Ung thư amiđan khẩu cái là một trong những loại ung thư vùng tai mũi họng thường gặp ở Việt Nam. Bệnh chủ yếu ở nam giới, độ tuổi 40 - 60, bao gồm các khối u thành hố amiđan cũng như trụ trước, trụ sau làm thành một bộ phận giải phẫu học của màn hầu. Trong nhiều trường hợp, rất khó xác định điểm xuất phát, không rõ là từ amiđan hay là từ các thành hố amiđan vì chúng liên quan mật thiết với nhau.
Về cấu trúc, amiđan có tổ chức biểu mô liên kết, vì vậy các khối u ác tính của nó cũng chia thành hai nhóm: ung thư biểu mô và ung thư liên kết. Loaạ ung thư thứ nhất thường hay gặp ở Việt Nam (90%) còn loại thứ hai hiếm thấy (10%).
Ung thư biểu mô amiđan: Về đại thể, thường gặp là thể hỗn hợp loét thâm nhiễm, sau nữa là thể tăng sinh, loét, thâm nhiễm. Về vi thể, thường phát sinh từ biểu mô malpighi, với mức độ biệt hóa khác nhau. Trên thực tế, độ biệt hóa không phải là một đặc tính cố định của khối u, nó thay đổi tùy theo phương phaá và vị trí làm sinh thiết.
Chẩn đoán dựa vào kết quả sinh thiết nhưng cần chú ý: có thể nhầm với các khe amiđan bị viêm mạn tính, vốn có tổ chức lympho rất lộn xộn, lẫn với nhiều tổ chức hạt khiến dễ nhầm với ung thư biểu mô thể thâm nhiễm.
Loại ung thư lympho biểu mô: Được Regaud và Schmineke miêu tả như là kết quả ung thư hóa cùng một lúc các tổ chức biểu mô và lympho của amiđan nghĩa là vừa có hình thái một ung thư biểu mô vừa là một sacom lympho.
Loại ung thư này thường phát triển ở amiđan vòm và rất ít khi phát triển ở amiđan khẩu cái. Hình ảnh vi thể cũng đặc biệt: nó vẫn giử được sự tương hợp giữa lớp biểu mô và lympho bào của tổ chức cơ sở. Các đám biểu mô do các tế bào nhân rất nhạt và có nhiều hợp bào tạo thành. Giới hạn những đám biểu mô thường không rõ rệt do lympho bào thâm nhập và hợp lẫn, có trường hợp gần giống như một sacom võng, vì vậy dễ chẩn đoán nhầm. Khác với ung thư biểu mô dạng biểu bì, ung thư biểu mô vẫn giử nguyên cấu trúc cố định. Đặc tính này rất quan trọng, nhất là khi có di căn riêng biệt ở vùng hạch cổ thì có thể nghĩ đến khối u tiên phát ở vòng Waldeyero
Di căn hạch: Ung thư biểu mô amiđan rất hay có di căn hạch cổ, còn với loaạ dạng biểu bì, thì di căn không có liên quan trực tiếp với độ biệt hóa. Ung thư lympho biểu mô cũng rất hay di căn vào hạch. Trong thực tế, ta thường phát hiện một hạch di căn ở cổ, còn bệnh tích nguyên phát ở amiđan thì chưa biểu lộ rõ, có trường hợp sau 1-2 năm mới phát hiện thương tổn ung thư ở amiđan. Những năm gần đây, nhiều báo cáo của các nhà ung thư học nhận xét những hạch cổ di căn của ung thư amiđan có một số trường hợp ở dạng kén (kystiqye) gần giống tổ chức amiđan nên chẩn đoán là kén amiđan, hoặc có tác giá còn đặt tên là u nang (branchiome) vi amiđan xuất phát từ túi mang thứ hai.
Tỉ lệ mắc bệnh: Trong phạm vi ung thư vùng tai mũi họng thì ung thư amiđan đứng vào hàng thứ 7, 8, ở Phaá chiếm 1 - 1,5% tổng số các loại ung thư, đứng vào hàng thứ 3 trên thế giới về tỷ lệ ung thư vùng họng, chủ yếu là loại ung thư biểu mô chiếm 85 - 95% còn loại sacom chỉ chiếm từ 5 - 15%, về độ tuổi hay gặp 50 - 70 (Viện Gustave Roussy).
Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: một số tác giả cho rằng rượu và thuốc lá là những yếu tố có liên quan mật thiết như phần lớn ung thư của đường ăn và đường thở trên. Cũng cần nói đến các yếu tố kích thích mạn tính khác như khói, bụi, hơi, v.v... đối với niêm mạc. Nhiều tác giả cho rằng những người bị ung thư biểu mô vùng họng miệng thường là những người có tiền sử hút thuốc uống rượu nhiều (Schwartsz D., Flamant R.), còn đối với loại sacom thì các yếu tố này không có liên quan gì. cắt amiđan có liên quan đến việc phát sinh ung thư amiđan không? Cho đến nay vấn đề này chưa có một tài liệu, báo cáo nào đề cập đến, nhưng có một số tác giả (Vianna l971) nêu lên những trường hợp bệnh Hodgkin thường hay gặp ở người đã cắt amiđan (gấp 3 lần người không cắt amiđan) nhưng chưa giải thích được lý do và nguyên nhân.
