Thành sau hạ họng; Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sống và khoảng sau tạng. Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực quản. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng. Miệng thực quản là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng. Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt.
Dịch tễ học và bệnh căn: tỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nước và ngay cả các vùng, các tỉnh trong cùng một nước cũng khác nhau. Ở Việt Nam, ung thư hạ họng đứng thứ 3 sau ung thư vòm và ung thư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng tai - mũi - họng. Theo thống kê của Pháp và Ấn Độ thì ung thư hạ họng ở các nước này cũng là loại ung thư hay gặp, chiếm từ 12 - 15% tôổg số các loại ung thư của đường ăn và đường thở trên và chiếm 1% trong các loại ung thư hay gặp ở Pháp (Viện Gustave Roussy).
Phần có đường gạch: xoang lê. Bờ thanh quản gồm: bờ tự do, thanh nhiệt, sụn phễu. Thanh quản gồm: bờ dưới thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh, hạ thanh môn.
Về tuổi: Ở Việt Nam hay gặp nhất ở độ tuổi từ 50 - 65 (chiếm khoảng 75%) còn trước 50 và sau 65 tuổi chiếm khoảng 25%.
Về giới tính: Ở Việt Nam cũng như một số nước khác (Pháp, Ý, Hoa Kỳ, Trung Quốc, v.v....) ung thư hạ họng chủ yếu gặp ở nam giới, riêng ung thư vùng miệng thực quản thì ở Anh và Canada lại hay gặp ở nữ giới (2:1). Về bệnh căn, chưa được xác định rõ. Một số yếu tố có liên quan hay gặp nhất là ở những người vừa nghiện rượu và thuốc lá, ngoài ra các yếu tố kích thích mạn tính niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi bặm mang tính nghề nghiệp của những người thường tiếp xúc với các chất này. Theo báo cáo của một số tác giả ở Anh thì loại ung thư miệng - thực quản hay gặp trên những bệnh nhân có hội chứng Kelly - Paterson..
Mô học: Về vi thể: do niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô malpighi vì vậy phần lớn ung thư hạ họng là loại ung thư biểu mô malpighi.
Về đại thể: Ở Việt Nam hay gặp 2 hình thái sau: Hình thái loét - thâm nhiễm chiếm 85%, thươngtổn bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, lớp, cơ, màng, sụn, v.v...) và hình thái từng lớp (en nappe) chiếm khỏang 12 - 15%. Loại sau này khá đặc biệt: có từng nụ nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn bóng nhưng không thâm nhiễm, vì vậy khó phân biệt với một niêm mạc bị viêm mạn tính. Hình thái này thường phát triển ở trên mặt trên của niêm mạc nhưng nó lại ở rãi rác nhiều chỗ hoặc toàn bộ niêm mạc hạ họng. Đôi khi nó lại phối hợp với một ung thư biểu mô thể thâm nhiễm, tạo thành nhiều đám to nhỏ khác nhau, thể tăng sàn hoặc bạch sản. Hình thái này ít được biết đến hoặc ít được chú ý nên kết quả điều trị kém do tái phát của các thương tổn ở xa của vùng họng miệng hay thực quản. Loại ung thư này cũng gây khó khăn cho việc điều trị bằng phẫu thuật, vì vậy chỉ có thể căn cứ vào kết quả sinh thiết tức thì (biopsie extemporané) lúc phẫu thuật thì mới xác định được là đã lấy hết thương tổn ung thư hay chưa.
Các hình thái lâm sàng khác của ung thư hạ họng: Các hình thái này ít gặp, nhưng đó là nguồn gốc dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị như:
Loại ung thư biểu mô thể sacom: Về lâm sàng, loại này rất đễ gợi cho ta nghĩ đến một sacom: nhìn đại thể là một thương tổn có giới hạn rõ rệt, lồi lên và có cuống, cuống bám bé, thường hay gặp ở phần màng của xoang lê hay vùng sau nhẫn phễu, còn ở họng, thanh quản thì ít gặp hơn. Về vi thể, các tế bào u không còn tổ chức biểu mô, tế bào hình thoi, to, phân bố rải rác như một sacom nguyên bào sợi hay cơ. Muốn chẩn đoán chính xác thì phải lấymãnh sinhthiết ở trung tâm khối u hay ở chỗ cuống bám. Loại u này ít khi thâm nhiễm xuống sâu vì vậy, khi phẫu thuật thường giải quyết như cắt một pôlip với chân bám của nó. Về nguồn gốc tạo mô của loại u này cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Một số cho rằng loại ung thư này hay gặp sau điều trị tia phóng
xạ.
Loại hạt com ác tính: ít gặp, thể tăng sản rất biệt hóa, dày cộm, xơ chai à ít thâm nhiễm, phát triển chậm, ít chạy vào hệ bạch huyết, ít nhạy cảm với hoá chất. Chẩn đoán vi thể cũng khó khăn vì các thương tổn ác tính thường ở dưới sâu, vì vậy sinh thiết phải lấy nhiều mãnh.
