Viêm màng não mủ là trường hợp viêm màng não do các vi khuẩn xâm nhập vào màng não tủy mềm (gồm màng nhận và màng nuôi).

            Bệnh có thể gặp ở bất cứ tuổi nào từ sơ sinh đến tuổi trưởng thành nhưng đại bộ phận (80 - 90% tùy theo thống kê) người ta thấy ở trẻ em. Hiện nay kháng sinh trị liệu đã làm giảm tỉ lệ tử vong, bệnh viêm màng não mủ vẫn còn là một vấn đề được nhiều nhà y học quan tâm.

            Y học cổ đại không để lại nhiều tài liệu về bệnh viêm màng não mủ. Năm 1805, Vienyeux (Geneve) mô tả lần đầu tiên về lâm sàng và cơ chế bệnh này. Từ đó có 2 mốc đánh dấu con đường tiến bộ về nghiên cứu bệnh viêm màng não mủ.

            Sự tìm thấy màng não cầu gây bệnh do Weichselbaum (1887)

            Phương pháp chọc tủy sống do Quinck (1890) đề xướng nhờ đó mà các nhà y học mới có thể nghiên cứu có kết quả các vụ dịch ở Châu Âu vào đầu thế kỷ XX và ở các nơi khác trên thế giới.

            Khoa vi sinh vật đã nghiên cứu thành công các tính chất sinh vật của các tác nhân gây bệnh, giúp cho các nhà lâm sàng, dịch tễ mô tả tỉ mỉ các thể bệnh.

            Trong điều trị, sulfamide được phát minh vào năm 1935 đã thay thế phương pháp điều trị bằng huyết thanh rồi sau này các kháng sinh đã làm giảm đi một cách đáng kể tỉ lệ tử vong của bệnh viêm màng não mủ.

            Các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng não qua các đường khác nhau

            Chấn thương sọ não gây kẽ nứt để các vi khuẩn như phế cầu, Hemophilus inftuenza gây viêm màng não mủ tái đi tái lại. Một số trẻ em mắc bệnh thoát vị màng não và qua đó vi khuẩn lan đến màng não.

            Các vi khuẩn có thể xâm nhập vào màng não do các dụng cụ y tế, do kim chọc dò nước não tủy không vô trùng, ống thông trong khi mẫu thuật não úng thủy.

            Khi tìm hiểu cơ chế bệnh viêm màng não các nhà nghiên cứu chưa gây dược bệnh ở súc vật giống như ở người. Gần đây Moxon và các cộng sự, Scheifele và các cộng sự đã tiêm Hemophilus influenza cho chuột và khỉ, nhận thấy có nhiễm trùng huyết trước khi vật thí nghiệm bị viêm màng não mủ và chứng minh quan niệm viêm màng não mủ là do vi khuẩn sống ở trong mũi mồm qua đường máu mà gây nhiễm trùng màng não.

            Đường xâm nhập thứ hai qua rau thai hiếm gặp, chỉ thấy trong bệnh viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh.

            Một đường khác mà vi khuẩn xâm nhập vào màng não là môi trường sống. Trẻ sơ sinh, trẻ mắc bệnh quánh niêm dịch (mucovisidose) dễ mắc nhiễm trùng huyết rồi viêm màng não do tụ cầu. Nằm trong một phòng ẩm thấp trẻ dễ bị nhiễm các vi khuẩn sinh sản trong môi trường ẩm như Pseudomonas.

            Các tác nhân gây viêm màng não mủ: có nhiều tác nhân gây viêm màng não mủ:

            Màng não cầu: song cầu gram âm, vi khuẩn phân làm nhiều nhóm huyết thanh A, B, C, D và sau này thêm X, Y, Z và các nhóm khác; trong nhóm huyết thanh lại có nhiều tip huyết thanh, ví dụ nhóm B chia ra 11 tip và nhóm C thành 7 tip.

            Từ 1960 người ta thấy hiện tượng nhờn với sulfamide ở nhóm huyết thanh B sau đến nhóm C và gần đây là nhóm A.

            Hemophilus influenza: Vi khuẩn này thường gặp ở viêm màng não mủ ở trẻ nhỏ, nhiều nhất ở trẻ 6 - 8 tháng; trẻ trên 1 tuổi tỷ lệ mắc do Hemophilus influenza giảm.