Các triệu chứng lâm sàng: Ở giai đoạn bắt đầu các triệu chứng rất kín đáo và trong thực tế người bệnh rất hiếm đến khám ở giai đoạn này. Giai đoạn này tiến triển rất lặng lẽ và kéo dài khá lâu đối với một số trường hợp. Triệu chứng bắt đầu thường là nuốt khó hoặc cảm giác ướng ở một bên họng như có dị vật nhất là lúc nuốt nước bọt, đặc điểm là cảm giác này thường cố định ở một vị trí và một bên họng, sau đó vài tuần hoặc vài tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần xuất hiện nuốt đau, đặc biệt là đau nhói lên tai, một số bệnh nhân khi khạc có đờm lẫn ít máu. Ngoài ra có một số người bệnh khi đến khám thì như một viê họng bán cấp hoặc như một viêm tấy amiđan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiện tường viêm giảm nhẹ, một số người bệnh khi đến khám chỉ vì nổi hạch cổ hoặc đôi khi do ngẫu nhiên khám sức khỏe định kỳ mà phát hiện sờ thấy hạch. Theo nhận xét của chúng tôi thì 1/3 có hạch cổ mà chưa có một triệu chứng gì rõ rệt về họng cả. Vì vậy trước mộ6 người bệnh có biểu hiện nuốt vướng, nuốt khó một bên hoặc có hạch cổ thì phải khám kỹ và theo dõi để tránh chẩn đoán nhầm với một viêm họng cấp hay bán cấp thậm chí với một viên họng mạn tính hoạc một loạn cảm họng.
Khám lâm sàng: Cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát hiện thươ6ng tổn thường có thể thấy được một loét bé hay lớn mang tính chất của một loét ung thư loét sủi, thường là loét nông, bở hơi cứng và chạm vào dễ chảy máu. Ta cần xác định vị trí của thương tổn. Nếu thương tổn ở cực dưới hoặc mặt sau trụ trước thì dùng gương soi gián tiếp. Ngoài ra chúng ta phải sờ amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu hoặc lan ra vùng lân cận. trường hợp thương tổn ở vùng rãnh amiđan lưỡi, người soi khám ra cũng cần sờ vào vùng đáy lưỡi.
Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: hạch thường ở dưới góc hàm và dãy cảnh, phải khám tỉ mỹ xác định thể tích, số lượng, vị trí, độ di động của hạch. Thường thường thương tổn ở amiđan thì bé nhưng hạch lại khá lớn, cá biệt có trường hợp thì ngược lại. Hiện nay có thể dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho việc chẩn đoán, định hướng trường hợp cá biệt thì mới cần thiết làm sinh thiết hạch.
Giai đoạn rõ rệt: Người bệnh thường đến khám ở giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng đã khá rõ rệt: đau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, người bệnh không chịu đựng nổi nên thường dùng các thuốc giảm đau. Ngoài ra, giai đoạn này hay kèm theo bội nhiễm nên rất đau và thở thường có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm một hạt gì ở miệng, khi khám cần xác định rõ thương tổn của amiđan và hạch.
Tổn thương amiđanl: Thương tổn amiđan đã rỏ rệt, ta cần đánh giá sự lan rộng thâm nhiễm vào tổ chức lân cận. Ung thư có nhiều hình thái khác nhau.
Hình thái loét: Loét có thể nông hay sâu, đáy như núi lửa rắn, thường thâm nhiễm vào các thành của hố amiđan, hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích amiđan to lên rất giống một ung thư liên kết hay sacom, hình thái này thường nhạy cảm với tia phóng xạ, hình thái thâm nhiễm: thể này thường lan vaà phía sâu nên sờ chắc, rắn, thể hổn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm. thường do bội nhiễm nên màu sắc thương tổn u màu xám bẩn hoặc hoại tử, có trường hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, amiđan.
Khám phát hiện hạch: Giai đoạn này phần lớn đã có hạch (70 - 75%) tuy nhỏ, số lượng có khác nhau. Hay thường là nhóm dứơi hăm hay dãy cảnh. Có thể là mộ hạch đơn độc hoặc nhiều hạch, có trường hợp hạch lại ở phía đối diện hoặc cả hai bên. Cần phải xác định độ di động của hạch và chú ý một số trường hợp có keè theo viêm, bội nhiễm nên dễ nhầm với một ápxe hạch.