Loại ung thư biểu mô malpighi thể hạch: loại này rất hiếm, nhìn mắt thường như quả dâu, vi thể rất giống một ung thư biểu mô tuyến, vì vậy phải nhuộm và cắt nhiều lần tiêu bản ở vùng trung tâm mô u.
Loại ung thư biểu mô không biệt hóa thể vòm (UCNT): về vi thể, rất giống loại UCNT của ung thư vòm, loại này chỉ gặp ở mặt trên xoang lê và cũng rất hiếm gặp trong ung thư hạ họng.
Ung thư xoang lê là loại ung thư hạ họng hay gặp nhất ở Việt Nam (trên 80%). Các triệu chứng lâm sàng đầu tiên thường gặp nhất là nuốt khó môộ bên (71%) hoặc cảm giác khó chịu ở một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt. Sau vài tuần hoặc vài tháng, cảnm giác nuốt khó ngày càng tăng dần, triệu chứng nuốt đau nhói lên tai ngày càng rõ, đôi khi khạc ra đờm nhầy có máu. Dần dần xuất hiện nói khó do khối u đã bắt đầu lan vào thành họng thanh quản hoặc do phù nề gây nên. Trong 1/3 trường hợp, khi đến khám thì đã sờ thấy hạch cổ. Chính vì các triệu chứng lâm sàng cũng như hạch cổ ở giai đoạn đầu khá kín đáo, ít rầm rộ hoặc tồn tại một thời gian khá dài làm cho người bệnh dễ bỏ qua, không đến khám. Vì vậy, khi bệnh nhân đến khám hoặc do tuyến dưới chuyển lên thì trên 80% đã ở giai đoạn muộn. Theo thống kê của Viện tai mũi họng, trên 60% bệnh nhân khi đến khám đã quá 6 tháng so với thời gian xuất hiện các triệu chứng trên
Khàm lâm sàng: Muốn khám đạt kết quả tốt, trước hết phải gây tê bằng xylocaine 2% - 3% bằng bình phun hoặc bôi họng. Những bệnh nhân khi đến khám đã có hiện tượng bội nhiễm, hoại tử (thở hoặc nói có mùi hôi thối) thì phải phối hợp cho một đợt kháng sinh (5 - 7 ngày). Ngoài khám vùng họng thanh quản, lại phải sờ hạch vùng cổ để đánh giá vị trí, độ di động, thể tích, v.v.... chụp cắt lớp vùng hạ họng và tiến hành nội soi thì đánh giá thương tổn mới chính xác. Đối với khối u vùng hạ họng, soi gián tiếp chỉ mới giúp phát hiện sơ bộ khối u của xoang lê như khó xác định được ranh giới của thương tổn do hiện tượng phù nề hoặc viêm tại chỗ. Vì vậy, cần tiến hành nội soi và tham khảo phim X quang thì mới đánh giá chính xác được.
Các khối u giới hạn ở một phần của xoang lê: U ở góc trước, thường gặp là thể loét - thâm nhiễm bị phù nề, di động thanh môn, nói chung vẫn biìh thường. U ở thành trong (hay thành họng thanh quản) thường khu trú ở phía dưới nẹp phễu thanh quản thươờg bị cố định. U ở thành ngoài (hay thành bên hạ họng) hay gặp là thể thâm nhiễm hay tăng sinh. Loại u của vùng này thường chiếm 50% các hình thái của u còn khu trú, vì ậy có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn.
Các khối u đã lan rộng ra các thành của xoang lê là loại hay gặp nhất ở Việt Nam do phần lớn người bệnh đến khám muộn: phần lớn xoang lê đã bị thâm nhiễm dưới hình thái một u loét thâm nhiễm, xung quanh bị phù nề. Nửa thanh quản bị cố định. Chỉ có thể xác định u qua soi họng thanh quản trực tiếp kết hợp với chụp phim thanh quản cắt lớp. Tuy nhiên một số trường hợp khối u còn tương đối khu trú: hoặc ở phần trên xoang l6 (phần màng) hay gặp thể loét thâm nhiễm hoặc sùi và phần lớn thanh quản còn di động, thường lan lên trên hoặc vào trong vùng họng miệng và ngã ba của 3 nẹp; hoặc ở phần dưới xoang lê (phần sụn), cũng hay gặp thể loét thâm nhiễm, ôm chặt lấy vòng nhẫn và cánh sụn giáp, nửa thanh quản bị cố định. Chẩn đoán tương đối khó, nếu ta soi thanh quản gián tiếp thì chỉ phát hiện được một vùng phù nề của xoang lê, hay một ứ đọng đờm dãi hoặcchỉ thấy nửa thanh quản bị cố định. Vì vậy, bắt buộc phải dùng ống nội soi trực tiếp. Trong thực tế, khi một bệnh nhân đến khám nghi có hạch cổ di căn ung thư thì phải kiểm tra kỹ hạ họng, nhất là phần dưới xoang lê.
