Sinh lý co sợi tim
Các sợi cơ tim co được là nhờ có actin và myosin là 2 protein co cơ trong các tơ cơ trượt vào nhau. Myosin có đặc tính là liên kết với actin và có hoạt tính ATPaza để làm giải phóng năng lượng cần thiết cho co cơ. Actin có đặc tính là liên kết với myosin và hoạt hóa ATOaza khi tiếp xúc. Có 2 protein điều hòa là tropomyosin và troponin: tropomyosin gắn với actin, troponin T gắn với tropomyosin, troponin I ức chế hoạt tính ATPaza của myosin, troponhin C liên kết với Ca++.
Khi tế bào được kích thích, quá trình khử cực diễn ra ngay với dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào ồ ạt, làm điện thế qua màng tăng đột ngột từ -90mV lên +20mV. Sự thay đổi đột ngột điện thế đã làm cho các kênh Ca++ được mở ra và làm cho các ion này dễ dàng từ ngoài vào trong tế bào. Khi nồng độ Ca++ trong tế bào từ 10-7 M khi nghĩ lên đến 10-5 M thì sẽ xảy ra hiện tượng giải phóng Ca++ trong tế bào từ 10-7 M khi nghĩ lên đến 10-5 M thì sẽ xảy ra hiện tượng giải phóng Ca++ dự trữ trong các lưới cơ tương đi vào phức hợp tropomyosin - troponin liên kết với troponin C, làm thay đổi cấu trúc không gian của phức hợp và tạo điều kiện cho actin tiếp xúc với myosin được hoạt hóa, tác động với với ATP do các ti lạp thể cung cấp để phát sinh ra năng lượng giúp cho actin trượt vào myosin và làm co cơ
Ngay sau quá trình co cơ này, bơm Ca++ của lưới cơ tương lập tức hoạt động để đưa Ca++ trở về nơi dự trữ, làm cho nồng độ Ca++ trong phức hợp giảm xuống và các sợi cơ tim lại giãn ra. Sự hồi phục trạng thái của ion Ca++ ở trong và ngoài tế báo được tiến hành nhờ bơm Ca++ hoạt động phụ thuộc vào ATPaza và nhờ hệ thống trao đổi Na+ /Ca++ hoạt động khi có nồng độ Ca++ tăng cao trong tế bào. Hệ thống trao đổi ion này có thể hoạt động ngược lại để đưa Na+ ra ngoài tế bào đổi cho Ca++ vào lại, như khi men ATPaza của bơm Na+ / K+ ở màng tế bào bị digitalis ức chế làm cho tăng nồng độ Na+ ở trong tế bào, bơm này bình thường hoạt động sau thời kỳ tái cực để phục hồi lại tình trạng kali ở trong và ngoài tế bào như trước khi có khử cực.
Tốc độ co cơ phụ thuộc vào mức năng lượng được giải phóng nhờ hoạt tính ATPaza của myosin, lực tối đa đạt được trong thì co cơ đồng thể tích phụ thuộc vào lượng Ca++ tới phức hợp tropomyosin - troponin.
Cơ chế suy tim
Tim được coi như một cái bơm, nhận máu từ hệ thống tĩnh mạch và tống máu đi qua các động mạch. Chức năng huyết động đó được thể hiện bằng cung lượng tim (lít/phút) hay chỉ số tim (lít/phút/m2),các thông số này phụ thuộc vào 4 yếu tố: Sức co bóp tim, tiền gánh, hậu gánh và tần số tim.
