Bệnh viêm đường hô hấp do virut rất hay gặp ở trẻ em và quan trọng hơn cả là viêm phổi.
Hiện nay, viêm phổi do virut chiếm ưu thế trong các loại viêm phổi ở trẻ em. Những bệnh án đầu tiên được thông báo vào những năm 1934-1942, trong quá trình nghiên cứu các tác giả đã có những nhận xét sơ bộ là bệnh xuất hiện thành vụ dịch với hình ảnh lâm sàng và X-Quang “không điển hình” của viêm phổi kẽ.
Cũng trong thời gian này, đã có trên 25 công trình nghiên cứu bệnh viêm phổi “không điển hình” về phương diện lâm sàng cũng như dịch tể học. Các tác giả nhấn mạnh đến hiện tượng xuất hiện vụ dịch nhỏ trong các tập thể
Năm 1942, tại Hội nghị nghiên cứu về các bệnh hô hấp ở Mỹ, người ta đã phân biệt loại viêm phổi này với các iêm phổi khác và gọi nhóm viêm phổi này là “viêm phổi tiên phát không điển hình chưa rõ nguyên nhân”.
Trong những năm tiếp theo, nhờ những tiến bộ về kỹ thuật xét nghiệm, các tác giả đã phân lập được nguyên nhân gây bệnh là virut. Ngày nay, người ta đã phân lập được trên 100 loại virut gây bệnh đường hô hấp, điều đó chứng tỏ viêm phổi do virut gây bệnh đường hô hấp, điều đó chứng tỏ viêm phổi do virut có vị trí rất quan trọng trong bệnh lí hô hấp ở trẻ em. Những nghiên cứu đầu tiên cho thấy viêm phổi do irut chiếm tỉ lệ 15-30% trong các loại viêm phổi. Theo tài liệu của Trường đại học y Leningrad những năm 1966-1968, tỉ lệ này là 68,2%. Theo Sicuza (1974) nghiên cứu trên 485 trẻ thì tỉ lệ viêm phổi do virut là 48,3%, Piscare (1975) nghiên cứu trên 3000 trẻ thấy có 67,2%. Gần đây, theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ viêm phổi do virut chiếm khoảng 50-60%.
Viêm phổi do virut ngày càng gặp nhiều là vì những lý do sau đây:
- Phần lớn các loại virut có ái lực với đường hô hấp và phổi:
- Khả năng lây lan của virut khá lớn
- Tỉ lệ người lành mang virut cao
- Khả năng miễn dịch đối với virut yếu và ngắn.
- Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân
Về phương diện bệnh sinh và virut gây bệnh qua ba cơ chế tác dụng:
Tác dụng trên biểu mô phế quản, làm thương tổn phế quản gây viêm nhiễm, thoái hóa, hoại tử niêm mạc phế quản, dần dần lan xuống tổ chức phế nang, đặc biệt là tổ chức kẽ xung quanh phế nang.
Tác dụng kháng nguyên: virut xâm nhập vào cơ thể như một kháng nguyên làm kích thích các tế bào sản sinh kháng thể sản xuất kháng thể chống lại kháng nguyên và gây bệnh.
Ngoài ra, virut tự bản thân hoặc kết hợp với vi khuẩn gây bệnh theo cơ chế nhiễm trùng nhiễm độc đối với các hệ: thần kinh - nội tiết, tim mạch, chuyển hóa làm rối loạn các bộ phận trong cơthể.
Phân loại virut gây viêm phổi trẻ em: Các virut gây iêm phổi ở trẻ em có nhiều loại. Gần đây người ta đã phát hiện thêm nhiều loại virut gây bệnh đường hô hấp và phân loại theo từng nhóm. Các loại virut gây bệnh hô hấp quan trọng hơn cả là nhóm Adennovirus, Picornavirus, Myxovirus, Rhinovirus.
Turnier (1970) phân virut làm 2 nhóm lớn: virut có cấu trúc ADN; virut có cấu trúc ARN.