 Một công trình của Turk và các cộng sự cấy họng tìm vi khuẩn, kết quả ở bất cứ thời điểm nào tỉ lệ tìm thấy Hemophilus influenza là 0,4% ở người lớn, 0,8% ở trẻ em trên 5 tuổi và 2,3% ở trẻ dưới 5 tuổi, lứa tuổi này hay gặp viêm màng não do Hemophilus influenza. Vi khuẩn này là tác nhân gây bệnh viêm màng não ngày càng nhiều. The Michaels và cộng sự, tỉ lệ tăng gấp 10 lần so sánh thời gian 1945 - 1971, và đứng hàng đầu Việt Nam.

            Phế cầu: vi khuẩn Gram dương hay gặp ở trẻ nhỏ. Phế cầu có 83 tip huyết thanh, tip huyết thanh thấy trong viêm màng não mủ là tip 1, 3, 6, 7, 14, 17, 18, 19, 21, 23.

            Tụ cầu; Vi khuẩn Gram dương. Người ta thấy trong viêm màng não mủ thứ phát sau một ổ nhiễm tụ cầu như nhọt, viêm cơ, viêm xương.

            Liên cầu: Vi khuẩn Gram dương hay gặp trong viêm màng não thứ phát sau bệnh viêm tai giữa, viêm họng, viêm xoang.

            Vi khuẩn đường ruột như E. coli, proteus, pseudomonas, v.v....

            Vi khuẩn Gram âm thường gặp ở trẻ sơ sinh.

            Tác nhân gây bệnh viêm màng não mủ:

            Trẻ sơ sinh: Gram (-): E. Coli, Proteus vulgaris, Pscudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes. Gram (+): Tụ cầu, Listeria monocylogenes, Streptococces B.

            Trẻ nhỏ: Gram (-): màng não cầu. Hemophilus influenza, E.coli, proteus vulgaris, Ktebsiella pneumonia, Pscusomonas aeruginosa, Salmonella, Shigella, Bacterium tularente, Brucella

            Gram (+): phế cầu, tụ cầu, liên cầu, Listeria monocytogenes. Tuỳ theo tuổi mà gặp các vi khuẩn trên với một tỉ lệ khác nhau..

            Ở Việt Nam, phòng xét nghiệm vi sinh vật của Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, từ năm 1988 - 1995 trong số 887 bệnh nhi viêm màng não mủ tìm thấy các vi khuẩn:

            Hemophilus influenza: 59%; Klebsiella pneumonia: 14%; phế cầu; 13%; Tụ cầu vàng: 5,5%; E.coli: 2,4%; Màng não cầu: 2,2%; Emterobacter: 0,9%, Pseudomonas aeruginosa: 0,9%; Liên cầu nhóm B: 0,9%.

            Bệnh cảm lâm sàng viêm màng não mủ ở trẻ em gồm 2 loại triệu chứng: Triệu chứng nhiễm trùng và triệu chứng thần kinh do tăng áp lực nội sọ như nôn, nhức đầu, thóp phồng và viêm màng não như cứng cơ ở cổ, ở lưng.

            Các triệu chứng này ở mức độ khác nhau tùy theo tuổi của bệnh nhân. Có thể chia làm bệnh cảnh lâm sàng ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, trẻ lớn trên 2 tuổi và viêm màng não ở trẻ sơ sinh.

 Ở trẻ lớn trên 2 tuổi:

            Bệnh thường bắt đầu đột ngột. Trẻ em đang khoẻ mạnh bổng sốt cao, rét run, nhức đầu, mệt. Nôn là triệu chứng hay gặp, nôn có thể gây ra tình trạng mất nước và điện giải. Cần tìm những triệu chứng màng não như co cứng, co ở cổ, ở lưng, ở đầu, bệnh nhân bị táo bón hoặc nhức đầu.

            Tư thế nằm của bệnh nhân kiểu “cò súng”, mặt quay vào phía ít ánh sáng. Da bị tăng cảm giác, việc khám khó khăn hoặc có vạch màng não.

            Một số bệnh nhân bắt đầu sốt và co giật có thể làm cho dễ nhầm với co giật do sốt cao. Trường hợp nặng bệnh nhân bị hôn mê, các phản xạ gân xương bị giảm. Nếu bệnh đã diễn biến lâu, có thể thấy các triệu chứng như liệt dây thần kinh sọ não (thường dây III và dây IV), hoặc cổ cứng lật ra phía sau như trong uốn ván, bệnh nhân có thể có triệu chứng “sốc” trong trường hợp nhiễm trùng huyết do não mô cầu.

            Ngoài ra thăm khám toàn thân bệnh nhân còn có bệnh tại bộ phận khác như viêm phổi, viêm tai giữa, viêm họng...