Các công trình nghiên cứu cho đến nay đều khẳng định tổn thương trung tâm của suy tim là giảm sức co bóp cơ tim nên người ta đã định nghĩa suy tim là trạng thái bệnh lí trong đó rối loạn chức năng co bóp của cơ tim làm cho tim mất khã năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức, sau đó cả lúc nghỉ ngơi. Tổn thương về chức năng co bóp có thể là nguyên phát do thương tổn của chính các sợi cơ tim như trong bệnh thiếu máu cơ tim, các bệnh cơ tim giãn..., có thể là hậu quả của tăng gánh cơ học kéo dài đối với thất (tăng liền gánh như trong bệnh hở van 2 lá, bệnh hở van động mạch chủ..., tăng hậu gánh như trong bệnh hở van 2 lá, bệnh hở van động mạch chủ... tăng hầu gánh như trong bệnh tăng huyết áp, bệnh hẹp van động mạch chủ...) hoặc do cơ tim bị mất khả năng giãn ra như trong bệnh cơ tim hạn chế hay bệnh viêm màng ngoài tim co thắt.
Sự không thích ứng giữa chức năg của tim với nhu cầu của cơ thể được thể hện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu của suy tim với:
- Ứ máu và tăng áp lực máu ở phía trước tim: đối với tim trái thì ở vòng tiểu tuần hoàn, đối với tim phải thì ở tỉnh mạch cổ, gan và hệ tĩnh mạch ngoại vi.
- Giảm thể tích tống máu tâm thu, giảm cung lượng máu ở tuấn hoàn ngoại vi.
Nguyên tắc điều trị suy tim
Mục tiêu cuối cùng của điều trị suy tim là làm tăng thể tích tống máu tâm thu của thất. Ngoài các trường hợp phải can thiệp phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân như với các bệnh tim bẩm sinh, bệnh hẹp van 2 lá, bệnh viêm màng ngoài tim co thắt... các phương pháp điều trị nội khoa nhằm vào:
1. Dùng các thuốc trợ tim để tăng sức co bóp cơ tim như các glucosit trợ tim và các thuốc mới như dopamin, dobutamin, amrinon, mitrinon...
2. Dùng các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh để cải thiện hoạt động của cơ tim.
Các thuốc trợ tim
Các thuốc trợ tim được định nghĩa là các thuốc làm tăng nồng độ Ca++ trong các tế bào cơ tim để tham gia phản ứng co cơ. Cho tới nay, người ta đã biết được một số thuốc: các thuốc kinh điển như các glucosit trợ tim (digitalis, ubain...), các thuốc mới như các chất kích thích cảm thụ bêta (dopamin, dobutamin...) và các chất ức chế men phosphodisteraza (amrinon, milrinon, enoxymon...).
|
Thuốc trợ tim |
Cơ chế |
Glucosit trợ tim |
Ức chế bơm Na+ / K+ phụ thuộc ATPaza |
Các amin giao cảm và các chất tương tự |
Kích thích cảm thụ b và dopaminergic và/hoặc giải phóng catecholamin nội sinh để làm tăng AMPc |
Các chất ức chế men phosphodistteraza |
Ức chế sự thoái giáng của AMPc để kéo dài đời sống của AMPc. |
A. Các glucosit trợ tim
Glucosit trợ tim có trong nhiều dược liệu: Dương địa hoàng, còn gọi là digitalis với các loại D, purpurea, D. Tanata ... Strophanlus với các loại S. Gratus, S.kombe, hành biển (scille) với Scilta maritima I... trúc đào với Nerium oleander I...
Cách đây 3500, người Ai Cập đã dùng Scille với tính châấ lợi tiểu, Sydenham từ thế kỷ thứ 17, W.Withering thế kỷ 18 (1785) là những người đầu tiên phát hiện những lợi ích của lá digitalis trong điều trị chứng phù thũng. Bouilland ở thể kỷ thứ 19, nhấn mạnh đến tác dụng làm chậm và điều hòa nhịp tim của digitalis. Nativelle năm 1867 đã tìm ra được hoạt chất kết tinh của digitalis. Đầu thế kỷ 20, Cattell và Gold đã chứng minh tính tăng co bóp sợi tim của ubain trên cơ tim tách rời. Năm 1953, Schatzmann chưứg minh digitalis ức chế sự di chuyển của natri và kali qua màng hồng cầu. Năm 1957, Skou tìm ra men ATPaza của bơm ion Na+/K+ở màng tế bào. Năm 1961, Braunwald chứng minh digitalis làm tim tăng co bóp trên người không bị suy tim. Năm 1964, Repke công bố men ATPaza của bơm ion Na+/K+ là cảm thụ của digitalis.
