Trong nhân dân cũng như trong y giới nói chung, ngành tai mũi họng nói riêng, ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, amidan là tên gọi tắt của amidan khẩu cái (còn gọi là amidan hàm êch. Ở Việt Nam có thời gọi là hạch hạnh nhân (vì amidan cũng là quả hạnh). Trung Quốc gọi là biển đào thể. Như vậy, viêm amidan có nghĩa là viêm amidan khẩu cái.
Vấn đề viêm amidan đã được nói đến từ lâu, không chỉ vì bệnh tại chỗ mà còn vì các biến chứng liên quan đến toàn thân. Đã có nhiều thực nghiệm, nhiều giả thuyết, nhiều hội nghị bàn luận những vấn đề có liên quan đến viêm amidan. Trong thực tiễn lâm sàng hàng ngày, quan điểm của người thầy thuốc cũng đã có nhiều thay đổi thể hiện trong cách đánh giá và xử lý. Tuy nhiên vẫn còn rất nhiều vấn đề chưa được sáng tỏ,cần được tiếp tục nghiên cứu.
Amidan là một tập hợp mô lympo, ở hai bên họng,ngay sau khoan miệng,dáng dấp như quả hạnh,cấu trúc rất giống với hạch lympo: có các nang lympo với các tâm mầm (germinal centre) sản sinh các lympo bào và tương bào. Amidan nằm ngay dưới niêm mạc là biểu mô lát tầng,biểu mô này có khoảng 10-20 chổ luồn sâu vào trong amidan tạo thành nhiều hốc và ngách chứa dựng các lympo bào sống hoặc thoái hóa trộn lẩn với các tế bào biểu mô bong tróc và vi sinh vật.
Amidan còn khác với hạch lympho ở chỗ không có bạch mạch vào, chỉ có bạch mạch ra, lọc qua tủy có hệ bạch mạch bao bọc ở mặt ngoài.
Amidan có lớp mô liên kết ngăn cách với thành họng, từ đó tỏa ra các vách trong amidan. Ở họng còn có nhiều amidan khác tạo thành vòng Waldeyer (các amidan này hoặc có tên gọi riêng hoặc mang đầy đủ tên, không gọi tắt để khỏi nhầm với amidan hàm ếch.
Amidan vòm họng Luschka: Niêm mạc ở đây là loại biểu mô đường thở, gấp lại thành nhiều nếp chạy từ trước ra sau, chia tổ chức lympho thành nhiều múi chứ không tạo thành và ngách như ở amidan hàm ếch.
Thông thường lúc mới đẻ, amidan vòm họng dày khoảng 2mm. Tiếp xúc với các vi sinh vật, qua phản ứng viêm tăng trưởng miễn dịch, amidan vòm họng dày dần lên rồi thoái triển dần, cho đến khoảng 15 tuổi vòm họng trở thành trơn nhẵn, biểu mô đường thở nhiều chổ đã nhường chổ cho biểu mô lát tầng có nhiều lympho bảo thâm nhập.
Như vậy. Trong lứa tuổi nhi đồng, amidan vòm họng đã tăng trưởng dày lên, nay y giới và nhân dân quen gọi là VA (Ph.végétations adénoisdes, A. Adennoids). Khi VA phát triển quá mức, dày hơn 6 - 7mm, trở thành bệnh lí, làm tắc nghẽn lổ mũi sau, gây khó thở đằng mũi, bịt lấp lỗ vòi nhĩ Eustachi, gây nghe kém, lúc đó trẻ thò lò mũi, thở đằng mồm, chảy tai, v.v... thì gọi là VA quá phát (Ph. Hypertrophie des végétations adénoides; A. Adenoid hypertrophy, adenoid enlargment).
Amidan lưỡi là đám tổ chức lympho nằm ở đáy lưỡi, sau V lưỡi. Đó là vùng phản xạ nhạy bén do sự phát triển chi phối của dây thần kinh lưỡi - họng và các nhánh của dây thanh quản trên, là nơi xuất phát các cảm giác khó nuốt, phản xạ ho, v.v... Một vài tác giả còn ghi thêm vào vòng Waldeyer:
Amidan vòi Gerlach là các hạt lympho nằm quanh miệng vòi nhĩ có tên la tinh là noduli lymphatici rubarii tubac audivivae.
Amidan hạ thanh môn Fraenkel là các hạt lympho ở hạ thanh môn (noduli lymphatici laryngei).
Từ lâu, người ta đã nghĩ rằng amidan có vai trò bảo vệ, chống nhiễm khuẩn và đã có những công trình để chứng minh
Sau đẻ 5 - 6 tháng, trẻ không còn thừa hưởng miễn dịch của mẹ truyền cho và cùng với những lần nhiễm khuẩn mũi họng, các amidan ở họng cũng tăng trưởng về khối lượng, nhất là từ khi đi nhà trẻ, mẫu giáo. Sự phát triển của tổ chức lympho toàn cơ thể đạt mức tối đa ở lứa tuổi trước và sau tuổi dậy thì (8 - 14 tuổi) cân bằng khối lượng ở tuổi trưởng thành và giảm dần khi về già. Do đó, khi khám họng trẻ em thấy amidan có vẻ to là dĩ nhiên, có lẽ đó cũng là mộtchỉ dẫn của hoạt động miễn dịch. Thực ra kích thước amidan thay đổi tuỳ từng cá thể, có trường hợp amidan rất bé, có trường hợp lại rất lớn, ngay từ khi mới đẻ amidan đã lớn đến nỗi gây nuốt vướng và thở khó.
Nghiên cứu về chức năng sinh lý của mô lympho nói chung, amidan nói riêng là công việc khó khăn, không lể lấy hết toàn bộ mô lympho để xem kết quả của sự loại trừ đó. Nếu cắt bớt hoặc phá huỷ một phần thì mô lympho còn lại sẽ tăng trưởng để bù trừ. Người ta đã áp dụng các phương pháp sau:
Chiếu xạ, dùng các chất đồng vị phóng xạ, hóa chất để phá hủy một phần mô lympho.
Cấy mô và nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử.