Tiến triển bệnh: Nếu không được điều trị thì người bệnhy chỉ kéo dài sự sống trong vòng 12 - 16 tháng do khối u và hạch phát hiện kèm theo bị viêm phổi bội nhiễm gây chảy máu và suy kiệt dần. U amidan to dần làm cho người bệnh không ăn uống được, đau đớn và khít hàm càng làm cho bệnh trầm trọng thêm. Khối hạch to dần chèn ép các thần kinh và thâm nhiễm vào các mạch máu lớn vùng cổ dẫn đến liệt thần kinh hoặc chảy máu ồ ạt. Bội nhiễm, ăn sặc vào đường thở và di căn vào các cơ quan, tạng phủ là giai đoạn cuối cùngdẫn đến tử vong. Vì bệnh nhân đến giai đoạn muộn nên nếu có được điều trị thì tỉ lệ bị tái phát cũng khá cao, ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị.
Các hình thái lâm sàng của ung thư biểu mô amiđan: Căn cứ vào vị trí giải phẫu của thương tổn u: ung thư cực trên amiđan: điểm xuất phát thường ở hố màn hầu - khẩu cái, bắt đầu là một vết thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vậy Escat đặt tên là thể giả gôm. Ở giai đoạn đầu, chẩn đoán tương đối khó, nhưng sau đó ung thư lan ra màn hầu và tổ chức lân cận. Ung thư cực dưới amiđan: cần duùg gương soi thanh quản kiểm tra và phải sờ vào amiđan, nó thường lan xuống đáy trụ trước và bờ của lưỡi, hay gặp là thể loét, thâm nhiễm nên người bệnh rất đau, ung thư ở giữa amiđan: thường hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 5 - 6%. Thực tế nó xuất phát từ đáy các khe rồi lan ra phía ngoài, ung thư ở rãnh amiđan lưỡi: tức là chỗ tiếp giáp đáy lưỡi và cực dưới của amiđan, vì nó ở chổ ngã ba nên hướng lan rộng ra nhiều phía, tiên lượng xấu (thể này chiếm khoảng 5%). Ngoài ra một số tác giả còn căn cứ vào triệu chứng lâm sàng để phân chia thành các thể như (Escat và Ducuing): hình thái bắt đầu bằng nổi hạch. Hình thái đáu nhói lên tai. Hình thái tiềm tàng, v.v.... Hoặc một số tác giả lại căn cứ vào tổ chức học để chia ra: Ung thư lympho biểu mô, ung thư biểu mô có lớp đệm dạng sacom, ung thư biểu mô có hạch di căn giả kén (pseudo - kystique).
Chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong trường hợp sinh thiết gặp khó khăn do loét hoại tử, chảy máu của tổ chức amniđan ta cũng có thể dựa vào kết quả của sinh thiết hạch. Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá độ lan rộng của khối u vì vậy ngoài khám trực tiếp ra ta cần phải sờ vào tổ chức amiđan và vùng lân cận cũng như đánh giá các hạch bị di căn. Có thể nói có khoảng 20% người bệnh khi đến khám lần đầu chỉ vì nổi hạch cổ và khoảng 75% bệnh nhânkhi đến khám do ung thư amiđan thì đã có hạch cổ sờ thấy dễ dàng.
Chần đoán phân biệt: Nói chung ì người bệnh thường đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán không khó khăn lắm trừ giai đoạn sớm và nhất là với các thể thâm nhiễm, không loét, thường thường phải phân biệt với các bệnh sau đây:
Với một khối u loét thâm nhiễm: Tuy nhiên ít gặp nhưng cần tránh nhầm lẫn với một thể lao loét sùi nhưng thương tổn lao nói chung ít khu trú ở amiđan và ít thâm nhiễm xuống phía sâu, thường hay gặp ở bệnh nhân bị lao phổi đang tiến triển. Cần chú ý đến một giang mai (hoặc là một hạ cam amiđan thể ăn mòn hoặc l gôm loét giang mai thời kỳ 3). Chẩn đoán phân biệt: ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh vá các xét nghiệm về lao.
Với thương tổn loét ở amiđan: hay gặp là viêm họng vincent nhưng bệnh này diễn biến cấp tính và có một dố đặc điểm như loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu hoặc lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn và thường kèm theo hạch viêm ở cổ bệnhdiễn biến nhanh nếu có chế độ nghĩ ngơi và vệ sinh ùng răng miệng tốt. Nhưng cũng cần chú ý trường hợp một họng Vincent phát triển trên một thương tổn ung thư amiđan ở những người lớn tuổi mà Le Maitre đã đề cập đến.
Với trường hợp một amiđan thể thâm nhiễm làm cho amiđan to ra, cần chú ý phân biệt sự phát triển của bản thân tổ chức amiđan và trường hợp amiđan bịkhối u vùng lân cận đẩy lồi ra như các khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi amiđan, v.v... hoặc do các u của vùng vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản, v.v...
