Trên thế giới có khoảng 3.500 loài rắn, trong số đó gần 1/10 là rắn độc. Ở Việt Nam có khoảng 34 loài rắn độc (Đào Văn Tiến).
Số nạn nhân bị rắn cắn nhiều hay ít tùy theo vùng, lục địa.
Ở Hoa Kỳ, có chừng 8.000 trường hợp một năm. Còn ở Châu Phi và các vùng Châu Á như Việt Nam, Campuchia số nạn nhân bị rắn độc cắn chắc chắn rất nhiều, tỉ lệ tử vong cao nhưng không có thống kê đầy đủ.
Tỉ lệ tử vong cũng phụ thuộc vào loài rắn. Châu Âu, chủ yếu có rắn lục, khi cắn gây đau đớn, sưng tấy tại chỗ, nhưng lại ít gây tử vong. Ước tính ở châu Âu chỉ có khoảng 1 người tử vong trong 3-5 năm. Nhưng ở Miến Điện, hay Braxin, mỗi năm có khoảng 200 người tử vong. Còn ở Hoa Kì, chỉ có 20 trường hợp tử vong mỗi năm do rắn đuôi chuông cắn. Người ta phỏng đoán mỗi năm có khoảng 30.000-40.000 người chết vì rắn cắn trên thế giới.
Các loài rắn độc có 5 họ:
- Họ rắn hổ (Elapidue): sinh sống trên các lục địa trừ Châu Âu. Loại này rất độc, dễ gây tử vong nhất. Châu Á có rắn hổ (naja), cạp nong, da có đoạn đen, vàng xen kẽ, cạp nia, da có đoạnm đen, trắng xen kẽ. Châu Phi có Manba. Châu Mĩ có rtắn san hô, da có đoạn đen, trắng xen kẽ hoặc đen, đỏ xen kẽ, có vòng vàng giữa hai đoạn
Chỗ nối của đầu rắn hổ đối với thân không có ranh giới rõ ràng, không có vảy má ở trung gian vảy mũi và vảy trước ở mắt. Loại hổ mang bành còn gọi là hổ đất (Naja naja) Hay gặp ở đồng bằng, miền núi Việt NAM và ở Ấn Độ, có lớp da hau bên đầu và cổ có thể bạnh ra khi tức giận hoặc tấn công. Đôi răng móc phía trước ngắn và không gập lại được (cố định). Nọc độc được tiêm qua răng móc, nên gọi là móc độc. Mắt có đồng tử tròn. Loại rắn hổ đen trắng, cạp nia hai mai gầm bạc (Naja melanotenca), rắn mai gầm vàng có đốt đen vàng hay cạp nong (Bungarus fascitus) và rắn san hô thgường đi ăn về ban đêm, nhút nhát, trốn người, chỉ cắn khi bị tấn công. Loại rắn hổ Naja sputatrix sống ở Java, Naja nighicollis và Hemachatus hemachatus ở Châu Phi có thể phun nọc vào mắt kẻ thù làm cho mù.
Họ rắn hổ có nhiều loại: Acathopsis, Aspidelaps, Bungarus, Damonsia, Dendroaspis, Desnisonia, Elaps, Hemachatus, Micrurus, Naja (Cobra), NOTechis, Fendechis. Việt Nam có hổ mang Ophiophagus hannah chúa hổ phì đen Naja Kauthia cạp nong hay mai gầm (Bungarus fasciatus), hổ đen trắng hay cạp nia (Naja melaniolenca), hổ mây (Ophiophagus hannah).
- Họ rắn biển (Hydrophidae): đầu tròin, đuôi dẹt kiểu bơi chèo, gồm có các loài Dandin, Enhydrina, Hydraspis, Lapemis. Ở Việt Nam có các loại đẻn Hydrophis cyanocinctus, Hydrophis fasciatus, Lapemis hardwickii, không tấn công nhưng có thể cắn khi bị dẫm lên hoặc bị bắt.