            Ở nhủ nhi: Bệnh cảnh có những nét riêng. Bệnh bắt đầu cấp tính, trẻ vẫn mạnh khỏe bị sốt, bỏ bú hoặc bị co giật, có thể co giật toàn thân hoặc co giật khu trú ở một bên. Tam chứng màng não không rõ. Chỉ có triệu chứng nôn chớ hay gặp, nhức đầu khó đánh giá được mà chỉ thấy trẻ vật vã, một số bệnh nhân không bị táo bón mà là ỉa chảy làm lạc hướng người thầy thuốc. Các dấu hiệu thần kinh như Kernig, Brudzinski khó tìm mà phải tìm những triệu chứng có giá trị là thóp phồng, hoặc mắt nhìm trừng trừng không chớp. trước một bệnh cảnh không điển hình, chọc dò nước não tủy giúp chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ. Trong 48 bệnh nhi điều trị tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em vì mắc bệnh viêm màng não mủ, chúng tôi thấy các triệu chứng: sốt 100%, co giật toàn thân hay khu trú 25 bệnh nhi (52,2%), nôn 23 bệnh nhi (47,9%), cổ cứng 20 bệnh nhi (54,4%), thóp căng phòng 25 bệnh nhi (52,2%), dấu hiệu Kernig 20 bệnh nhi (41,6%), vạch màng não 22 bệnh nhi (45,8%, ỉa chảy 5 bệnh nhi (0,1%).

 Ở trẻ sơ sinh:

            Viêm màng nao thứ phát sau nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng rốn, thoát vị màng não.

            Bệnh cảnh không rõ rệt: thân nhiệt thường cao 38 - 39^oC nhưng đối với so sinh bệnh nhi có thể không sốt hoặc hạ nhiệt độ, thường chỉ thấy ở bệnh nhi ít cử động, li bì, bú kém hoặc bỏ bú, non (chớ), niều bệnh nhi bị co giật. Khám chỉ thấy thóp căng phồng. Trong 14 sơ sinh bị viêm màng não mủ, chúng tôi thấy 3 cháu bị hạ thân nhiệt, 9 cháu bị co giật, 9 cháu trong tình trạng li bì, 7 cháu thóp căng phồng, 4 cháu bị “sốc” nhiễm trùng.

            Các xét nghiệm để chẩn đoán

            Công thức bạch cầu, cũng như trong các bệnh nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng.

            Cấy máu khi nghi có nhiễm trùng huyết.

            X quang phảôi tìm ổ viêm ở phổi.

            Khám tai mũi họng tìm ổ nhiễm khuẩn như viêm tai giữa, viêm xoang, viêm xương chũm.

            Chọc dò nước não tủy: đây là thủ thuận cần thiết để chẩn đoán viêm màng não mủ, nước não tủy đục, áp lực tăng, tăng bạch cầu đa nhân, glucose giảm, tăng protein.

            Các thể lâm sàng:

            Tùy theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sáng có những đặc điểm đối với các nhà lâm sàng.

            Màng não cầu: bệnh nhân có triệu chứng màng não, đôi khi có xuất huyết ở da, dưới dạng chấm xuất huyết hay ban dạng cục. Cần phải tìm cẩn thận ơ chân tay, lưng ngực, đôi khi bệnh nhân đau khớp.

            Trước một bệnh nhân có triệu chứng màng não và xuất huyết ở da cần hướng chẩn đoán viêm màng não do não mô cầu và phải điều trị ngay bằng penicilline vì màng não cầu còn nhạy cảm với kháng sinh này. Kết quả điều trị tốt, bệnh thường khỏi, ít để lại di chứng.

            Hemophilus unfluenza; thường trẻ nhỏ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay mắc hơn các lứa tuổi khác. Bệnh bắt đầu không đột ngột. Không có xuất huyết dưới da. Chloramphenicol là kháng sinh qua màng não tốt, tác dụng đối với vi khuẩn nên được các thầy thuốc ưa dùng trong điều trị.

            Phế cầu; thường gặp ở các lứa tuổi, về mùa đông khi trẻ em mắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp. Vi khuẩn nhạy cảm với peniciline tuy người ta mới ghi nhận hiện tượng nhờn thuốc của một số chủng.

            Tỉ lệ di chứng nhiều hơn trong viêm màng não do mô cầu.

            Tụ cầu: bệnh gặp ở trẻ em nhiễm trùng huyết hay trẻ có thoát vị màng não, hoặc sau khi được thông tim.

            Bệnh cảnh gồm: sốt cao, triệu chứng toàn thân nặng, hội chứng màng não thường rõ.

            Vi khuẩn đường ruột; thường gặp vi khuẩn đường ruột ở trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ. Bệnh cảnh không rõ ràng, thường có co giật hay thóp phồng, tỉ lệ tử vong cao

            Một số bệnh nhi bị tử vong thường do chẩn đoán muộn hoặc vi khuẩn không nhậy cảm với kháng sinh.