Các u hỗn hợp và u trụ: (cylindromes) của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể bị loét và lan đến amiđan, nhưng các tổ chức u này tiến triển chậm, quá trình diễn biến tương đối dài, hay bị tái phát nên cũng dễ cẩn đoán. Trong thực tế, quan trọng nhất trong phân biệt chẩn đoán là đánh giá chính xác về tổ chức học củathương tổn. Việc đánh giá vị trí nguyên thủy của u là ở amiđan hay màn hầu trong giai đoạn muộn rất khó và cũng không có ý nghĩa gì lớn đối với phác đồ điều trị. Riêng những trường hợp bắt đầu biểu hiện bằng nổi hạch cổ thì cần chẩn đoán phân biệt vớicác hạch cổ viêm mạn tính như lao, ung thư máu, lympho ác tính, Hodgking và không phải Hodgking.
Điều trị: Những năm gần đây, đối với ung thư biểu mô amidan khẩu cái thì chủ yếu là điều trị bằng tia phóng xạ kể cả hạch cổ,vì nói chung loại ung thư này đều nhạy cảm với tia phóng xạ. phẫu thuật chỉ để giải quyết những trường hợp đả tia rồi nhưng u amiđan hoặc hạch còn sót lại. Ngoài ra, những trường hợp bị nghi ngờ ung thư amiđan nhưng đã sinh thiết nhiều lần vẫn âm tính thì phẫu rhuật nhằm 2 mục đích: cắt rộng tổ chức ở hố amiđan và gửi toàn bộ bệnh phẩm làm sinh thiết tìm tổ chức ung thư.
Phương pháp điều trị tia phóng xạ với khối u amiđan: thường dùng tia qua da (transcutané). Tùy theo các nguồn năng lượng khác nhau (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accélérateur linéaire) và mục đích của việc điều trị, thường tia vào khối u nguyên phát và cả vùng hạch cổ. Phạm vi tia trường: Nếu u amiđan thể tích trung bình (T2 - T3) và hạch dưới cơ nhị thân cùng bên không lớn quá 3cm thường sử dụng tia trường giới hạn như sau.
Phía trên: trên bình điện xương hàm ếch 1 - 1,5cm.
Phía dưới: ngang tầm xương móng hoặc hơi xuống thấp một ít nếu hạch hơi lớn.
Phía dưới: ngang tầm xương móng hoặc hơi xuống thấp một ít nếu hạch hơi lớn.
Phía trước: ở phía trước bờ trước cành lên xường hàm dưới độ 1,5 - 2cm.
Phía sau: một đường song song ới bờ trước đi qua bờ sau xương chũm.
Tia đề phòng (prophylactique): Một mặt tia phía đối diện hạch cảnh, hạch vùng thần kinh cột sống trên và giữa) một mặt tia phía cổ dưới phía cùng bên. Nếu hạch dưới cơ nhị thân có thể sờ được hay không về phía u tiên phát thì ta vẫn phải tia luôn phần nửa dưới của dãy hạch cảnh và 1/3 trong dãy hạch cổ ngang.
Các giới hạn của tia trường ở phần cổ dưới: phía trên ngang tầm bờ dưới xương mong, phía dưới là một đường thẳng góc với giới hạn phía trong đi qua ngay trên bờ xương đòn.
Liều lượng tia: Đối với khối u thường tia từ 10Gy - 12Gyds trong một tuần (trung bình mỗi ngày 2Gyr). Cách tính liều lượng tia thì do thầy thuốc chuyên khoa tia phòng xạ quyết định tuỳ theo tình hình cụ thể của từng bệnh nhân, độ sâu của khối u, các hạch, kỹ thuật dùng 1 hoặc 2 tia trường đối xứng hoặc đồng quy. Tổng liều khoảng 70 - 75Gy trong 7 - 8 tuần đối với u amiđan và hạch. Khi lượng tia đã đạt 45Gy thì thu hẹp diện tích tia trường ở phía sau để tránh và bảo vệ đoạn tủy sống ở đó không vượt quá 45Gy trong 4 tuần rưỡi. Kiểm tra lại hạch đã thu nhỏ lại còn nằm trong tia trường mới nữa không, nếu không thì phải tia phần sau bằng electron với lượng 10 MeV. Electron thường dùng sau khi đã tia được 45Gy cần tia thên 30Gy ở vùng u và hạch (năng lượng từ 10 - 20 MeV); phải giảm liều tia ở phía tuyến mang tai đối diện. Đối với hạch cổ dưới thì tia dự phòng khoảng 45Gy trong 4 tuần rưỡi.
Một số trường hợp đặcbiệt:
Trường hợp mới lan đến màn hầu hoặc lưỡi thì kết họp photons, electron.
- Trường hợp đã lan rộng đến màn hầu và lưỡi thì thường chỉ dùng photons trên toàn bộ chiều rộng của miệng họng một lượng tia 75Gy vì không giảm ở phía sau lúc đã tia 45Gy. Nếu hạch dướicơ nhị thân cùng bên quá to thì giới hạn dướicủa tia trường cần hạ thấp xuống nhưng tránh tia vào thanh quản bằng cách tia thêm electron ở phần dưới.
