Viêm túi mật được biết đến từ thời cổ xưa, vào triều đại thứ 21 của vua Ai Cập (1035 - 945 tCn.), nhưng đến thế kỷ thứ 5 mới được Alexander Trallianes (Hy Lạp) mô tả, Jean Louis Petit (Pháp, 1674 - 1760) dùng ống chọc qua da lấy sỏi trong một trường hợp túi mật bị viêm dính vào da bụng. Mở thông túi mật được John Stough Bobbs thực hiện năm 1667 ở Hy Lạp, Carl Langenbech cắt bỏ túi mật năm 1882 ở Đức, và Ludwig Courvoisier mở ốngmật chủ lấy sỏi năm 1890 ở Thụy Sĩ.
Viêm túi mật được chia làm hai loại: viê túi mật không có sỏi mật, và viêm túi mật có sỏi, (sỏi colesterol gặp nhiều ở các nước Âu Mỹ hay sỏi sắc tố mật hay gặp ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á).
Túi mật nằm ở mặt dưới của gan, trong hõm túi mật, dài 8 - 10cm, rộng 3 - 4cm. Cổ túi mật gấp khúc với thân túi mật, dài 2cm, phình ở đoạn giữa, hẹp dần và nối tiếp với ống túi mật, dài 2cm, phình ở đoạn giữa, hẹp dần và nối tiếp với ống túi mật. Ống túi mật nối túi mật với ống mật chính, dài 3cm, đường kính 2 - 3mm. Túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật phụ, hoạt động như một túi chứa mật dự trữ. Đường dẫn mật chính gồm ống gan và ống mật chủ. Ống gan phải và gan trái tụ họp lại đổvào ống gan để dẫn mật xuống tá tràng. Khi gặp ống túi mật thì đổi tên là ống mật chủ. Ống mật chủ đổ vào đoạn II của tá tràng, ở chổ bóng Vater, có cơ Oddi hoạt động như một cái van, chi phối dẫn ống mật vào đường tiêu hóa. Cơ Oddi bọc cả ống mật chủ và ống tụy nên có thể tràn vào ống tụy gây viêm tụy và dịch tụy cũng có thể tràn vào ống mật và túi mật gây viêm túi mật.
Gan tiết ra mật, khoảng 500 - 700ml trong 24 giờ. Giữa hai bữa ăn, mật được chứa dự trữ trong túi mật, được cô đặc, túi mật hấp thu lại một phần nước và các clorua, bicacbonat. Dịch mật xuống tá tràng, theo đường tiêu hóa tới hồi tràng (đoạn cuối của ruột non) được hấp thu lại 95%, còn 5% được thải theo đại tràng. Mật gồm 4 thành phần chính: nước, colesterol, phospholipit, sắc tố mật, ngoài ra còn có muối và axit mật. Khi cắt bỏ túi mật, cơ thể phải điều chỉnh lại sinh lý tiết mật như cắt bỏ túi mật, cơ thể phải điều chỉnh lại sinh lý tiết mật như hấp thu clorua và bicacbonnat, không điều chỉnh được thì sẽ gây những rối loạn sau phẫu thuật.
Các thể loại viêm túi mật
Viêm túi mật cấp không có sỏi mật: Viêm túi mật cấp là tình trạng túi mật bị cương huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân xâm nhập vào niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật (Rhoads J.E.). Trên thực nghiệm, Bigreard (1940) thắt bóng Vater dưới chỗ thông giữa ống mật và ống tụy của ngỗng làm cho dịch tụy tràn vào túi mật, gây được viêm túi mật. Gatch (1946) tiêm muối mật vào tĩnh mạch cửa của chó làm tăng đậm độ của mật cũng gây được viêm túi mật. Như vậy, hai nguyên nhân chính gây viêm túi mật cấp không có sỏi mật là tắctúi phình Vater làm dịch tụy tràn vào túi mật và tăng cao đậm độ múôi trong dịch mật.