Các công trình nghiên cứu tiếp theo cũng thống nhất cơ chế tác động của các glucosit trợ tim là thông qua việc ức chế men ATPaza của bơm ion Na+/K+ ở màng tế bào làm cho bơm naà không hoạt động được, gây nên tình trạng ứ địng ion Na+ trong tế bào trong giai đoạn đầu và sự đảo ngược trong hoạt động của hệ thống trao đổi Na+/Ca++ ở màng tế bào trong giai đoạn tiếp theo, làm cho Na+ thoát ra ngoài đổi cho Ca++ quay trở lại; việc tăng nồng độ Ca++ trong tế bào này đã thúc đẩy quá trình co bóp của các sợi cơ tim.
Trên diện sinh lý tế bào cơ tim cũng như trên người, các glucosic trợ tim đã làm tăng sức co bóp của cơ tim, tăng khả năng làm co ngắn cơ và tốc độ co ngắn, tăng trương lực cơ tim. Các thuốc này còn làm chậm nhịp tim, làm giảm dẫn truyền trong nhĩ, nhất là trong nút nhĩ - thất và làm mức tiêu thụ oxy của tim giảm nhẹ.
Các glucosit trợ tim còn làm phục hồi tính nhậy cảm của các phản xạ về áp lực ở xoang cảnh và quai động mạch chủ dẫn đến cường phế vị và giảm trương lực giao cảm, làm cho nhịp tim chậm lại, dẫn truyền nhĩ - thất cũng làm chậm lại và làm dẫn cả động mạch lẫn tĩnh mạch, giảm sức cản ngoại vi chống lại tác dụng co mạch trực tiếp của bản thân thuốc, nhất là khi trương lực giao cảm cơ sở tăng như trong suy tim.
Glucosit trợ tim còn có tác dụng lợi tiểu, tác dụng này là do tăng cung lượng thận và độ lọc cầu thận và do ảnh hươờg của tác động đến bơm Na+/K+ phụ thuộc ATPaza ở các tế bào ống thận, dẫn đến ức chế việc tái hấp thu natri của ống thận.
Phân loại các glucosit trợ tim: người ta phân các glusocit trợ tim ra làm 3 nhóm căn cứ vào số lượng nhóm - OH có trong genin: nhóm I gồm diditalin (digitoxyn) chỉ có 1 nhóm - OH nên dễ bị hoà tan trong lipit, dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, liên kết với protein huyết tương nhiều hơn, có tác dụng chậm, kéo dài (tác dụng bắt đầu sau 30 - 120 phút, đạt mức tối đa 4 - 12 giờ, thời gian bán hủy huyết tương 3 - 9 ngày), đào thải hàng ngày ít nên dễ bị tích lủy trong cơ thể, nhóm này vừa làm tăng sức co bóp cơ tim, vừa làm chậm nhịp tim; nhóm III gồm uabain, Strophantin có 5 nhóm - OH nên không hòa tan trong lipit, không hấp thu qua đường tiêu hóa (chỉ dùng dưới dạng tiêm), không liên kết với protein huyết tương, có tác dụng rất sớm nhưng chóng hết (tác dụng bắt đầu sau 5-10 phút, đạt mức tối đa 30-120 phút, thời gian bán huỷ huyết tương 0,9 ngày), đào thải nhanh và không bị ứ đọng trong cơ thể, nhóm này làm tăng sức co bóp cơ tim là chính, rất ít ảnh hưởng đến nhịp tim; nhóm II gồm digoxyn, isolanid có 2 nhóm - OH nên ít hoà tan trong lipit hơn, có những tính chất trung gian giữa hai nhóm trên, tác dụng nhanh hơn nhưng ngắn hơn nhóm I (tác dụng bắt đầu sau 10-30 phút, đạt mức tối đa sau 2-3 giờ thời gian bán hủy huyết tương 36 giờ), đào thải hàng ngày nhiều hơn nên đỡ bị tích lũy trong cơ thể, nhóm này vừa làm tăng sức co bóp cơ tim, vừa làm giảm nhịp tim tuy không bằng nhóm I.
