocyte) được giải phóng gây co mạch não (thuộc hệ cảnh trong) và giãn mạch ngoài sọ (thuộc hệ cảnh ngoài).
Thuyết này còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên thực tế phải công nhận là các thuốc kháng serétonine và thuốc kháng dính tiểu cầu có tác dụng cắt cơn đau và phòng bệnh rất tốt (dyhydroergotamine, bete bloquant, méthysergide, v.v....)
Thuyết nơron; thuyết này dựa vào công trình của Olesen, bổ sung bởi kết quả thực nghiệm của leao và Lauritzen (1986). Dựa vào các tiền chứng
như mệt mỏi, xanh tái, thèm ăn, khát nước, v.v… xảy ra nhiều giờ, có khi 24 giờ trước khi xuất hiện cơn migơren: gợi ý rằng có những bất thường thoảng qua ở não. Các tác giả đã chứng minh được có sự kích thích tế bào não trước cơn bởi một sóng gọi tên là sóng ‘suy sụp lan tỏa’ (speading depression), phát sinh đầu tiên ở vùng chẩm rồi sau xăm lấn dần ra phía trước não với tốc độ 2mm/phút kèm theo một sự giảm hoạt động điện não và một giảm tướu não 20% do sự co mạch máu.
Như vậy cơn migơren là do rối loạn thoảng qua của chức năng các nơron, biến đổi của mạch máu chỉ là thứ phát.
Hiện tượng đầu tiên là một “suy sụp lan tỏa” xâm lấn các vòng vỏ não mới (néocortex) (gây ra các aura, vùng trung tâm vận mạch ở thân não (gây ra co mạch các nhánh cảnh trong và giãn các nhánh cảnh ngoài) và các sợi tận cùng thần kinh quanh mạch. Sự co mạch trong não và giảm chuyển hóa của các nơtron cắt nghĩa sự chậm lại của dòng máu não, tạo thuận lợi cho sự dính tiểu cầu, sự giãn mạch ngoài sọ kích thích các sợi tận cùng thần kinh quanh mãch máu, cắt nghĩa triệu chứng nhức đầu.
Thuyết này cũng bị phê phán nhiều điểm, vì đây là kết quả thực nghiệm trên súc vật và khó có thể xuất hiện một cách tự phát trên người v.v….
Thuyết nơron mạch máu: thuyết do Moskowitz đề xướng năm 1988. Thuyết này hợp nhất hai thuyết trên và đưa thêm vai trò của hệ thống cảm giác đầu, mặt, kể cả các mạch máu ½ đầu, đáy sọ và trong não.
Các bằng chứng lâm sàng;
Migơren hầu như chỉ nhức đầu thuộc phạm vi phân phối của dây tam thoa (dây V).
Nhức đầu tiếp sau một rối loạn chuyển hóa và giảm lưu lượng máu não từ đó gây ra các aura.
Nhức đầu hay gặp trong các tai biến mạch máu não loại nhồi máu hoặc loại xuất huyết do vỡ các dị dạng mạch, chứng tỏ loại nhức đầu này là loại nhức đầu do mạch máu.
Sau rất nhiều công trình chứng minh các khâu, moskowitz đã tóm tắt thuyết của ông như sau: sự kích thích các tận cùng thần kinh quanh mạch máu vùng đầu hoạt hóa hệ thống tam thoa dẫn truyền đau và phát động sự giải phóng tại chỗ các peptit thần kinh, sự giải phóng này là trực tiếp (hướng tâm xuôi dòng) hoặc gián tiếp (li tâm ngược dòng) (phản xạ sợi trục) và các peptit này gây ra một viêm nguồn gốc thần kinh kèm sự giãn mạch và sự tăng cường hoạt hóa các thụ thể đau của màng nuôi. Khái niệm viêm do thần kinh là cống hiến lớn của nhóm moskowitz.