- Họ rắn đuôi chuông (Crotalidae): Đầu nhọn, có hõm nhỏ giữa mũi và mắt, đuôi có một bộ phận rắn như sừng, khi tức giận đuôi quẫy có thể phát thành tiếng như chuông. Có nhiều loại: Ancistrodon, Agkistrodon, Bothrops, Lachesis, Sistrurus, Trimeresurus. Châu Á có Agkistrodon, Ancistrodon rhodostona và Trimeresurus, Agkistrodon piscivorus sống ở vùng lầy và suốI, có thể bơi lặn và cắn ở dưới nước. Họ rắn này có chủ yếu ở phía nam Châu Mĩ, từ Florida đến Arizôna.
- Họ rắn lục (Viperidae): đầu nhọn, hình tam giác, không có hõm nhỏ giữa mũi và mắt, đồng tử dài và đứng dọc, vảy đầu nhỏ, hai móc độc dài có thể gập lại được. Đàu hình tam giác do có hai tuyến nọc to ở hai bên thái dương làm nổi rõ ranh giới giữa đầu và thân. Có nhiều loại: Actractaspis, Bistis, Cansus, Cerastes, Echis, Vipera. Điển hình nhất là loại Vipera Châu Phi: đầu tam giác, đuôi ngắn, to bằng cổ tay người lớn, di chuyển chậm chạp nhưng phản ứng rất nhanh khi dẫm phải chúng. Việt Nam có nhiều loại rắn lục: lục sừng (Cerastes cerastes), lục cát (Vipera ammodytes), lục xanh, lục mũi hếch rắn chàm quạp di chuyển và lùi rất nhanh.
- Họ rắn Colubridae: rắn rít, rắn chim, sinh sống ở châu Phi, có hình thù giống rắn hổ.
Trong một số trường hợp có thể phân biệt được rắn độc với rắn thường. Rắn độc có đôi móc thay cho răng cửa ở phía trước, cách nhau 5mm. Rắn thường không có móc, răng nhỏ đều, nhọn, xếp thành hình vòng cung theo hàm. Đuôi rắn độc to, ngắn và dày, đuôi rắn thường nhỏ và nhiều. Rắn độc không có vảy ở hố mắt. Khi bị rắn cắn, cắn hình vòng cung có nhiều vết răng nhỏ là do rắn thường. Nếu chỉ có hai vết cách nhau 5mm, đôi khi màu đen do da bị hoại tử, phải nghĩ tới rắn độc.
Độc tính
Các nọc độc của rắn là những phức hợp protein và enzim gây độc có nhiều tác dụng dược lí rất khác nhau và rất phức tạp như: độc tố thần kinh, độc tố tim, độc tố gây tan máu (hemolysin), độc tố gây hoại tử da (necrotoxyn), độc tố gây chảy máu (hemorragin), độc tố làm đông máu (coaguline), và các enzim: cholinesterase, photphatase, nucleotidase, enzim ức chế cytochrome oxydase, hyaluronidase và rất nhiều các enzim tiêu protein khác.Mỗi loại rắn có một phức họp nọc riêng, nư nọc rắn hổ mang bành có những chất sau: một độc tố thần kinh, một độc tố tan máu, một độc tố tim, một enzim cholinesterase, ít ra là 3 phophtase, một nucleotidase và một chất ức chế mạnh enzim cytochrome oxydase. Một số nọc rắn lục chứa hyaluronidase và nhiều enzim tiêu protein. Tuy nhiên, mỗi loại nọc rắn lại chứa đựng ưu tiên một thứ enzim hay độc tố nhiều hơn các thứ khác. Vì vậy, có thể phân nọc rắn ra làm hai loại: loại có độc tố thần kinh là chủ yếu và loại có độc tố hoại tử tế bào là chủ yếu. Mỗi loại có thể phối hợp thêm một số độc tố khác, như độc tố gây chảy máu hoặc độc tố gây thương tổn tim. Độc tố thần kinh là đại diện của nọc rắn hổ và rắn biển, còn độc tố gây hoại tử tế bào (tại chỗ) là đại diện của nọc rắn lục, rắn đuôi chuông. Độc tố thần kinh gây liệt hô hấp do bloc thần kinh - cơ (ức chế dẫn truyền thần kinh đến cơ) giống kiểu curare, đồng thời liệt các chi và các cơ vân. Có tác giả cho độc tố này còn gây thương tổn các trung tâm vận động ở não. Nọc rắn lục và rắn đuôi chuông gây thương tổn tại chỗ (viêm tấy, phù nề, hoại tử) là chính, nhưng đồng thờ có thể gây chảy máu, tan máu, cuối cùng là truỵ tim mạch và tử vong nếu không được cứu chữa. Trụy tim mạch là hậu quả của một tình trạng suy tuần hoàn cấp, liên quan tới sự giảm thể tích máu lưu hành do ứ đọng máu ở vi tuần hoàn và thoát huyết tương vào gian bào làm tăng tính thấm thành mạch. Nọc độc lan truyền trong cơ thể qua hệ thống bạch mạch (băng ép) vùng phia 1trên chỗ rắn cắn để ngăn ngừa ọc ngấm vào cơ thể. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng của nọc rắn như:
Tuổi thể lực của nạn nhân: ở trẻ em, tiên lượng nặng hơn ở người lớn.
