Ung thư thanh môn (dây thanh) là loại hay gặp nhất và thường thương tổn u còn giới hạn ở mặt trên hay bờ tự do dây thanh nếu ta phát hiện sớm. Thường gặp ở thể tăng sinh, hiếm gặp thể thâm nhiễm hoặc loét. Do triệu chứng khó phát âm xuất hiện sớm nên bệnh nhân thường đến khám sớm hơn các loại ung thư khác. Ung thư dây thanh tiến triển tương đối chậm, thường sau nhiều tháng, có khi một năm, bởi vì mô liên kết dưới niêm mạc của dây thanh thường dày đặc và màng lưới bạch mạch thì rất thưa thớt. Mô u lan dần dần từ mặt trên của niêm mạc xuống lớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ thanh môn và lên băng thanh thất. Ung thư biểu mô của dây thanh thường khu trú ở một bên khá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diện. Từ các tính chất trên, nhiều tác giả cho rằng ung thư dây thanh giống như loại ung thư da, vì vậy tiên lượng tốt và có thể chửa khỏi nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

Ung thư hạ thanh môn: ít gặp hơn so với 2 loại trên nhưng khám phát hiện cũng khó khăn hơn. Muốn xác định, phải soi thanh quản trực tiếp và chụp phim cắt lớp. Loại này thường gặp là thể thâm nhiễm và thường ở phía dưới dây thanh, vì vậy được cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài. U thường bắt đầu từ mặt dây thanh và lan rộng xuống phía dưới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nhưng bờ tự do của dây thanh vẫn bình thường, vì vậy nếu sinh thiết qua soi gián tiếp, ít khi lấy được chính xác thương tổn u mà phải soi thanh quản trực tiếp, thậm chí có khi phải mở sụn giáp (thyrotomie). Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua mép trước thanh quản, nó thường lan xuống đến bờ dưới của sụn giáp, sau đó lan xuống bờ dưới sụn nhẫn. Có trường hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn. Thường gặp là u lan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định.

Hạch cổ di căn của ung thư thanh quản: Tùy thuộc vào vị trí của thương tổn u, nên hạch cổ di căn cũng khác nhau vì nó phụ thuộc vào hệ thốg hạch mạch của vùng đó. Hệ hống bạch mạch này thường có 2 mạng lưới phân giới rõ rệt:một mạng ở thượng thanh môn và một mạng ở hạ thanh môn. 2 mạng này được phân giới hạn bởi thanh dây.

Mạng lưới thượng thanh môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản đổ về thân bạch mạch, chui qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng ở hạch cảnh trên. mạng lưới hạ thanh môn cũng khá phong phú tuy ít dày đặc hơn phần thượng thanh môn, nó đổ về một thân bạch mạch rồi chia ra 2 nhánh: nhánh trước đi xuyên qua màng nhẫn giáp rồi chảy về các hạch trước và bên khí quản, sau đó, đổ về hạch vùng tĩnh mạch cảnh dưới còn nhánh sau thì đi xuyên qua màng nhẫn khí quản và tận cùng ở các hạch hồi quy để đi tới các hạch vùng tĩnh mạch cảnh dưới.

Còn vùng ranh giới tức dây thanh thì hệ bạch mạch rất bé, nằm rãi rác dọc theo dây thanh, sau đó nối với mạng lưới của tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn. Vì vậy, ung thư vùng thượng thanh môn thường có hạch cổ di căn sớm, còn ung thư vùng hạ thanh môn thì di căn xuất hiện muộn hơn. Các hạch vùng này thường ở sâu, nên khám phát hiện lâm sàng khó hơn.

Di căn xa của ung thư thanh quản ít gặp hơn ung thư hạ họng, theo nhận xét của nhiều tác giả, thường hay gặp là di căn vào phổi (4%) sau đó là cột sống, xương, gan, dạ dày, thực quản (1,2%). Cho đến nay, vẫn chưa xác định được những yếu tố gì có liên quan giữa u nguyên phát và di căn xa vào phổi - phế quản, vì vậy việckiểm tra cẩn thận các thương tổn ở phổi trước khi điều trị ung thư thanh quản là hết sức cần thiết.