Trong lâm sàng, viêm túi mật không có sỏi mật: viêm túi mật cấp là tình trạng túi mật bị cương huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân xâm nhập vào niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật (Rhoads J.E.). Trên thực nghiệm, Bigeard (1940) thắt bóng Vater dưới chỗ thông giữa ống mật và ống tụy của ngỗng làm cho dịch tụy tràn vào túi mật, gây được viêm túi mật, Gatch (1946) tiêm muối mật vào tĩnh mạch của của chó làm tăng đậm độ của mật cũng gây được viêm túi mật. Như vậy, hai nguyên nhân chính gây viêm túi mật cấp không có sỏi mật là tắc túi phình Vater làm dịch tụy tràn vào túi mật và tăng cao độ đậm muối mật trong dịch mật.
Trong lâm sàng, viêm túi mật không có sỏi mật có thể gặp trong các trường hợp sau:
Những người có tuổi, già yếu, phụ nữ có thai, sức đề kháng kém (mắc bệnh cúm, bệnh đường ruột, v.v...). Cấy mật có khi không thấy vi khuẩn, đôi khi nạo niêm mạc túi mật để cấy có thể phát hiện được vi khuẩn gây bệnh: escherichia coli, liên cầu khuẩn, trực khuẩn lị hoặc khuẩn yếm khí. Vi khuẩn có thể lan sang túi mật trong những cơn bột phát của các bệnh nhiễm khuẩn, hoặc theo đường ruột mà lên. Ở Việt Nam, những bệnh nhân bị giun chui ống mật hoặc có sỏi ống mật do giun, vi khuẩn dễ gây viêm túi mật, có khi giun chui vào túi mật gây thủng túi mật.
Trực khuẩn thương hàn Eberth xâm nhập vào túi mật gây biến chứng ở tuần thứ ba của chu kì bệnh thương hàn. Ngày nay bệnh thương hàn hiếm gặp, chỉ thỉnh thỏang gặp rải rác ở một vài địa phương, nhưng khi phẫu thuật viêm túi mật vẫn phải thận trọng đề phòng lây bệnh.
Viêm túi mật, sau chấn thương hoặc bỏng nặng, được nhắctới trong những năm gần đây ở các nước. Biến chứng xảy ra trên những người không có tiền sử sỏi mật, đa số là nam giới trẻ. Thời gian xuất hiện từ vài ngày đến một tháng sau phẫu thuật, sau chấn thương hay bỏng. Trong trường hợp này một số yếu tố gây viêm túi mật được nêu lên như sau:
Nhiễm khuẩn: bệnh nhân có một ổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết, có thể coi viêm túi mật như “di căn” của nhiễm khuẩn huyết, có trường hợp cấy máu và mật phát hiện thấy cùng loại vi khuẩn. Một số bệnh án viêm túi mật của quân đội Mỹ ở Việt Nam được xếp loại như viêm túi mật sau phẫu thuật chấn thương và đều có nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn.
Ứ mật: bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau, nhịn đói lâu ngày gây co thắt cơ Oddi (Eldmann), hủy hoại huyết cầu tố sau khi truyền nhiều máu cũng làm mật cô đặc và gây viêm túi mật.
Các rối loạn dòng máu, làm tắc mạch máu nuôi dưỡng gây hoại tử thành túi mật.
Chất adrenalin tiết ra sau chấn thương, phá vỡ thăng bằng các chất lipit tạo ra lipo - lexitin. Trên thực nghiệm, tiêm lipo-lexitin vào túi mật cũng gây hoại tử thành túi mật.
Phẫu thuật cắt dây thần kinh X chọn lọc cao trong loét tá tràng có thể xâm phạm nhánh gan của dây thần kinh X gây rối loạn co bóp của túi mật và ứ mật.