So sánh bạch huyết của bạch mạch vào à ra của các hạch.
Tạo rò bạch mạch không cho đổ vào dòng máu
Nghiên cứu sự tổng hợp kháng thể bằng điện phân và kỹ thuật huỳnh quang.
Qua các nghiên cứu trên, có thể thấy những chức năng chủ yếu của mô lympho như sau:
Tạo ra lympho bào
Tăng phản ứng với vi khuẩn: So sánh 2 lô vật nuôi: lô A nuôi trong môi trường vô khuẩn, lô B nuôi trong môi trường bình thường. Mô lympho của lô A không có tâm mầm và chỉ bằng 25% của lô B.
Tổng hợp kháng thể: Tiêm một kháng nguyên cho vật nuôi, so sánh thấy bạch mạch ra của hạch chứa nhiều kháng thể hơn bạch hạch vào. Cho lắng đọng tế bào lấy từ dòng bạch mạch ra thì thấy kháng thể chủ yếu nằm ở lớp tế bào hơn là lớp dịch nổi lên trên. Chiết xuất các tế bào rửa sạch cho thấy chứa đựng nhiều kháng thể. Sau đó cho vật uống corticoide để hủy hoại lympho báo thì kháng thể tăng lên trong huyết tương. Nếu huỷ loại lympho bo bằng quang tuyến thì số kháng thể sinh ra bị giảm khi kích thích bằng kháng nguyên. Nhiều thực nghiệm khác còn cho biết lympho bào sẽ biến thành tương bào khi tổng hợp kháng thể.
Các tổ chức lưới nội bộ trong mô lympho cũng có chức năng thực bào như ở các nơi khác, tiêu hủy hồng cầu đã suy yếu, tàng trữ chất sắt. Đặc biệt amidan còn có thể tiết ra các kháng thể IgAs.
Tuy nhiên, hiểu biết về vai trò chức năng của amidan còn cần được nghiên cứu bổ sung nhiều hơn nữa. Hiện nay người ta nhận thấy rằng khi toàn bộ hệ lympho đã hoàn thiện, nếu có cắt bỏ một phần nào đó, ví dụ amidan hoặc VA thì cũng không ảh hưởng gì nhiều đến toàn bộ kho tàng miễn dịch. Mặt khác nhiều người đều nghĩ rằng các amidan vùng họng vẫn hữu ích với việc tăng trưởng miễn dịch. Vì vậy, cần bảo tồn, trừ trường hợp vì quá lớn gây khó thở, khó nuốt, trở ngại cho chức năng vòi nhĩ, chức năng phát âm hoặc là cội nguồn của bệnh mà chỉ có các cắt bỏ là giải pháp tối ưu.
Viêm amidan cấp tính không đặc hiệu
Thuật ngữ này thường được dùng trong ngành tai - mũi - họng, còn trong nhân dân, và có khi cả trong y giới, thường gọi là viêm họng cấp tính. Trong ngành tai - mũi - họng có sự phân biệt giữa viêm họng cấp tính và viêm amidan cấp tính.
Viêm họng cấp tính dùng để chỉ những trường hợp niêm mạc của toàn bộ họng bị viêm cấp, thường là do itut. Do có thể là biểu hiện của một viêm nhiễm đường hô hấp trên cấp tính, cũng có thể là khởi đầu của một bệnh nhiễm khuẩn như cúm, sởi, v.v... vấn đề này được mô tả trong các bệnh tương ứng.
Viêm amidan cấp tính hàm ý là viêm nhiễm khu trú nhiều hơn ở hai amidan (khẩu cái), viêm trong tổ chức của amidan. Viêm cũng thường do virut gây ra, về sau có thể bội nhiễm vi khuẩn. Một số sách cũ đã mô tả các thể loại viêm:
Viêm amidan có hốc khi các chất tiết do viêm ở các hốc amidan tạo thành các điểm trắng xám hoặc vàng xỉn trên bề mặt amidan viêm đỏ (Pháp thường gọi là angine érythémato - piltacée: viêm họng đỏ có bựa).
Viêm nhu mô amidan cấp khi toàn bộ amidan bị viêm tấy nên còn gọi là viêm tấy amidan.
Viêm amidan cấp có màng khi các chất bựa liên kết làm thành màng.
Thực tế phân biệt như vậy cũng không có ích lợi gì về chẩn đoán và điều trị. Trong nhiều trường hợp, tình huống lâm sàng cũng không rõ nét để phân biệt.
Phân biệt viêm amidan cấp theo nguyên nhân lại càng không thể được. Ta biết rằng viêm amidan cấp là do:
Virut: thường gây ra bệnh cảnh của viêm đường hô hấp trên cấp tính. Đó là các virut cúm A, B và C, á cúm 1, 2, 3, 4, adenovirut (trên 30 tip đã được xác định), rhinovirut (có 110 loại gây ra cảm lạnh), virut hợp bào đường thở (respiratory syncytial virus), nhóm virut cepet, virut đường ruột như Coxsakie A và B (gây ra viêm họng mụn nước), v.v... Một loại virut có thể gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng giống nhau.
Vi khuẩn: theo các tài liệu gần đây của nhiều nước trên thế giới thì 2 loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là Streptococcus pneumoniac và Hemophilus influenzac. Tuy nhiên người ta vẫn quan tâm nhiều đến liên cầu tan huyết bêta nhóm A (group A beta hemolytic streptococcus) vì biến chứng viêm cầu thận cấp và nhất là biến chứng thấp tim gây ra bệnh tim mắc phải còn có tầng suất cao. Ở các nước đang phát triển (9‰ trẻ em, có nơi hơn 30‰, Việt Nam 4‰- 7‰ ở một vùng được điều tra). Ngoài ra còn có thể gặp tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn yếm
khí tuỳ tiện. Đây là các vi khuẩn ngoại sinh, thường thấy trong họng, miệng. Dưới những điều kiện nhất định làm mất cân bằng miễn dịch giữa vi khuẩn và cơ thể, những vi sinh vật này trở thành gây bệnh, ví dụ: thay đổi thời tiết, cơ thể suy yếu do làm việc quá sức, chấn động tâm thần, chấn thương hoặc sau mỗ, bị lây nhiễm trong các vụ dịch. Đặc biết có những người máng vi khuẩn liên cầu tan huyết gây bệnh cho người khác còn bản thân lại không bị bệnh.