Các triệu chứng lâm sàng của ung thư thanh quản: Tuỳ theo vị trí của ung thư khác nhau mà các triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau, kể cả thời gian xuất hiện. Ví dụ: nếu khối u chưa lan đến dây thanh, mà còn khu trú ở hạ thanh môn thì khó thở xuất hiện sớm, nhưng nếu u ở thượng thanh môn thì cảm giác dị vật hay rối loạn về nuốt lại xuất hiện sớm. Nếu khối u ở thanh môn thìtriệu chứng khá điển hình ở giai đoạn đầu là tiếng nói yếu và khản tiếng nhẹ. Triệu chứng này có thể kéo dài hàng tháng, người bệnh không tự cảm thấy trầm trọng, nên ít khi đến khám ở giai đoạn này. Nếu người bệnh không khám hoặc phát hiện không kịp thời thì các triệu chứng ngày càng tăng.

Khản tiếng ngày càng tăng và dẫn đến phát âm khó khăn, khản đặc, mất tiếng.

Khó thở xuất hiện và tăng dần mặc dù triệu chứng này đã có từ lâu nhưng ở mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng được, nhưng sau đó xuất hiệntừng cơn khó thở, nguy kịch nhất là khi bị kích thích dẫn đến co thắt thanh quản, đôi khi kèm theo một bội niễm thứ phát (đợt viêm cấp do cảm cúm, phù nề do tia phóng xạ) thì khó thở nặng, niều khi phải mở khí quản cấp cứu (chúng tôi đã gặp khá nhiều trường hợp này, chiếm khoảng 10 - 12%).

Ung thư dây thanh thì khó thở xuất hiện muộn hơn (sau mấy tháng có khi 1 năm), còn ung thư hạ thanh môn thì xuất hiện sớm hơn; khó thở co rít ở thì thở vào là triệu chứng đặc hiệu của ung thư hạ thanh môn.

Ho: cũng là triệu chứng hay gặp nhưng kín đáo và mang tính chất kích thích, đôi khi có từng cơn ho kiểu co thắt.

Đau: Chỉ xuất hiện lúc khối u đã lan đến bờ trên của thanh quản, nhất là khi mô u đã bị loét. Đau thường lan lên tai đau nhói lúc nuốt. Đến giai đoạn muộn thì xuất hiện nuốt khó và sặc thức ăn, xuất tiến vào đường thở gây nên những cơn ho sặc sụa. Ở giai đoạn này, toàn trạng cũng bị ảnh hưởng.

Khám lâm sàng: Nếu là ung thư biểu mô dây thanh ở giai đoạn đầu thì u thường khu trú ở một bên dây thanh dưới hình thái một nụ sùi nhò hoặc thâm nhiễm nhẹ và hay gặp ở nước trước dây thanh hoặc mép trước. Trường hợp cá biệt, u có thể xuất phát từ phần sau dây thanh và thường kèm theo có loét do va chạm (ở mỏm thanh của sụn phễu hoặc mép sau), đôi lúc có hình thái như quả dâu, không có cuống, choán dọc theo chiều dài dây thanh hoặc lan sang phía dây thanh đối diện. Còn hình thái một polip có cuống thường ít gặp hơn, đôi khi có hình thái như một u nhú (papillome) màu trắng xám ở mép trước thanh quản. Nếu u ở thể thâm nhiễm, thường dây thanh bị phồng to hình thoi, bề mặt không trơn đều, màu hồng đỏ có khi kèm theo một loét nông, trên phủ một lớp giả mạc tr8áng. Di động của dây thanh ở giai đoạn đầu nếu là thể tăng sinh thì chưa bị ảnh hưởng nhiều, nhưng là thể thâm nhiễm thì di động bị hạn chế nhẹ. Sự sự đanh giá độ di động của dây thanh rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị. Dây thanh phía đốidiện thường có dấu hiệu của một viêm thanh quản mạn tính, hơi nề, đỏ, gây khó khăn cho chẩn đoán, vì vậy phải khám tỉ mỉ, nhất là lhi đẩy thanh hai bên không đối xứng. Nếu ở giai đoạn muộn, khối u đã lan ra toàn bộ dây thanh, mép trước, mỏm thanh và mép sau lan vào thanh thất, băng thanh thất và xuống hạ thanh môn, dần dần làm hẹp lỏng thanh môn, gây loét và chảy máu. Loét thường sâu, bờ không đều và rắn. Nếu u bắt đầu từ thanh thất thì niêm mạc sẽ bị sa xuốngche lấp dây thanh hoặc thâm nhiễm vào dây thanh và băng thanh thất. Nếu u ở hạ thanh môn thì trước hết dây thanh di động bị hạn chế rồi lan ra quá đường giữa nên dễ nhầm với một u của thanh môn. Nếu u ở thượng thanh môn thì ít khi phát hiện được ở giai đoạn sớm: băng thanh thất phù nề che lấp dây thanh cùng bên, niêm mạc dày cộm lên, chắc cứng, sau đó loét lan nhanh ra nẹp phễu thanh thiệt và xoang lê. Vì vậy, u ở vùng này thường hay gặp ở giai đoạn muộn dưới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, đôi khi kèm theo loét và lan vào hố trước thanh thiệt. Khi soi thanh quản gián tiếp thì hình thái loét ở mặt dưới thanh thiệt rất khó quan sát, chỉ thấy bờ trên có ít nụ sùi của ung thư. Dần dần toàn bộ lòng thanh quản bị khối u choan lắp, loét dần. bội nhiễm rồi hoại tử gây nên viêm màng sụn và sụn thanh quản, từ đó lan ra tổ chức phần mềm phía trước thanh quản, đôi khi gây thành lổ rò. Hoại tử có mùi thối khắm, xuất tiết mủ lẫn máu và đôi khi gây chảy máu ồ ạt do các mạch máu lớn bị loét, hoại tử. Ở giai đoạn này, thể trạng chung của người bệnh gầy yếu, suy kiệt dần và đồng thời xuất hiện hạch cổ di căn, nhất là ung thư vùng thượng thanh môn. Hạch thường ở nhóm cảnh trên, hạch lớn dần, lúc đầu còn di động, không đau, sau hợp lại thành một khối dính với các mô lân cận như cơ ức đòn chũm, có khi dính với cả thanh quản thành một khối. Khối hạch này sẽ lớn dần rồi dính liền với các hạch khác của vùng cổ nên rất chắc, rắn, có trường hợp bội nhiễm gây lỗ dò. Nếu ung thư thanh quản không được điều trị, thường chỉ kéo dài được 1 năm hoặc 18 tháng, tử vong do ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ồ ạt.