Cấu trúc: Virut có cấu trúc ADN như Adenovirus, virut gây bệnh Herpes, thủy đậu, Zona và bệnh có tế bào khổng lồ. Virut có cấu trúc ARN là Reovirus, Picornavirus, Myxovirus (như virut cúm ABC, á cúm yip 1, 2, 3, 4, virut hợp bào hô hấp, sau đó là Rhinovirus, Enterovirus, ECHO - 28, Coxsackie A, B, ECHO - 10).
Những nhóm virut hiện nay được xác nhận là gây viêm nhiễm đường hô hấp (theo Hamparian V. và Cramblett M.) gồm:
- Picornavirut
- Enterovirut,
- Virut bại liệt
- Virut coxsackie A.
- Virut coxsackie B
- Virut ECHO (Enterie Cytopathogenic Humann orphan).
- Rhinovirus
- Adenovirus
- Myxovirus:
- Virut cúm A, B, C;
- Virut á cúm
- Virut hợp bào hô hấp
- Virut sởi
- Virut Rubeol
- Reovirut
- Các virut khác
- Virut viêm màng não
- Virut gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn
- Virut thủy đậu
- Virut gây bệnh tế bào khổng lồ.
Trong các loại virut nói trên, virut cúm, á cúm, hợp bào hô hấp. Adenovirus và Rhinovirus là những loại thường gặp hơn cả.
Picornavirus (Pico = rất nhỏ, RNA = acid ribonucleie). Về phương diện sinh học có thể chia làm 2 nhóm:
Enterovirus: tiên phát ở đường dạ dày - ruột và có thể phân lập được qua phân của những người bị nhiễm. Enterovirut có thể gây bệnh ở nhiều nơi: viêm não - màng não vô khuẩn, có hoặc không có liệt, đau nhói ngực, ngoại ba (Exanthème), viêm ruột, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, thường ít chú ý đến đường hô hấp. Enterovirus có thể gây viêm mũi, viêm họng, viêm Amidan, viêm thanh quản và viêm phổi.
Rhinoviruts phân lập dễ hơn trong tiết dịch mũi - họng và đường hô hấp nói chung.
Virut bại liệt có thể gây viêm phế quản, phổi thứ phát do trung tâm hô hấp bị rối loạn, tăng xúat tiết, gây xẹp phổi và dễ bội nhiễm các vi khuẩn, không có dấu hiệu khu trú tiên phát của virut bại liệt trên cấu trúc phổi.
Virut Coxsackie A: Tip 2, 4, 5, 6, 8, 10 gây viêm họng hạt nhỏ. Do hiện diện của những hạt nhỏ này ở niêm mạc họng và miệng nên có thể dựa vào dấu hiệu này để có hướng chẩn đoán. Khi viêm phổi do virut với những mụn nhỏ ở họng, có thể xác định được nguyên nhân do virut Coxsakie A.
Virut Coxsakie B thường gây các vụ dịch sốt, nhiễm khuẩn đường hô hấp và iêm phổi nặng (viêm thanh quản, khí - phế quản, tiểu phế quản và phổi có các biến chứng nặng như viêm màng phổi, viêm cơ tim...).
Virut ECHO: Có thể gây viêm thanh quản cấp ở trẻ lớn và trẻ trước tuổi học sinh. Người ta đã phân lập được virut ECHO, nhất là TIP 11 - U (Uppsala). Trong các dịch vụ khởi phát do virut ECHO, tip 9 phần lớn là khu trú ởphổi gây viêm phổi. Ở trẻ đẻ non, viêm phpổi do virut ECHO chủ yếu là tip 19.
Rhinovirus: thường gây bệnh đường hô hấp ở người lớn. Ở trẻ em nhiễm khuẩn hô hấp do Rhinovirus có biểu hiện nặng khi bị viêm thanh quản, phế quản, tiểu phế quản và đặc biệt là viêm phổi. Có khoảng 5% nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em là do Rhinovirus.
