Thận ứ nước là một bệnh thường gặp cả ở trẻ em và người lớn. Tỉ lệ gặp qua tổng kết kết quả phẫu thuật tửthi ở những bệnh khoa lớn trên thế giới khoảng 3,5-3,8%. Trong thực tế lâm sàng bệnh có thể được phát hiện ít hơn. Có khoảng 15-20% bệnh nhân có hội chứng u rê máu cao do suy thận bị thận ứ nước.
Ở trẻ em sơ sinh, thận ứ nước thường là nguyên nhân gây khôi u ở bụng nếu không phải là thận đa nang. Camphell (1970) nghiên cứu kết quả sau phẫu thuật tử thi ở 15.919 trẻ em, đã phát hiện một tỷ lệ thận ứ nước là 1,99% tức là khoảng 2%, trong đó có 81% là trẻ em từ 1 tuổi trở xuống và 57,8% là trẻ em nam.
Ở phụ nữ vào tuổi trung niên trở lên bị thận ứ nước nhiều hơn nam giới, chủ yếu do thai sản và ung thư tử cung.
Ở nam giới, tuổi trẻ, cứ 1.000 bệnh nhân vào viện trên khoảng 220.000 dân là có 1 người bị tắc đường niệu do sỏi gây thận ứ nước cấp tính.
Ở Việt Nam, chưa có những thống kê mẫu lớn nhưng thận ứ nước cũng là một bệnh thường gặp.
Thận ứ nước, hậu quả của tắc đường dẫn niệu bao gồm nhiều nguyên nhân:
Ở trẻ em thường do tổn thương bẩm sinh như:
Phụt ngược bàng quang - niệu quản, gặp nhiều nở trẻ em nữ, nhưng ở người lớn cũng có một số người bị; có van niệu đạo (urethral valves); Sa cổ tử cung (cystocele)
Ở phụ nữ thường do: Có thai, thai chèn ép vào niệu quản; Ung thư ùng chậu hông.
Ở người trẻ thường do: Sỏi thận - tiết niệu: Dị dạng bẩm sinh.
Ở người có tuổi, thường do: U xơ tuyến tiền liệt: Ung thư bể thận; Ung thư tuyến tiền liệt; Ung thư bể thận; Rối loạn chức năng thần kinh bàng quang.
Nhìn chung có ba cơ chế gây tắc đường dẫn niệu dẫn đến thận ứ nước: Tắc cơ giới trong lòng ống dẫn niệu như sỏi, u dị dạng bẩm sinh; Tắc cơ giới do chèn ép từ ngoài vào như u, có thai, sa sinh sục. Tổn thương chức năng hoặc thực thể niệu đạo, bàng quang, niệu quản.
Hậu quả của thận ứ nước là sự huỷ hoại về cấutrúc dẫn đến sự suy cụp chức năng của thận. Nếu tắc hoàn toàn thì chỉ trong vòng 6 tuần lễ là thận bị suy, khó hồi phục.
Ngay sau khi bị tắc, ví dụ do sỏi gây tắc niệu quản thì áp suất ở bể thận và ống thận bị tăng cao gây giãn bể thận và ống thận làm núm thận bị dẹt lại.
hậu quả của hiện tượng giãn ống thận và tăng áp suất trong ống thận sẽ là: Giảm mức lọc cầu thận tức suy thận; Phá hủy phức hợp liên kết giửa các tế bào ống thận, tạo kẻ hở cho sự thấm đọng trở lại của các chất hoà tan trong dị chống thận vào máu: ức chế sự tái hấp thu natri, kali và sự bài tiềt của ion hydro ở ống lượn xa.
Cùng với sự thay đổi mang tính chất cơ giới đó, thận sẽ tăng sản xuất prostaglandin. PGI2 tức prostacyclin tăng lại kích thích thận tăng sản xuất renin gây tăng huyết áp. PGE2 tăng kích thích gây giãn mạch ở vỏ thận, tùy thận, ngăn cản hoạt tác của nội tiết tố kháng bài niệu vasopressine (ADH) và ức chế chuyển vận Natri ở quai Henle và ống góp.
Do những thay đổi về nội tiết đó mà ngay sau khi bị tắc nghẽn, nghĩa là trong những giờ đầu thận bị ứ nước, dòng máu qua thận tăng lên và kéo dài được 4-6 tiếng. Sau đó dòng máu qua thận sẽ bị giảm dần chỉ còn khoảng 15-20% của mức bình thường mặc dầu PGI2, PGE2 vẫn tiếp tục đuợc sản xuất. Sự giảm mức lọc cầu thận ở đây là do thận tăng sản xuất thromboxane A2, một dẫn xuất của prostaglandin PGH2 gây co mạch thận mạnh (throboxan A2 là một chất co mạch mạnh hơn bất cứ một chất co mạch nào khác).