Chẩn đoán: Ung thư thanh quản nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì có thể khỏi được với tỷ lệ ngày càng cao. Khác với ung thư thượng thanh môn và ung thư hạ họng, do các triệu chứng ban đầu kín đáo, không rầm rộ, nên người bệnh dễ bỏ qua, không đi khám, còn ung thư thanh môn (dây thanh) thường xuất hiện sớm, có triệu chứng khó nói, khản tiếng nên người bệnh tự đi khám sớm hơn. Ngoài ra, ung thư thanh môn phát triển chậm hơn các ung thư khác, khám phát hiện dễ dàng, điều trị thường kịp thời, đạt kết quả cao. Đáng tiếc là có một số trường hợp, do bản thân người bệnh đến khám muộn hoặc do thầy thuốc chẩn đoán nhầm và điều trị như một viêm thanh quản mạn tính nên đã kéo dài thời gian, làm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị sau này. Vì vậy, trước một người bệnh đã có tuổi, là nam giới, bị khản tiếng kéo dài đã 3 - 4 tuần, đã được điều trị kháng sinh, các loại thuốc chống phù nề mà không đỡ thì phải theo dõi, khám tỉ mỉ để loại trừ ung thư thanh quản, nhất là khi người bệnh có dấu hiệu nói khó có cảm giác dị vật ở họng, nuốt khó và khi nuốt, có phản xạ đau lên taiu hoặc có một hạch ở vùng cổ. Khi khám, cần phải gây tê tốt vùng họng thanh quản để người bệnh giảm phản xạ, trường hợp khối u xuất phát từ mép trước thì phải soi trực tiếp để đánh giá vùng thương tổn và làm sinh thiết mới chẩn đoán chính xác được.

Những trường hợp có thương tổn một bên thanh quản, thương tổn còn rất khu trú, di động của dây thanh hơi khác thường, thì phải kiểm tra theo dõi, làm các xét nghiệm cần thiết để loại trừ một ung thư.