Vị trí của vết cắn: cắn đúng vào mạch máu hoặc môi, đầu, mặt, thân nguy hiểm hơn ở chi và tổ chức mỡ. Vết cắn ngập vào sâu nặng hơn vết cắn xước. Khi rắn cắn qua quần áo, nọc có thể phóng ra ngoài, mặc dù đầu móc độc đã cắm vào da (lỗ thoát nọc ở phía trên đỉnh móc độc).
Kích thướt của rắn cắn càng to thì càng nguy hiểm. Một con rắn lục lớn có thể cắn chết 5-6 người. Rắn tức giận hoặc sợ phun nhiều nọc hơn.
Nạn nhân chạy thục mạng sau khi bị rắn cắn dễ làm cho nọc thắm nhanh vào cơ thể. Vì vậy sau khi bị rắn cắn phải tổ chức sơ cứu tại chỗ.
Trong miệng rắn và ở ngoài da nạn nhân còn có nhiều vi khuẩn, đặc biệt là các vi khuẩn Gram âm và các vi khuẩn yếm khi, trong đó có clostridium perfringens có thể gây hoại tử da tại chỗ rất nguy hiểm.
Các dấu hiệu khi bị rắn độc cắn phụ thuộc vào từng loại. Với rắn lục và rắn đuôi chuông, vài phút sau khi bị cắn, nạn nhân thấy đau dữ dội tại chỗ. Phù nề xuất hiện nhanh chóng và sau đó là phồng rộp, thâm tím. Da và tổ chức dưới da có thể bị hoại tử.
Dấu hiệu toàn thân quan trọng đầu yiên là hạ huyết áp, mạch nhanh, sau đó là trụy mạch. Tử vong khó lòng tránh khỏi khi xuất hiện xuất huyết dưới da và xuất huyết các phủ tạng, các hố tự nhiên. Bên cạnh đó còn có các dấu hiệu: nôn mửa, sốt, vàng da, co giật, mê sảng, hôn mê. Nếu được cứu chữa kịp thời, nạn nhân có thể qua khỏi, nhưng sẽ có các di chứng và biến chứng nặng nề, như hoại tử, loét mục nơi bị rắn cắn, có khi hoại thư cả một chi, suy thận cấp do đông máu rải rác trong lòng mạch (hoại tử vỏ thận) hoặc do suy tuần hoàn cấp (hoại tử ống thận).
Rắn cạp nong, cạp nia, rắn san hô ít gây đau và phù nề tại chỗ. Sau 10-15 phút, nạn nhân thấy yếu, tê dạI chi bị cắn, tiếp theo là rối loạn vận động, đồng tử giãn, nuốI sặc, nói ngọng, chảy nước dãi, đôi ki nôn mữa và có trạng thái kíc thích. Bệnh tiến triển dần đến liệt hô hấp, co giật rồi hôn mê. Tử vong trong vòng 8-12 giờ đối vớu rắn cạp nong, trong vài giờ đối với cạp nia theo nghiên cứu của chúng tôi, và có khi đến 72 giờ (rắm san hô theo James F. Wallace).