Chẩn đoán: Viêm túi mật cấp, dù có sỏi hay không, cũng có những triệu chứng lâm sàng tương tự như nhau. Có thể dựa trên triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán viêm túi mật nhưng chẩn đoán viêm tiến triển đến giai đoạn nào thì rất khó khăn, trừ khi đã có biến chứng. Thoạt đầu, khi mới bị viêm, túi mật căng to, chưa dính vào các mô xung quanh, thành phù nề, qua những đợt đau liên tiếp thành dày và xơ, dính vào các mô xung quanh. Lúc đầu, nước mất chưa có mủ, một số bạch cầu thâm nhập vào thành túi mật. Sau đó, mật có lẫn mủ, thành túi mật có giả mạc, niêm mạc bị loét, có thể thủng và gây viêm phúc mạc. Hoặc các tổ chức xung quanh như dạ dày và nhất là tá tràng, đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc nối lớn tới bám vào túi mật. Đó là diễn biến của những bệnh nhân có sức đề kháng khá hay được dùng kháng sinh. Cũng có khi cấu tạo một túi mủ ở dưới gan, quanh túi mật hoặc viêm phúc mạc toàn bộ, ổ bụng có mủ và dịch mật. Có khi túi mật bị hoại tử ngay lần viêm đầu tiên.
Lâm sàng: Mới đầu bệnh nhân thường kêu đau đột ngột ở vùng dưới sườn phải, có lan lên bả vai phải hoặc khoảng giữa hai xương bả vai, tương đương với rễ thần kinh của đốt sống lưng thứ tám. Bệnh nhân sốt cao trên 390C, nôn và thường ỉa chảy, có khi có triệu chứng tắc ruột.
Khám bụng thấy vùng dưới sườn phải có phản ứng đau và co cứng, có khi lan vào phía giữa bụng hoặc lan xuống hố chậu phải, dẫn đến chẩn đoán nhầm là viêm phúc mạc do thủng ruột thừa hay thủng dạ dày. Có khi phản ứng thành bụng mạnh, co cứng và tăng cảm của da nên khó thăm khám. Thường thì có thể nắn thấy một khối u nằm dưới sườn phải như quả cà tím, có khi dài xuống tới hố chậu phải. Ở những người gia và gầy, có thể thấy u nổi hẳn lên dưới da bụng: đó là túi mật bị căng to. Trường hợp túi mật không căng to rõ, hoặc túi mật nằm lẫn dưới bờ trước gan, làm nghiệm pháp Murphy cũng giúp cho chẩn đoán: đặt hai tay trên bụng, dưới sườn phải vùng túi mật, bảo bệnh nhân hít mạnh, trong khi đó ta ấn nhẹ các ngón tay về phía dưới sườn, bệnh nhân nhăn mặt kêu đau.
Trường hợp viêm thủng túi mật, phản ứng thành bụngco cứng mạnh, mỗi lúc một tăng, đau lan rộng khắp bụng với những dấu hiệu viêm phúc mạc (bí trung tiện, nấc, rối loạn tiểu tiện, thăm dò hậu môn đau).
Nếu hoại tử túi mật rộng thì có khi hiện tượng co cứng thành bụng không rõ vì bệnh nhân bị nhiễm độc, nhưng nắn bụng thì bệnh nhân đau dữ dội và toàn thân suy sụp nhanh, người tím tái, thân nhiệt hạ, mạch nhanh, da vàng. Khi nhiễm độc nặng thì đau có thể giảm, nhưng suy sụp tuần hòan và chảy máu ở các tạng. Thủng túi mật ít xảy ra so với thủng ruột thừa, nhưng ngay ở những bệnh viện có kinh nghiệm cũng còn gặp khoảng 10%, vì xu hướng điều trị nội khoa và chẩn đoán biến chứng chậm. Tỉ lệ tử vong khoảng 20%.