|
Hấp thụ đường tiêu hóa % |
Liên kết với protein % |
Chuyển hóa ở gan % |
Đào thải qua thận |
|
Digitoxyn
(Digitalin)
Acetyl-digitoxyn
Acylanid) |
100
80 - 100 |
90 - 95
80 |
90
90 |
++
++ |
|
Digoxyn
Deslanosid (Ceditanid, Isolanid) |
< 80
< 40 |
20 - 30
20 - 30 |
10
5 - 10 |
+++
+++ |
|
G-strophantin |
0 |
0 |
0 |
++++ |
Cách chọn thuốc: người ta chọn thuốc theo yêu cầu của điều trị, nếu cần tác dụng làm tăng sức co bóp cơ tim là chính thì chọn nhóm III, nếu cần cả tác duụg tăng sức co bóp và làm chậm nhịp tim thì chọn nhóm I, nếu cần đào thải thuốc nhanh để tránh ứ đọng gây nhiễm độc thì chọn nhóm III hay II; nếu cần có tác dụng kéo dài thì chọn nhóm I.
Trên thực tế, nhóm II (digoxyn, isolanid) hay được dùng vì dễ sử dụng, thuốc được đào thải tương đối nhanh nên đỡ gây nhiễm độc.
|
Thuốc |
Liều điều trị ng/ml |
Liều có thế độc ng/ml |
Liều độc ng/ml |
|
Người lớn:
Digitoxyn
Digoxyn
Ouabain |
15 - 30
0,8 - 2
0,5 - 1,5 |
30 - 45
2 - 3
1,5 - 3 |
> 45
> 3
> 3 |
Trong điều trị suy tim cấp tính, nên dùng thuốc tiêm tĩnh mạch: uabain 0,25mg (nếu mạch chậm), hoặc isolanid 0,4mg, digoxyn 0,5mg (nếu muốn làm chậm nhịp tim lại). Có thể tiêm nhắc lại cứ 12 giờ 1 lần.
Đối với suy tim mạn tính, nên dùng thuốc uống. Theo các tác giả, nguyên tắc cơ bản trong việc dùng digitalis là phải cho thuốc cho tới khi đạt được yêu cầu của điều trị hoặc khi thấy xuất hiện những dấu hiệu ngấm thuốc trên điện tim. Phác đồ điều trị kinh điển bao gồm liều tấn công để đạt được nhanh chóng nồng độ thuốc trong huyết tương có hiệu lực như với digitoxyn 10μg/Kg, với digoxyn 10- 15μg/Kg uống làm 2-3 lần trong 24 giờ, tiếp theo đó là liều nhỏ duy trì. Đến nay, tất cả các tài liệu đều thấy cần phải bỏ hẳn liều tấn công, cách cho thuốc này nguy hiểm, dễ gây nhiễm độc thuốc cho bệnh nhân, dùng ngay liều duy trì cũng đủ có hiệu lực mà lại an toàn. Người ta thường cho Digoxyn liều 3 - 5μg/Kg/ngày (1 viên 0,25mg), digitoxyn liều 1,5 - 2μg/Kg/ngày (1 viên 0,10mg uống mỗi tuấn 4 - 6 viên). Định kỳ kiểm tra được nồng độ digitalis có trong huyết tương là cần thiết, nếu không thì phải tìm dấu hiệu ngấm thuốc trên điện tim.