Thông thường, ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, không có phòng khám tai - mũi - họng nào có đủ điều kiện xét nghiệm virút, tốt lắm cũng chỉ làm xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ khi cần thiết. Vả lại, người bệnh cần được điều trị ngay, không chờ đợi kết quả xét nghiệm vi sinh vật rồi mới điều trị. Hơn nữa, trong nhiều trường hợp, kết quả xét nghiệm không hoán toàn phù hợp với lâm sàng, kể cả kháng sinh đồ. Tuy nhiên xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ trong từng vùng, từng địa phương là rất cần thiết để chỉ dẫn cho người thầy thuốc xử lý đúng hướng.
Viêm amidan cấp tính không đặc hiệu: Người thầy thuốc lâm sàng thường phải quyết định điều trị ngay sau khi thăm khám, nếu cần mới cho làm các xét nghiệm bổ sung. Những cứ liệu để quyết định chẩn đoán và diều trị dựa vào hỏi bệnh, thăm khám toàn thể trạng và thăm khám tại chỗ, trên cơ sở đó mà hướng về một viêm nhiễm do virut hay do vi khuẩn, nghi ngờ một nhiễm khuẩn liên cầu hay bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, phát hiện ra một bệnh máu, v.v... Sự tinh tế trong khi hỏi và khám bệnh, kinh nghiệm lâm sàng tích lũy được sau nhiều năm hành nghề giúp cho thầy thuốc nhạy bén có được chẩn đoán chính xác hơn.
Viêm amidan cấp trong bối cảnh của viêm cấp đường hô hấp trên thị trường biểu hiện bằng khô rát hoặc đau họng, sốt nhẹ, khó thở và khát nước. Trẻ em thường chỉ biểu hiện sốt nhẹ (ấm đầu), biếng ăn và có khi đau bụng. Khám họng thấy niêm mạc họng đỏ nhẹ toàn bộ, không có xuất tiết, không có bựa trên các hốc amidan. Hạch góc hàm không to. Thêm vào đó nếu kèm theo sổ mũi, khản tiếng thì càng khả nghi là viêm do virut. Có tác giả xếp loại này vào thể viêm họng nhẹ, khoảng 85 - 90% thể này là do virut. Đối với thể này ở lứa tuổi dưới 4 tuổi hoặc trên 20 tuổi thì chỉ cần làm thông thoáng mũi và theo dõi đè phòng biến chứng bội nhiễm.
Tuy nhiên, có những công trình cho thấy khoảng 10% viêm họng “nhẹ” kiểu trên đây khi quệt họng nuôi cấy có chứa liên cầu tan huyết bêta nhóm A. Vì thế viêm họng lúc đầu do virut về sau có thể bội nhiễm, biến thành nặng. Nguy hại hơn là viêm họng “nhẹ” đó có thể biên chứng thấp tim, nhất là ở lứa tuổi học sinh. Vì vậy trong lứa tuổi từ 5 - 16, nếu không có chứng cớ chắc chắn là do virut, vẫn nên điều trị bằng penicilline V uống mỗi ngày 1 - 2 triệu đơn vị trong 10 ngày, nếu dị ứng với penicilline thì dùng macrolide (ví dụ érythomycine).
Viêm amidan cấp do vi khuẩn thường biểu hiện lâm sàng bằng sốt cao đột ngột, đau họng nhiều, có khi đau xuyên lên tai, nuốt đau gây nên chán ăn, toàn thân mệt mõi, nhức đầu. Trẻ em có thể bị rối loạn tiêu hóa, nôn và buồn nôn. Khám họng cho thấy hai amidan và trụ trước đỏ lựng tương phản với niêm mạc thành sau gần bình thường và đặc biệt là có các bựa trắng xám trên mặt amidan xuất phát từ các hốc, các chất bựa này dễ dàng gạt bỏ đi. Hạch góc hàm 2 bên sưng to và đau. Khoảng 90% viêm họng đỏ có bựa là do vi khuẩn gâh ra, chủ yếu là liên cầu tan huyết bêta nhóm A. Có tác giả xếp loại này vào viêm họng thể nặng. Không cần chờ kết quả nuôi cấy vi khuẩn, phải cho điều trị ngay bằng pénicilline uống hoặc tiêm 1 - 2 triệu đơn vị mỗi ngày trong 10 ngày. Thay bằng macrolide nếu dị ứng với pénicilline. Ngoài ra cần cho nghĩ ngơi tại giường, uống thuốc hạ sốt, v.v... Nếu không đỡ, dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ để thay đổi kháng sinh.
Giửa hai thể “nhẹ” và “nặng” này có vô số thể trung gian, cũng có thể gọi là “thể vừa”. Trong số 3 triệu chứng: sốt. họng đỏ và bựa, “thể vừa” chỉ có 2 triệu chứng hoặc 3 triệu chứng nhưng đều vừa phải. Những kết quả nghiên cứu cho thấy khoảng 50% là do liên cầu tan huyết bêta nhóm A và khoảng 50% là do virut. Những nhân tố làm ta nghĩ nhiều đến virut là về công thức máu: số lượng bạch cầu không cao, không sưng hạch cổ nhưng lại kèm theo viêm mũi và khản tiếng. Hơn nữa viêm do virut thường không phù nề màn hầu - lưỡi gà (trừ trường hợp viêm bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn).
Lứa tuổi học sinh khi bị thể này vẫn phải điều trị pénicillin liều lượng như đã nói ở trên, trừ khi chắcchắn là do virut.
Viêm amidan đặc hiệu
Viêm amidan có mang giả (giả mạc): Trước khi có chương trình tiêm chủng mở rộng, bệnh bạch hầu khá phổ biến ở Việt Nam, do tác động của chương trình, bệnh bạch hầu đã hiếm thấy nhưng vẫn còn xuất hiện lẻ tẻ, vì vậy vẫn cần hiểu biết về bệnh này (trong chương trình tiêm chủng chỉ mới hi vọng đạt tới mục iêu thanh toán bệnh bại liệt ở Việt Nam vào năm 2000).