Cận lâm sàng: Vì phần lớn viêm túi mật có kèm theo sỏi túi mật nên các phương pháp cận lâm sàng không những giúp cho chẩn đoán mà còn giúp quyết định các xử trí phẫu thuật
Xét nghiệm: Bạch cầu thường tăng cao trên 10.000 cho 1ml, bilirubin, alcalin photphat, tranaminaza có tăng nhẹ. Hút tá tràng; Việc hút tá tràng trước kia thường được sử dụng trong buồng bệnh để giúp cho chẩn đoán, nhưng vì chụp X quang và nhất là siêu âm đơn giản và tương đối chính xác nên phương pháp hút tá tràng gần như bị lãng quên. Tuy nhiên, ở các cơ sở chưa có phương tiện thì hút tá tràng có thể giúp cho chẩn đoán và là một phương tiện điều trị. Dùng một ống cao su Einhorn dài 1,20m, cho qua đường mũi, thực quản, dạ dày vào tá tràng. Đầu ống có một cục chì nhỏ để ống dễ qua môn vị, ống cólỗ thủng gần sát đầu để hút dịch. Muốn kiểm tra khi ống xuống tới tá tràng thì có thể dùng X quang, hoặc hút dịch để thử (phản ứng toan và nước dịch trong là dịch dạ dày, phản ứng kiềm và nước dịch có màu vàng là dịch mật). Mật hút được lần thứ nhất là mật A, mật ở tá tràng. Cho bệnh nhân uống dầu hay magiê sunphat để kích thích túi mật co bóp, ta sẽ hút được mật B của túi mật, màu sẫm và đặc. mật hút lần thứ ba vàng nhạt là mật C ở các ống mật trong gan chảy xuống. Nếu mật B có vẫn đục là có viêm, nếu có những cặn (bilirubimat canxi) và những tinh thể dẹt (colesterol, là túi mật có sỏi. nếu mật B không xuống là tắc cổ túi mật bị viêm không co bóp. Nếu mật không xuống tá tràng tắc cơ Oddi.
Chụp X quang: chụp phim X quang cho thấy bóng hình gan to hay nhỏ, bóng túi mật, hình sỏi mật trong khoảng 10 đến 15 các trường hợp (trái lại sỏi thận chứa nhiều canxi nên thấy được đến 90%). Trên phi chụp nghiêng, sỏi túi mật ở gần phía thành bụg trước. Cóthể cho uống hoặc tiêm thuốc cản quang để thấy rõ đường mật (Graham và Cole, 1924), chụp nhấp nháy gan (1953), chụp đường mật trong khi phẫu thuật (1932), chụp đường mật qua da (Đỗ Xuân Hợp, 1937) được sử dụng rộngrãi năm 1950. Ngày nay siêu âm cắt lớp vi tính thuận tiện và không nguy hiểm, giúp cho chẩn đoán dễ dàng. Có thể theo dõi trên màn hình túi mật không co bóp hoặc thành dày trên 3mm là có viêm túi mật, có khi thấy cả hình giun trong túi mật.
Chẩn đoán phân biệt: Viêm túimật dễ lẫn với viêm tụy, viêm ruột thừa hoặc thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Hơn nữa viêm túi mật có thể kết hợp với viêm tụy. Ở phụ nữ, bệnh lậu có thể gây viêm dính quanh gan (hội chứng Curtis - Fitz - Hugh), khi khám thì thấy có đau và phản ứng ở hố chậu, bệnh nhân trẻ và sốt cao, thử dịch âm đạo thấy cầu trùng lậu. Viêm gan, viêm phổi, viêm thận, đau tim cũng cần được chẩn đoán phân biệt
Viêm túi mật có sỏi mật:
Viêm túi mậtcó sỏi colesterol: Ở các nước Âu - Mỹ, sỏi colesterol túi mật gặp ở tỉ lệ cao. Ở Mỹ, 20 triệu ngườicó sỏi, mỗi năm có 475.000 trường hợp phẫu thuật cắt bỏ túi mật. Ở Việt Nam trước đây ít gặp, nhưng ngày nay, với thay đổi chế độ dinh dưỡng, cần chú ý để chẩn đoán. Sỏi colesterol túi mật thường vô khuẩn từ 30 - 50% không có biểu hiện lâm sàng. hoặc có những dấu hiệu làm nghĩ đến những bệnh ở phủ tạng khác như loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng. Với siêu âm, việc chẩn đoán dễ dàng.