Các khối u lớn đã lan ra quá phạm vi xoang lê: Loại này cũng hay gặp ở Việt Nam và là giai đoạn lan rộng của ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản: u đã lan ra cả vùng hạ họng lẫn thanh quản. Khám lâm sàng rất khó xác định được xuất phát điểm của khối u là từ hạ họng hay từ thanh quản, vì vậy thường gọi là ung thư hạ họng thanh quản hay ung thư thanh quản hạ họng. Muốn biết chính xác khối u nguyên phát, cần hỏi kỹ bệnh sử (các triệu chứng lâm sàng của hệ tiêu hóa hay hô hấp xuất hiện trước) kết hợp với kết quả chẩn đoán mô học của bệnh phẩm sau khi phẫu thuật cũng như thương tổn tại chỗ lúc phẫu thuật. Trong trường hợp này, khi sờ đã thấy mấy tiếng lọc cọc thanh quản do thành sau hạ họng bị phù nề và bờ sau cánh sụn giáp dày cộm lên, trục thanh qủan bị cố định hoặc kém di động.
Đanh giá về sự lan rộng của khối u: Căn cứ vào bảng phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC, năm 1979) về T.N.M. như sau:
T. Tis: ung thư biểu mô tiền xâm lấn
To: Không có dấu hiệu của u nguyên phát
T1: Khối u còn khu trú ở một vị trí giải phẫu
T2: Khối u đã lan ra 1 vị trí khác của hạ họng hoặc lan vào 1 vùng tiếp giáp nhưng thanh quản đạ bị cố định.
T3: Như T2 nhưng nửa thanh quản đã bị cố định
T4: Khối u đã lan vào sụn, vào xương hoặc mô mềm
Tx: Chưa có đủ điều kiện để xác định một u nguyên phát.
N. N0: Chưa sờ thấy hạch
N1: hạch sờ thấy một bên nhưng còn di động
N1a: hạch di động nhưng đánh giá chưa bị di căn ung thư
N1b: hạch di động nhưng đánh giá đã có di căn ung thư
N2: hạch 2 bên hoặc phía đối diện nhưng còn di động
N2a: đánh giá hạch chưa bị di căn ung thư
N2b: đánh giá hạch đã bị di căn ung thư
N3: hạch đã bị cố định
M. M0: chưa có di căn xa
M1: đã có di căn xa
Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: Đa số bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn nên 75% đã có hạch cổ (Viện tai mũi họng, 1960 - 1988), hay gặp là hạch cổ 1 bên, còn hạch 2 bên hoặc hạch đối diện chỉ chiếm tỉ lệ 5 - 8%. Trên lâm sàng, hạch sờ thấy một bên chiếm khoảng 42% nhưng qua phẫu thuật, số lượng hạch cũng như nhiều nhóm hạch nghị ngờ đã bị di căn thường cao hơn, phần lớn dính lại thành một khối (65%) và trên 2/3 đã bị cố định (Viện tai mũi họng), các hạch này thường dính với các mạch máu lớn hoặc các cơ vùng cạnh cổ. Theo thống kê của Viện tai mũi họng, nhóm hạch dưới cơ nhị thân (dưới góc hàm) hay gặp nhất (chiếm 82%) và các hạch dễ sờ thấy thường là nhóm ở 1/3 giữa máng cảnh (tương ứng với nhóm hạch trên cơ vai móng), còn nhóm hạch hồi quy ít khi sờ thấy. Qua kinh nghiệm, việc đánh giá thương tổn hạch di căn ung thư lúc khám và lúc phẫu thuật thường khác nhau, chỉ khi phẫu thuật mới phát hiện được số lượng hạch cũng như thể tích hạch nghi ngờ đã có di căn bao giờ cũng nhiều hơn và nặng hơn lúc ta đánh giá trên lâm sàng. Vì vậy, ở hồ sơ phẫu thuật, việc ghi chép cụ thể và có sơ đồ vẽ các thương tổn của u và hạch là hết sức quan trọng, nhất là trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay chưa đủ điều kiện để chụp cắt lớp hoặc làm chụp scane nhất loạt cho mọi bệnh nhân.