Cần giảm liều với người già, các trường hợp có suy gan, suy thận. Với suy thận, nên căn cứ vào độ thanh thải creatinin để xác định liều cho thích hợp:
|
Độ thanh thải creatinin |
Liều digitalis |
|
50 - 100m
25 - 50ml/mm
< 25ml/mm |
75% liều dự kiến
60% liều dự kiến
30% liều dự kiến |
Các dấu hiệu nhiễm độc digitalis: về tiêu hóa có thể thấy chán ăn, buồn nôn, nôn mửa; về tim mạch có thể thấy các rối loạn nhịp tim như các loại ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất hoặc trên thất... Các rối loạn dẫn truyền như bloc các loại, thậm chí bloc nhĩ - thất hoàn toàn; về tâm thần kinh có thể thấy đau đầu, mệt mỏi, lẫn lộn, mê sảng, mất phương hướng, nhìn mờ, rối loạn màu sắc khi nhìn... Nhiễm độc digitalis dễ xảy ra trên bệnh nhân suy tim nặng mà liều điều trị có hiệu lực thường sát với liều độc, trên bệnhg nhân có tuổi cao, giảm kali và magie máu, tăng canxi máu, suy thận... Thống kê ở các nước cho thấy số bệnh nhân dùng digitalis bị nhiễm độc chiếm tới 20%.
Không chỉ định dùng digitalis khi có bloc nhĩ - thất, bloc xoang - nhĩ, khi có tăng kích thích thất (rối loạn nhịp thất) nhất là khi có kèm theo giảm kali, magie máu, tăng canxi máu, bệnh cơ tim có lấp.
Trong những năm cuối thập kỷ 60, vai trò của digitalis trong điều trị suy tim mạn tính được xem xét lại, Yankopoulos N.A. và công sự năm 1968 là những người đầu tiên thấy cung lượng tim chỉ tăng áp lực cuối tâm trương thất trái chỉ giảm trên những bệnh nhân suy tim nặng (độ III và VI theo NYHA). Từ đó nhiều công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá lại hiệu lực của thuốc này. Tất cả các tác giả đều thống nhất là digitalis có chỉ định trong suy tim cấp tính và trong suy tim mạn tính có rung nhĩ, trong trường hợp sau thuốc đã kìm hãm được dẫn truyền trong nút nhĩ - thất do tác dụng phế vị, kéo dài thời gian tâm trương, làm máu trở về thất nhiều hơn, ngoài ra còn làm giảm tiền gánh. Đối với suy tim mạn tính có nhịp xoang, ý kiến chưa thống nhất. Một số tác giả như Dall J.L.C.., Hull S.M. và cộng sự, Gheoghiade M. và cộng sự... thấy rằng ngừng digitalis không làm ảnh hưởngh đến diễn biến của suy tim mạn tính có nhịp xoang. Một số tác giả khác như Dobbs S.M. và cộng sự lại thấy thay digitalis bằng placcbo thì 1/3 số bệnh nhân suy tim sẽ nặng hơn. Arnold S.B. và cộng sự thấy ngừng digitalis thì hơn một nửa số bệnh nhân có dấu hiệu về lâm sàng và huyết đông xấu đi, cho lại digitalis thì phục hồi được các thông số huyết động, Parker M. và cộng sự thấy khi ngừng digitalis ở bệnh nhân suy tim độ II và III có nhịp xoang đang ổn định với digitalis, lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển thì diễn biến của suy tim xấu đi... Moss A.l. và cộng sự, Bigger J.T và cộng sự nghiên cứu CASS 1983 còn thấy digitalis làm tăng ;loạn nhịep tim thất và tăng tỉ lệ tử vong trong suy tim do nguyên nhân thiếu máu cơ tim.
Nhiều nghiên cứu sâu hơn có kiểm tra chạt chẽ trong những năm gần đây như PROVED, RADIANCE, DIMT (1993) đã đi đến kết luận digitalis chỉ có hiệu lực với suy tim nặng đã có giãn thất và có tổn thương chức năng tâm thu, không có hiệu lực nếu tổn thương chức năng tâm thu, không có hiệulực nếu tổn thương chức năng tâm thu, không có hiệu lực nếu tổn thương chức năng tâm trương là chính như trong bệnh cơ tim thì đại nguyên phát hay thứ phát hoặc bệnh cơ tim hạn chế... Nghiên cứu DIG gần đây (1997) trên 6.800 bệnh nhân suy tim cho thấy digitalis đã cải thiện đời sống của bệnh nhân và làm giảm rõ số lần vào viện song tử vong không thấy thay đổi so với placebo.