Rắn hổ phì đen cắn gây tác hại như rắn cạp nong, cũng gây đau, phù nề, phồng rộp và hoại tử tại chỗ như rắn lục, nhưng ít hơn. Ngoài ra nhiều nọc có thể gây tan máu (vàng da nhẹ). Rắn biển cũng như rắn cạp nia, không gây đau tại chỗ, nhưng cũng gây liệt hô hấp và hoại tử mạnh. Khi bị cắn, nạn nhân kêu đau các cơ dữ d ội, r ồi dái ra nhục cầu tố (nước tiểu sẫm, đen), sau đó liệt hô hấp, vô niệu. Rắn cạp nia hay gây rối lkoạn nhịp tim (nhịp nhanh hoặc nhịp chậm do bloc nhĩ thất cấp III). Rắn họ Colubridae, một số rắn lục và rắn đuyôi chuông gây chảy máu nhìêu nơi.
Dưới đây là một số kết quả nghiên cứu về nọc rắn ở Việt Nam:
Theo các tác giả ở Viện nghiênc ứu y học cổ truyền trung ương, liều chí tử tối thiểu của nọc hổ mang trên súc vật:
Súc vật : Liều lượng g/kg thể trọng
Chuột nhắt : 0,0022
Chuột trắng : 0,0005
Chuột lang : 0,0003
Thỏ : 0,00024
Liều LD50 của nọc hổ mang đối với chuột nhắt là 0,00061g/kg
Liều chí tử tối thiểu của nọc cạp nong đối với cuột nhắt là 0,0204g/kg và LD50 là 0,0096g/kg.
Tác dụng làm tan máu của nọc cạp nong và hổ mang bằng nhau 5x10-5g/ml.
Các thuốc có tác dụng trung hòa nọc: Chloramine T. permanganate de potassium, tanin, papain, than hoạt tinh và pancreatin (theo thứ tự tác dụng).
Các tác giả ở Viện nghiên cứu y học cvổ truyền trung ương (1976) nghiên cứu tác dụbng dược lí của rắn hổ mang thấy: trên tim cô lập: có tác dụng trợ tim nhẹ, với nồng độ đặc hơn sẽ ức chế tim. Trên mạch cô lập: làm co mạch. Trên huyết áp: làm giảm huyết áp. Trên hô hấp: làm giảm tần số và biên độ. Trên phổi cô lập: làm co thắt cơ trơn phế quản. Trên ruột cô lập: làm co thắt cơ trơn. Trên hồng cầu: làm vỡ hồng cầu, giảm số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi.
Trên bạch cầu: làm hủy hoại bạch cầu, giảm số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi.
Nọc rắn hổ mang và rắn lục còn có tác dụng giảm đau, nên nhiều tác giả Việt Nam và thế giới đã dùng bệnh Raynaud, đau dây thần kinh tọa, đau dây thần kinh mặt và đau trong ung thư.
Ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng dược lí học của nọc rắn, như công trình của các tác giả bộ môn bào chế Trường đại học dược Hà Nội. Đặc biệt xí nghiệp dược phẩm I, từ 1971, đã sử dụng dạng bào chế thuốc mỡ nọc rắn để điều trị bệnh thấp khớp, viêm khớp, viêm da cơ.
Các rối loạn sinh hóa và máu: Trong các trường hợp nẵng, có thể thấy các thay đổi về máu, như thiếu máu, tăng bạch cầu da nhăn đến 20.000-30.000/mm3, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, kiểu đông máu rải rác trong lòng mạch (tiểu cầu giảm, fibrin máu giảm), protein niệu và tăng urê máu (suy thận cấp). Theo nghiên cứu của chúng tôi, ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn, các rối loạn đông máu khởi đầu bằng một tình trạng tăng đông với các dấu hiệu tiểu cầu 100.000-200.000/mm3, độ đàn hồi cục máu cho thấy tỉ lệ am/r+k > 4 fibrin máu thường cao trên 2g/l từ 4-8 giờ sau, có tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch, cuối cùng là xuất huyết nhiều nơi. Các rối loạn đông máu có thể thấy được với nọc rắn hổ cũng như nọc rắn lục.
Cấp cứu rắn độc cắn:
Người bị rắn cắn thường cố gắng tìm cách xem có phải rắn độc không? Nếu ở nạn nhân không có vết móc độc rõ ràng, sau 20-30 phút không thấy sưng, nóing đỏ, hoặc yếu chi, tê bì chi bị cắn, thì chắc chắn là rắn thường.