Chính do những biến loạn về cơ giới, về nội tiết đã nêu mà thận bị thiếu máu nặng, nhiều nephron còn lại bị giảm mức lọc, giảm khả năng tái hấp thu natri, giảm bài tiết kali và hydro, giảm khả năng cô đặc của ống thận. Ống thận bị teo dần, tủy thận bị hủy hoại và sau 4-6 tuần lễ thì vỏ thận chỉ còn là một tổ chức liên kết và rải rác một vài cầu thận. Chức năng thận sẽ giảm sút và thận sẽ không hồì phục.
Thực nghiệm trên chó, khi gây tắc nghẽn hoàn toàn sau 2 tuần sự hồi phục chức năng chỉ được 45-50%, sau 3-4 tuần còn 15-30% và sau 6 tuần, thận suy không thể hồi phục.
Nếu sự tắc nghẽn được giải phóng sớm thì chức năng thận sẽ được phục hồi một phần hoặc hoàn toàn. Do đó, trong lâm sàng cần phát hiện sớm và xử lí sớm nghĩa là không được để sự tắc nghẽn và thận ứ nước kéo dài đến giai đoạn mà tổn thương nhu mô thận không còn hồi phục được. Khác với sự tắc nghẽn hoàn toàn, trong trường hợp tắc nghẽn một phần, bể thận sẽ bị phình to, có thể chứa đến 2-3 lít nước tiểu, tuy nhiên cấu trúc và chức năng vỏ thận lại được bảo tồn tương đối. Dòng máu qua thận, mức lọc cầu thận chỉ giảm nhẹ hoặc vừa. Rối loạn chủ yếu là giảm khả năng cô đặc nước tiểu và bài tiết ion tiết kali và hyđro.
Về tổn thương giải phẫu bệnh, ngay cả khi không có nhiễm khuẩn kết hợp, nhu mô thận cũng bị tổn thương nặng nề nếu thận ứ nước tức sự tắc nghẽn đường dẫn niệu không được giải phóng kịp. Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh điển hình.
Giãn bể thận, dài thận, teo nhu mô vỏ thận; xơ hoá mô kẽ thận; cầu thận bị kính hoá (hyalin hoá); ống thận có chứa trụ trong (trụ hyalin) và có chỗ trụ protein Tamm- Horsfall; xâm nhập tế bào ở mô kẽ thận. Những ổ viêm này có thể là do hậu quả của các đợt nhiễm khuẩn; có trường hợp có hình ảnh hoại tử núm thận do thận ứ có kết hợp với nhiễm khuẫn nặng.
Có trường hợp do có nhiễm khuẩn kết hợp nên thận ứ nước đã chuyển thành thận ứ mủ. Có khi quả thận chỉ còn là một bọc mủ.
Biểu hiện lâm sàng của thận ứ nước tuỳ thuộc sự tắc nghẽn là cấp tính hay mạn tính, tắc một bên hay cả 2 bên, vị trí bị tắc ở thấp hay cao, có nhiễm khuẩn kết hợp hay chỉ là thận ứ nước đơn thuần.
Tắc ở dưới bàng quang như do u tuyến tiền liệt, chít hẹp nieêụ đạo thì dòng đái bị yếu và tia đái bé. Bệnh nhân có thể có đái ngắt quảng, đái nhỏ giọt, đái ngập ngừng, đái đêm. Nếu có kết hợp viêm bàng quang thì có đái buốt, đái đắt. Đái khó và đau dữ dội ở quy đầu là có sỏi niệu đạo.
Tắc có viêm bàng quang thường gây đái buốt, đái buốt, đái dắt, đái dục đái máu.
Tắc do rối loạn chức năng thần kinh bàng quang thường gây đái không kiệt, đái nhiều lần trong ngày.
Các triệu chứng khác
Đau: đau là do thận ứ nước, thạn và bao thận bị căng cấp tính hơn là do co thắt. Đau thường liên tục, tăng dần, kéo dài từ 30 phút cho đến 4-5 tiếng. Có thể tiếp tục đau âm ỉ suôt cả ngày. Đau thường khởi phát khu trú ở vùng mạng sườn hay hông lưng rồi lan xuống ra sau. Khi đau lan dọc theo hướng niệu quản xuống gò mu và bộ phận sinh dục thì thường do sỏi niệu quản. Khi vỗ vào hố sườn lưng bệnh nhân nghe tức nhói thì thường là có sỏi ở cao hoặc có kết hợp nhiễm khuẩn gây viêm bể thận hay thận ứ mủ. Đau tức âm ỉ thường xuyên vùng hông lưng hay vùng hố lưng thường là do thận ứ nước mạn tính. Đau tức vùng hố sườn lưng khi uống nhiều nước hoặc dùng lợi tiểu là dấu hiệu của thận ứ nước và không thường xuyên, thường do hẹp chỗ nối niệu quản ngang châu hông. Đau khi rặn đái là dấu hiệu của hiện tượng phụt ngược bàng quang - niệu quản.