Ở Châu Âu, 85% sỏi túi mật là sỏi colesterol, kết quả phẫu thuật tử thi ở các bệnh viện Thụy Điển cho thấy ¼ nam giới và ½ nữ giới có sỏi túi mật hay đã được cắt túi mật do có sỏi. Ở Nhật Bản, kết quả phẫu thuật tử thi cho thấy 4% có sỏi. Nakayama E. và Linden W. cộng tác để nghiên cứu thành phần mật của người Nhật và người Thụy Điển trên những người không có bệnh về gan mật. Kết quả cho thấy bilirubin của người Thụy Điển là 8,9mg/ml và người Nhật là 3,7mg/ml, colesterol của người Thụy Điển cao hơn 2,4 lần, lexithin cao hơn 12,5 lần. Các axit mật cholei và chenodesoxycholic không khác nhau bao nhiêu. Điều đó giải thích những người có nhiều chenodesoxycholic không khác nhau bao nhiêu. Điều đó giải thích những ngườicó nhiều colesterol trong máu và trong mật dễ bị sỏi túi mật. Colesterol, lexithin và axit mật tác động lẫn nhau và giúp làm tan colesterol trong dịch mật, thay đổi các thành phần, hoặc nhiều colesterol trong dịch mật, thay đổi các thành phần, hoặc nhiều colesterol, hoặc ít axit mật thì colesterol không tan, kết lại thành tinh thể, lâu dần dồn lại thành sỏi
mật. Sỏi colesterol túi mật có màu đen cứng, nhiều cạnh và nhiều mặt, thành phần gồm 60 - 70% glycoprotein, còn lại là bilirubinat, cacbonat và photphat canxi.
Lâm sàng: Bệnh nhân đau tức sau bữa ăn hai ba giờ, nhất là khi đi lại bị xóc nhiều. Ở phụ nữ khi có kinh nguuyệt đau tăng lên, thường về ban đêm. Những cơn đau cvó thể gián đoạn vài ba ngày một cơn (Gutmann), kèm theo rối loạn tiêu hóa, đầy bụng, bụng chướng, nấc, đau rát bỏng như đau dạ dày nhưng không có chu kỳ và khoảng cách giữa hai cơn đau không dày như trong loét dạ dày tá tràng. Những bệnh nhân viêm túi mật mạn tính theo dõi trong vòng 5 năm có 33% phải phẫu thuật do biến chứng.
Để làm tan sỏi colesterol trong túi mật người ta cho uống axit chénodésoxycholie 15mg/kg/ngày (3 - 4 viên chia làm 2 - 3 lần trong ngày). Phải uống tối thiểu trong 6 tháng, thông thường từ 9 -18 tháng, để làm tan những sỏi đường kính 10mm. Thuốc thường gây ỉa chảy, phải giảm đi nửa liều trong hai, ba tuần. Thuốc không tránh tái tạo lại sỏi sau một thời gian ngừng dùng thuốc. Để tránh ỉa chảy có thể dùng axit ursodésoxycholic 7,5mg/kg/ngày (2 - 3 viên một ngày). Chỉ dùng thuốc khi sỏi có đường kính dưới 10mm, và theo dõi trên siêu âm thấy túi mật còn co bóp sau khi ăn.
Có thể dùng sóng siêu âm ngoài cơ thể để phá sỏi. Chỉ nên sử dụng khi có dưới 4 viên sỏi có đường kính dưới 3cm. Không sử dụng khi sỏi có chứa nhiều canxi hay sỏi sắt tố mật cũng như đối với sỏi ở ống mật ở ống mật chủ. Khi phá sỏi, gây đau khi các mãnh đổ vào ống mật chủ qua ống tíu mật, có khi chảy maú nặng, 5% phải phẫu thuật cắt túi mật hay phẫu thuật tạo hình cơ Oddi. Phương pháp phá sỏichỉ có chỉ định khi viêm túi mật đã ổn định.