Khi rắn bị đánh chết ngay tại chỗ, việc phân biệt được dễ dàng hơn như trên đã mô tả. Cấp cứu ban đầu là điều kiện cơ bản để cứu sống nạn nhân. Bản thân nạn nhân hoặc người xung quanh không được hốt hoảng, phải lập tức tiến hành ngay các biện pháp ngăn chặn nọc độc thấm vào cơ thể và lấy nọc độc ra khỏi các tổ chức, tế bào, rồi tìm cách đưa nạn nhân đến bệnh viện gần nhất. Trước hết, nạn nhân không được chạy và đi, mà phải ngồi nghỉ tại chỗ và bất động chi bị rắn cắn để hạn chế sự tan truyền của nọc độc. Nếu rắn cắn vào một chi, thì đặt ngay một băng ép vài cm ở phía trên chỗ rắn cắn làm sao cho một ngón tay trỏ phải khó khăn lắm mới luồn được xuống dưới lớp băng ấy. Vấn đề chính ở đây là ngăn chặn dòng chảy của bạch mạch chứ không nhất thiết phải làm garô tĩnh mạch thật chặt. Đưa dần vòng băng lên phía trên chừng nào vùng sưng tấy lan đến chỗ băng. Có thể dùng một khăn tay hay một dây cao su buộc thay cuộn băng. Không được làm garô động mạch, nghĩa là thắt chặt đến nỗi không sờ thấy mạch đập ở phía dưới chỗ băng.
Sau khi băng, tiến hành ngay hút nọc bằng cách rạch và hút nọc từ vết thương. Sát trùng chỗ rắn cắn. Dùng một lưỡI dao đã hơ qua lửa hoặc sát trùng bằng rượu hoặc cồn, rạch vào chỗ móc độc xuyên vào da 2 đường song song dài 10mm cách nhau 5mm và sâu 2-5mm. Dùng một ống tiêm to có kim, hoặc một bơm hút sữa, hoặc một ống giác (có thể dùng chén) để hút máu từ chỗ rạch. Tiếp tục hút như vậy trong vòng 1 giờ. Nếu nạn nhân được cấp cứu quá chậm sau 5-10 phút hoặc bệnh viện ở xa, trên 30 phút vận chuyển, thì chỉ được băng ép rồi chuyển. Nếu hút sớm có thể rút ra được một nửa lượng nọc. Nhân dân Miền Nam Việt nam và một số nước Châu Phi (Congo) có kinh
nghiệm dùng một miếng than gọi là “hòn đá đen”, lấy từ sừng nai, áp vào chỗ rắn cắn đã rạch bằng dao để hút nọc. Đó là một kinh nghiệm rất tốt. Có thể chế biến “hòn đá đen” bằng cách cắt sừng nai ra những đạon dày 1cm, cuộn lá chuối hoặc lá trầu không, bọc vào một miếmg đất nhuyễn rồi đem nung lửa để sừng nai khỏi biến ra tro.
Khi vận chuyển, hạn chế nạn nhân đi hoặc chạy, nếu nạn nhân còn khoẻ, có thể cho ngồi thòng chân nếu chân bị cắn, khi đến bệnh viện, nạn nhân nằm bất động chi bị cắn bằng một nẹp. Trên đường vận chuyển cũng như ở bệnh viện, chỉ nên dùng nước đá chườm vào chi bị cắn để hạn chế dòng chảy của bạch mạch. Không nên dùng trực tiếp đá cục vào vết cắn, vì bản thân đá cũng có thể làm cho tổ chức bị hoại tử (bỏng lạnh)
Khi nạn nhân đã được vào giường cấp cứu, phải tiến hành ngay hồi sức chống nọc, dùng thuốc hỗ trợ nâng cao thể trạng và chống nhiễm khuẩn. Cần làm một số xét nghiệm khẩn cấp: nhóm máu, công thức máu, tỉ lệ huyết cầu tố, chức năng đông máu, urê máu, đường máu, nước, điện giải máu, xét nghiệm nước tiểu và ghi điện tim (nhất là đối với rắn hổ, cạp nia).