Chẩn đoán phân biệt: Với một viêm thanh quản mạn tính phì đại với một viêm thanh quản thể dây da (pachidermic) còn khu trú với một loét do tiếp xúc ở mỏm thanh hoặc một sa niêm mạc thanh thất. Trong giai đoạn đầu, về lâm sàng cần phân biệt với một lao thanh quản (thể viêm dây thanh hay thể u lao ruberculome). Thểthâm nhiễm ở mép sau rất giống một thương tổn lao, nhưng thương tổn ung thư rất ít xuất phát từ vị trí này. Với một thương tổn luput, thường hay gặp ở bờ thanh thiệt và tiền đình thanh quản nhưng có đặc điểm là cùng tồn tại nhiều hình thái trong một thời điểm (vừa cvó loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn lắm.

Giang mai thời kỳ thứ 3, giai đoạn gôm chưa loét cũng dễ nhầm với loại ung thư thâm nhiễm ở vùng thanh thất hay băng thanh thất. Nếu ở giai đoạn đã loét thì cần phân biệt với u tiền đình thanh quản hay một ung thư hạ họng thanh quản. Bờ loét không đều, loét hình núi lửa, xuang quanh rắn, màu đỏ như thịt bò, không đau lắm là đặc điểm của loét giang mai. Dây thanh một bên không di động cần phân biệt với một liệt hồi quy hoặc một viêm khớp nhẫn phễu. Với các u lành tính, cần phân biệt với một polip, một u nhú vì các ung thư này dễ ung thư hóa, nhất là ở người có tuổi, nam giới. Vì vậy, ở những trường hợp này phải khám định kì, theo dõi và cần thiết thì phải làm sinh thiết nhiều lần. Ở giai đoạn muộn, do các triệu chứng như mất tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định, v.v.... đã rỏ ràng, nên chẩn đoán không gặp khó khăn, nhất là khi soi thanh quản thì khối u đã khó rõ rệt, to choán gần hết vùng thanh quản và có trường hợp đã lan ra cả mô lân cận. Ở giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm nên hiện tượng phù nề, viêm màng sụn cũng khá rõ, giúp cho việc xác định bệnh rõ ràng hơn. Nhưng để có một chẩn đoán chính xác thì ngoài khám lâm sàng, cần phải làm một số xét nghiệm cần thiết như chẩn đoán huyết thanh để loại trừ một giang mai, chụp phổi và các xét nghiệm về lao để loại trừ một lao thanh quản, v.v.... Ngoài ra, sinh thiết là yếu tố quyết định chẩn đoán đồng thời giúp ta có một phác đồ điều trị và tiên lượng bệnh. Nếu sinh thiết lần đầu âm tính mà còn nghi ngờ thì phải làm lại sâu hơn, trường hợp khó khăn thì phải tiến hành nội soi, thấm chí phải mở sụn giáp, trong một số trường hợp tuy không nhiều kết quả vì thế có thể là một thương tổn vừa giang mai, vừa ung thư hoặc vừa lao vừa ung thư. Trường hợp không xác định được là một thương tổn ác tính thì phải điều trị mkột đợt các thuốc chống lao, chống giang mai và phải theo dõi, khám địnhkỳ liên tục trong nhiều năm để tránh “để lọt lưới” một ung thư. Cũng có trường hợp trên một bệnh nhân bị ung thư thanh quản vừa bị lao phổi nhưng không có thương tổn lao ở thanh quản thì phải có sự phối hợp chặt chẽ trong phác đồ điều trị giữa ung thư và lao.

Phân loại u - hạch vùng - di căn (T.N.M) theo Hiệp Hội chống ung thư quốc tế (UICC)

Ung thư thượng thanh môn:

T          Tis = u tiền xâm lấn

            T₁ = u khu trú ở mặt dưới thanh thiệt, hoặc một bên nẹp phễu thanh thiệt, hoặc một bên thanh thất, hoặc một bên băng thanh thất.

            T₂ = U ở thanh thiệt đã lan đến thanh thất hoặc băng thanh thất.

            T₃ = U như T₂ nhưng đã lan đến dây thanh

            T₄ = U như T₃ nhưng đã lan ra xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh dưới thanh thiệt và đáy lưỡi.

U ở thanh nôn:

T :        Tis = u tiền xâm lấn

            T₁ = u ở một bên dây thanh, dây thanh còn di động bình thường.

            T₂ = u ở cả hai dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc đã cố định.

            T₃ = u đã lan xuống hạ thanh môn hoặc đã lan lên thượng thanh môn.

            T₄ = như T₁, T₂, T₃ nhưng đã phá vở sụn giáp lan ra da, xoang lê hoặc sau sụn nhẫn.