Thuyết này dẫn chứng có rất nhiều loại thuốc chống đau không có tác dụng co mạch hoặc kháng serétonine vẫn mang lại kết quả tốt trong điều trị migơrenb do tác dụng trực tiếp trên các sợi tận cùng thần kinh quanh mạch máu, kèm một ức chế giải phóng các peptit thần kinh ở các sợi đó.
Các peptit của các sợi thần kinh phân phối các mạch máu ở đầu đi qua đường dây V gồm; tachikinine (chất p, neurokinine A), peptit liên quan với gen calcitonine (calcitonin gene- related peplide; CGRP) và cholécystokine, đã được xác định chắc chắn là ở ngoại vi, quanh mạch. Các peptit này có thể giải phóng ra bởi các kích thích nguồn gốc khác nhau và gây ra một giãn mạch và một viêm tại chỗ nguồn gốc thần kinh.
Ngày nay chúng ta biết có 3 hệ thống lớn chi phối các mạch máu. Hệ thống thứ nhất đi từ một nhân của thân não tên là nhân tiềm xanh (locus coeruleus) gồm các sợi tiết noradrénaline, hệ thống thứ hai đi từ một nân khác của thân não (gọi là nhân giải nền = noyau du raphe) tạo nên bởi các sợi có serétonine. Hệ thống thứ ba là hệ tam thoa - mạch máu nối các mạch với dây tam thoa dẫn truyền cảm giác của ½ đầu.
Những năm gần đây người ta đã thừa nhận vai trò của serétonine trong các hệ thống nói trên. Serétonine hoạt động trên các thụ thể đặc hiệu.
Có trong cơ thể ít ra 7 loại thụ thể; 5-HT 1A, 1B, 1C, 1D; 5-HT2; 5-HT3; 5-HT4, riêng 5-HT1, 5-HT1B và D5-HT2 có trên các mạch máu, 5-HT3 chủ yếu có ở thân não và trung tâm nôn. Khi có cơn migơren, có sự tham gia của các khâu: vỏ não, hệ giao cảm, thân não, hệ tam, thoa - mạch máu, các mạch máu và rất nhiều chất trung gian dẫn truyền. Vấn đề điều trị và dự phòng đều nhằm tác động vào một trong nhiều khâu nói trên.
Lâm sàng
Bệnh migơren được định nghĩa như một nhức đầu do mạch máu, nguyên nhân chưa biết rõ và xảy ra từng cơn.
Lâm sàng có 2 bệnh cảnh: migơren không aura (vd. Migơren chung) và migơren có aura (vd.migơren mắt, migơren đi kèm). Sự phân chia 2 loại liên quan đến cách xử trí.
Migơren không aura: các cơn thường xảy ra vào lúc sáng sớm ngủ dậy hoặc ban đêm, ít khi xảy ra ban ngày.
Các tiền chứng gặp 20% các trường hợp, mệt mỏi, cáu gắt, ngáp, v.v… tiếp đó xuất hiện nhức đầu dữ dội. Thuốc đặc trị dùng sớm ở giai đoạn tiền chứng tác dụng chặn cơn tốt.
Nhức đầu thường tăng dần đến mức tối ta trong vài giờ. Thoạt đầu nhức một bên, ở thái dương, trán - thái dương, ít khi ở vùng chẩm. Sau đó tùy theo mức độ có thể lan toản đầu rồi kết thúc bên đối diện. Sự đổi lần lượt bên đau cho phép loại trừ các nhức đầu do u hoặc dị dạng mạch máu não, tính chất đổi bên gặp 25% các ca. Đau chỉ khu ở đầu (sọ) không bao giờ đau ra mặt. Bệnh nhân mô tả đau với đập bình bịch 2 thái dương do động mạch thái dương giãn và đập tăng lên khi vận động, khi làm việc, buộc phải đi nằm ở
buồng tối và yên tĩnh vì sợ ánh sáng, tiếng động. Đau kèm cảm giác buồn nôn và nôn làm bệnh tình nặng lên. Quan sát trong cơn, sắc mặt xanh nhợt, người lạnh, mạch chậm hay gặp hơn là nhanh. huyết áp có thể tăng nhẹ trong cơn. Cũng có bệnh nhân rất nhạy cảm giác với các mùi. Thời gian mỗi cơn tùy trường hợp, thuờng từ vài giờ đến vài ba ngày.