Nếu hạch cổ cùng bên quá to thì phải tia cả dãy hạch cổ dưới phía đối diện. Nếu u nhỏ mà hạch dưới cơ nhị thân không sờ thấy hoặc hạch chỉ từ 1- 2cm thì có thể dùng electron 16 - 19 MeV để có thể bảo vệ chức năng của tuyến nước bọt phía đối diện được. Đối với các khối u quá lớn (T4) thì tia 17Gy sau 2 lầntrong 3 ngày hoặc 30Gy trong 3 tuần có khi khu bé lại khá nhanh. Sau đó để bệnh nhân nghĩ từ 3 - 4 tuần để xem có bé lại hay không và quyết định bệnh nhân có nên tiếp tục tia nữa hay không (nếu tia tiếp thì mỗi tuần độ 3 - 4 lần).
Phương pháp cắm kim phóng xạ: Có thể áp dụng đối với các u còn bé hoặc u còn sót lại sau tia. Có thể kết hợp với tia Co60. Cóthể dùng kim radium hoặc Iridium 192, loại này có ưu điểm là mềm mại. liều lượng tính chính x1c được sau khi kiểm tra, lượng tia thường dùng 70- 80Gy trong 7 - 8 ngày. Có thể cùng kết hợp với ta Co60 qua da và có thể dùng một lượng tia cao ở vùng amida9n (80 - 90Gy).
Nạo vét hạch có thể tiến hành trong 2 điều kiện khác nhau: hoặc trên một bệnh nhân đã có hạch sờ được (thì cần thiết phải nạo vét) hoặc trên một bệnh nhân chưa sờ thấy hạch (nạo theo nguyên tắc). Trong trường hợp này ta thường nạo vét hạch bảo tồn tức là cắt bỏ hạch và tổ chức liên kết vùng cổ nhưng giữ lại cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh cột sống (spinal). Còn cắt bỏ hạch đơn thuần chỉ tiến hành trong một số trường hợp hạch còn sót lại hoặc hạch tái phát sau tia phóng xạ.
Điều trị bằng hóa chất: Những năm gần đây một số tác giả đã tiến hành phối hợp điều trị bằng hoá chất có kết hợp với tia phóng xạ hoặc phẫu thuật (có nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp phối hợp và các hóa chất. Ở Việt Nam vấn đề này chưa được sử dụng nên khó có kết luận và đánh giá. Các loại hóa chất thường dùng là Bléomycine, Méthotrexate, 5FU, v.v...) có thể dùng trước, sau tia hoặc xem kẽ là tùy chỉ định của thầy thuốc trên bệnh nhân cụ thể.
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chủ yếu:
Phẫu thuật đơn thuần: Trước đây cho rằng kết quả điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần thường rất xấu, nhưng gần đây nhờ có nhiều cải tiến và tiến bộ nên đã mang lại kết quả đáng khích lệ. Do cách chọn bệnh nhân khác nhau nên khó đánh giá và so sánh 1 cách chính xác được giữa tia phóng xạ và phẫu thuật đơn thuần (theo báo cáo của Viện ung thư Gustave - Roussy, Pháp thì tỉ lệ sống thêm sau 5 năm xấp xỉ bằng nhau 19 - 26%).
Tia phóng xạ đơn thuần: được nhiều tác giả đề cập đến và nhận xét rằng sử dụng tia Co60 đã mang lại kết quả khả quan nhất là đối ới u còn bé chưa có hạch cổ hoặc hạch bé còn di động. The Ennuyer và Bataini (Pháp) thì sống trên 5 năm đạt 44% đối với T1, T2 - N0, N1 và 9% đối với T3N3.
Phối hợp tia phóng xạ và phẫu thuật: hiện nay có một số phương pháp phối hợp khác nhau: Theo Fletcher và Ballantyne ở Bệnh viện Anderson (Houston) đối với T1, T2 thì dùng tia Co60 đơn thuần kể cả T3, T4 nếu là thể sùi và nhạy cảm với tia. Bệnh nhân phải được theo dõi kỹ sau khi đã tia được 50 Gy, nếu là thương tổn thâm nhiễm hoặc còn lại tổ chức u thì sau 6 tuần phải cắt bỏ cả khối (monobloc), nếu còn hạch sót lại saukhi đã tia thì phải nạo vét hạch sau 6 tuần. Kết quả sống thêm sau 5 năm là 36%. Ở viện Gustave-Rossy (Pháp): với T1, T2, T3 thì tiến hành 2 hoặc 3 thì tuỳ theo có hạch sờ được hay không. Thì thứ nhất: chạy tia qua da bằng betatron 22 MeV với liều tia 45 Gy ở u và hạch cổ. Thì thứ hai cắm kim Ir 192 ở vùng amiđan 45 Gy. Thì thứ ba: nạo vét hạch cổ đối với trường hợp lúc đến khám sờ thấy hạch. Riêng đối với T4 thì chỉ tia đơn thuần. Kết quả sống thêm sau 4 năm đạt 29%.