Sau thời gian ủ bệnh 2 - 5 ngày, người bệnh thường là trẻ em, biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân như sốt, mệt mỏi khó ở, da xanh, đau họng, sưng tấy hạch cổ, hơi thở hôi thối. Khám họng thấy 2 amidan viêm, đặc biệt là có màng giả màu trắng xám, dính chặt vào mô ở dưới, nên rất dễ chảy máu nếu bóc ra và rất dễ hình thành trở lại.
Ngoài thể trung bình nói trên còn có những thểrất nặng gọi là ác tính và những thể nhẹ, tiềm ẩn (xem thêm: Bệnh bạch hầu, Bách khoa thư bệnh học tập 1).
Viêm amidan Cicent do công sinh vi khuẩn thoi xoắn xảy ra ở người bệnh sức khỏe yếu kém, không có mấy dấu hiệu toàn thể. Thương tổn ở một bên amidan, loét hoại tử có phủ lớp bựa dày, trắng xám kiểu màng giả của bạch hầu. Quệt họng soi tươi thấy hợp khuẩn thoi xoắn. Điều trị bằng pénicilline rất hiệu quả.
Viêm họng có mụn rộp - mụn nước - nốt loét nông: Thực ra những mụn rộp xuất hiện ở vùng họng miệng nhiều hơn là ở amidan, về sau các mụn rộp vỡ ra tạo thành các vết loét nông, tròn hoặc bầu dục, màu trắng sữa, bóng loáng, phủ một lớp màng mỏng, có thể có quầng đỏ. Thương tổn mụn rộp - loét nông và nhỏ có trong những bệnh sau đây:
Viêm họng mụn nước: Mụn rộp nhỏ lấm tấm, nhiều khi xuất hiện trên màn hầu do virut Coxsackie A và B.
Zona: Mụn rộp thường chỉ xuất hiện một bên theo vùng của dây thần kinh hàm trên, do virut Zona - thủy đậu (thuộc nhóm virut herpes).
Bệnh aptơ (aphte); những mụn nước to bằng hạt đậu xanh hoặc bằng hạt ngô xuất hiện chủ yếu ở niêm mạc miệng, có khi ở hạ họng, về sau vỡ ra thành mụn loét. Những mụn loét aptơ không hợp lại với nhau. Nguyên nhân gồm nhiều loại nhưng vẫn chưa được xác định rõ. Điều trị triệu chứng: chống đau, chống bội nhiễm, vitamin C, PP. Bệnh hay tái phát.
Loét Duguel xuất hiện ở trụ trước amidan hoặc ở lưỡi gà, trong những ngày đầu của thời kỳ toàn phát bệnh thương hàn (khoảng 10% trường hợp).
Săng giang mai ở amidan, ở họng, v.v... là vết trợ nông tròn hoặc bầu dục, không có mủ, không có vảy nếu không bị bội nhiễm. Ở những nước có quan hệ tình dục bất thường hoặc ở những trẻ em bị lạm dụng tình dục, cần nghĩ đến loại thương tổn này, gửi vhuyên khoa da liễu khám, xét nghiệm và điều trị.
Viêm amidan mạn tính
Vấn đề viêm amidan mạn tính cũng như viêm họng mạn tính đã được nói đến từ lâu, quan điểm của thầy thuốc tai - mũi - họng của thầy thuốc nhi khoa và của y giới nói chung đã có nhiều thay đổi. Có lúc người ta đã gán cho viêm amidan gây ra nhiều triệuchứng và biến chứng. Trái lại có người lại quá coi thường vấn đề này. Hai thái độ biểu thị rõ rệt trong việc chỉ định cắt amidan. Ngày nay, người ta đã đi đến thống nhất về một số điểm nhất định nhưng vì các công trình nghiên cứu và kết quả của các ứng dụng lâm sàng chưa có sức thuyết phục cao nên vẫn còn những điểm bất đồng. Do đó, kinh nghiệm lâm sàng của người thầy thuốc dẫn đến sự xét đoán tinh tế là nhân tố không có gì thay thếđược, vì trong địa hạt này các xét nghiệm cận lâm sàng chưa có đóng góp gì nhiều.
Trước hết, mọi thầy thuốc đều biết là không có mối quan hệ song hành giữa kích thước amidan và triệu chứng cũng như vai trò bệnh lí của nó. Ở trẻ em, đánh giá trạng thái bệnh lý của amidan càng khó vì như đã nói ở phần trước của bài này (giải phẫu, sinh lý), amidan ở trẻ em tương đối to là sự phát triển bình thường trong quá trình tăng trưởng miễn dịch. Ở người lớn ranh giới giữa viêm amidan mạn tính, viêm họng mạn tính và loạn cảm họng nhiều khi không rõ ràng, xác định chẩn đoán nhiều khi không dễ dàng và do đó chỉ định điều trị gặp không ít khó khăn.
Nguyên nhân: Do ứ đọng các chất vụn bong tróc biểu mô, lympho bào và vi sinh vật trong các hốc biến thành chất thối rữa trắng ngà hoặc vàng giống bã đậu, thòi ra khỏi hốc khi ấn vào amidan bằng một dụng cụ, ví dụ: cái đè lưỡi. Trong đó có đủ loại vi khuẩn: liên cầu các loại, tụ cầu, phế cầu, trực khuẩn B. Catarrhalis, coli, hợp khuẩn thoi - xoắn, v.v... Nhiều loại trong số đó chỉ là vi khuẩn hoại sinh hay đó là một nhiễm khuẩn tiềm tàng âm ỉ và thỉnh thoảng lại dội lên một đợt viêm cấp tính.