Khám và phát hiện một ung thư thứ hai: Hiện nay nhiều tác giả trên thế giới đã có báo cáo về vấn đề này (một ung thư thứ hai của vùng đường ăn và đươờg thở trên thường chiếm khoảng 25%. Cachin: 43/174, Mounier - Kuhn: 40/140), trong đó vùng hạ họng chiếm 10% (Dargent: 17%, Chardot: 14%, André Pinel: 7%, J.P.: Pradoura: 17%). Theo Cachin Y, thì 2 loại ung thư cùng đồng thời tồn tại chiếm khoảng 47%. Dù xuất hiện cùng một thời điểm hay sau đó một thời gian, vị trí của ung thư thứ hai hay gặp nhất là ở vùng miệng họng và khoang miệng. Ung thư xoang lê rất hiếm gặp cùng xuất hiện cả hai bên. Ngoài vùng đường ăn và đường thở trên, nhiều tác giả cũng nhấn mạnh sự tồn tại của một ung thư miệng - thực quản. Những số liệu này ngày càng được nhiều tác giả nêu lên, nhất là khi ống nội soi mềm ra đời và các kỹ thuật tiến bộ của ngành nội soi ngày càng phát triển (theo Pradoura J.P. 9% người bị ung thư vùng hạ họng có thêm một ung thư miệng thực quản, trong đó 8/9 bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện u khi soi nội quản). Vì vậy khi khám một bệnh nhân bị ung thư hạ họng, phải kiểm tra một cách hệ thống bằng nội soi và chụp X quang vùng thực quản, có thể kết hợp nhuộm niêm mạc bằng xanh toluidine để tham khảo vùng nghi ngờ (như trong phát hiện ung thư cổ tử cung).
Xét nghiệm: Sinh thiết để xác định chẩn đoán và phác đồ điều trị. Có thể làm ngay lúc khám lần đầu, nhất là thể tăng sinh, sùi; nếu bị bội nhiễm, phù nề thì sau điều trị một đợt kháng sinh, chống phù nề 4 - 5 ngày, mới tiến hành sinh thiết. Nếu bệnh nhân kiểm tra bằng nội soi thì sinh thiết luôn; nội soi có thể tiến hành gây tê hay gây mê tùy trường hợp cụ thể, có dùng ống soi mềm (nếu có điều kiện) hoặc ống soi cứng.
Chụp X quang: Để có những thông tin chính xác, cần chụp cắt lớp hoặc nếu có điều kiện, làm C.T vùng hạ họng và thực quản để có thể đánh giá được độ thâm nhiễm vào chiều sâu như hố giáp móng thanh nhiệt, khoảng cạnh thanh môn và phát hiện sớm được thương tổn sụn giáp.
Chẩn đoán: Nói chung chẩn đoán ung thư xoang lê không khó khăn lắm trừ một số trường hợp sau đây cần chú ý chẩn đoán phân biệt với: Phù nề nột bên nẹp phễu thanh nhiệt hoặc phần màng xoang lê do một chấn thương hay một dị vật, một thương tổn lao thể loét sùi của xoang lê (ở Việt Nam mấy năm gần đây thường hay gặp); ứ đọng đờm dãi xoang lê hai bên do hẹp đoạn thực quản cổ; một khối u vùng cổ gây chèn ép làm cho miệng xoang lê không mở được.
Ung thư vùng sau nhẫn phễu là loại ung thư phát sinh từ mặt sau niêm mạc của thanh quản tức là phần niêm mạc bao phủ sụn phễu, các cơ liên phễu và mặt sụn nhẫn. Loại này ít gặp ở Việt Nam (1 - 2% ung thư hạ họng). Về mô học: phần lớn vẫn là loại ung thư biểu mô malpighi biệt hóa. Về đại thể hay gặp là thể loét sùi và loét thâm nhiễm. Khối u thường lan vào thành trong rồi góc trước của xoang lê nhưng hay gặp nhất là lan xuống miệng thực quản. Ở giai đoạn này, thường khó phân biệt được u xuất phát từ đâu (từ miệng thực quản hay từ sau mặt thanh quản), trường hợp lan lên phía trên đến bờ sau xoang lê thì hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn. Triệu chứng hay gặp nhất là nuốt khó, nhưng triệu chứng này cũng không rầm rộ và tiến triển chậm, vì vậy người bệnh thường bỏ qua.
Soi gián tiếp khó xác định được thương tổn vì thường viêm phù nề nhẹ và vùng sau nhẫn phễu thường hơi gờ lên, nhiều khi khó phân biệt giữa thương tổn của thành sau thanh quản hay của hạ họng. Vì vậy, phải kiểm tra bằng nội soi. Trong giai đoạn đầu, hạch cổ thường chưa phát hiện được.
Chẩn đoán:
Chụp X quang: chụp phim cổ nghiêng có cản quang để xác định điểm xuất phát và thương tổn u ở vùng thành sau thanh quản đã lan xuống miệng thực quản chưa. Nếu có điều kiện chụp cắt lớp hoặc C.T giúp đánh giá thương tổn một cách chính xác.
Soi họng thanh quản trực tiếp (nội soi) giúp thấyđược rỏ thương tổn, nhất là vùng miệng thực quản, trong khi soi, có thể sử dụng xanh Toluidine để kiểm tra một cách toàn diện niêm mạc vùng hạ họng và làm sinh thiết luôn chỗ nghi ngờ.