Hiện nay xu hướng chung cho rằng digitalis nên được cân nhắc dùng trong suy tim độ II và là cầnthiết trong suy tim độ III và IV.
B. Các thuốc trợ tim mới
Các thuốc này được chú ý từ những năm 1970, hướng vào việc làm tăng nồng độ AMP vòng (AMPc) trong các tế bào cơ tim. AMPc có nhiều chức năng sinh lý quan trọng, trong đó có chức năng làm thay đổi cấu trúc của các kênh canxi, tạo điều kiện cho Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn để tham gia vào hoạt động co cơ.
Các thuốc này tác động
- Hoặc làm tăng tổng hợp AMPc do kích thích các cảm thụ β1 của cơ tim: dopamin, dobutamin...
- Hoặc ức chế AMPc thoái giáng để kéo dài thời gian của AMPc, thông qua ức chế men phosphodiesteraza F III: amrinon, mitrinon, enoxymon...
Các thuốc này đều làm tăng được sức co bóp cơ tim, ngoài ra ở mức độ khác nhau còn làm giãn được động và tĩnh mạch do tác dụng phosphoryl - hóa MLCK (Myosin Light Chain Kinase), chất này làm bất hoạt myosin, cản trở quá trình hình thành phức hợp actin - myosin ở các sợi trơn thành mạch. Nhiều nghiên cứu đã đã được tiến hành đều thấy được ảnh hưởng tốt về huyết động khi dùng thuốc cấp tính nhưng vẫn còn chưa thấy rõ khi theo dõi dài ngày như trong suy tim mạn tính.
1. Các thuốc giống giao cảm:
Các thuốc giống giao cảm tác động các cảm thụ β1 ở màng tế bào, gây nên những thay đổi trong màn, những thay đổi này dẫn đến việc kích thích men adenyl - cyclaza có ở mặt trong màng, men này có nhiệm vụ chuyển ATP thành AMPc.
Người ta không dùng các thuốc giống giao cảm cũ như adrenalin, noradrenalin, noradrenalin, isoproterenol trong điều trị suy tim, những thuốc này đều làm tăng sức co óp cơ tim song có nhiều tác dụng phụ không tốt như gây nhịp tim nhanh và loạn nhịp tim (adrenalin, isoproterenol), co mạch ngoại vi do tác dụng α1 (nor - adrenalin).
Các thuốc hay được dùng:
- Dopamin: là tiềm chất sinhlí của nor - adrenalin, tác dụng đối với huyết động phụ thuộc vào liều dùng, với liều nhỏ < 5μg/kg/mn, thuốc kích thích các cảm thụ dopaminergie làm giãn mạch thận, mạch mạc treo, mạch vành, mạch não..., tăng lợi niệu, cũng làm tăng sức co bóp cơ tim nhưng không làm thay đổi tầng số tim và sức cản ngoại vi, với liều trung bình 5 - 15μg/kgmn, thuốc tác động chủ yếu đến các cảm thụ β1 làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và làm giảm sức cản ngoại vi do giãn mạch, ít có ảnh hưởng đến tầng số tim và nhịp tim, với liều cao > 15 - 20μg/kg/mn, dopamin kích thích chủ yếu các cảm thụ α1 ở mạch máu làm cho cả động và nhất là tĩnh mạch ngoại vi, tăng huyết áp, giảm lợi niệu, ngoài ra còn làm nhịp tim nhanh, có thể gây rối loạn nhịp tim, tăng áp lực mao mạch phổi, tăng nhu cầu về oxy của cơ tim nguy hiểm cho bệnh nhân có suy vành.
Thuốc được chuyển hóa và đào thải rất nhanh (thời gian bán hủy < 2 phút), nên chỉ dùng qua đường truyền nhỏ giọt tỉnh mạch. Trong suy tim, dùng liều thấp và trung bình.