Triệu chứng: Thường là các triệu chứng tại chỗ: Cảm giác khó chịu, rát họng hoặc cảm giác vướng mắc như có dị vật họng hoặc cảm giác nhoi nhói, có khi nuốt đau, có thể đau xuyên lên tai.Tóm lại, có đủ mọi cung bậc từ cảm giác khó chịu trong họng cho đến trạng thái đau họng, khó nuốt như trong viêm họng cấp.
Hơi thở thường hôi. Nuốt vướng, nuốt khó chỉ xảy ra khi amidan quá to. Khám họng cho thấy amidan có nhiều kích thước khác nhau, không hòa nhập với mức độ viêm các hốc. Trụ trước amidan thường đỏ, trụ sau có khi dày phồng.
Trước kia, các sách giáo khoa nhấn mạnh đến các thể sau đây:
Thể co hốc: các hốc amidan tương đối rộng, khi ấn vào chất bã đậu thòi ra dễ dàng. Có khi hình thành nang chứa chất bã đậu, chất này có thể rắn lại tương tự như đá phấn.
Thể quá phát nhu mô, amidan phi đại, ở trẻ em có khi rất lớn.
Thể xơ do hình thành các vách xơ ngăn cách nhu mô.
Như đã nói ở trên, trong họng, nhất là trong các hốc amidan luôn luôn có các vi khuẩn ngoại sinh (cũng như trong hốc mũi, trong khoang miệng), có thể coi đó là một trạng thái nhiễm khuẩn tiềm tàng, hay một trạng thái cân bằng sinh học, trên cơ sở đó cơ thể phát triển, tăng trưởng miễn dịch. Không bao giờ có trạng thái vô khuẩn hoàn toàn ở amidan cũng như ở hốc mũi, ở họng và khoang miệng. Do đó, không dễ dàng gì để tách bạch rõ ràng trạng thái bình thường và trạng thái nhiễm khuẩn của amidan. Những hình ảnh mô học bệnh lí của viêm amidan mạn tính đã được mô tả trong các sách giáo khoa như sự thâm nhiễm bạch cầu dưới niêm mạc, sự tăng trưởng quá phát của mô lympho, v.v... có lẽ không thiếu trong trường hợp amidan gọi là bình thường. Dựa vào sự quan sát bằng mắtthường để nhận xét kích thước, màu sắc, hình thể, v.v... amidan, trên cơ sở đó xác định chẩn đoán viêm amidan mạn tính lại càng khó khăn, có lẻ một dấu hiệu có giá trị chẩn đoán là hạch hạch góc hàm quá phát, chứng tỏ trạng thái nhiễm khuẩn vẫn được duy trì ở amidan. Trước kia có mô tả một nghiệm pháp để chẩn đoán nhưng vì không chính xác và có khi nguy hiểm nên đã bị lãng quên từ lâu.
Tóm lại, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định không dễ dàng. Nhưng trên thực tế và điều quan trọng hơn là các chỉ định cắt amidan. Về điểm này hiện nay đã có sự thống nhất ý kiến, nên cắt bỏ amidan trong các trường hợp sau đây: đã có tiền sử viêm tấy quanh amidan, amidan quá to gây cản trở cho thở và nốt; amidan viêm tái phát nhiều lần trong năm gây trở ngại cho việc học tập và sinh hoạt xã hội; hội chứng ngạt thở khi ngủ (sleep apncae).
Trường hợp viêm cầu thận cấp do viêm họng, sau khi thận đã ổn định hoặc chỉ còn vết protein niệu kéo dài, cắt amidan thường có kết quả tốt.
Trường hợp thấp tim, rất nên dè dặt chỉ định phẫu thuật amidan, trừ khi do bệnh lí tại chổ như đã nêu trên, nên cố gắng trì hoãn ngoài 20 tuổi là thời kỳ không còn xuất hiện thấp tim tái phát.
Bệnh lý khác ở amidan
Trong phần này là những bệnh lý thuộc nhiều địa hạt khác có biểu hiện ở amidan hoặc ở vùng họng miệng, thường kèm theo viêm loét và đau, do đó bệnh nhân đến với thầy thuốc tai - mũi - họng để khám họng.
Các bệnh máu: Có thể biểu hiện loét sâu ở hai amidan hoặc ở vùng họng miệng tùy bệnh. Đó là các bệnh máu giảm bạch cầu đa nhân trung tính, có thể kèm theo chảy máu. Biểu hiện bệnh lí chứng tỏ chức năng bảo vệ tại chỗ bị suy giảm và độc tính vi khuẩn hoại sinh tăng lên. Bảng tóm tắt của Reverchon giúp ta nhanh chóng hướng đến chẩn đoán căn nguyên.
|
|
Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn |
Bệnh mất bạch cầu hạt |
Lơxêmi |
Vị trí loét
Chảy máu
Dịch rỉ
Hạch
Triệu chứng toàn thân
Biến chuyển
|
Amidan
-
+
++
+
Khỏi |
Họng
+
-
-
++
Đáng sợ |
Lợi
+++
++
+
+++
Nguy hiểm |
Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononuclcosis) do virut Epstein Barr có thể có thể khởi đầu bằng viêm amidan thể thông thường nhưng rồi hơithở hôi thối, vài chỗ trên amidan có xu hướng loét sâu, kèm theo phản ứng hạch sưng to và viêm quanh hạch. Bạch cầu tăng trên 20.000 trong đó loại đơn nhân chiếm 40 - 60%, phản ứng Paul Bunnel dương tính là những nhân tố để chẩn đoán chính xác.
Bệnh mất bạch cầu hạt (còn gọi là viêm họng Schultze) biểu hiện cơ quan tạo bạch cầu hạt bị huỷ hoại và hội chứng nhiễm khuẩn nặng. Có khi bệnh thuộc vào bối cảnh của một bất sản tùy hoàn toàn, mất bạch cầu chảy máu. Nguyên nhân nhiễm độc hoặc nhiễm độc - dị ứng thường do các loại thuốc như piramidon (aminopyrine), chloramphénicol, sulfamide, v.v... Vết loét sâu và trơ, đáy xám sẫm, ở vùng họng hoặc đáy lưỡi, chủ yếu là ở ngoài amidan. Phòng bệnh: Cần có ý kiến của thầythuốc là khi dùng các thuốc nói trên, không sử dụng dài ngày.