Nôn có thể nhiều, không ăn uống được dẫn đến gầy. Cơn thường chấm dứt vào đêm và ngày hôm sau chỉ còn cảm giác nặng đầu âm ỉ.
Migơren có aura; thể này khởi đầu bằng các aura, tức là các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trú của vỏ não hoặc thân não, phát triển trong 5 đến 20 phút và kéo dài ít nhất 60 phút. Sau đó tiếp đến cơn nhức đầu, nôn và hoặc sợ ánh sáng. Giai đoạn đau thường ngắn hơn loại migơren không aura (thường từ vài giờ đến 24giờ).
Nếu aura điển hình sẽ biểu hiện mất thị trường đồng danh, các triệu chứng cảm giác nửa người, ít khi liệt nửa người hoặc thất ngôn, hoặc phối hợp các dấu hiệu.
Các aura cũng xảy ra từ từ tăng dần, dài không quá 1 giờ và trở lại bình thường hoàn toàn.
Thường gặp các aura sau; rối loạn thị trường đồng danh, dị cảm và hoặc cảm giác nặng nề một bên người, yếu đi một bên tay chân, thất ngôn hoặc khó nói không xếp loại được.
Các aura khác có thể gặp
Trong thể thường gặp, hay có aura thị giác. bệnh nhân mô tả dưới dạng ám điểm lóe sáng có viền ngoài ngoằn ngoèo, díc dắc, lan rộng ra về bên trái hoặc phải nhưng vẫn giữ nguyên vùng ám điểm hoàn toàn hoặc tương đối (vẫn nhìn được nhưng mờ). Đôi khi các hiện tượng thị giác đơn giàn hơn dưới dạng các vệt sáng, mầu ngoằn ngoèo hoặc dưới dạng phức tạp giống như nhìn qua kính trong suốt, qua hơi nước nóng. Các biến dạng khác về thị giác hiếm gặp. Thường các rối loạn thị giác xảy ra trước và mất khi bắt đầu nhức đầu. Cũng có khi tồn tại cùng nhức đầu hoặc chỉ có rối loạn thị giác nhưng không nhức đầu (aura thị giác không nhức đầu gọi là hội chứng alvarez).
Các aura khác ít gặp hơn, kể theo thứ tự phổ biến sau:
Cảm giác kiến bò, như kim châm, mỏi, bắt đầu ở bàn tay, lan lên cẳng tay, lên mặt môi, lưỡi. Rất ít khi thấy ở chi dưới cùng bên với nhức đầu.
Các aura rối loạn ngôn ngữ rất hiếm, nói khó, không hiểu lời, không đọc được v.v...
Trong đa số trường hợp, các cơn migơren có aura đều có 1 kiểu lan rất định hình. Thoạt tiên rối loạn thị giác, sau đó rối loạn cảm giác và ngôn ngữ hoặc các hiện tượng phức tạp hơn và cuối cùng xuất hiện nhức đầu, các biểu hiện thần kinh của aura thường xảy ra từ từ tăng dần từ 5-20 phút và tồn tại dưới 1giờ. Thời gian kéo dài rất quan trọng vì đó là tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt với các cơn không phải migơren.
Bệnh nhân đến khám cần hỏi tỉ mỉ, chính xác các triệu chứng và thời gian xuất hiện và kéo dài trừ lúc đầu cho đến lúc hết cơn.
Một số trường hợp aura không điển hình, đòi hỏi chẩn đoán thận trọng hơn.