- Dobutamin (Dobutrex): là một amin kiểu giao cảm, được tổng hợp năm 1975 (Tuttle và Mills), tác động lên cả các cảm thụ β và α nhưng với liều điều trị < 20 μg/kg/mn thì tác động lên các cảm thụ β1 ở cơ tim là chính. Dobutamin làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, chỉ làm tăng nhẹ tần số tim, làm giảm sức cản tuần hoàn ngoại vi và tuần hàon phổi do giãn mạch, giảm tiền gánh; thuốc cũng làm tăng cung lượng thận, độ lọc cầu thận, tăng lợi niệu. Mức tiêu thụ oxy của cơ tim có thể tăng nhẹ.
Ở một số bệnh nhân. Dobutamin có thể làm nhịp tim tăng rất nhanh, huyết áp tăng cao nhất là huyết áp tâm thu, làm tăng dẫn truyền nhĩ - thất dẫn đến tăng nhịp thất ở bệnh nhyân đang có rung, cuồng nhĩ, có thể gây rối loạn nhịp tim. Lúc này phải giảm liều xuống.
Thuốc này cũng được chuyển hóa và đào thải rất nhanh (thời gian bán huỷ rất ngắn 2-4 phút) nên chỉ sử dụng theo đường truyền nhỏ giọt vào tĩnh mạch. Liều dùng 2,5-10 μg/kg/mn.
Dopamin và Dobutamin thường được dùng trong điều trị suy tim cấp tính: nếu huyết áp còn tốt thì nên dùng dobutamin, nếu huyết áp bị giảm thì nên chọn dopamin, trước mắt dùng liều cao 15-20μg/kg/mn. Liều cao dopamin dễ gây nhiều tác dụng phụ xấu, người ta khuyên phối hợp cả hai thứ thuốc dopamin và dobutamin đó với liều thấp hơn, sự phối hợp này làm hạn chế được các tác dụng phụ xấu mà nâng được cung lượng tim, huyết áp, không làm tăng áp lực mao mạch phổi. Dobutamin còn được dùng từng đợt cách quãng trong điều trị suy tim mạn tính, tuy nhiên chỉ định này vẫn bị cân nhắc vì tác dụng ban đầu là tốt nhưng lại không thấy kéo dài.
- Prenalterol: Prenalterol kích thích các cảm thụ β, đặc biệt là β1; prenalterol làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, làm giảm áp lực mao mạch phổi mà không làm thay đổi huyết áp; tần số tim tăng nhẹ với liều trung bình, mức tiêu thụ oxy của cơ tim cũng ít thay đổi, sức cản ngoại vi không thay đồi. Về tác dụng phụ, prenaterol có thể gây rối loạn nhịp tim.
Thuốc có dưới dạng cả thuốc tiêm lẫn thuốc uống. Hiệu lực của thuốc nthấy rõ trong suy tim cấp tính, nhưng dùng lâu dài như trong suy tim mạn tính thì không còn thấy tác dụng, có lẻ liên quan tới tăng hoạt tính của renin huyết tương do thuốc gây nên, làm tăng ứ đọng nước và muối và làm giảm tác dụng của thuốc.
- Pirbuterol: Pirbuterol kích thích các cảm thụ β nhưng chủ yếu là β2. Thuốc làm cản sức cản ngoại vi, giảm sức cản ngoại vi. giảm áp lực mao mạch phổi, tăng cung lượng tim, ít làm thay đổi huyết áp, tần số tim, ít làm thay đổi huyết áp, tần số tim và mức tiêu thụ oxy của cơ tim, ít gây loạn nhịp tim cũng như với các thuốc trên, tác dụng thấy tốt trong điều trị suy tim cấp tính nhưng không còn rõ khi dùng lâu dài.
Các chất kích thích cảm thụ β2 khác như salbutamol, terbutalin, fenoterol... cũng làm tăng sức co bóp cơ tim nhưng tác dụng chủ yếu là làm giãn mạch, không dùng trong suy tim được vì làm nhịp tim nhanh hơn và dễ gây các rối loạn nhịp tim.