Phân loại giai đoạn bệnh T.N.M theo Hiệp Hội quốc tế chống ung thư (UICC):
Tis: Ung thư tiền xâm lấn
T0: Không thấy u nguyên phát
T1: ung thư khu trú ở sau nhẫn phễu, chưa thâm nhiễm vào mô lân cận;
T2: u đã lan vào xoang lê hoặc thành sau hạ họng, chưa thâm nhiễm vào mô lân cận (chưa bị cố định);
T3: u đã lan vào thanh quản hoặc các cơ trước cột sống.
N - M: xếp loại ung thư xoang lê
Điều trị: Chủ yếu là phối hợp phẫu thuật với tia phóng xạ. Nếu khối u còn giới hạn chưa lan xuống miệng thực quản, có thể điều trị bằng phẫu thuật: cắt bỏ thanh quản toàn phần và cắt bỏ rộng thành sau của thanh quản sát miệng thực quản và góc trước của xoang lê hai bên, nạo vét hạch cổ một bên hoặc hai bên, tùy tình hình cụ thể từng bệnh nhân. Sau phẫu thuật, phải phối hợp điều trị bằng tia phóng xạ (55 - 65Gy ở vùng khối u và hạch cổ) . Nếu không còn chỉ định phẫu thuật hoặc người bệnh không đồng ý phẫu thuật thì liều lượng tia phòng xạ phải từ 65 - 70Gy lên khối u và các nhóm hạch có liên quan. Kết quả điều trị phẫu thuật phối hợp tia phóng xạ có khác nhau, nhưng nhìn chungkém hơn loại ung thư xoang lê, tỉ lệ sống thêm 5 năm đạt từ 20 - 25%, nếu tia đơn thuần, chỉ đạt từ 8 - 10%. Trường hợp khối u đã lan đến miệng thực quản phải tiến hành một phẫu thuật lớn là cắt bỏ họng thanh quản và miệng thực quản đồng thời với chỉnh hình hạ họng. Phẫu thuật này phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa khoa tai mũi họng và khoa ngoại lồng ngực để có thể cùng tiến hành trong một thi phẫu thuật. Loại ung thư này ít gặp ở Việt Nam nhưng theo báo cáo của nhiều Viện và bệnh viện ung thư như của các nước Pháp (Viện Gustave - Roussy: 10%); Hoa Kỳ (Mayo Clinie 23%); Nhật (Osaka: 20%); Tunsie (Salah Azaiz: 80%), cần chú ý một số điểm sau đây: kiểm tra bằng ống nội soi trực tiếp là hết sức quan trọng, vì đối với các khối u nhỏ còn giới hạn ở hạ họng thì không thể phát hiện bằng soi gián tiếp qua gương soi thanh quản được. Trong lần khám đầu tiên, tỉ lệ khối u bé được phát hiện rất thấp (T1 - 9%; T2 - 14%) cũng như các hạch có thể sờ thấy hoặc nghi ngờ đã bị di căn ung thư chỉ chiếm khoảng 58% (Gustave - Roussy). Chỉ định tia phóng xạ đơn thuần mang lại kết quả rất thấp (sống thêm 5 năm chỉ đạt từ 3 - 10%) do loại u này rất kháng tia. Vì vậy, chỉ sử dụng tia phóng xạ khi không còn chỉ định phẫu thuật nữa hoặc chỉ nhằm mục đích điều trị triệu chứng.
Phẫu thuật là biện pháp điều trị mang lạikết quả khả quan hơn cả, nhưng cũng rất giới hạn, vì chỉ áp dụng được với các khối u còn khu trú hoặc thể tích chưa quá lớn (thường chỉ có 20%) thời gian sống thêm trên 5 năm đạt 3o%. Phẫu thuật bao giờ cũng phải tiến hành nạo vét hạch cổ (hoặc theo phương pháp cổ điển hoặc bảo tồn) vì trên thực tế, tuyệt đại đa số bệnh nhân đều đã có hạch cổ nhưng khám lâm sàng ít khi phát hiện được. Sau phẫu thuật, phải dùng tia phóng xạ. Những bệnh nhân đã được điều trị cần theo dõi kỹ, sau 2 - 3 tháng, khám lại 1 lần. Kinh nghiệm cho thấy tỉ lệ tái phát của u hoặc hạch thường hay gặp trong vòng 12 - 16 tháng sau phẫu thuật hoặc dùng tia phóng xạ, cần kịp thời xử lý. Ngoài ra cũng cần theo dõi sự xuất hiện một ung thư thứ hai.