            Theo David H. Smith, tỉ lệ tử vong ở sơ sinh là 65 - 75%, tử vong do màng não cầu là 5%, do Hemophitus influenza là 10 - 25%.

            Trường hợp diễn biến tốt, bệnh được coi là khỏi khi: bệnh giảm, hết sốt trong 5 ngày, tế bào trong nước não tủy < 20 bạch cầu/mm³, glucose và protein trở lại bình thường, nước não tủy không còn vi khuẩn.

            Trong giai đoạn điều trị, đôi khi có một số biến chứng xảy ra. biến chứng nguy hiểm nhất là hội chứng “lâm sàng cơ thể bệnh” như Friderichsen Waterhouse đã mô tả, bệnh nhân đột ngột trở nên nguy kịch, sốt cao 40^o hay hơn. nhiều màng xuất huyết dưới da, trụy tim mạch và tử vong. Khi phẫu thuật tử thi người ta thấy cả hai thượng thận bị xuất huyết chảy máu thường gặp ở viêm màng não do màng não cầu, nhưng đôi khi có thể gặp do vi khuẩn khác như phế cầu và liên cầu.

            Biến chứng thần kinh cũng có thể gặp ở một số bệnh nhi.

            Bệnh nhi tắc mạch máu não, chẩn đoán phải dựa vào soi đáy mắt và điện não đồ. Khi phù não, bệnh nhân bị co giật, tăng trương lực cơ, phù gai mắt, áp lực nước não tủy tăng.

            Trường hợp xẹp não thất chỉ gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, thóp của bệnh nhi lỏm xuống và có triệu chứng mất nước nên phải hồi phục nước và điện giải.

            Một số biến chứng khác là: rối loạn tuần hoàn nước não tủy (vách hóa) bệnh nhân đỡ dần, đầu lật ra phía sau. Cần phối hợp với phẫu thuật thần kinh điều trị biến chứng “tràn nước dưới màng cứng” bệnh nhi sốt kéo dài thỉnh thoảng có cơn co giật, thóp căng, nước não tủy không trờ lại bình thường như còn nhiều bạch cầu, protein tăng.

            Một số bệnh nhi có di chứng như: não úng thủy, liệt chi hoặc liệt nửa người, mù...

            Chẩn đoán

            Chẩn đoán viêm màng não mủ cần dựa vào lâm sàng. Khi có triệu chứng nghi ngờ, cần chọc tủy sống và làm các xét nghiệm về nước não tủy. Nếu trên lâm sàng, bệnh nhi có triệu chứng nhiễm trùng huyết do màng não cầu, các thầy thuốc có kinh nghiệm khuyên điều trị ngay không đợi kết quả của nước tủy sống. Cần chú ý đến áp lực nước não tủy (chảy thành tia hay thành giọt, nhanh hay chậm) nước não tuỷ trong hay đục và đem ngay đến phòng xét nghiệm. Đối với trẻ sơ sinh có nhiều khó khăn vì kim dễ chọc ra ngoài tủy sống hoặc làm chảy máu nên nước não tủy có lẫn máu; về tế bào số lượng bạch cầu trong viêm màng não mủ tăng, tế bào đa nhân chiếm đa số. Tuy nhiên các nhà lâm sàng đã gặp trường hợp khó như:

  Bạch cầu trong nước não tủy không tăng, cấy máu lại dương tính. Nếu bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng của viêm não mủ, cần phải chọc lại tủy sống. Hoặc trường hợp viêm màng não mủ điều trị dở dang, người ta thấy lympho bào lại chiếm đa số. Hay những trường hợp “viêm màng não khuẩn”, về hóa học, đường trong nước não tủy giảm, tỷ lệ so với đường huyết < 0,5.

            Protein tăng trong nước não tủy trên 0,4g/L. Về vi khuẩn cần cấy nước não tủy để chẩn đoán và điều trị. Có thể nhuộm Gram để phát hiện nhanh vi khuẩn gây bệnh trừ những trường hợp bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh.

            Đậm độ lactate trong viêm màng não mủ tăng cao (bình thường dưới 2mmol/l). Một xét nghiệm khác cũng có giá trị CRP (C - reactive protein) tăng trong giai đoạn cấp (Corall và các cộng sự, 1981).

            Nhìn chung, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm phong phú để chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ trong đa số trường hợp.

            Viêm màng não nước trong: người thầy thuốc phải phân biệt với số bệnh (xem bảng I).

            Bảng 1.