Hiện nay ở các nước phát triển, sử dụng loại tia với năng lượng cao (télécobalt, betatron, accélerateur linéaire) đã đưa lại kết quả khả quan đối với loại ungthư biểu mô amiđan kể cả khi đã có hạch hoặc hạch đã cố định, kết quả sống thêm sau 5 năm đạt 35%, cần phải nhấn mạnh rằng tính nhạy cảm tia của hạch loại ung thư biểu mô amiđan gần giống như ung thư vòm.
Phẫu thuật đơn thuần hoặc sau đó phối hợp tia phóng xạ mặc dầu có đưa lại kết quả nhưng chưa được khả quan lắm vì phẫu thuật rộng, tổn thương nặng, thời gian hậu phẫu kéo dài ảnh hưởng đến kết quả điều trị, còn di chứng và biến chứng do tia phóng xạ tuy có xảy ra nhưng không đáng kể so với phẫu thuật cắt bỏ cả khối. Việc sử dụng cắm kim phóng xạ để tăng liều lượng tia phóng xạ đốivới u ở amiđan so với tia qua da nhiều tác giả cho rằng kết quả cũng không xa nhau mấy vì vậy cũng còn nhiềuý kiến khác nhau. Tóm lại, phương phápđiều trị hiện nay đượcnhiều tác giả áp dụng và nhận xét có hiệu quả nhất là: điều trị bằng tia phòng xạ qua da đơn thuần (telecobalt betatron, v.v...) ở khối u và cả hạch cổ kể cả trường hợp khối u đã lan rộng và hạch đã bị thâm nhiễm nhiều. Liềulượng chokhối u và hạch cổ sờ được từ 70 - 75 Gy. Nếu với vùng hạch nghi ngờ thì vẫn tia một lượng 50 Gy. Chờ sau 1 tháng kiểm tra lại, nếu còn hạch sót lại chưa tiêu hết thì tiền hành nạo vét hạch cổ, nếu không còn chỉ định nạo vét hạch (trạng thái toàn thân, v.v...) thì thấy hạch (adenectomie); nếu không lấy được hạch thì cắm kim Ir 192. Nếu khối u ở amiđan còn thì phải phẫu thuật bằng cách đi qua xương hàm. Phẫu thuật bổ sung này đòi hỏi phải có một kíp phẫu thuật và gây mê có kinh nghiệm mới có thể tránh được các biếnchứng sau phẫu thuật. Theo Cachin và Richard với loại phẫu thuật này kết quả sống quá 3 năm đạt 20%. Đối vớitrường hợp đặc biệt do thể tích u lớn (T4) hoặc hạch đã cố định và thâm nhiễm vào tổ chức lân cận (N3) thì có thể tia với liều lượng vừa phải 30 Gy trong 3 tuần hoặc tia tập trung (2 lần 6Gyr hoặc 8yr cách 2 ngày) rồi tùy kết quả sau đợt tia mà quyết định hướng điều trị. Nếu khối u bé đi thì có thể tiếp tục tia đến 70 Gy, nếu không có kết quả thì ngừng tia và điều trị triệu chứng, với giai đoạn này, nhiều tác giả nhận xét rằng hoá liệu pháp không mang lại kết quả gì đáng kể.
Theo dõi tiến triển sau khi điều trị: Việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị phải đều đặn ít nhất 2 tháng một lần trong 2 năm đầu (là giai đoạn hay gặp tái phát u hoặc tá phát hạch); từ năm thứ 3 trở đi thì 3 tháng khám lại 1 lần. Phải kiểm tra kỹ về tai mũi họng để tìm thương tổn tái phát hoặc xuất hiện 1 ung thư thứ hai đồng thời phải khám kỹ hạch cổ và chụp phổi cứ 6 tháng 1 lần, sau đó 1 năm 1 lần để phát hiện di căn xa.
Biến chứng và di chứng của tia phóng xạ: Thường hay gặp vì vậy phải phát hiện và điều trị kịp thời. Hay gặp là hiệntượng khô miệng, sau 3 tháng sẽ giảm dần, ngoài ra có thể gây nuốt khó với thức ăn đặc, hiện tượng này cũng sẽ giảm dần sau 3 tháng. Hiện tượng khít hàm có thể xảy ra khoảng 5 - 10% (Fletcher) cần chú ý biến chứng quan trọng: Hoại tử hố amiđan (10% theo Dchulz) gây đau nhưng sẽ mất dần sau 2 - 6 tháng. Cần phải chú ý vệ sinh vùng răng miệng. Đôi lúc cũng khó phân biệt đó là hoại tử tia hay tái phát. Hoại tử xương hàm cũng hay gặp nhưng mức độ nặng nhẹ rất khác nhau. Dấu hiệu đầu tiên là vùng chân răng bị bộc lộ trở ra, hay gặp là trong 6 tháng đầu nhưng cũng có khi rất muộn (trong vòng 6 năm), tỷ lệ khoảng 40% (Fletcher), nói chung ổ hoại tử thường khu trú ở một chỗ, có các mãnh xương chết và các mãnh này thường bị thải ra ngoài (1 - 3 năm), có khi cả cành lên xương hàm gẫy vì vậy cần phải tiến hành cắt ½ xương hàm (có thể điđường trong miệng trong 10% theo Fletcher và 5% theo Cachin).