U ở hạ thanh môn:

T          Tis = U tiền xâm lấn

            T₁ = u khu trú ở một bên hạ thanh môn

            T₂ = u đã lan ra cả hai bên của hạ thanh môn

            T₃ = U ở hạ thanh môn đã lan ra dây thanh

            T₄ = như T₁, T₂, T₃ nhưng đã lan vào khí quản, ra da hoặc vùng sau sụn nhẫn.

N:        N₀ = hạch không sờ thấy

            N₁ = hạch một bên còn di động

            N_1a = đánh giá hạch chưa có di căn

            N_1b = đánh giá hạch đã có di căn

            N₂ = hạch đối diện hoặc hạch hai bên còn di động

            N_2a = đánh giá hạch chưa có di căn

            N_2B = đánh giá hạch đã có di căn

            N₃ = hạch đã cố định

M:        M₀ = chưa có di căn xa

            M₁ = đã có di căn xa

Điều trị: Phương pháp điều trị có hệu quả nhất là phối hợp phẫu thuật với tia phóng xạ sau phẫu thuật. Từ trước đến nay, có 3 phương pháp chủ yếu: tia phòng xạ đơn thuần, phẫu thuật đơn thuần và phối hợp phẫuthuật với tia phóng xạ. Những trường hợp đến ở giai đoạn sớm, còn khu trú, chưa có hạch cổ di căn thì có thể phẫu thuật hoặc tia phóng xạ đơn thuần. Chỉ định này còn lệ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc hoặc từng trường phái vì kết quả cho thấy chọn một trong hai phương pháp trên cũng như cách xử lý trong quá trình điều trị đều không cách biệt nhau quá xa. Nhưng thực tế ở Việt Nam cũng như một số nước khác, phần lớn người bệnh đến khám thường ở giai đoạn đã muộn, nên phải điều trị phối hợp thì mới đạt kết quả cao. Gần 10 năm lại đây, một số báo cáo có đề cập đến việc sử dụng hóa chất, các loại miễn dịch không đặc hiệu, interferon, v.v.... nhưng mới là trong quá trình thực nghiệm còn đang được bàn cải nhiều.

Các phương pháp phẫu thuật: Về nguyên tắc có 2 loại: phẫu thuật bảo tồn hay cắt một phần thanh quản; sau phẫu thuật này, người bệnh có thể phát âm, thở theo đường sinh lý tự nhiên, còn phẫu thuật tiệt căn hay cắt bỏ thanh quản toàn phần, sau phẫu thuật này, người bệnh phải thở qua lỗ của khí quản trực tiếp khâu nối ra vùng da ở cổ và phát âm không qua đường sinh lý tự nhiên được (giọng nói thực quản, qua một thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua một phẫu thuật để phát âm).

Tùy theo vị trí, độlan rộng của u cũng như tình trạng hạch cổ di căn mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

Cắt bỏ một phần thanh quản: Nếu u còn khu trú ở bờ tự do thanh thiệt thì cắt bỏ thanh thiệt theo phương pháp Huet. Nếu u còn khu trú ở nửa mặt dưới thanh thiệt và băng thanh thất thì tiến hành cắt bỏ thanh quản ngang trên thanh môn theo phương pháp Alonso. Nếu u đã lan ra mặt trên thanh thiệt và đáy lưỡi thì tiến hành phẫu thuật Alonso cùng với cắt bỏ đáy lưỡi và sau đó phối hợp cắm kim phóng xạ vùng lưỡi còn lại. nếu ung thư ở thanh thất Morgagni nhưng chưa thâm nhiễm vào sụn giáp thì có thể cắt bỏ nữa thanh quản, nhưng nếu khi bóc tách màn sụn trong của sụn giáp khó khăn, có nghĩa là u đã thâm nhiễm vào sụn thì phải cắt bỏ thanh quản toàn phần.

Trường hợp đã có di căn hạch cổ thì tiến hành nạo vét hạch cổ kinh điển hay bảo tồn tùy theo từng trường hợp cụ thể của người bệnh mà quyết định.

Phẫu thuật cắt bỏ thanh thiệt kiểu Huet: chỉ áp dụng đối với khối u còn khu trú ở bờ tự do thanh thiệt thể loét sùi, còn nếu là thể sùi đơn thuần thì nhiều tác giả chủ trươngđiều trị bằng tia phóng xạ (loại nhạy cảm tia phóng xạ). Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ thân xương móng, cắt phần trước trên và góc trước sụn giáp thành một hình tam giác mà đáy ở trên, đỉnh ở dưới, sau đó dùng dao điện cắt màng giáp móng cùng với toàn bộ thanh thiệt (hình 4a, b) nhưng vẫn giử lại băng thanh thất và dây thanh.