Bệnh lơxêmi cấp biểu hiện bằng hội chứng viêm lợi - miệng, loét và chảy máu, sau đó mới lan đến amidan. Để xác định chẩn đoán phải làm huyết đồ: bạch cầu tăng cao, 150.000 - 300.000 có những tế bào non dòng lympho hoặc tùy bào (xem thêm bài Bệnh lơxêmi cấp - Bách khoa thư bệnh học tập 1).
Bệnh u ác tính Wegener hoặc Stewart: Chỉ nhắc qua ở đây vì thương tổn họng là thứ phát hoặc không mấy quan trọng so với thương tổn ở giữa mặt (mũi và vòm miệng), các thương tổn ở thận và phổi
U ác tính của amidan: Chiến khoảng 13% của ung thư tai - mũi - họng, thường là ungthư biểu mô, khoảng trên 85%, gặp chủ yếu ở nam giới, người lớn (96%), nghiện thuốc lá, rượu vệ sinh răng miệng kém. Vết loét bờ nham nhở, màu xám, dễ chảy máu, loét có thể lan ra vùng lân cận như hầu, đáy lưỡi. Thường có hạch cổ (70%) hay gặp là hạch dưới cơ nhị thân.
U lympho ác tính (khoảng 12 - 14%) chủ yếu là u lympho ác tính không Hodgkin, mọi lứa tuổi đều có thể bị, nhất là trên 50 tuổi, nam giới bị nhiều hơn. Thường biểu hiện amidan quá phát một bên, co hạch kèm theo (80%).
Lao họng: Trong hoàn cảnh kinh tế - xã hội của Việt Nam còn thấp kém, thỉnh thoảng vẫn có những người bệnh ở vùng nông thôn hẻo lánh bị loại bệnh này.
Phúc hợp sơ nhiễm amidan - hạch ngày nay rất hiếm gặp và cũng khó chẩn đoán trừ khi hạch có những đặc trưng của hạch lao hoặc khi làm xét nghiệm vi thể có hệ thống.
Lao kê cấp tính (bệnh Isambert) gặp ở bệnh nhân trưởng thành trẻ, bị lao phổi. Khó nuốt rõ rệt, tiếng nói khàn. Khám thấy toàn bộ thành họng tái nhợt và phù nề, rải rác có nhiều hạt lấm tấm màu xám đang nhũm hoặc đã loét nham nhở. Xia kia bệnh biến chuyển tối cấp, nay hay gặp các thể bán cấp.
Các thể lao mạn tính biểu hiện như đám thâm nhiễm lùi xùi, dáng dấp giả u, ở vùng eo họng.
Giang mai biểu hiện ở họng:
Săng giang mai: đã nói ở mục loét nông
Giang mai thời kỳ II: Có thể xuất hiện các mãng loét trợt, có khi nổi cao và sần, trên màn hầu hoặc amidan, màu thủy tinh sữa gọi là “màng nhầy” chứa nhiều xoắn khuẩn rất dễ lây. Chẩn đoán huyết thanh để kết luận xác định.
Giang mai thời kỳ III biểu hiện bằng 3 loại thương tổn: loét nhằng nhịt, củ giang mai và gôm giang mai, về sau loét sâu và liền sẹo rúm ró, có trường hợp chỉ phát hiện bệnh khi đã thành sẹo hẹp, màn hầu - họng hoặc chít hẹp hạ họng.
Bệnh dày sừng ở họng: Ít gặp, trước kia tưởng nhầm là nấm họng. Trên mặt amidan khẩu cái, cũng như amidan lưỡi và các hạt lympho thành sau họng, có nhiều nụ dày sừg bao quanh là các sợi leptothrix. Mặt amidan lác đác có các nụ dày sừng, ranh giới rõ rệt, rất dính vào niêm mạc, khi gỡ ra sẽ rỉ máu. Triệu chứng nghèo nàn: Cảm giác nhoi nhói ở họng. hoặc như là có dị vật. Phá huỷ các thương tổn bằng đốt (điện, hóa chất, v.v...) chấm bằng dung dịch iốt làm cho người bệnh yên tâm, nhưng không ngăn cản được tái phát. Sau mộtthời gian dài hoặc ngắn, bệnh tự nhiên thoái triển.
Nấm họng: Nấm Candida albicans có thể phát triển ở miệng, họng, lan xuống thực quản và toàn bộ đường tiêu hóa ở người bệnh làm suy sút nhiều, đặc biệt là sau khi dùng kháng sinh. Bệnh nhân có cảm giác khô họng, khó chịu ở miệng và họng. Niêm mạc họng - miệng đỏ, có vài vết sướt nông, giới hạn không rõ ràng, phủ bằng các mãng trắng xám dễ xoá bỏ. Điều trị bằng nystatine (uống và chấm dung dịch nystaine, dung dịch tím gentian 1% tại chỗ thương tổn).
Nấm actinomyces bovis truyền từ giasúc sang người. Đau dữ dội tương ứng với mức độ phù nề ở họng lan tới miệng, ra cổ và tới thanh quản. Trung tâm của thương tổn rắn lại và loét ở nhiều chỗ, từ đó xuất ra các hạt màu vàng đặc trưng. Cấy nấm để xác định chẩn đoán. Điều trị bằng penicilline liều cao trong 8 tuần, kết hợp với iodua kali.