Adenovirus được xác định từ năm 1953 bởi Rowe và Huuebner. Hiện nay người ta biết ít nhất có 6 hội chứng lâm sàng do adenovirus gây nên: Sốt viêm họng, viêm màng tiếp hợp; viêm màng tiếp hợp; viêm màng tiếp hợp bọng nước cấp tính; viêm kết mạc - giác mạc cấp tính; viêm phổi, v.v...
Viêm phổi do Adenovirus ở trẻ lớn thường là viêm phổi tiên phát không điển hình tương tự như trong viêm phổi do Mycoplasma. Ở trẻ em nhỏ, viêm phổi Adenovirus thường là nặng, tỉ lệ tử vong cao, có khi lên đến 20-30%.
Myxovirus:
Virut cúm A, B, C: Nhiễm khuẩn hô hấp hoặc viêm phổi do virut cúm A thường gây những vụ dịch lớn, xảy ra đột ngột và lan tràn nhanh. Virut cúm B thường gây dịch khu trú hơn còn virut cúm C thường là đơn phát lẻ tẻ.
Một trong những đặc tính bệnh sinh quan trọng của virut cúm là gây thương tổn biểu mô phế quản và niêm mạc đường hô hấp gây tăng sản, loạn sản biểu mô phế quản và niêm mạc đường hô hấp gây tăng sản, loại sản biểu mô khí - phế quản phổi gây phù nề viêm mạc.
Trong trường hợp viêm phổi do virut cúm, các phế nang trở nên giãn rộng do nhiều dịch phù viêm dần dần gây thươhg tổn tương tự như bệnh màng trong (membrane hyalin). Viêm phổi do virut cúm thường có bội nhiễm vi khuẩn (Haemophilus influenzae, liên cầu khuẩn β tan huyết, tụ cầu khuẩn vàng, v.v...) tỉ lệ tử vong thường là cao ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 3 tháng).
Virut á cúm được phân lập bởi Chanock 1956, có 4 tip 1, 2, 3, 4.
- Tip 1 được biết trong y văn với tên gọi là virut Sendai, chủ yếu gây viêm thanh quản và viêm phổi ở trẻ em.
- Tip 2 còn gọi là virut CA (Croup Ascociated) gây viêm thanh quản phù nề dưới thanh thiệt, kèm theo dấu hiệu Croup thanh quản.
- Tip 3 gây viêm phế quản nặng với yếu tố co thắt và viêm tiểu phế quản.
- Tip 4 mới phát hiện gần đây nhất và do đó cũng chưa được nghiên cứu nhiều.
Các tác giả đã phân tích và nhận xét rằng dấu hiệu nặng nhất trong nhiễm khuẩn do virut á cúm ở trẻ em là hội chứng Croup thanh quản (tip 1 và 2). Triệu chứng viêm phổi do virut á cúm không có gì đặc hiệu. Chẩn đoán dựa vào dịch tể học và xét nghiệm virut học
Virut hợp bào hô hấp: Phân lập vào năm 1956-1957 bởi Morris và Chanock, lây truyền qua đường hô hấp do tiếp xúc. Virut có thể tồn tại trong dịch tiết mũi - họng 3 ngày trước khi gây bệnh và 4 ngày sau khi gây bệnh. Virut hợp ào hô hấp đóng vai trò quan trọng trong các loại virut gây bệnh đường hô hấp ở trẻ nhỏ. ¼ trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ nhỏ là do virut hợp bào hô hấp, 50% là gây thương tổn viêm tiểu phế quản à iêm phổi.
Đặc điểm lâm sàng củaviêm đường hô hấpdo virut hợp bào hô hấp là trẻ nhỏ khó thở nặng, co rút lồng ngực, thở khò khè có tiếng rít và tiếng ngày, có hiện tượng khí phế thủng ở phế nang, diễn biến của 1 viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hoặc 1 viêm phổi từng ổ thâm nhiễm. Nghe phỗi ngoài ran ẩm nhỏ hạt, có thể nghe nhiều ran rít ran ngáy. Tiên lượng nặng, tử vong cao.