Cắt thanh quản ngang trên thanh môn kiểu Alonso: mục đích của loại phẫu thuật này là giữ lại thanh quản từ thanh môn trở xuống, nhưng chỉ định của loại phẫu thuật này phải đánh giá chính xác thương tổn nghĩa là khối u chỉ khu trú ở thanh nhiệt và băng thanh thất, còn sụn phễu vẫn bình thường (dây thanh di động tốt). Vì vậy, ngoài khám lâm sàng ra, còn phải dựa trên phim chụp cắt lớp thanh quản.

Phẫu thuật cắt dây thanh: chỉ định đối với khối u còn khu trú ở thanh chưa lan ra mép trước và mỏm thanh (TI). Phẫu thuật nàykhông phức tạp, có thể gây tê tại chỗ. Sau khi bộc lộ góc trước sụn giáp thì rạch vào đường chính giữa để bộc lộ lòng thanh quản, thấy rõ dây thanh bị thương tổn, có thể dùng dao thường, kéo cong hoặc dao điện cắt bỏ toàn bộ dây thanh từ mép trước đế mỏm thanh.

Phẫu thuật cắt thanh quản trán bên kiếu Leroux-Robert: chỉ định đối với khối u ở mép trước đã lan ra một dây thanh nhưng dây thanh vẫn di động bình thường. Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ một phần góc trước và cánh của sụn giáp cùng với mép trước dây thanh bên bệnh (bao gồm mỏm thanh hoặc một phần sụn phễu). Phía trên thì cắt ½ băng thanh thất cùng bên sau khi bóc tách niêm mạc của đáy thanh thất.

Phẫu thuật cắt thanh quản trước: Chỉ định cho khối u ở mép trước hoặc đã lan xuống phía dưới mép trước thanh quản nhưng nếu khối u đã lan lên trên đến chân thanh thiệt rồi thì không còn chỉ định loại phẫu thuật này nữa. Vì vậy, trong thực tế ở Việt Nam, hiếm khi áp dụng được phẫu thuật này. Các thì phẫu thuật cũng như phẫu thuật cắt thanh quản trán bên, sau khi bộc lộ sụn giáp thì cắt bỏ một phần góc trước sụn gíap theo hình tam giác cùng với lớp màng sụn trong và mép trước thanh quản.

Cắt nửa thanh quản kiểu Hautant: Khác với phẫu thuật cắt ½ thanh quản kinh điển thì kiểu Hautant là giữ lại mặt sụn nhẫn và phần sau của sụn phểu để bảo tồn khớp nhẫn phểu. Nhưng theo báo cáo của nhiều tác giả trên thế giới cũng như Việt Nam (Viện tai mũi họng) thì loại phẫu thuật này mang lại kết quả kém do hay bị tái phát và thường bị gây nhiều biến chứng sau phẫu thuật (hẹp lòng thanh quản, phải mở khí quản, v.v...). Vì vậy, một số tác giả đã cải tiến bằng cách đồng thời tiến hành phẫu thuật chỉnh hình ghép da tái tạo lại lòng thanh quản vừa đủ rộng đảm bảo cho đường thở sau này

Phẫu thuật cắt nửa thanh quản chỉ áp dụng đối với các khối u của dây thanh đã lan đến sụn phễu, khớp nhẫn phễu, vùng hạ thanh môn của nửa thanh quản nhưng chưa lan ra mép trước và mép sau. Vì vậy, chỉ định này cũng rất hạn chế, do đó, những năm gần đây, chúng tôi rất ít sử dụng loại phẫu thuật này.