Ung thư miệng thực quản: Ung thư miệng thực quản phần lớn là thể xâm lấn theo hình tròn vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản. Nhiều tác giả cho rằng nó thuộc phạm vi hạ họng hơn là thực quản. Trong y văn của trường pháp nói tiếng Anh thì gọi là “ung thư sau sụn nhẫn”. Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (postcricoid area) còn gọi là “ranh giới họng thực quản” (UICC, 1978) bao gồm từ miệng thựcquản đến phần dưới hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn nhẫn đến các nẹp ra phía sau là các khớp nhẫn phễu. Về lâm sàng, loại ung thư này thường hay kèm theo thiếu máu do thiếu sắt của hội chứng Kelly - Paterson. Về mô học, cũng như các loại ung thư hạ họng khác, hay gặp là ung thư biểu mô malpighi biệt hoá. Riêng một số tác giả Anh thống kê thấy thể biệt hóa trung bình hay gặp ở Anh hơn ở các nước khác. Loại ung thư này thường lan theo các hướng sau đây:
Theo phía dưới niêm mạc lên phía hạ họng xuống phía dưới thực quản hoặc lanra phía trước vào khí quản, cũng hay lan vào tuyến giáp.
Hoặc lan vào thành họng thanh quản: hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn làm cho dây thanh bị cố định (chỉ chiếm khoảng 10%).
Hạch cổ bị di căn cũng hay gặp và thường sờ thấy ở giai đoạn muộn. Sự xuất hiện các hạch cổ di căn có thể sờ thấy được trong lần khám đầu tiên chiếm khoảng 20% (Maran và Stell), thường hay gặp là dãyhạch cổ dưới và sau đó là nhóm hạch hồi qui, còn hạch ở trung thất hiếm gặp hơn.
Về dịch tể học: Tỉ lệ ung thư miệng thực quản rất khác nhau ở các nước. Ở lục địa Châu Âu, chiếm 1 - 2% của ung thư hạ họng, ở Hoa Kỳ 3% (Mayo Clinic) và 5% (Anderson Hospital), ở Anh và các nước Bắc Âu thì tỉ lệ loại ung thư này chiếm khá cao từ 25 - 30% ung thư hạ họng (Stell P.M. - Liverpool: 40%; Puhaka - Phần Lan: 26%), tỉ lệ này cũng rất khác nhau ở các vùng ngay trong một nước, ví dụ ở Miền Nam nước Anh là 50 - 60%.
Về tuổi: Độ tuổi trung bình bình thường trẻ hơn các loại ung thư khác (45 - 55 tuổi).
Về giới tính: Khác với các loại ung thư hạ họng, ung thư miệng thực quản hay gặp ở nữ hơn nam, theo thống kê của Birant Toronto là 2:1, Stell - Liverpool là 3:1, Harrison là 5:1.
Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: Theo một số tác giả Pháp và Châu Âu lục địa, những người vừ nghiện rượu vừa nghiện thuốc lá có liên quan mật thiết đến ung thư vùng miệng thực quản như các loại ung thư hạ họng kác. Nhưng theo các tác giả Anh, 2 yếu tố trên không có liên quan gì. Ngược lại, có khoảng 30 - 60% bệnh nhân bị ung thư miệng thực quản có biểu hiện hội chứng Kelly - Parterson (Plummer - Vinson, Hoa Kỳ), thiếu máu do thiếu chất sắt với nuốt khó và teo niêm mạc đườngtiêu hóa trên. Bệnh này ít gặp ở Pháp nhưng hay gặp ở Anh và Thụy Điển, chủ yếu ở nữ giới, chiếm 85% (Mac Nab - Jones), thường ở độ tuổi từ 35 - 60.
Lâm sàng: Các dấu hiệu bắt đều rất kín đáo, thường chỉ xuất hiện nuốt khó ở vùng giữa hạ họng và tiến triển chậm, sôi khi ăn sặc, vì vậy người bệnh ít để ý đến. nếu soi gián tiếp rất khó xác định hoặc chỉ phát hiện ở ùng dưới hạ họng có ứ đọng đờm dãi, đôi khi kèm theo phù nề nếu ở phần trên thương tổn có loét. Có trường hợp có thể thấy thương tổn của một trong các thành họng (hay gặp là vùng sau nhẫn phễu) lan xuống miệng thực quản. Trong trường hợp nà, rấ khó xác định điểm xuất phá của thương tổn. Cần sờ nắn vùng cổ nhằm hai mục đích: Phá hiện các hạch cổ vùng thấp và dọc theo trục thanh khí quản; kiểm tra xem trục thanh khí quản còn di động hay đã cố định với các lớp trước cột sống cổ.
Xét nghiệm: Chụp X quang vùng hạ họng: chụp cổ nghiêng có chất cản quang, chụp thẳng và nếu có điều kiện, chụp scanner. Trên phim cổ nghiêng, có thể thấy mô mềm sau sụn nhẫn dày cộm lên, nếu khoảng này rộng ra, ta thấy rõ thành sau họng tách biệt hẵn với phần họng thanh quản ở phía trên và mặt sau của khí quản ở phía dưới. Bờ của mặt sau sụn nhẫn lởm chởm không đều. Trên phim thẳng, thấy hình cản quang của bờ sau sụn nhẫn không đều nhưng khó nhầt là xác định bờ trên của khối u. Vì vậy phải chụp scanner (C.T).