Migơren nền: xảy ra ở người trẻ, các dấu hiệu xuất phát từ thân não hoặc 2 thùy chẩm. Có hai hoặc nhiều triệu chứng của aura biểu hiện bằng rối loạn thị trường phía mũi hoặc thái dương ở cả 2 mắt, khó nói, chóng mặt, rối loạn thính giác, nhìn đôi, thất điều, dị cảm hai bên, đôi khi giảm ý thức. Dĩ nhiên các triệu chứng này kém theo nhức đầu và hết cơn thì khỏi hoàn toàn.
Migơren với aura kéo dài: theo định nghĩa, các dấu hiệu aura trong thể này kéo dài hơn 60 phút và có thể dưới 1 tuần. Các trường hợp này cần thiết chụp não cắp lớp vi tính để loãi trừ các tổn thương thực thể.
Aura không nhức đầu: loại này dễ nhầm với các cơn động kinh cục bộ phải theo dõi, đôi khi phải chữa thử bằng thuốc đặc hiệu.
Các thể migơren hiếm:
Migơren có mất ý thức: hay gặp trong migơren nền
Migơren liệt nửa người gia đình: biều hiện các cơn nhức đầu kiểu migơren phối hợp một hội chứng vận động thiếu sót nửa người tồn tại vài giờ đến vài ngày, có tính chất gia đinh và qua khám xét loại trừ mọi nguyên nhân khác.
Migơren liệt mắt; thường xuất hiện liệt các dây vận nhãn VI, VI trong các cơn migơren nặng kéo dài, loại náy phải chụp mạch và bao giờ cũng phải loại trừ 1 túi phồng động mạch vùng đáy não có thể vở bất cứ lúc nào gây chảy máu dưới nhện.
Migơren võng mạc: cơn lặp lại nhiều lần với điểm mù hoặc mù một mắt dài dưới 1 giờ phối hợp với nhức đầu. Cần phân biệt với 1 tắc mạch mắt hoặc 1 thiếu máu cục bộ não.
Các tương đương migơren: xảy ra ở trẻ em, khai thác kỹ tiền sử cá nhân và gia đình có người bị bệnh migơren, có các biểu hiện từng đợt các triệu chứng gần giống migơren, hoặc các cơn chóng mặt lành tính. Một vài trường hợp có liệt nửa người giao bên, cơn mộng du.
Migơren biến chứng:
Migơren trạng thái: thường các cơn migơren chỉ kéo dài 72 giờ, đôi khi các cơn xảy ra dày kéo dài nhiều tuần. Bệnh nhân trong trạng thái lo âu sợ hãi, có thể có yếu tố tâm lí gia đình hoặc nghể nghiệp, có thể không có yếu tố não tác động. cần hỏi bệnh nhân có lạm dụng các thuốc giảm đau loại giãn mạch, loại co mạch hoặc dùng các loại nội tiết.
Cơn migơren ở phụ nữ đến thời kì mãn kinh cũng hay gặp trạng thái migơren: loại này nhiều tác giả gọi là migơren thoái triển vì đáp ứng rất tốt với thuốc chống migơren thường dùng, đặc biệt với methysergide.
Nhồi máu migơren: hiếm gặp, chẩn đoám dựa vào aura không hồi phục trong vòng 7 ngày và xác định thiếu máu cục bộ não bằng chụp cắt lớp vi tính.
Tiến triển của migơren
Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 20, phổ biến ở tuổi dậy thì. Có thể trẻ em cũng bị và rất hiếm khỏi bệnh sau tuổi 40.
Tiến triển không theo quy luật nào, nhiều năm không có cơn hoặc cơn xảy ra bất kì lúc nào. Tần suất cơn có aura trung bình dưới 20 cơn mỗi năm. Loại migơren không có aura có thể có nhiều cơn trong tuần ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống người, gia đình và xã hội. Cơn có thể khỏi tự phát, đặc biệt ở thời kì mãn kinh (60% các ca), nhưng cũng có thể dai đẳng suốt cuộc đời.
Ở trẻ em: migơren có đặc tính là mức độ xanh tái mặt rất rõ, nôn nhiều sau cơn, nhức đầu lại là thứ yếu. Hoàn cảnh xuất hiện thường do các ình huống ở trường học hoặc các khó khăn trong gia đình.