Sỏi mật có khi là nhiều sỏi nhỏ chiếm toàn bộ túi mật, có khi là một viên sỏi to, túi mật xơ teo dính chặt vào viên sỏi. Nếu không bị nhiễm khuẩn có thể tồn tại trong nhiều năm mà không gây trở ngại gì lớn. Nếu bị cọ xát, làm loét niêm mạc hoặc nhiễm khuẩn lan sang đường tiêu hóa thì sẽ gây viêm túi mật hoặc các biến chứng như viêm mủ túi mật, đám quánh quanh túi mật, bọc mủ dưới gan vùng túi mật. Khi ống túi mật bị viên sỏi làm tắc, dịch mật không vào túi mật được, túi mật bị giãn to chứa đầy nước nhầy trắng trong do niêm mạc tiết ra. Có khi sỏi nằm lâu trong một túi mật bị chít ống túi mật và có viêm thành túi mật, động mạch ống túi mật cũng bị tắc, các muối canxi không thoát xuống ruột được, túi mật đóng vôi cứng như đá, có tác giả gọi là “túi mật sứ”: tổ chức học cho thấy niêm mạc túi mật bị phá huỷ, phần còn lại của thành túi mật bị viêm mạn tính, có những vùng bị vôi hóa
Viêm túi mật có sỏi sắc tố mật nhiễm khuẩndo đường tiêu hóa hay do giun. Ở Việt Nam và một số nước Châu Á phần lớn viêm túi mật là do sỏi và giun đũa gây nên. Kiểm tra túi mật khi phẫu thuật 226 bệnh nhân thấytúi mật có kích thước bình thường 78 ca, túi mật căng to 105 ca, túi mật teo 8 ca, túi mật viêm dầy 35 ca. Sỏi trong túi mật chỉ chiếm 2 - 20% so vớitổng số sỏi ở trong ống mật chủ và các ống gan. Túi mật căng to còn do sỏi ở ống mật làm tắc cơ Oddi. Ở Châu Âu, sỏi colesterol phần lớn không bị nhiễm khuẩn nên túi mật bị viêm mạn tính lâu dài, xơ teo. Do đó, Courvoisier đưa ra định luật: vcàng da kèm túi mật nhỏ không sờ thấy là sỏi túi mật, vàng da kèm túi mật căng to là ung thư đầu tụy. Ở Việt Nam, định luật sẽ thay đổi: vàng da kèm túi mật căng to sỏi túi mật hay đường mật, vàng da kéo dài kèm túi mật căng to là ung thư đầu tụy.
Sỏi sắc tố mật có màu nâu nhạt, mềm, tròn hay bầu dục, glucoprotein chỉ chiếm 10% còn lại là sắc tố mật và canxi. Bản chất sỏi sắc tố mật là do nhiễm khuẩn gây nên, phần lớn do giun đũa chui lên đường mật. Sỏi được cấu tạo bởi trứng giun hay mãnh xác giun làm nồng cốt. Đem hòa tan sỏi rồi quay li tâm nhiều lần, Yasuda thấy trứng giun hay xác giun 63 lần trên 114 trường hợp. Ở Việt Nam, tỉ lệ tìm thấy trứng hay xác gin la29%. Các tác giả Hồng Kông thì cho là do sán gan chlonorchis sinensis, Tỉ lệ dịch mật bị nhiễm khuẩn do Escherichia coli là 80 - 90% các trường hợp (Miyake, Tanaka), Maki T. cho rằng chất B. Glucuronidaza ở các vi khuẩn làm chất bilirubin tách ra các glucorunit, được kết hợp với canxi để cấu tạo nên sỏi.
Biến chứng: Viêm túi mật cấp nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây những biến chứng nặng như viêm mủ túi mật, thủng túi mật gây đau quanh túi mật hay phúc mạc mật. Ngoài những biến chứng thông thường, có thể gặp những biến chứng như thấm mật phúc mạc, lỗ rò vào đường tiêu hóa.
Thấm mật phúc mạc, có người gọi là viêm phúc mạc mật tiên phát, là viêm phúc mạc do có nước dịch mật trong ổ bụng nhưng không tìm thấy lổ thủng ở túi mật hay đường mật. Túi mật căng to và mật rỉ ra những hạt sương thấm qua thành túi mật (Clermont và Von Harberer). Léger cho rằng khi đường mật và túi mật bị tắc thì mật trào vào các ống bạch mạch ở trong gan và ở bao gan rối thấm ra ổ bụng, tương tự như cơ chế xơ gan gây cổ chướng.