Soi nội quản: Soi trực tiếp họng thanh quản mới giúp xác định được thương tổn giới hạn của nó đồng thời tiến hành sinh thiết. Soi thực quản khó khăn hơn, khi khối u còn bé, soi ống mềm hoặc ống soi cứng có thể đi qua được miệng thực quản không khó khăn lắm. Nhưng khi rút ống ra, phải làm từ từ và quan sát kỹ, đôi khi có thể phát hiện được một thương tổn thâm nhiễm vào dưới niêm mạc. Khi khối u cỡ trung bình đã lớn, đưa ống soi qua miệng thực quaả có khó khăn, không nên miễn cưỡng đưa xuống sâu và lúc này, xanh toluidine cũng chỉ nhuộm được phần ở trên miệng thực quản. Ở những trường hợp này, chỉ có thể đánh giá quá các phim chụp cắt lớp scanner.
Điều trị: Chủ yếu điều trị phối hợp phẫu thuật với tia phóng xạ.
Phẫu thuật: Cắt bỏ họng thanh quản toàn phần và thực quản cổ, đồng thời căn cứ vào thương tổn hạch cổ để tiến hành nạo vét hạch cổ một bên hoặc hai bên. Do cắt một phần thực quản nên phải tiến hành phẫu thuật chỉnh hình thực quản bằng vạt da vai ngực hoặc cơ da hoặc chuyển đoạn kết tràng lên để nối tiếp. Hơn 10 năm gằn đây, loại phẫu thuật này đã đem lại nhiều kết quả đáng khích lệ.
Tia phóng xạ: Thường phối hợp tia Co60 sau phẫu thuật, lượng tia và phương pháp tia cũng như trong ung thư xoang lê, riêng đối với phần thực quản thì tia trường phải thấp hơn. Mộtg số tác giả có sử dụng tia trước khi phẫu thuật từ 20 - 40 Gy (Dalley) nhưng kết quả không hơn gì nhóm không tia, ngược lại, còn gây một số trở ngại cho quá trình phẫu thuật. Vì vậy, tuyệt đại đa số tác giả đều chủ trương tia sau phẫu thuật. Lượng tia sau phẫu thuật thường dùng từ 50 - 60 Gy tùy thuộc vào độ lan rộng của u và hạch kết hợp với tính chất mô học của ung thư.
Kết quả điều trị: Cho đến nay, kết quả điều trị của loại ung thư này còn thấp so với các loại ung thư khác của vùng hạ họng, tỉ lệ sống thêm trên 5 năm không quá 12 - 15% tuy những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ kỹ thuật về chỉnh hình và tia phóng xạ.
Chỉ định điều trị: mặc dầu ở một số trường hợp vẫn còn chỉ định điều trị phẫu thuật kết hợp tia phóng xạ nhưng tỷ lệ chống chỉ định cũng rất cao vì có liên quan đến nhiều yếu tố như thể trạng kém, tuổi cao, đã có di căn xa (M1), khối u đã quá lan rộng vào mô lân cận hoặc có hai ung thư cùng tồn tại. Vì vậy, theo thống kê của chúng tôi, chỉ định điều trị khoảng > 30%, số còn lại, phần lớn là điều trị triệu chứng. Vì là một phẫu thuật lớn, phức tạp, tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cao, chiếm từ 5 - 10% nên kếtquả điều trị loại ung thư này cho đến nay vẫn còn nhiều hạn chế.
Tiến triển của ung thư đã được điều trị: Thường tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn hạch hay xảy ra trong vòng 6 tháng sau khi điều trị. Đoạn thực quản được chỉnh hiìh hay ghép nối dễ bị thất bại do hoại tử đặc biệt sau khi tia, do đó dễ có biến chứng bội nhiễm và tỉ lệ tử vong lại càng cao.
Các phương pháp điều trị phẫu thuật đối với ung thư hạ họng:
Chỉ định loại phẫu thuật nào là tuỳ thuộc thương tổn của u và hạch, thường áp dụng các phương pháp phẫu thuật sau đây:
Cắt bỏ họng thanh quản toàn phần: là loại phẫu thuật hay dùng nhất ở Việt Nam, vì người bệnh thường đến ở giai đoạn muộn. Thực chất là cắt bỏ toàn bộ thanh quản và một phần hạ họng (cắt bỏ hẳn một xoang lê và một phần thành sau hạ họng. Phẫu thuật này phải đảm bảo giữ lại phần niêm mạc hạ họng còn lành đủ để làm lại ống họng mới và nối liền ống tiêu hóa từ vùng họng miệng đến miệng thực quản để người bệnh ăn uống theo đường tự nhiên..