Về phương diện tổ chức bệnh học, viêm phổi do virut hợp bào hô hấp có đặc tính là gây hoại tử nhu mô phổi, viêm phổi kẽ, có những vùng phổi bị xẹp và khí phế thủng do tắc nghẽn các phế quản nhỏ.
Một số lớn virut như virut sởi, Rubeol, thủy đậu, virut gây bệnh tế bào khổng lồ, đều có khả năng gây bệnh đường hô hấp và viêm phổi ít gặp hơn.
Reovirus: Còn trong giai đoạn nghiên cứu kỹ hơn và vai trò và ý nghĩa cũng như phạm vi của nó đối với bệnh lí đường hô hấp. Tuy nhiên, đa số các tác giả cũng nhận thấy loại virut này gây bệnh chủ yếu là viêm họng đường hô hấp trên.
Tác nhân gây bệnh này lúc đầu được phân loại giống virut ECHO (tip 10) và 1959 được phân thành nhóm Reovirus (Sabin).
Các yếu tố thuận lợi gây viêm phổi do virut ở trẻ em
Tuổi: Viêm tiểu phế quản Bronchiolite gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi (80%), đặc biệt là dưới 1 tuổi. Ngược lại “viêm phổi tiên phát không điển hình” thường gặp ở trẻ lớn. Các loại viêm phổi do virut rất ít gặp ở trẻ sơ sinh.
Cơ địa dị ứng: tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm virut đường hô hấp và tạo cho viêm phổi có một hì thái đặc biệt có liên quan đến yếutố dị ứng. Ví dụ người ta khó phân biệt giữa viêm tiểu phế quản với hen phế quản ở trẻ em, đồng thời cũng nhận thấy rằng 25% những trẻ viêm tiểu phế quản - viêm phổi do virut nhiều đợt sau này có thể trở thành hen phế quản thực sự.
Các yếu tố thuận lợi khác là tình trạng thiếu miễn dịch, suy dinh dưỡng, còi xương, thiếu máu và thương tổn phế quản đã có từ trước có thể làm cho viêm phổi do virut tiến triển nặng thêm
Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng viêm phổi do virut thường xảy ra đột gnột với các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho khan, chảy nước mũi, nước mắt, mắt đỏ, v.v...) trẻ quấy khóc, khó chịu.
Khi có biểu hiện viêm phổi rõ, bệnh diễn biến nhanh rầm rộ, ho nhiều, có khi ho dữ dội kiểu ho gà, co rút lồng ngực, dập cánh mũi, sùi bọt mép, lồng ngựa giãn rộng (khi phế thủng), kém di động, nhịp thở nhanh, nông và có thể tím tái, v.v... Triệu chứng thực thể biểu hiện không rõ ràng: Gò phổi hơi trong hơn bình thường, nghe rì rào phế nang bình thường hoặc hơi giảm, ít ran ẩm nhỏ hạt (đôi khi không nghe thấy), có thể có ran rít và ran ngáy khi có hiện tượng tắc hẹp phế quản, tiểu phế quản (đặc biệt ở trẻ nhỏ), lúc này triệu chứng giống hen phế quản. Nói chung, triệu chứng thực thể không tương ứng với triệu chứng cơ nănh (triệu chứng cơ năng rầm rộ điển hình nhưng triệu chứng thực thể lại không rõ ràng).
Hình ảnh X quang phổi, lúc đầu có biểu hiện phổi sáng hơn bình thường, đặc biệt ở vùng đáy phổi (tương ứng với hiện tượng khí phế thủng), trên phim nghiêng thấy rõ vùng sáng ở phía sau xương ức, vòm hoành thấp và di động kém, các khoang liên sườn giãn rộng, các nhánh phế quản tăng đậm.