Cần chú ý rằng có nhiều trường hợp tắc nghẽn gây thận ứ nước mạn tính mà không có biểu hiện đau đớn gì đáng kể; có khi bệnh chỉ được phát hiện tình cờ do đi khám vi nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc vì có biểu hiện của suy thận.
Rối loạn khả năng cô đặc nước tiểu: là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân bị thận ứ nước đã dài ngày: đái nhiều, đái đêm, tỉ trọng nước tiểu thấp (có bệnh nhân đái mỗi ngày trên 3, 4 lít). Tỉ trọng nước tiểu dưới 1.010 và được gọi là đái tháo nhạt do thận. Nguyên nhân do mô tùy thận bị tổn hại và thận sản xuất nhiều proslaglandin PGF2 đối kháng với nội tiết tố khang bài niệu.
Tăng huyết áp: có khoảng 30% bệnh nhân có tăng huyết áp khi bị thận ứ nước cấp tính. Huyết áp chỉ tăng nhẹ hoặc truing bình do thận tăng tiết renin. Huyết áp sẽ trở về bình thường sau khoảng 1 tuần lễ. Thận ứ nước một bên thường không gây huyết áp, tuy cũng có trường hợp cá biệt huyết áp tăng cao phải cắt bỏ thận mới điều chỉnh được. Trường hợp có tắc nghẽn cả hai bên thì thường có tăng huyết áp khi có thận ứ nước dài ngày. Ở đây tăng huyết áp có thể là do giữ muốI, giữ nước vì lượng renin máu lại không tăng.
Đa hồng cầu: xuất hiện ở một số bệnh nhân có thận ứ nước, có thể do thận sản xuất nhiều érythropoíetintine, rất dễ nhầm với thận đa nang. Hồng cầu sẽ trở về bình thường khi cắt bỏ thận bên tắc.
Suy thận cấp: vô niệu; ure; cretinin máu tăng nhanh, kali máu tăng, mức lọc cầu thận ỉam. Thường là tắc nghẽn do sỏi hoặc thắt nhầm niệu quản. Sỏi có thể chỉ bị 1 bên hoặc cả 2 bên. Có trường hợp gây thận ứ nước cả 2 bên, thận to dễ nhầm là thận đa nang. Kinh nghiệm cho thấy vô niệu càng hoàn toàn, càng kéo dài thì càng có khả năng là tắc do sỏi niệu qản gây thận ứ nước. Có trường hợp vô niệu kéo dài 30 ngày.
Suy thận mạn: Nếu thận ứ nước kéo dài cả 2 bên bệnh nhân sẽ lâm vào tình trạng suy thận mạn tính có hội chứng urê máu cao: Da xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu nặng. Có thể có phù, tĩnh mạch nhanh do thiếu máu hoặc suy tim. Huyết áp tăng. Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù do suy tim. Khi nặng nghĩa là suy thận giai đoạn cuối không hồi phục có thể có xuất hiện tiếng cọ màng tim, xuất huyết, đi lỏng, chướng bụng. Cuối cùng sẽ đi vào hôn mê và tử vong. Phẫu thuật tử thi thấy thận là những bọc nước, nhu mô mỏng dẹt hoặc chứa đầy mủ.
Cận lâm sàng, khi nghĩ đến thận ứ nước cần tiến hành:
Tổng phân tích cặn nước tiểu: đái máu vi thể (tức có hồng cầu niệu) hay đái máu đại thể là nhiều khả năn có sỏi 90% trường hợp tắc cấp tính gây thận ứ nước cấp tính do sỏi là có đái máu. Đái nhiều bạch cầu, bạch cầu thoái hóa là nhiều khả năng có nhiễm khuẩn tiết niệu và có thể có thận ứ mủ.
Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn bằng cách lấy nước tiểu giữa dòng hoặc chọc hút bằng quang, thông đái là biện pháp không thể thiếu khi nghĩ đến tắc và có thận ứ nước. Khi có 100.000 khuẩn lạc trong 1ml nước tiểu trở lên thì chắc chắn là có nhiễm khuẩn tiết niệu cần làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.
Tìm protein niệu: protein niệu dương tính là có viêm thận bể thận.