Cắt bỏ thanh quản toàn phần: Phẫu thuật này được áp dụng nhiều nhất ở Việt Nam do người bệnh đến quá muộn. Chỉ định đối với các khối u đã lan ra cả hai bên thanh quản. Nguyên lý của loại phẫu thuật này thì giống nhau, chỉ khác nhau một số cải tiến kỹ thuật, thao tác, lệ thuộc vào phạm vi lan rộng của khối u cũng như sở trường của phẫu thuật viên. Mụcđích của loại phẫu thuật này là cắt bỏ toàn bộ thanh quản. Đây là một phẫu thuật làm cho người bệnh và và gia đình do dự không muốn phẫu thuật vì sau phẫu thuật người bệnh mấtkhả năng giao tiếp với xã hội. Từ những lý do chính đáng đó, gần 20 năm lại đây nhiều công trình về phục hồi chức năng phát âm cho những người bị cắt bỏ thanh quản toàn phần đã đạt được những kết quả khả quan. Vì vậy, phẫu thuật này đã được triển khai rộng rãi do độ an toàn và kết quả kéo dài tuổi thọ cho người bệnh là mỹ mãn. Thông thường khi cắt bỏ thanh quản toàn phần có thể tiến hành theo nhiều cách: cắt từ dưới lên trên, từ trên xuống dưới, từ phải sang trái và ngược lại là tùy thuộc vào vị trí khối u, trên nguyên tắc là: thì cắt bỏ toàn phần ung thu phải là thì cuối cùng, ngoài ra tùy theo độ lan rộng của khối u mà quyết định viện giữ lại một phần hay toàn bộ sụn nhẫn vì giữ được sụn nhẫn thì tránh được di chứng hẹp lổ thở khí quản để người bệnh có thể bỏ được ống thở dễ dàng.

Phương pháp điều trị bằng tia phóng xạ: cho đến nay, việc sử dụng các nguồn tia phóng xạ để điều trị các khôi u ác tính là một trong những biện pháp quan trọng và cơ bản nhất là các u thuộc phạm vi vùng đầu cổ. điều trị bằng tia phóng xạ có nhiều phương pháp khác nhau, nhưng có những biện pháp chủ yếu sau:

Điều trị tia phòng xạ đơn thuần

Điều trị tia phóng xạ phối hợp với phẫu thuật: có thể trước hoặc sau phẫu thuật, hoặc phối hợp xen kẽ; tia phóng xạ - phẫu thuật - tia phóng xạ (sand-wich).

Áp dụng phương pháp nào là lệ thuộc với nhiều yếu tố như: thương tổn tại chỗ của khối u, giai đoạn bệnh, tính chất về mô học của u, thể trạng toànthân của người bệnh, ngoài ra kinh nghiệm và sở trường của thầy thuốc. Trong trường hợp khối u còn khu trú, về mô học là loại nhạy cảm với tia phòng xạ thì đa số chủ trương điều trị tia phóng xạ đơn thuần, trong thời gian theo dõi, nếu có hiện tượng tái phát thì có thể bổ sung bằng phẫu thuệt (chirugie de rattrapage). Khuynh hướng hiện nay của nhiều trường phái là sử dụng phẫu thuật trước, sau đó phối hợp tia phóng xạ sau phẫu thuật vùng u và hạch cổ. Mục đích dùng tia phóng xạ trước phẫu thuật làm khối u và hạch thu nhỏ lại hoặc ức chế tốc độ phát triển của u và hạch để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Nhưng phương pháp này cũng gây khó khăn cho phẫu thuật như mô được chiếu tia thường dễ gây chảy máu, nhất là các mạch máu lớn đã bị thâm nhiểm rất dễ bị thương tổn lúc bóc bách, khó phân biệt được mô u và mô lành, vùng da bị chiếu tia dễ bị viêm nhiễm sau mỗ. Vì vậy, những năm gần đây, chỉ định của phương pháp này ít được sử dụng.

Tia phóng xạ sau phẫu thuật nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư nghi ngờ còn sót lại sau phẫu thuật và u hạch hoặc thương tổn ung thư chưa phát hiện được. Chiếu tia sau phẫu thuật nhằm vào vị trí của khối u đã được cắt bỏ và các dây hạch đã được nạo vét (bao gồm cả những dây hạch trên lâm sàng chưa sờ thấy). Hiện nay, hay dùng nguồn tia phòng xạ Co⁶⁰ và bổ sung électron nhưng ở Việt Nam, chủ yếu là Co⁶⁰ theo phương pháp tia xuyên qua da (transcutané). Thường dùng phương pháp tia rải đều mỗi ngày 1 lần 200^r (2Gy) tùy thuộc vào thể tích, tính chất, độ lan rộng của u và hạch mà tổng liều lượng tia phóng xạ cho u và hạch bình quân từ 55 - 70 Gy trong 5 - 7 tuấn (mỗi tuần từ 10 - 12 Gy). Nếu sau liều lượng này mà u hoặc hạch chưa tiêu tan hết thì có thể tăng thêm liều tia tập trung vào phần thương tổn còn lại. Nếu có điều kiện thì dùng électron nếu không dùng Co⁶⁰, tùy theo thể tích và vị trí u còn lại, có thể bổ sung liều tia từ 10 - 15 Gy. Đối với mô hạch còn lại, một số tác giả chủ trương phẫu thuật nếu điều kiện cho phép hoặc cắm kim Ir 192 tại chỗ cũng mang lại kết quả khả quan.