Lổ rò thông túi mật với đường tiêu hóa: thường lỗ rò nằm ở đáy túi mật, ít khi gặp lỗ rò ở ống túi mật. Bernhardt gặp 109 lỗ rò túi mật với đường tiêu hóa trên 2540 lần mô mật. Triệu chứng lâm sàng ít khi giúp việc chẩn đoán trước khi phẫu thuật, có khi trên phim X quang thấy hình hơi ở đường mật, nhưng dấu hiệu không điển hình, vì co thể gặp khi ổ loét tá tràng thủng vào đường mjật. Lỗ rò thường hẹp, xơ cứng lại sau khi viên sỏi rơi xuống ống tiêu hóa. Rất ít khi viên sỏi mật to xuống tới ruột gây tắc ruột. Sibilly, từ 1954 - 1970 đã gặp 23 trường hợp, cục sỏi tắc to như quả trứng, có một lần do nhiều viên sỏi nhỏ kết lại. Một biến chứng nữa hay gặp ở Châu Âu là ung thư túi mật, 73% ung thư túi mật thấy có sỏi, nên chủ trương cắt bỏ túi mật để đề phòng ung thư, nhưng thực ra chỉ có 1,43% những người có sỏi túi mật bị ung thư túi mật.
Điều trị
Trước một bệnh nhân viêm túi mật có hai thái độ khác nhau: một số muốn điều trị nội khoa, một số muốn phẫu thuật ngag. Phẫu thuật mang lại kết quả tốt trên những bệnh nhân khoẻ, mới bị viêm lần đầu, nhưng những trường hợp này nội khoa cũng tốt. Trái lại, những bệnh nhân điều trị nội khoa không kết quả thì bắt buộc phải phẫu thuật với tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Quyết định điều trị bằng nội khoa, bằng phẫu thuật cấp cứu hay phẫu thuật trì hoãn cần có chẩn đoán đúng, đã có biến chứng hay tất nhiên sẽ dẫn đến biến chứng, và dựa vào điều kiện toàn thân của bệnh nhân.
Điều trị nội khoa:
Đặt ống hút dạ dày, cho tiêm truyền tĩnh mạch. Ở những người cao tuổi túi mật viêm có thể làm suy yếu thêm tình trạmg của tim, phổi, thận. Có khi phải điều trị chóang do nhiễm khuẩn huyết. Để chống nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh chống tạp khuẩn ái khi ở ruột lên như E.coli Klebsiella, Enterococcus faccalis: ampicilline 1g tiêm tĩnh mạch hay bắp, 4 - 6 giờ một lần; ho8ạc một chế phẩm cephalosporin tiêm tĩnh mạch hay bắp như cephalothin 1g, 4 - 6 giờ một lần. Thông thường viêm túi mật đi kèm với nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn yếm khí, đặc biệt là cầu khuẩn yếm khí và Bacteroides fragilis, hiếm gặp hơn là các liên cầu khuẩn. Nên dùng gentamycin 1,5mg/kg thể trọng tiêm mạch 8 giờ một lần, cùng với métronidazole 500mg, tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần, mỗi lần truyền trong 20 phút. Hoặc có thể dùng chloramphenicol 0,5mg, tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần.
Điều trị ngoại khoa: Cắt bỏ túi mật là biên pháp hoàn hảo nhất để điều trị viêm túi mật khi điều kiện cho phép, khi đã chẩn đoán chính xác và chuẩn bị cho bệnh nhân có tình trạng tốt. Khoảng 30% bệnh nhân bệnh nhân có thể trạng tốt cho phép phẫu thuật cắt túi mật ngay với chẩn đoán chính xác, 30% cần phải theo dõi để chẩn đoán, sử dụng các phương tiện cận lâm sàng, 30% có kèm theo thương tổn của tim, phổi, thận cầu được điều chỉnh trước khi bắt tay vào phẫu thuật, 10% cần phẫu thuật cấp cứu ngay. Khi phẫu thuật cắt túi mật cần kiểm tra ống mật chủ và các ống mật trong gan vì viêm túi mật do sỏi colesterol, sỏi nhỏ nên dễ tụt xuống ống mật chủ, còn viêm túi mật sỏi sắc tố mật do nhiễm khuẩn nên thường có sỏi ở đường mật kèm theo. Nếu để sót sỏi ở đường mật có thể làm tắc cơ Oddi, áp suất trong đường mật tăng cao làm tụt chỉ buộc thắt cổ túi mật gây viêm phúc mạc. Trong trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu mà thể trạng bệnh nhân không cho phép, có thể chỉ phẫu thuật dẫn lưu túi mật, hút hết mủ, lấy sỏi nếu có, sau đó điều trị nhiễm khuẩn, chờ 4 - 6 tuần lễ sau cắt bỏ túi mật. Đối với biến chứng thủng túi mật gây viêm phúc mạc khu trú, thường có thể cắt bỏ túi mật, nếu thể trạng bệnh nhân nặng thì dẫn lưu túi mật và dẫn lưu ổ apxe. nếu túi mật bị thủng gây viêm phúc mạc toàn bộ thì cắt bỏ túi mật, tử vong có thể gặp tới 20 - 50%. Trường hợp có thấm mật phúc mạc, túi mật thường căng to, cũng nên cắt bỏ túi mật, nếu thể trạng bệnh nhân yếu có thể dẫn lưu túi mật. Theo Benhamou D., cắt bỏ túi mật trên bệnh nhân đái tháo đường, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật và tử vong tăng cao gấp 7 lần. Nếu bệnh nhân bị xơ gan, sau khi cắt túi mật, nền túi mật bị dính dày và chặt vào đại tràng, có thể cắt không toàn bộ túi mật, để lại phần thành của túi mật dính vào gan hay đại tràng và bôi thuốc sát trùng.