2. Các chất ức chế men phosphodiesteraza
Men phosphodiesteraza FIII tham gia vào thoái giáng AMPc. Các chất ức chế men do kéo dài thời gian và làm tăng nồng độ AMPc trong tế bào, dẫn đến tăng nồng độ Ca++ trong tế bào và làm tăng sức co bóp cơ tim, ngoài ra còn làm giãn động mạch, tĩnh mạch do làm giãn các sợi cơ trơn thành mạch. Một số thuốc còn làm tăng mẫn cảm của troponin đối với canxi.
Các thuốc đã được đưa ra dùng là các dẫn chất của bipyridin (amrinon, milrinon), của imidazolon (enoxymon, piroxymon), của imidazopiridin (sulmazol)...
- Amrinon (Inoccor): trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng trong điều trị cấp tính, thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, cùng lượng tim và làm giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh và cả tiền gánh, cải thiện chức năng thất trái và khả năng gắng sức, tần số tim ít thay đổi nhưng do làm tăng tính dẫn truyền nhĩ - thất nên thuốc có thể làm tăng nhịp thất ở bệnh nhân rung cuồng nhĩ.
Amrinon gây nhiều tác dụng phụ qua đường uống nhưrối loạn tiêu hóa, giảm tiểu cầu, sốt, tổn thương gan, rối loạn nhịp tim... làm cản trở việc dùng thuốc lâu dài. Vời đường tiêm tĩnh mạch, thuốc ít có tác dụng phụ hơn, chỉ định dùng như với dobutamin đối với suy tim nặng, liều dùng 30μ/kg/mn truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 2-3 giờ. Cũng có thể tiêm tĩnh mạch liều ban đầu 0,5mg/kg, tiêm hoặc lại sau 10-15 phút rồi sau đótiếp tục bằng đường truyền dịch liên tục 5-10μg/kg/mn, liều tối đa trong 24 giờ không quá 10mg/kg.
- Milrinon (Corotrope): hiệu lực khi dùng trong suy tim cấp tính thấy tương tự như với amrinon. Liều dùng 50μg/kg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút sau đó truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 0,375-0,750μg/kg/mn. Milrinon ít có tác dụng phụ hơn, không làm giảm tiểu cầu nhưng vẫn có thể gây rối loạn nhịp tim, đau đầu. Hiệu lực đối với suy tim mạn tính khi dùng thuốc lâu dài thì cũng chưa rõ, đang tiếp tục được nghiên cứu.
- Enoxymon (Perfane), piroxymon: cũng như các thuốc trên, dùng ngắn hạn thấy cải thiện tốt các thông số về huyết động nhưng dùng lâu dài thì còn cần phải nghiên cứu< Kereiakes D. và cộng sự. Shah P.K. và công sự thấy ở các bệnh nhân suy tim độ IV, thuốc chỉ cải thiện được về chức năng ở 50% số bệnh nhân, tỉ lệ tử vong với Kereiakes D. không thay đồi nhưng với Shah PK. Thì lại tăng lên. Weber K.T và cộng sự thấy phân số tống máu tăng nhưng 9/31 bệnh nhân chết trong 5 tháng điều trị.
Các tác dụng phụ thấy còn nhiều, có loại còn chịu được như rối loạn tiêu hóa, đau đầu... rất hay gặp, rối loạn nhìn màu với sulmazol, có loại rất phức taạ như rối loạn nhịp tim, suy gan và giảm tiểu cầu... Cũng do vậy cho đến nay các thuốc này chưa được dùng phổ biến. Sulmazol cũng bị rút ra khỏi thị trường do phát hiện thuốc gây ung thư trên một vài chủng chuột.
Một nhóm thuốc mới đang được đánh giá, đó là các chất gây mẫn cảm canxi có khả năng làm tăng sức co bóp tim bằng cách mẫn cảm troponin với canxi mà không đòi hỏi thêm nhu cầu về năng lượng. |