Sacom amiđan: Phần lớn hay gặp là các loại u lympho ác tính không Hodgkin trong phạm vi vòng Waldeyer. Theo một số thống kê. tỉ lệ u lympho ác tính không Hofgkin của amiđan khẩu cái thường chiếm toàn bộ vòng Waldeyer là 59% (theo Ennuyer, 1970) 58% (Al.Seleem), 53% (Wang 1969), 40% (Banfi 1970), 30% (Viện Gustave-Roussy, 1970) đứng vào hàng thứ 2 sau hématosarcome ở hốc mũi và các xoang mặt.
Triệu chứng bắt đầu: Nuốt khó 1 bên là triệuchứng đầu tiên hay gặp (2/3 trường hợp), rất ít khi đau, nếuu to quá thì nói giọng mũi, rất hiếm khi có triệu chứng khít hàm, ở 1/3 trường hợp thì có dấu hiệu báo động là nổi hạch cổ, vì vậy trước một hạch thể lympho thì phải kiểm tra kũi vòng Waldeyer, đặc biệt là chú ý đến amiđan khẩu cái.
Khám lâm sàng: U amiđan biểu hiện như một amiđan thể phì đại, đẩy các trụ vàotrong, niêm mạc amiđan màu đỏ khi hơi sẫm xanh, không rắn và không thâm nhiễm; đôi lúc ở bề mặt amiđan có một lớp như giả mạc hoặc hoại tử loét, thoạt nhìn ta có thể thấy rõ nhưng có một sôi1t trường hợp thì kín đáo hơn như một u nhỏ ở cực trên amiđan, hoặc amiđan hơi to, hơi đỏ nhưng mật độ bình thường, hoặc ở dưới niêm mạc rải rác có một hạt nhỏ (micromodulaire). Nếu ở giai đoạn muộn thì các trụ, màn hầu, đôi khi đáy lưỡi và hạ họng đều bị lan rộng và do khối u quá to gây khó thở. Ở giai đoạn này thường đã có hạch cổ chiếm ¾ một số trường hợp (Ennuyer 78%. Terz Farr 65%) một số trường hợp thì đã có hạch cổ cả hai bên. Hay gặp là nhóm hạch dưới góc hàm, thể tích lớn bé rất khác nhau, mật độ thường chắc hoặc căng phồng, có khi là một khối gồm nhiều hạch.
Trước một bệnh nhân nghi ngờ là bị sacom amiđan thì phải làm sinh thiết amiđan, làm hạch đồ (tế bào học) và phải khám toàn thân nhất là các vùng bạch mạch làm huyết đồ, tuỷ đồ, tốc độ lắng máu, chụp phổi, dạ dày, v.v...
Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt giửa một ung thư biểu mô với một sacom amiđan thường không khó khăn lắm. chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết nhưng cũng cần tránh nhầm lẫn sau đây: đừng nên cho rằng đó là một amiđan phì đại thông thường rồi không theo dõi, làm sinh thiết, hoặc là một ápxe amiđan rồi rạch dẫn lưu, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi, hoặc trước một đám hạch cổ chắc và không sưng đỏ thì kết luận vội vàng là bạch hạch lao mà không kiểm tra amiđan. Điều trị thử bằng tia phóng xạ để xem độ nhạy cảm trước khi làm sinh thiết cũng là một sai lầm vì sinh thiết làm sau thường là âm tính, không kết luận được gì.
Điều trị chủ yếu tia phóng xạ qua da vì loại u này rất nhạy cảm với tia, gần đây nhiều nước đã phối hợp điều trị hóa chất trược hoặc sau tia cũng mang lại kết quả tốt nhất là đối với loại u lympho ác tính độ ác tính cao.