Trong những ngày tiếp theo có thể xuất hiện hình ảnh X-Quang điển hình kiểu viên phổi kẽ, viêm phổi do virut. Rốn phổi 2 bên mờ và hình ảnh mờ đó tỏa xuống góc tim - hoành kiểu hình ảnh chải tóc hoặc có những đám mờ không
điển hình (hình bông có thể có những đám mờ) rải rác hoặc tập trung. Thường có hình ảnh viêm rãnh liên thùy, rất ít khi có hình ảnh tràn dịch màng phổi.
Jeune phân tích phim chụp phổi của 241 trường hợo viêm phổi do virut và thấy 8 loại hình ảnh sau:
Rốn phổi đậm đơn thuần = 5%
Đám mờ từ góc phổi tỏa xuống tim hoành = 53%
Mờ tập trung không điển hình (hình bông) = 19%
Vết mờ tập trung không đồng đều = 20%
Hình ảnh hạt kê = 3%
Hình ảnh viêm rãnh liên thùy = 21,5%
Hình ảnh tràn dịch màng phổi = 0,8%
Nhiều hình ảnh kết hợp nhau = 35%
Những hình ảnh X quang này thường tồn tại lâu khoảng 2-3 tuần, 16% tồn tại sau 21 ngày và một số trường hợp có thể tồn tại lâu sau 2 tháng.
Xét nghiệm máu, tỉ lệ bạch cầu bình thường hoặc giảm. bạch cầu đa nhân trung tính không tăng mà có thể tăng tân cầu hoặc bạch cầu đơn nhân. Yếu tố này thường được xem như là một dấu hiệu để hướng đến chẩn đoán viêm phỗi do virut tuy không chắc chắn.
Xét nghiệm virut học có thể bằng cách phân lập và phát hiện virut qua nuôi cấy các sản phẩm bệnh lí như dịch mũi - họng, dịch khí phế quản, phân, máu, nước não tủy, v.v... trên bào thai trứng, cấy tổ chức và qua chủng trên súc vật thí nghiệm. Có thể xác định virut bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc phản ứng kết hợp bổ thể (huyết thanh chẩn đoán).
Về phương diện chẩn đoán viêm phổi do virut có thể dựa vào các dấu hiệu sau:
Khởi phát thường là rầm rộ, đột ngột bằng triệu chứng viêm long đường hô hấp trên. Sau đó xuất hiện nhanh các triệu chứng cơ năng rõ rệt như ho, khó thở, tím tái, co rút lồng ngực, v.v... Trong lúc đó triệu chứng thực thể lại nghèo nàn, kín đáo.
Xét nghiệm không đặc hiệu chỉ giúp hướng chẩn đoán (bạch cầu đa nhân trung tính không tăng, tăng tân cầu hoặc bạch cầu đơn nhân).
Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm đặc hiệu. Ngoài ra có thể dựa vào yếu tố dịch tể học (trong tập thể hoặc cộng đồng, trong gia đình có nhiều trẻ bị bệnh như trong các vụ dịch cúm chẳng hạn).
Để phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn có thể dựa vào bảng dưới đây (theo tổng hợp của nhiều tác giả).
Viêm phổi do virut |
Viêm phổi do vi khuẩn |
Lâm sàng
- Bắt đầu bằng dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên.
- Triệu chứng toàn thân và cơ năng rõ (sốt, nhức đầu, đau cơ, mệt mõi, khó thở).
- Ho, thường là ho khan, có tình trạng kích thích lúc đầu.
-Triệu chứng thực thể không rõ ràng (không tương xứng với triệu chứng cơ năng).
- Phản ứng màng phổi hiếm gặp.
- Tiến triển thuận lợi (trừ trường hợp viêm tiểu phế quản tắc nghẽn).
- Điều trị bằng kháng sinh không ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh.
Xét nghiệm
- Công thức máu: Bạch cầu bình thường hoặc giảm, đa nhân trung tính không tăng, thường tăng bạch cầulympho hoặc bạch cầu đơn nhân.