Biến chứng của viêm amidan
Biến chứng tại chỗ
Viêm tấy quanh amidan: xuất hiện sau viêm amidan kéo dài, hoặc không được điều trị, hoặc điều trị dang dở, nhưng có khi đã điều trị khá đầy đủ. Bệnh nhân thường đã ở tuổi trưởng thành, còn trẻ, cũng có khi là thiếu niên, trong trường hợp này bệnh cảnh không rõ nét. Ổ viêm mưng mủ khá nhanh nên trong nhiều trường hợp từ lần khám đầu tiên cád dấu hiệu đã đềy đủ. Trong thể điển hình, người bệnh có triệu chứng viêm họng, sau một đợt ngắn dương như giảm nhẹ, cơn đau lại bùng lên dữ dội ở một bên, đau xuyên lên tai, khít hàm, nước miếng tứa ra. Nhiệt độ tăng cao, người mệt mõi, xanh tái, mất ngủ. Giọng nói, tịt mũi và đục. Cổ có hạch dưới góc hàm hoặc có hiện tượng đóng bánh, to phị ở vùng đó, sờ vào rất đau, người bệnh há miệng khó khăn. Lúc khám ta thấy:
Màn hầu lệch, không cân xứng, trụ trước amidan một bên phồng lên và đỏ, đểy amidan xuống dưới, vào trong và sau, lưỡi gàbị đẩy về phía bên kia.
Khi lưỡi gà đã mọng lên như bóng cá là dấu hiệu đã mưng mủ nhưng tuỳ theo vị trí ổ mủ mà dấu hiệu lưỡi gà mọng trội hơn khít hàm hay ngược lại. Nói chung chẩn đoán khá dễ dàng trong hơn 80% trường hợp. Nếu là trường hợp tái phát, đã bị xơ hóa ở bình diện mô liên kết quanh amidan nên dấu hiệu có biên đổi: hoặc viên tấy lồi phồng xuất hiện nhiều hơn ở cực trên và sau amidan làm trụ sau phồng lên, bệnh nhân hơi khó thở và lo lắng; hoặc viêm tấy lại xuất hiện ở phía dưới và ngoài, so với tai biến răng khôn thì ít khít hàm hơn nên cũng dễ phân biệt.
Tiến triển tự phát, ỗ viêm tấy vỡ mủ sau 4 - 7 ngày ngày nếu được điều trị kháng sinh, triệu chứng mờ nhẹ đi khá nhiều. Có thể tồn tại ít ổ mủ không tạo nên triệu chứng lâm sàng, chỉ khi cắt amidan mới phát hiện ra.
Trích rạch ổ mủ dẫn lưu bằng kẹp Lebet Barbon. Nên cắt amidan để tránh tái phát có thể dẫn tới những ổ viêm tấy quanh họng và biến chứng toàn thân nguy hiểm.
Viêm tấy hạch bên họng (apxe bên họng): thường xảy ra sau một viêm amidan nặng do liên cầu, nhưng cũng có thể do các nhiễm khuẩn họng - miệng nói chung. Hạch bị viêm tấy thuộc chuỗi hạch cảnh, nằm dưới cơ ức đòn chũm, nhưng tiến triển có thể lan sang vùng dưới góc hàm. Ba triệu chứng chính là:
Vẹo cổ dữ dội, không cưỡng được, đầu phải nghiêng hẳn về phía bên đau.
Cổ sưng do viêm quanh hạch, đội cơ ức đòn chủm lên, apxe ở sâu nên khó sờ nắn để biết là mõm.
Thành bên họng sưng phồng, làm co họng mất cân xứng, đểy căng trụ sau, amidan bị dồn về phí trước nhưng vẫn giữ vẻ mềm mại.
Sau khoảng 7 - 8 ngày, triệu chứng toàn thể và tại chổ nặng lên, mũ vỡ ra ngoài, phía trước hoặc phía sau cơ ức đòn chũm, ít khi mũ vỡ ra sau trụ sau thành bên họng. Nếu không được dẫn lưu, mủ có thể chảy dọc các mạch máu lớn, làm loét vỡ động mạch cảnh trong, động mạch họng lên, làm tắc tỉnh mạch cảnh và có thể lan xuống phía dưới cổ và trung thất.
Viêm mô - tế bào lan tỏa ở cổ: Thường do liên cầu kết hợp với các vi khuẩn kị khí hoặc liên cầu kị khí tuỳ tiện tiếp theo sau một nhiểm khuẩn ở ngã tư đường hô hấp - tiêu hóa trên, đôi khi sau viêm tấy anh amidan.
Bệnh cảnh trầm trọng, tiến triển nhanh chóng, cổ sưng to toàn bộ, không có khuynh hướng mưng mủ, trong vòng 1 - 2 ngày có thể lan tới phía dưới cổ trung thất và phía trước ngực. Triệu chứng toàn thể rất nặng: Nhiệt độ thất thường hoặc hạ thấp, mạch nhỏ, không đều, huyết áp hạ, sắc mặt nhiễm độc. Bệnh nhân khó thở, bồn chồn lo lắng do khí quản bị chèn ép, nhiểm độc, suy tim, biến chứng phổi và trung thất.
Trường hợp tối cấp, bệnh nhân có thể chết trong vòng 24 - 48 giờ. Một số bị nhiễm khuẩn huyết, số khác nhờ được điều trị sớm và tích cực đã tiến triển tốt.
Phải điều trị ở các đơn vị cấp cứu hồi sức tích cực. Kháng sinh liều cao, truyền dịch, chống suy hô hấp. Trợ tim, rửa vết chích rạch liên tục, v.v...
Biến chứng toàn thể
Viêm cầu thận cấp: Trước kia, có người coi mọi trường hợp viêm thận cấp đều do viêm họng vì có nhữngv trường hợp viêm họng có quá ít triệu chứng nên bị bỏ qua. Gần đây, người ta nhiễm khuẩn những chổ khác, ví dụ nghiễm khuẩn ngoài da, cũng có thể gây ra viêm cầu thận cấp. Ngoài liên cầutan huyết bêta nhóm A là tác nhân, còn có thể do các vi khuẩn khác. Người ta còn xác định thêm tip của vi khuẩn thường gây viêm cầu thận cấp; từ viêm họng thường là tip 12, từ nhiễm khuẩn da thường là tip 49.
Viêm cầu thận cấp gây phù nề rất dễ nhận biết, nếu sau viêm họng 2 - 3 tuần, sốt cao và đau vùng thắt lưng. Phù nề mi mắt và mắt cá chân, nước tiểu ít và chính thử nghiệm lâm sàng xác định chẩn đoán: nước tiểu chứa 1 - 3g protein, có hồng cầu và trụ niệu. Khá nhiều trường hợp, triệu chứng thầm lặcg hơn và chỉ xét nghiệm có hệ thống nước tiểu sau viêm họng 3 tuần mới phát hiện được.