Ở người già: tần xuất mắc bệnh migơren thấp theo tuổi, nhất là thời kỳ mãn kinh, tuy có trường hợp ngược lại, các cơn dài hơn nhưng cường độ nhẹ và ít nôn hơn khi tuổi càng cao.
Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào lâm sàng và bám sát tiêu chuẩn quốc tế, các xét nghiệm chỉ có tác dụng chẩn đoán phân biệt.
Các yếu tố thuận lợi
Yếu tố tâm lí: xung đột, lo âu, các buồn phiền trong gia đình, trong quan hệ vợ chồng, trong nghề nghiệp.
Cách sống: mệt mỏi quá sức, ngủ thất thường, dậy muộn
Thức ăn: hạ đường huyết, bữa ăn thất thường, rượu, sôcôla, mỡ, phomát, mì chính tuỳ hừng người bệnh.
Yếu tố nội tiết: migơren đau tăng dần khi có kinh nguyệt, ít khi hoàn toàn do kinh nguyệt (54% các bệnh nhân), hiếm ở thời kỳ rụng trứng. Thuốc viên chống thụ thai, thuốc nội tiết thời kỳ mãn kinh cũng có vai trò gây cơn. Ngược lại khi có thai, các cơn giảm đi.
Yếu tố giác quan - thần kinh và khí hậu: ánh sáng mạnh, tiếng động, mùi hắc, thời tiết nóng, lạnh…
Bệnh nhân cần trừ bỏ các yếu tố thuận lợi, càng nhiều yếu tố cộng lại thì cường độ và tần xuất cơn càng cao.
Điều trị
Có 2 mục đích: điều trị cắt cơn và điều trị nền tức điều trị dự phòng
Thuốc điều trị cơn
Loại không đặc trị (loại chống đau - chống viêm không stéroid):
Aspirine và paracetamol: người lớn liều 1g mỗi lần, các thuốc này nếu dùng kèm primpéran 10mg giúp hấp thu nhanh và đạt nồng độ cao trong máu của 2 thuốc trên. Hai loại thuốc flurbipofène (cébutid) và naproxène sodique (apranax) đã được nghiên cứu nhiêu thấy có kết quả tốt.
Loại thuốc đặc trị cơn: tartrate ergotamine
Đường |
Biệt dược |
Hàm lượng |
Liều mỗi cơn |
Liều tối đa |
Uống |
Gynergène cafeine |
1 viên = 1mg tartrate ergottamine |
1-2mg khi có tiền chứng |
1-4mg mỗi ngày |
Đặt hậu môn |
Gynergene |
1 viên = 2mg tartratc ergottamine |
1 viên 30 phút sau nếu còn đau |
10mg mỗi tuần |
Sịt mũi |
Diergo spray |
1 ống = 4mg dihydro- ergotamine |
2-4 sịt |
1 ống mỗi ngày |
Tiêm dưới da, bắp, tĩnh mạch |
Dihydro- ergotamine (sandoz) |
1 ống = 1mg dihydro ergotamine |
1mg khi có tiền chứng,lắp lại 30 phút sau nếu còn đau |
2mg mỗi ngày |
Uống |
Sumatriptan imigrane |
1 viên = 100mg ống = 6mg |
1 viên 1-2 ống/ngày tiêm bắp |
Không quá 2 ống/ngày không dùng cho bệnh nhân dưới 15 và trên 65 tuổi |
Chú ý: phải dùng sớm ở giai đoạn tiền chứng mới tác dụng tốt. Không được dùng quá liều tối đa gây ngộ độc ergotamine dẫn đến hoại tử đầu chi, không dùng khi có thai hoặc đang có kinh nguyệt, người bị xơ cứng mạch hoặc có bệnh nhiễm trùng nặng
Thuốc mới hiện nay có sumatriptan (imigrane) là động vận đặc hiệu của thụ thể tác dụng với sérétomine 5.HT1D
Dùng loại iêm dưới da 6mg tác dụng nhanh hơn loại viên (100mg), hiện nay được coi là điều trị cơn tốt nhất, vì giá thành cao do đó chỉ dành cho các trường hợp không cắt cơn với các thuốc khác
Thuốc điều trị nền: chỉ dùng khi tần xuất các cơn dày, ít nhất 3 cơn mỗi tháng.