- Vi khuẩn (-)
- Virut (+) |
- Bắt đầu với triệu chứng nhiễm khuẩn điển hình.
- Triệu chứng hô hấp rõ từ đầu, cùng với triệu chứng nhiễm khuẩn.
- Ho có đơm nhiều, có thể có lẫn ít máu.
- Triệu chứng thực thể rõ (tương xứng với triệu chứng cơ năng).
- Gặp nhiều biến chứng viêm màng phổi mủ.
- Tiến triển nói chung nặng, nếu không được điều trị kịp thời.
- Kháng sinh có tác dụng tốt, ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh.
- Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng.
- Vi khuẩn (+)
- Virut (-)
|
|
- Hình ảnh viêm phổi kẽ (hình ảnh chải tóc, hình bông...).
Giải phẫu bệnh
- Thâm nhiễm kẻ, dày vùng giữa các phế nang.
- Một số phế nang có xuất tiết nhưng ít fibrine, nhiều bạch cầu đơn nhân |
Hình ảnh viêm phổi phế nang nốt mờ rải rác (viêm phổi đốm) hoặc đám mờ tập trung (viêm phổi thùy).
- Những ổ apxe nhỏ hoặc ổ phù viêm, xuất tiết, phế nang chứa nhiều chất xuất tiết, nhiều fibrine và nhiều bạch cầu đa nhân. |
Điều trị viêm phổi virut, chủ yếu là điều trị triệu chứng làm giảm sự tắc nghẽn đường thở bằng cách hút đờm dãi, làm lỏng các chất xuất tiết phế quản, phế nang, cho trẻ uống đủ nước hàng ngày, tăng cườg bú mẹ, nếu không bú được vắt sữa đổ bằng thìa. Cho thở oxy nếu bệnh nhân khó thở (suy hô hấp độ 2 trở lên) trước khi chotrẻ thở oxy phải hút thông đường thở và luôn luôn theo dõi hiệu quả của việc thở oxy. Nếu có tình trạng toan máu cần điềrị chống toan bằng dung dịch bicarbonate Na với liều lượng 2 - 3mEq/Kg, có xét nghiệm Astrup có thể theo công thức: X mEq = BE x kg x 0,3.
Trong đó: X mEq = số lượng bicarbonate Na cần cho tính bằng mÉq.BE = Kiểm dư; kg = Cân nặng của trẻ tính bằng kg.
Nếu có dấu hiệu suy tim, trụy mạch (nhịp tim 160 lần/phút trở lên, gan to dưới bờ sườn 3cm) cần cho thuốc trợ tim.
Hiện nay chưa có kháng sinh đặc hiệu với virut nhưng về nguyên tắc, vẫn phải sử dụng kháng sinh để điều trị chống bội nhiễm vi khuẩn. Thông thường có thể dùng benzyl penicillin với liều lượng 200.000 đơn vị/kg/ngày tiêm bắp thịt hoặc dùng ampicillin 100mg/kg/ngày (uống), hoặc dùng amoxycillin với liều lượng 50mg/kg/ngày (uống). Trường hợp nặng có thể cho benyl penicillin kết hợp với gentamycin tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch.
Trường hợp viêm phỗi nhẹ, thể trạng tốt, không tăng bạch cầu, có thể không cần dùng kháng sinh nhưng phải theo dõi sát, nếucó dấu hiệu bội nhiễm phải cho kháng sinh.
Trường hợp viêm phổi do virut ở những trẻ có suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, còi xương, thể trạng tiết dịch, sởi, trẻ đẻ non, v.v... nhất thiết phải cho kháng sinh ngay từ đầu.
Các biện pháp điều trị khác giống như viêm phổi do vi khuẩn. Ngoài ra, có thể cho globuline, các loại vitamin để nâng cao thể trạng và tăng khả năng γ năng miễn dịch của cơ thể, tiêm vacxin phòng bệnh chỉ mới thực hiện đối với |