Cắt bỏ một phần họng thanh quản: Chỉ sử dụng đối với các khu u còn bé (T1) của xoang lê và sau đó phối hợp tia phóng xạ. Thường hay dùng các phương pháp sau đây:
Cắt bỏ một phần bên của hạ họng kiểu Trotter: chỉ định đối với các u còn nhỏ ở thành ngoài xoang lê (góc trước) ít nhất là 1,5cm. Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ thành ngoài và bình diện sâu ở phía dưới (gồm sừng lớn xương móng, một tam giác sụn thanh quản mà bờ trước là góc trước xoang lê, phần màng giáp móng, cơ giáp móng) nhưng phải bảo tồn dây thần kinh hồi quy.
Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng: (kiểu André, Pinel, Lacourreye), chỉ định đối với ung thư xoang lê nhưng lan xuống phần đáy và chưa lan vào bờ bên của thanh quản (thanh quản còn di động bình thường). Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ toàn bộ xoang lê và nửa thanh quản tương ứng với bình diện ở bờ trên sụn nhẫn (giữ lại nửa sụn nhẫn để đảm bảo độ thông thóang của đường thở tự nhiên sau phẫu thuật) về phía thanh quản thì cắt dây thanh, sụn phễu, thanh thất Morrgani, bằng thanh thất Morgagni, băng thanh thất, nửa thanh nhiệt của phía nửa thanh quản vùng bên xoang lê bị tổn thương, như vậy là phải cắt bỏ cùng toàn bộ cánh sụn giáp, nửa sụn nhẫn.
Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng trên thanh môn: chỉ định đối với loại ung thư ở vùng bên bờ thanh quản. Phường pháp này cũng ít áp dụng ở Việt Nam do người bệnh đến muộn nên thương tổn đã lan rộng. Phẫu thuật này khác phương pháp André, Pinel là giữ lại thanh môn (dây thanh, sụn phễu và sàn thanh thất) và chỉ cắt ½ phần trên cánh sụn giáp, dây hồi quy được bảo tồn, song khi ăn thường gây sặc vào đường thở, nhất là giai đoạn đầu sau phẫu thuật. Vì vậy, cần theo dõi biến chứng viêm phế quản phổi.
Các phương pháp điều trị bằng tia phóng xạ:
Khuynh hướng chung của nhiều tác giả trên thế giới là kết hợp tia phóng xạ sau phẫu thuật, tia trường bao gồm vùng họng thanh quản và các dây hạch vùng cổ hai bên. Hiện nay ở Việt Nam, dùng tia Co60 qua da. Tia trường ở ùng cổ hai bên cũng bao gồm u vùng họng thanh quản và hạch cổ hai bên. Giới hạn trên của tia trường đi qua bờ dưới ống tai ngoài, giới hạn trước là da vùng cổ trước (phần trước của khí quản có thể bảo vệ bằng che chắn), giới hạn dưới là miệng thực quản và dưới hạn sau là bờ xương chũm. Dãy hạch cổ dưới có thể dùng chùm tia thượng đòn. Vị trí gần tủy sống thì lượng tia không được quá 45 Gy. Nếu cần thiết thì bổ sung tia điện tử. Thông thường, lượng tia ở khối u họng thanh quản và các hạch cổ phải đạt từ 65 - 70Gy, tia rải đều mỗi ngày 2Gy, mỗi tuần từ 10 - 12 Gy. Nếu hạch chưa bị thâm nhiễm, có thể chỉ dùng lượng tia 45 - 50 Gy.
Trong phẫu thuật, cắt một phần hạ họng thah quản, cần bảo vệ tối đa phần thanh quản còn lại (phần trước của thanh quản) và lượng tia không quá 50 Gy.
Kết quả điều trị: tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh và các phương tiện, kỹ thuật. Những năm càng về sau này, kết quả điều trị khả quan hơn. Trước đây, có 3 phương pháp điều trị: phẫu thuật đơn thuần, tia phóng xạ đơn thuần, phẫu thuật phối hợp với tia phóng xạ, với nhiều trường phái khác nhau: tia trước khi phẫu thuật, tia sau khi phẫu thuật, tia xen kẽ (tia - phẫu thuật - tia), nhưngnhững năm gần đây, phần lớn tác giả chủ trương phối hợp tia phóng xạ sau phẫu thuật và kết quả tốt hơn cả. Ở Việt Nam, từ 1970 đến nay chủ yếu là áp dụng phương pháp này.
Nhìn chung, kết quả kéo dài tuổi thọ cho người bệnh từ 3 - 5 năm đạt 25 - 35%, một số sống quá 10 - 15 năm, nhưng đạt tỷ lệ thấp: 10 - 12%. Phần lớn tử vong do tái phát tại chỗ hay hạch và thường kèm theo di căn xa (hay gặp là vào phổi hay xương), một số trường hợp lại có thêm một ung thư thú hai. Vì vậy, những bệnh nuhân đã điều trị cần được khám à theo dõi định kỳ 2 tháng/lần trong 3 năm đầu và các năm sau từ 4 - 6 tháng/lần. Trong 3 năm đầu, 6 tháng chụp phổi một lần.