Thuốc loại dẫn chất của lúa mạch.
Dihydroergitamine, uống lúc no, sát bữa ăn, chia 2-3 lần/ngày
Dạng viên nang (ikatan, seglor) 5mg, 2 viên/ngày
Dạng viên (dihydroergotamine, tamilk) 3mg, 2-3viên/ngày
Dạng giọt (dihydroergotamine, ikaran, seglor) liều 30 giọt x 3 lần/ngày
Thuôc kháng sérétonine
Methylsergide (Desernil) viên 1,65mg, 4-6mg/ngày (bắt đấu ½ viên, tăng dần 3 viên/ngày). Pizotifène (sanmigran) viên 0,5mg, 2mg/ngày.
Thuốc nghẽn bêta: propranolot (avlocardine) viên 40mg, liều từ 40mg đến 240mg (thăm dò liều)
Thuốc chống trầm cảm: amtriptiline (laroxyl, elavil viên 25mg, 0-25mg/ngày.
Một số nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị nền.
Phải điều trị dài ngày từ 2-3 tháng, cho liều thấp rồi tăng dần, không dùng khi có chống chỉ định, không được phối hợp 2 thứ, quá 2 thứ nếu không có tác dụng thì chuyển dùng thứ khác. Cần kết hợp điều trị thuốc với tâm lý trị liệu.
Điều trị một số trường hợp đặc biệt
Bệnh nhân có thai, sau 3 tháng thai, 70% số bệnh nhân tự giảm
Cấm không được dùng các loại tartrate ergotamine (vì tác dụng co tử cung)
Thời kỳ cho con bú, các thuốc chống cơn migơren đều vào sữa
Ở trẻ sơ sinh, các thuốc nghẽn mêta coa thể làm chậm nhịp tim và các dẫn chất ergotamine có thể gây đậc hoại tử đầu chi.
Phụ nữ có cơn chỉ khi có kinh nguyệt, dùng các loại nội tiết bôi hoặc gián ngoài da oestrgel, estraderm, sistem, DS loại cơn này liên quan đến giảm nội tiết oestradiol.
Các cơn không đỡ với thuốc thường là loại migơren phối hợp với nhức đầu do căng thẳng và ở bệnh nhân có trạng thái tâm lí đặc biệt
Điều trị trạng thái migơren: các kháng serétonine loại tiêm: phenothiazine (aminazine…); các loại thuốc gây mê giảm đau
Khi cắt được cơn đau phải điều trị dự phòng bằng methysergide.
Nhức đầu cụm (Cluster Headache)
Là loại biến dạng của migơren thường xuất hiện sớm hơn migơren, 70% ở tuổi 11-30, không có tiền sử gia đình
Nhức đầu dữ dội thường cố định một bên quanh hố mắt, không đập, kéo dài 10 phút đến vài giờ
Nhức đầu cố định một bên mũi hoặc tức ở mắt, có thể có đỏ mắt, chảy nước mắt, ngạt mũi hoặc hội chứng Hornre.
Nhức đầu thường xảy ra ban đêm, mỗi ngày 2-3 cơn vào các giờ gần giống nhau và đau nhiều tuần nhiều tháng. Bệnh nhân thường đến khám cấp cứu đêm
Điều trị bằng thuốc gây mê giảm đau tiêm bắp (meperidine 50-100ml) lúc cấp cứu. Thuốc ergotamine laọI đặt dưới lưỡI (ergomar maleate).
Prednison 40mg/ngày x 21 ngày có tác dụng dự phòng |