Các phương pháp điều trị ung thư thanh quản: ngoài hai phương pháp cơ bản và hiệu quả nhất trong điều trị ung thư thanh quản đã nêu ở trên thì gần 10 năm lại đây, một số tác giả, chủ yếu là ở các nước Tây Ấu, Hoa Kỳ đã sử dụng phối hợp điều trị hóa chất nhưng kết quả còn đang bàn cãi. Riêng đối với một số trường hợp không nhiều lắm, về vi thể là loại ung thư biểu mô kém biệt hóa thì tác dụng của hóa chất đem lại hiệu quả rõ rệt. Nhưng cho đến nay, nhiều người vẫn nhất trí rằng hóa chất trong điều trị ungthư thanh quản chỉ mang tính chất hỗ trợ, còn quyết định ẫn là phẫu thuật phối hợp với tia phóng xạ sau phẫu thuật. Một thực hiện cụ thể mà mọi người công nhận là: trong trường hợp khối u còn khu trú (TT0 thì người thầy thuốc có thể chỉ định hoặc phẫu thuật đơn thuần, hoặc tia phóng xạ đơn thuần, chứ không thể dùng hóa chất đơn thuần được.

Sử dụng liệu pháp miễn dịch hay các bài thuốc, cây thuốc mang tính dân tộc. Cho đến nay, các biện pháp này cũng đang trong giai đoạn thực nghiệm và chưa có một báo cáo hoặc một cuộc hội thảo chuyên đề nào mang tính chất quốc tế có tính thuyết phục cả. Các báo cáo trên cũng chỉ nêu tác dụng nâng cao thể trạng cho người bệnh là chủ yếu.

Kết quả điều trị ung thư thanh quản ở Việt Nam cũng như của nhiều tác giả trên thế giới đều nhận xét rằng ung thư thanh quản là loại ung thư điều trị đạt kết quả cao nhất. Riêng trường hợp ung thư dây thanh, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời, có thể chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỷ lệ 80%. Vì vậy, một số tác giả còn gọi ung thư dây thanh là loại “ung thư lành tính” nhằm mục đích nhấn mạnh kết quả điều trị mỹ mãn của loại ung thư này. Mặt khác cũng để nhắc nhở những người thầy thuốc nói chung, nhất là thầy thuốc tai mũi họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám và theo dõi tỉ mỉ những trường hợp nghi ngờ, nếu bỏ sót, để lọt lưới một ung thư thanh quản, đặc biệt ungthư dây thanh thì phải xem như sai sót điều trị vì loại ung thư này xuấthiện triệu chứng lâm sàng khá sớm, việc khám phát hiện cũng dể dàng thuận lợi, không đòi hỏi nhiều các trang thiết bị kỹ thuật phức tạp, đắt tiền.

Sơ đồ điều trị ung thư thanh quản bằng tia phóng xạ.

Đối với các thể ung thư thanh quản khác còn khu trú trong lòng thanh quản chưa lan ra vùng hạ họng thì kết quả điềutrị ngày càng đạt tỷ lệ cao, theo nhận xét của chúng tôi (từ 1960 - 1988), tỷ lệ kéo dài tuổi thọ quá 5 năm đạt trên 45%.

Phòng bệnh: nhiều báo cáo ở các hội nghị quốc tế đều cho rằng hút thuốc lá là một trong những yếu tố có liên quan đến ung thư phổi cũng như ung thư thanh quản. Vì vậy, cần phải tuyên truyền rộng rải trong nhân dân và thông qua các biện pháp của Nhà nước để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc lá. Mặt khác, cần thông qua các cơ quan thông tin đại chúng để phổ biến các kiến thức cơ bản về loại ung thư này để người bệnh tự đến khám được càng sớm thì hiệu quả càng cao. Đối với người thầy thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm trong ung thư thanh quản.