Chụp X quang thận - tĩnh mạch: chụp thận có tiuêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch vẫn là biện pháp hữu hiệu để phát hiện thận ứ nước. Tuy nhiên kỹ thuật phải tính toán điều chỉnh theo bốI cảnh lâm sàng từng trường hợp vì khi đã có tắc nghẽn thì thận sẽ ngấm thuốc chậm do mức lọc cầu thận giảm.
Trong thận ứ nước cấp tính liều thuốc cản quang nên dùng là 1ml/kg cơ thể. Liều tối đa 1,5ml/kg. Thuốc sẽ ngấm trước hết vào vùng vỏ thận, trong lòng ống lượn gần. Do đó, qua phim đầu tiên chụp sau tiêm thuốc 5 phút có thể thấy bóng thận to. Bóng thận bên tắc thường đậm nét hơn vì nước bị tái hấp thu nhiều do dòng nước tiểu chảy qua ống thận bị chậm lại. Khi thấy bóng thận đậm nét có thể dự đoán là có thận ứ nước cấp tính. Đài bể thận bị giãn rộng nhưng niệu quản không ngoằn ngoèo như trong thận ứ nước mạn tính.
Trường hợp thận ứ nước mạn tính nhưng còn một phần nhu mô chức năng thì thuốc ngấm chậm, có khi phải chụp sau 24 giờ mới thấy thuốc ngắm ra đài bể thận. Đài bể thận bị phình to, niệu quản cũng phình giãn và ngoằn ngoèo. Phim đầu tiên chụp sau tiêm thuốc cản quang 5 phút có thể phát hiện bóng thận, có hình viền vùng vỏ thận rõ. Hình viền này là hình ảnh điển hình của thận ứ nước mạn tín qua phim chụp thận - tĩnh mạch.
Ở trường hợp thận ứ nước không thường xuyên do hẹp tăc từng lúc đoạn nôi niệu quản chậu hông thì cần chụp khi đau. Khi không đau nghĩa là không tắc, hình ảnh đài bể thận, niệu quản có thể bình thường. Khi đau nghĩa là có tắc, thì đài bể thận giãn rộng. Nếu cho uống nước nhiều và dùng lợi tiểu mà đau tăng lên thì chúng tỏ là có tắc và có giá trị chẩn đoán thận ứ nước - chụp X quang thận - tĩnh mạch lúc này có thể phát hiện đài bể thận giãn rộng. Nếu có đau mà đài bể thận không giãn là không có tắc, không phải là thận ứ nước.
Siêu âm thận là biện pháp kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao trong việcv phát hiện thận ứ nước.
Trong thận ứ nước, đài bể thận giãn, ống thận giãn và chứa đầy nước tiểu thì có hình loãng siêu âm. Ở đây cần phần biệt với thận đa nang có vách ngăn và nang đơn hay nói chung là phân biệt với bệnh thận có nang.
Phòng bệnh: trước hết phải phát hiện sớm những dị dạng bẩm sinh, u tuyến tiền liệt, ung thư bàng quang và nhất là sỏi niệu quản tức là những yếu tố gây tắc. Khi đã có tắc, phải phát hiện sớm, giải phóng sớm đường niệu đề phòng thận ứ nước chuyển thành thể mạn tính và suy thận.
Điều trị: tuỳ từng trường hợp - nguyên tắc chung.
Loại bỏ yếu tố gây tắc như phẫu thuật tạo hình các dị dạng bẩm sinh, phẫu thuật cắt khối u, tán hoặc phẫu thuật lấy sỏi, v.v...
Chống nhiễm khuẩn sớm và chính xác không để thận ứ nước chuyển thành thận ứ mủ, hủy hoại nhu mô thận.
Chống rối loạn cân bằng nước và các chất điện giải nhất là chốn mất nước, truy mạch trong trường hợp có đái nhiều trên 2,5lít/24giờ bằng cho uống và truyền tĩnh mạch các dung dịch thích hợp.
Chữa suy thận bằng chế độ ăn giảm đạm hoặc lọc máu ngoài thận. Có trường hợp phải lọc máu ngoài thận rồi mới tiến hành phẫu thuật được. Tốt nhất là chạy thận nhân tạo. Khi thận suy cả hai bên không hồi phục có thể phải cắt cả hai thận, tiến hành chạy chậm nhân tạo chu kì rồi ghép thận.
Tóm lại, thận ứ nước thuộc nhóm bệnh thận do tắc ngẽn có thể cấp tính hoặc mạn tính. Cần được chẩn đoán và xử lí khẩn trương vì chỉ sau khoảng 6 tuần lễ, hai thận có thể bị suy không hồi phục. Cần tích cực chống nhiễm khuẩn, nếu không thận ứ nước sẽ chuyển thành thận ứ mủ, một nguy cơ đe dọa hủy hoại toàn bộ quả thận.