Huyết thanh đặc hiệu chống nọc là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất để tránh tử vong. Phương pháp này có mặt hạn chế là mỗi nọc rắn độc có huyết thanh đặc hioệu. Vì vậy một số nước phải dùng huyết thanh đa liên. Hoa Kì có huyết thanh đa liên chống nọc rắn hổ và rắn san hô. Liên Xô (cũ) có huyết thanh chống rắn hổ Naja naja. Ở trung Á có huyết thanh đa liên chống rắn hổ và rắn lục răng cưa. Việt Nam là nước đầu tiên trên thế giới sản xuất ra huyết thanh chống nọc rắn hổ mang. (Calmette, 1895, ở Nha Trang). Trong những năm 60, viện Pasteur Nha Trang đã thí nghiệm thành công huyết thanh chống nọc rắn biển. Có hai cách pha chế huyết thanh: thể nước và thể đông khô. Ở thể đông khô, huyết thanh có thể bảo quản 5 năm ở 40. Khi dùng thì pha thêm 10ml nước. Thể đông khô có thể dùng tiêm tĩnh mạch. Tùy theo thể lực mnà tiêm 5-10 ống dưới da ở thể nước, phía trên chỗ rắn cắn, tiêm tĩnh mạch nếu là thể đông khô. Sau đó truyền tĩnh mạch thể đông khô trong 500ml dung dịch NaCl 9%o cho đến khi nào chỗ sưng tấy ngừng phát triển - đối với rắn lục. Còn đối với rắn cạp nong, cạp nia, bắt đầu tiêm 3 lọ vào tĩnh mạch, sau đó tiêm thêm 5 lọ nếu chắc chắn là rắn độc. Trường hợp nặng, tiêm liều cao 300-450ml (người lớn) và 150-200ml (trẻ em). Tiêm dưới da bụng, quanh rốn. Cần lưu ý khi dùng huyết thanh chống nọc ở người đã được tiêm huyệt thanh phòng uốn ván lấy từ ngựa. Duy trì hô hấp bằng thông khí nhân tạo là một điều rất quan trọng khi bị rắn hổ hoặc rắn biển cắn. Nếu có rối loạn nhịp tim (cạp nia thường gây nhịp chậm do bloc nhĩ - thất cấp 3) phải dùng máy kích thích tim tạm thời sau khi luồn một ống thông điện cực vào buồng tim. Nếu có đông máu rải rác trong lòng mạch, phải dùng 1ml heparine (5.000 đơn vị) tiêm tĩnh mạch. Nếu nơi rắn cắn bị nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh thích hợp chống vi khuẩn Gram âm. Ngoài ra, cần tiêm thuốc phòng uốn ván. Phù nề nghiêm trọng các chi ảnh hưởng đến tuền hoàn các cơ, vì vậy đôi khi phải rạch bao cơ để thanh dịc thoát ra ngoài, đề phòng các chi bị hoại tử. Có thể cắm một kim to vào bắp cơ, nối với một khóa ba chạc, trên có cột nước để đo áp lực của cơ bắp chân (cơ dép hay cơ đùi nếu sưng tấy).
Khi áp lực cơ lên quá 40-50cm H2O, thì rạch bao cơ. Các vết thương ở da hoại tử được cắt bỏ các tổ chức hoại tử, các bóng nước. Cần có các biện pháp nâng đỡ bệnh nhân, như chống đau bằng salicylate, phenoperidine, meperidine, morphine, an thần và chống co giật bằng diazepam. Hồi phục nước và điện giải, chống sốc và chống chảy máu (truyền máu). Việc sử dụng corticoide ở đây là hợp líu vì có tác dụng trong nhiễm độc nói chung và chốngv dị ứng do nọc rắn dễ gây ra.
Dự phòng: khi đi làm đồng và đi rừng, nên mặc quần dài, giầy cao cổ hoặc bít tất dài, đeo găng khi cần thiết. Cần mang theo dụng cụ sơ cứu như dao, băng, cồn, thuốc sát trùng (thuốc tím).
Năm 1998, tại bệnh viện Chợ Rẫy tiến sĩ Trịnh Xuân Kiếm đã sản xuất thành công huyết thanh chống nọc Naja kauthia |