Ở trẻ em, tiên lượng nói chung là tốt nếu được theo dõi, điều trị đúng đắn v à phòng ngừa tái phát. Khi đã khỏi bệnh hoặc chỉ còn vết protein trong nước tiểu, cần cắt amidan có kháng sinh bảo trợ.
Ở người lớn, tiên lượng dè dặt hơn, cần có ý kiến phối hợp của chuyên gia về khoa bệnh thận.
Bệnh thấp khớp cấp (bệnh Bouilaud): Cần được lưu t âm nhiều vì các di chứng van tim, các bệnh tim mắc phải có tầm quan trọng đặc biệt. Bệnh này trong mấy thập niên gần đây hầu như rất ít gặp ở các nước công nghiệp phát triển, trái lại tần suất xuất hiện ở các nước đang phát triển là 9%o. Ở Việt Nam, theo số liệu của một số nơi được điều tra là 4%o - 7%o. Cho dù chưa có các chứng cứ đủ sức thuyết phục, đại đa số vẫn dựa vào cứ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và thực nghiệm để tin rằng bệnh là biểu hiện của bệnh lí tự miễn
Về lâm sàng, sau khi bị viêm họng, có khi nhẹ, sau 10 - 30 ngày, những triệu chứng đầu tiên xuất hiện. Bệnh gặp ở lứa tuổi 5 -16 tuổi, nhiều nhất ở quãng 8 tuổi, hầu như không gặp trước 4 tuổi và sau 20 tuổi.
Triệu chứng rất phong phú và đa dạng, thường có sốt và viêm khớp, ngoài ra còn có các triệu chứng tiêu hóa gây nhầm lẫn, dá6u hiệu ngoài da, dấu hiệm viêm tim. Từ 1995, sau báo cáo tại Hội tim Hoa Kỳ, người ta coi tiêu chuẩn chẩn đoán của Jones đã được cải biên sau đây như là bản hướng dẫn rất hữu ích. Tiêu chuẩn chính: dấu hiệu viêm tim, viêm nhiều khớp, múa vờn, hòn dưới da Meynet (thường quanh khớp viêm) và ban đỏ vòng (ở lưng, ngực, bụng). Tiêu chuẩn thứ: sốt, (cảm giác) đau khớp, khoảng PR trên điện tim dài, tốc độ lắng máu tăng trên 60mm, tiền sử gia đình bị thấp tim, chứng cứ mới bị nhiễm khuẩn liên cầu.
Có thể coi như bị thấp khớp cấp nếu có đủ 2 tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn thứ. Nếu chỉ có 2, thậm chí 3 tiêu chuẩn thứ, việc quyết định chẩn đoán rất khó khăn.
Hiện nay, ít người chỉ định cắt amidan khi đã xác định chẩn đoán thấp khớp cấp đang được điều trị và theo dõi. Trường hợp đặc biệt, do các bệnh tích tại chỗ như đã nói ở trên, cần phải hết sức thận trọng khi cắt amidan, có kháng sinh bảo trợ đầy đủ.
Hội chứng ngạt thở khi ngủ và ngáy to: Có thể gặp ở trẻ em vì amidan quá to, nhất là kèm theo VA lớn, cản trở và làm giảm thiểuchức năng hôhấp. Trẻ thiếu oxy và thừa khí cabonic. Khi ngủ trẻ ngáy to, hay giật mình do những cơn ác mộng. Có khi trẻ thức giấc, la hét, đái dầm và có những đợt ngạt thở ngắn chứng 10 giây. Ban ngày trẻ ngủ gà ngủ gật, lười hoạt động. Học hành và phát triển trí tuệ kém. Hiếm khi dẫn đến chứng tim phổi mạn tính hoặc chết đột ngột do suy tim. Cần xem xét để đặt vấn đề cắt amidan, nạo VA.
Người lớn thường là tuổi trung niên trở lên, nhất là những người quá béo, cũng có thể mắc chứng này, nhưng lại do cơ chế khác (màn hầu, lưỡi gà, đáy lưỡi to và nhẽo, v.v...) rất ít khi do amidan quá to. Hiện nay phẫu thuật tạo hình màn hầu - lưỡi gà - họng chỉ định cho người lớn bị chứng ngày to và ngạt thở khi ngủđã đem lại kết quả đáng khích lệ.
Amidan (khẩu cái) cùng với các amidan khác trong vòng Waldeyer, cũng như các tổ chức lympho nói chung có vai trò to lớn trong cơ chế miễn dịch.
Viêm amidan là bệnh rất thường gặp. Trẻ em dưới 6 - 7 tuổi bị bệnh này trong bối cảnh viêm mũi họng cấp tính tái phát, bình quân mỗi năm 6 lần, chủ yếu do virut, đó là quá trình tất yếu để tăng trưởng miễn dịch. Lứa tuổi học sinh phổ thông bị viêm họng do liên cầu tan huyết bêta nhóm A có thể dẫn tới viêm cầu thận cấp, thấp khớp cấp, và các bệnh tim mắc phải, tần suất còn cao ở Việt Nam. Đề phòng thấp tim (tuyệt đại đa số chỉ xảy ra trong lứa tuổi học sinh phổ thông) khi bị viêm họng, nên cho dùng pénicilline uống trong 10 ngày hoặc macrotide (érythomycine) nếu dị ứng với pénicilline.
Các hình thái viêm amidan nhiềukhi lại là biểu hiện của một bệnh toàn thể, một bệnh hệ thống.
Vấn đề viêm amidan cũng như vấn đề cắt amidan đã được bàn luận nhiều, sự hiểu biết về các vấn đề này đã có nhiều thay đổi nhưng chưa hoàn chỉnh. Kinh nghiệm lâu năm trong nghề và những quan sát, xét đoán tinh tế của người thầy thuốc rất cần thiết đối với việc chẩn đoán và xử lý đúng đắn trong những trường hợp cụ thể. |