Cuộc tranh luận giữa Langenbech và Lawson gần 100 năm trước đây đã kết thúc bằng thắng lợi của việc vắt bỏ túi mật so với mở thông túi mật. G6àn đây vấn đề được nêu lại với những tiến bộ y học: có thể dùng thuốc để phá các sỏi colesterol sau khi điều trị viêm túi mật bằng nội khoa đã ổn định, nếu sỏi có tụt xuống ống mật chủ có thể lấy đi bằng nội soi. Việc cắt bỏ túi mật không phải là không có vấn đề về sinh lý, nhất là đối với những bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng cuối cùng ưu tiên vẫn dành cho cắt bỏ túi mật vì làm tan sỏi bằng thuốc vừa đắt tiền, vừa phiền phức vì phải theo dõi lâu dài và sỏi có thể hình thành lại sau một thời gian
Hơn nữa, ngày nay có thể cắt bỏ tuú mật qua soi ổ bụng, thay thế phương pháp mở bụng để cắt túi mật. Cắt bỏ túi mật qua soi ổ bụng được thực hiện bởi Philippe Mouret (Pháp, 1987) ở Lyon và được Saye, Olson, Kerron áp dụng ở Mỹ. Theo dõi 1191 trường hợp cắt bỏ túi mật qua đươờg nội soi ở 7 trung tâm ở Châu Âu và thực hiện bởi 20 phẫu thuật viên cho thấy: phương pháp này chiếm 2/3 các trường hợp, có 3,6% phải chuyển sang phẫu thuật đường bụng do chảy máu hoặc phạm phải ống mật (Gadacz). Không có trường hợp tử vong, sau 2 ngày có thể xuất viện vì không bị liệt đường tiêu hóa và có thể quay lại công việc hàng ngày sau một tuần. Những người thực hiện phải quen với phẫu thuật gan mật, quen với nội soi và biết sử dụng laser hay dao điện để phẫu thuật.
Sau khi cắt bỏ túi mật, có khoảng 10% bệnh nhân vẫn kêu đau, trước đây người ta cho là hội chứng “túi bít của ống túi mật” do để lại mỏm ống túi mật dài quá (không nên dài quá 1cm). Ngày nay người ta thấy nguyên nhân còn đau sau phẫu thuật là do một khác mắc phải từ trước như loét dạ dày tá tràng, viêm tụy mạn tính hay hội chứng ruột dễ bị kích thích. Tuy nhiên, cắt bỏ túi mật có thể gây rối loạn tiêu hóa và đau một thời gian sau phẫu thuật.
Phòng bệnh: Đối với viêm túi mật do sỏi colesterol, cầ chú ý vấn đề dinh dưỡng, tránh các thức ăn làm cao tỉ lệ colesrerol trong máu (bình thường 1,5 - 2,5g/l hay 1 - 6,5g/l). Đối ới sỏi sắc tố mật, đề phòng giun đũa chui lên đường mật, nhất là ở trẻ em (sau khi cho uống thuốc tẩy giun 3 tháng soi phân có thể lại thấy trứng giun) |