Kỹ thuật tia phóng xạ: nếu có hạch cổ sờ thấy hoặc kể cả chưa sờ thấy hạch đều phải tia toàn bộ vòng Waldeyer và toàn bộ vùng hạch cổ hai bên kể cả dãy hạch hổthượng đòn. Tia trường vong Waldeyer bằng 2 tia trường song song đối diện nhau như lúc tia ung thư vòm. Các vùng cổ dưới (bắt đầu từ xương móng) thì dùng một tia trường ở phía trước nhưng phải bảo vệ phần chính giữa vùng thanh quản và khí quản (Hình 2). Nguồn năng lượng: như điều trị loại ung thư biểu mô, về nguyên tắc thì electron chỉdùng lúc đã dùng liều lượng quá liều (surdosage) ở vùng đốt sống cổ đã đạt 45 Gy hoặc ở vùng hạch còn sót lại. Lượng tia ít nhất là 40 Gy trong 4 tuần tia toàn bộ vùng u và hạch, sau đó tùy tình hình cụ thể mà quyết định. Với loại u lympho ác tính độ ác tính cao thì phải tia 60 Gy trong 6 tuần ở vùng bị thâm nhiễm, còn nếu hạch quả lớn thì phải tia thêm, với vùng hạch mà lâm sàng chưa sờ thấy cũng phải tia 40 Gy. Nếu amiđan to quá gây khó thở thì phải tia lần đầu với 5Gyr, sau đó u bé lại thì giảm dần liều lượng tia như bình thường.
Điều trị bằng hóa chất: Các hóa chất thường dùng phối hợp là:
Prednisolon 40mg/ngày/4 tuần.
Vincristine (oncovin) tiêm T/M 1,5 mg/m2/tuần, trong 4 tuần.
Cyclophosphamide (Endoxan) Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 400 mg/m2/ngày x 4 ngày cho 3 đợt tiếp nhau, mỗi đợt cách nhau 15 ngày.
V.M. 26 (glucoside 4, diméthyl, epipodophyllotoxyne B1) thémylidène) tiêm truyền tĩnh mạch 30mg/m2/ngày x 5 ngày; dùng 2 đợt mỗi đợt cách nhau 10 - 15 ngày.
V.P.16 (glucoside 4, diméthyl, epipodophyllotyoxyne BD. ethylidène) 60mg/m2/ngày trong 5 ngày, dùng 2 đợt, mỗi đợt cách nhau 10 - 15 ngày.
Cách phối hợp sau đây như điều trị tấn công (theo Gustave - Roussy).
Presnisolon + vincristine
Vincristine (2 ngày) + cyclophosphamide (4 ngày)
V.M.26 + cyclophosphamide (như trên)
Điều trỉ củng cố: chủ yếu dùng cyclophosphmide (600 mg/m2/1 lần cho 15 ngày), với loại u lympho ác tính độ ác tính cao thường hay dùng.
Vincristine: tiêm tĩnh mạch 1,5mg/m2/ngày trong 4 tuần
Vincateucoblastine (Velbe) tĩnh mạch 6mg/m2/tuần.
Procarbazine (Natulan) uống: 150mg/m2/ngày trong 20 ngày.
V.M.26 và V.P.16.
Điều trị tấn công: phối hợp V.M.26 (2 ngày) và procarbazine (4 ngày).
Điều trị củng cố: Velbe + V.M.26 15 ngày 1 lần
Chỉ định điều trị: Nếu thể khu trú thì điều trị đơn thuần, liềulượng phải đầy đủ mặcdầu khối u béđi rất nhanh. Tùy kết quả sinh thiết u thuộc loại lympho ác tính 40 - 45 Gy hoặc ở họng và hạch cổ 2 bên độ ác tính thấp, trung bình hay cao mà dùng liều 40 - 45 Gy hoặc 50 - 60 Gy. Nếu hạch to quáhoặc còn sót lại sau khi tia thì phải tia thêm 10 Gy trong 1 tia trường có giới hạn. Trường hợp đã có di căn vào vùng hạch ở xa (vùng bụng, khung chậu) thì trước hết điều trị bằng hóa chất (tấn công) sau đó tia phóng xạ (tia vùng cổ trước saucó tia vùng dưới cơ hoành) sau cùng là điều trị hóa chất với liều lượng điều trị củng cố. Nếu ở giai đoạn muộn (các tạng đã bị di căn M1) thì chủ yếu là điều trị triệu chứng bằng hóa chất.
Kết quả điều trị:Theo thống kê của một số tác giả nước ngoài thì sống thêm quá 5 năm có thể đạt từ 30 - 40% (Ennnuyer: 35%; Et Saleem: 40%; Terz và Farr: 35%) nhưng nếu thương tổn còn khu trú tại chỗ thì kết quả đạt cao hớn% (Ennuyer) 79% (Wang). Nếu thương tổn đã lan ra vùng lân cận thì kết quả bị hạn chế dần 48% (Wang) 32% (Ennuyer), ở giai đoạn lan rộng thì không có trường hợp nào sống thêm quá 5 năm.
Tiến triển bệnh sau khi điều trị: Có thể tái phát u hoặc hạch cổ thường gặp ở năm đầu (1/3 trường hợp theo Terz và Ferr) thì có thể dùng tia phóng xạ hoặc phẫu thuật lấy hạch. Có thể xuất hiện một sacom ở vùng cổ mặt thường hay gặp trong 6 tháng đầu (Viện Gustave Roussy: 55%) như dạ dày, xương, v.v... trường hợp này tiên lượng xấu 75% tử vong do nguyên nhân này. |
